第二节 细菌感染

一、败血症

败血症（septicemia）过去的定义系指致病菌进入血循环并在其中繁殖，产生毒素而引起的全身性严重感染。败血症患者出现低灌注和脏器功能失调者称为重症败血症。近年来，对败血症的研究越来越重视机对微生物及其毒素所产生的全身反应，并将宿主对微生物感染的全身反应称为脓毒血症（sepsis）。将人体对各种损害，包括细菌感染所引起的全身性炎症反应称为全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）。新的败血症的定义是指微生物进入血循环并在其中繁殖，产生毒素，并发生SIRS。

【病因】

各种致病菌都可引起败血症。G+球菌主要为葡萄球菌、肠球菌和链球菌；G-细菌主要为大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单胞菌属、变形杆菌、克雷白菌属等；厌氧菌以脆弱类杆菌、梭状芽胞杆菌及消化道链状菌为多见。败血症致病菌种类可因不同年龄、性别、感染灶、原发病、免疫功能、感染场所和不同地区有一定差别。自抗生素应用以来，特别是随着新型抗生素的不断问世和广泛应用于临床，使G+球菌感染有所下降，G-菌及耐药菌株感染逐年上升。由于糖皮质激素等免疫抑制剂及抗肿瘤药物的广泛应用，机体防御功能受损，致使一些既往认为不致病或致病力弱的条件致病菌引起的败血症亦有所增加。

【发病机制】

侵入人体的病原微生物能否引起败血症，不仅与微生物的毒力及数量有关，更重要的是取决于人体的免疫防御功能。当人体的抵抗力因各种慢性疾病，皮肤黏膜屏障破坏、免疫抑制受到削弱时，致病微生物可自局部侵入血循环，细菌进入血循环后，在生长、增殖的同时产生了大量毒素，造成机体组织受损，进而激活TNF、IL-1、IL-6、IL-8、IFN-γ等细胞因子，发生SIRS，激活补体系统、凝血系统、血管舒缓素、激肽系统等，造成广汽的内皮细胞损伤、凝血及纤溶过程改变，血管张力丧失及心肌抑制，引发感染性休克、DIC和多器官功能衰竭（multiple organfailure, MOF）（图10-1）。

【病理】

败血症患者共同的和最显著的病理变化是毒血症引起的中毒改变。组织器官细胞变性、微血管栓塞、组织坏死、出血及炎症细胞浸润。除肺、肠、肝、肾、肾上腺等具有上述病变外，心、脾也常被波及。

【临床表现】

1．原发感染灶多数败血症患者都有轻重不等的原发感染灶。原发感染灶的特点为所在部位红、肿、热、痛和功能障碍。

2．感染中毒症状大多起病较急，突然发热或先有畏冷或寒战，继之高热，弛张热或稽留热，间歇或不定型。体弱、重症营养不良和小婴儿可不发热，甚至体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，面色苍白或青灰、头痛、肌肉、关节酸痛、软弱无力、不思饮食、气急、脉速、甚至呼吸困难。少数患者可有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状。重者可出现中毒性脑病、中毒性心肌炎、肝炎、肠麻痹、感染性休克、DIC等。3．皮疹可有出血点、斑疹、丘疹或荨麻疹等。金黄色葡萄球菌败血症可出现猩红热样皮疹、荨麻疹；脑膜炎双球菌败血症常有大小不等的瘀点、瘀斑；坏死性皮疹可见于铜绿假单胞菌败血症。

4．肝脾大一般仅轻度增大，当发生中毒性肝炎或肝脓肿时则肝增大显著且伴明显压痛，并可出现黄疸。5．迁徙性病灶随病原菌而不同，常见的迁徙性病灶有皮下及深部肌肉脓肿、肺炎、渗出性胸膜炎、肺脓肿、脓胸、感染性心内膜炎、化脓性心包炎、脑脓肿、骨髓炎等。

【实验室检查】

1．外周血象白细胞总数以及中性粒细胞增加，核左称，细胞质中出现中毒颗粒。重症或衰弱者白细胞总数减少，红细胞以及血红蛋白常降低，重症者血小板减少。

2．病原学检查可送血及骨髓培养、原发病灶及迁徙病灶的脓液培养及涂片和瘀点涂片寻找病原菌。为提高病原菌检出率，尽量于早期、抗菌药物治疗之前多次于发热和寒战发作期间采血，连续两次或同时从不同部位取双份标本以便能分清是污染还是致病菌。必要时应同时做厌氧菌、L型菌和真菌培养。

3．其他检查聚合酶链反应（PCR）可用于检测病原菌DNA，方法快速，敏感性强，但易出现假阳性。对流免疫电泳、乳胶凝集试验用于检测病原菌抗原，有辅助诊断价值。

【诊断和鉴别诊断】

症的可能。凡新近有皮肤感染、外伤，特别是有挤压疮疖史者，或者呼吸道、尿路等感染病灶或局灶感染虽经有效抗菌药物治疗但体温仍未控制且感染中毒症状明显，应高度怀疑败血症的可能。血培养和（或）骨髓培养阳性为败血症确诊的依据，但一次血培养阴性不能否定败血症的诊断。败血症应与伤寒、粟粒性肺结核、恶性组织细胞病、结缔组织病如幼年特发性关节炎（全身型）等相鉴别。

局部感染

ACTH 和内皮素释放细菌细胞壁产物补体系统激活

原炎症因子

(TNF、IL-1、IL-6、IFN-γ等)

凝血系统激活

内皮细胞/白细胞炎症因子激活

继发性炎症因子

血小板活化因子等

休克

多脏器功能衰竭

死亡

刺激血管舒张素/激肽

血管扩张和内皮损害

刺激多形核白细胞

毛细血管渗出和内皮损伤

图10-1 败血症的病理过程

【治疗】

1．一般治疗患儿宜卧床休息，加强护理，供给营养丰富食品及足够液体，注意电解质平衡及维生素补充，防止褥疮等发生。感染中毒症状严重者可在足量应用有效抗生素的同时给予小剂量糖皮质激素治疗5~7天。2．抗菌治疗应尽早使用抗生素，在未获得病原学结果之前应根据情况给予抗菌药物经验

治疗，以后再根据病原菌各类和药敏试验结果调整给药方案。常选用二联或三联杀菌性抗生素联合静脉给药，2~3周病情稳定后改用肌注或口服。疗程需持续到症状改善，退热后2~3周，或血培养转阴后1~2周或连续2~3次血培养阴性后方可停药。针对革兰阳性球菌，可用青霉素加氨基糖苷类（阿米卡星或庆大霉素）；金黄色葡萄球菌而药菌株可用万古霉素；耐药性革兰阴性菌可用头孢三代抗生素。抗生素宜用足量或大剂量静脉给药，无尿或少尿者不宜用对肾脏有毒副作用的药物。

3．并发症的防治

（1）感染性休克，详见有关章节。

（2）原发炎症及迁徙性化脓性炎症或脓肿，应及时进行处理，有效引流。

（3）基础病的治疗：败血症易发生在某些有基础疾病的患者，如糖尿病、肝硬化、慢性肾炎、恶性肿瘤等。对这些基础疾病仍应继续治疗。