特殊病种备案申报表
昆明市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表
昆明市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病
种确认备案表
1. 申请人信息
- 姓名：[申请人姓名]
- 性别：[申请人性别]
- 出生日期：[申请人出生日期]
- 身份证号码：[申请人身份证号码]
- 联系[申请人联系电话]
- 电子邮箱：[申请人电子邮箱]
- 家庭地址：[申请人家庭地址]
2. 特殊病慢性病信息
2.1 特殊病慢性病名称
- 中文名称：[特殊病慢性病中文名称]
- 英文名称：[特殊病慢性病英文名称]
2.2 确认依据
- 相关医学诊断证明：[相关医学诊断证明文件编号]
- 其他支持材料：[其他支持材料清单]
2.3 治疗方案
- 相关医学治疗方案：[相关医学治疗方案描述]
- 预计治疗周期：[预计治疗周期]
- 预计治疗费用：[预计治疗费用]
3. 审核意见
3.1 其他医疗保险情况
- 其他医疗保险公司名称：[其他医疗保险公司名称]
- 其他医疗保险保险金支付比例：[其他医疗保险保险金支付比例]
3.2 申请人声明
本人保证所提供的信息真实有效，并愿意承担因虚假信息产生的责任。
4. 签字盖章
- 申请人签字：[申请人签字]
- 日期：[申请日期]
以上为申请人填写的昆明市基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种确认备案表，请相关部门审核并予以备案。
备注：此文档应根据实际情况进行修改和完善。
特殊病种
附件四：特殊病种1.哪些疾病属于特殊病种（以下均简称特病）？①恶心肿瘤门诊治疗②肾透析③肾移植术后抗排异治疗④血友病⑤再生障碍性贫血⑥肝移植术后抗排异治疗⑦肝肾脸和一直术后抗排异治疗⑧心脏一直术后抗排异治疗⑨肺移植术后抗排异治疗⑩多发性硬化⑾黄斑变性眼内注射治疗（2017.9.1）2.如何选择特病定点医院？应在本人选定的3-5家定点医院或本市医保定点中医、专科、A类中选择一家能够治疗所申请病种的医院作为本人特病医院；退休异地安置或长期驻外人员可在选定的两家异地备案医院中选择一家作为特病定点医院。
3.怎样办理特殊病种备案？①本地就医备案流程：在本市医院进行特病备案的参保人员，需持社保卡到本人选定的特殊定点医院办理备案。
在医院领取并按要求填写《北京市医疗保险特殊病种备案申请表》，医生签字后到医院医保办公室办理备案手续，医院核实后出具盖章的《北京市医疗保险特殊病种备案单》，参保个人留存一份。
②异地就医备案流程：异地安置或长期驻外地工作人员选择外地定点医疗机构进行特病备案的参保人员，需要参保区县医保中心办理备案手续。
参保人员备案时需要持社保卡、定点医疗机构出具的个数病种诊断证明及填写齐全盖章的《北京市医疗保险特殊病种备案申报表》，医保中心核实后出具盖章的《北京市医疗保险特殊病种备案单》，参保个人留存一份。
注：患“多发性硬化”的参保人员，首次办理特殊病备案时需提供副主任医师及以上人员出具的确诊诊断证明书。
4.特殊备案有期限要求吗？城镇职工参保人员、超转人员特病备案有效期为一年；城镇居民参保人员按自然年度计算，备案截止到当年的12月31日。
5.特病备案未到期，中途能变更特病医院吗？本地特殊病种备案未到期，参保人员因病情需要变更特殊病种定点医疗机构的，应持社保卡到原选定特殊病种定点医院办理注销手续。
办理注销手续前，应先结清元定点医院特殊病种费用，由原特病定点医院出具《北京市医疗保险特殊病种备案注销单》到选定的本地特殊病种定点医院重新办理备案手续。
西安市门诊特殊病种审核流程
西安市门诊特殊病种审核流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!西安市门诊特殊病种审核流程详解在西安市，对于患有特定疾病的参保人员，可以申请门诊特殊病种待遇，以便在治疗过程中享受更为便捷和优惠的医保政策。
哈尔滨市医保特殊门诊特殊药办理流程
哈尔滨市医保特殊门诊特殊药办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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医院门诊特定病种管理制度
一、目的为规范医院门诊特定病种管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院门诊部，针对门诊特定病种进行管理。
三、门诊特定病种定义门诊特定病种是指需要长期、连续治疗，且治疗费用较高，对医疗保险基金影响较大的疾病。
包括但不限于以下疾病：1. 恶性肿瘤放化疗；2. 肾透析；3. 肾移植术后服抗排异药物；4. 肝移植术后服抗排异药物；5. 血友病；6. 再生障碍性贫血；7. 高血压病；8. 糖尿病；9. 高脂血症；10. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；11. 慢性心功能不全；12. 脑血管病后遗症；13. 支气管哮喘；14. 慢性阻塞性肺疾病；15. 心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗；16. 类风湿关节炎；17. 骨关节炎；18. 甲状腺功能减退症；19. 银屑病；20. 肝豆状核变性病（铜代谢障碍）；21. 肌萎缩侧索硬化症；22. 系统性红斑狼疮；23. 帕金森病；24. 阿尔茨海默氏病；25. 癫痫；26. 慢性肾功能不全（非透析）；27. 慢性肾小球肾炎；28. 肝硬化；29. 强直性脊柱炎；30. 溃疡性结肠炎；31. 克罗恩病；32. 普拉德-威利综合征。
四、管理制度1. 门诊特定病种患者需在指定的一家定点医院享受特殊病待遇。
2. 门诊特定病种患者办理审批程序：（1）患者到医保办领取《门诊特殊病种申报审批单》（一式三份）。
（2）患者提出申请，填写《门诊特殊病种申报审批单》，由主管医师填写确诊诊断证明及治疗方案后，签字。
（3）患者持审批单到医保办审核盖章，然后持审批单及社保卡到用人单位和区、县医疗保险经办机构办理特殊病种审批手续。
（4）办理全部审批手续后，患者将粉红色的审批单交到医保办公室备案。
3. 门诊特定病种患者在门诊就诊时，必须建立门诊大病历。
医师在大病历中做好相应就诊记录，包括病情变化、用药和检查治疗情况等。
4. 患者持医师开具的处方、检查治疗单和医疗保险手册，到门诊收费处指定窗口交费。
韶关医保特殊门诊申请异地申请流程
韶关医保特殊门诊申请异地申请流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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河北省宁晋县门诊特殊疾病办理流程
河北省宁晋县门诊特殊疾病办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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慢病备案流程
慢病备案流程
申报时需递交《城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种申请单》和住院病历，由经办人员提交地区人社局专家组审核。
审批后通知申请人在社保经办机构进行登记备案。
登记之日后发生的门诊费用与登记医院、登记病种相符的，且每次开药量不超过15天的，可以按门诊慢性病进行报销；
报销时所需材料：
医保卡、医保本、慢病申请登记单、门诊发票、明细清单、门诊病历、复处方、检查化验项目需提供报告单。
门诊慢性病登记有效时间为登记日期至当年度12月31日终止。
如果病情需要继续办理的，需重新填报申请单并在每年元旦后重新登记备案；如果增加病种，需提供材料重新审批。
河北省宁晋县门诊特殊疾病办理流程
河北省宁晋县门诊特殊疾病办理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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10.东莞市基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案
法定机关
服务对象
自然人
服务主题
申请特定门诊
受理条件
参保人患特定门诊病种目录内的疾病时（除肺结核、耐药性肺结核病种 外），可以携带相关资料到人社基金中心部门申报特定门诊
联办机构
否
结果名称
《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》或《东莞市补充医疗保险特定 门诊批复意见》
网上办理信息 收费信息 办理时间 办理地点
法定办结时限 承诺办结时限
咨询电话 监督电话
否 否 工作日上午9:00-12:00，下午13:00-17:00。 全市各人社经办机构和市民服务中心 1个工作日 1个工作日 0769-12333 0769-12345
办理流程
环节顺序 首环节 第二环节 第..环节 末环节 材料名称
1.社会保障卡
2.《东莞市基本 医疗保险特定门 诊申请表》
环节名称 受理 审核 …… 办结
材料类型 证照
申请表
办理材料
3.《东莞市补充 医疗保险特定门 诊申请表》
4.确诊特定门诊 病种的检查、化 验报告 5.特定门诊病历 资料
6.居民身份证
7.出院小结
8.《疾病诊断证 明》
9.手术记录
申请表
证明材料
证明材料 证照
证明材料 证明材料 证明材料
10.术后检查报告 证明材料
办理人员
办理时限 备注
材料份数 1
介质要求 填报须知 复印件
1
原件
1
原件1Βιβλιοθήκη 复印件1复印件
1
复印件
1
复印件
1
复印件
1
复印件
1
复印件
10.东莞市基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备
基本医疗保险参保人员长住外地就医备案表和基本医疗保险参保人员享受规定(特殊慢性)病种待遇备案表
表单号：0800253-S6
填表说明：
1.登记类别填写代码：①异地安置新增、②异地安置撤销、③异地安置变更、④异地居住新增、⑤异地居住撤销、⑥异地居住变更。
2.异地就诊医院须为当地医保定点医疗机构。
3.办理异地安置新增户口在异地的需提供异地户口簿原件；户口未迁往异地的，但本人（配偶）在异地有房产的，提供房产证、结婚证原件。
4.办理异地居住新增需提供本人异地居住证的原件。
5.从新增办理异地安置（居住）当日起，一年内不予撤销，一年内允许变更一次定点医院。
6.办理异地安置（居住）手续后享受异地安置（居住）待遇，办理前不享受异地安置（居住）待遇。
7.单位统一办理时加盖单位公章，个人办理时由本人或代办人签字。
表单号：0800253-S3
基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表备案编号：。
基本医疗保险参保人员规定(特殊慢性)病种备案表
基本医疗保险
参保人员规定（特殊慢性）病种备案表
植抗排异；4、血友病；5、再生障碍性贫血；6、系统性红斑狼疮；7、重度精神病；8、肺结核病辅助治疗（国家免费抗结核病药除外）；9、艾滋病机会性感染（国家规定的免费抗病毒治疗除外）；10、儿童孤独症（限居民医保）。
(二)首次申报需填写本表并附最近一次出院小结或病理检查报告。
(三)符合规定病种条件的参保人员在定点医疗机构和选择嘉兴市域内2家定点零售药店作为其门诊规定病种的定点医药机构。
（四）变更嘉兴市域内药店需提供参保人市民卡。
齐齐哈尔门诊特殊门诊费用报销流程详解
齐齐哈尔门诊特殊门诊费用报销流程详解下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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四川省本级医保办理特殊病种流程
四川省本级医保办理特殊病种流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病有哪些如何申报
陕西省职工医保慢性病申报须知一、门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病有哪些？如何申报？1.门诊特殊慢性疾病病种：①原发性高血压；②冠状动脉硬化性心脏病；③动脉硬化性脑梗塞后遗症；④脑栓塞后遗症；⑤脑出血后遗症；⑥慢性再生障碍性贫血；⑦风心病；⑧糖尿病⑨肝硬化（失代偿期）；⑩慢性阻塞性肺病⑩精神分裂症⑿系统性红斑狼疮；⒀帕金森病⒁恶性肿瘤。
2.公务员门诊特殊疾病：①慢性肾小球肾炎；②慢性肝炎③精神疾病（情感障碍、器质性精神障碍）④类风湿性关节炎⑤原发性心肌病⑥癫痫⑦肺源性心脏病⑧慢性支气管炎⑨胃十二指肠溃疡（伴有并发症）凡患有门诊特殊慢性病和公务员门诊特殊疾病（含参加公务员补助的）的参保人员由本人提出申请，单位医保专干按要求提交申报病种所需资料，于规定时间内集中上报到省医保中心。
二、门诊特殊慢性疾病的申请程序？1.患有门诊特殊慢性病的职工由本人提出申请，提交所申报病种的住院病历（限三年内）复印件、门诊病历和检查化验报告单原件及抢救病历复印件等相关资料。
由职工所在单位医保专干于每年9月份集中上报省医疗保险管理中心办理门诊特殊慢性病鉴定手续。
2.省医疗保险管理中心对参保单位上报的职工特殊慢性病资料进行审查，并组织医学专家进行鉴定。
对符合门诊特殊慢性病诊断标准（见附件一）的，由省医疗保险管理中心，发给《门诊特殊慢性病专用病历》并备案。
对有必要进一步检查的，由省医疗保险管理中心指定医院复查。
三、申请特殊慢性病请提供（三年内住院病历）复印材料1、住院病案首页2、入院（住院）记录3、出院记录4、与申报病种有关的化验、检查报告单5、申报原发性高血压病A,糖尿病A病种者，若无住院病历，必须提供门诊病历原件，三甲医院诊断证明及有关各项异常检查报告单，糖尿病病种申报必须要有糖耐量试验报告单及多次空腹血糖化验单。
四、门诊特殊慢性疾病的就医要求？1.门诊特殊慢性病定点医疗机构和定点零售药店由省医疗保险管理中心选择确定，并向社会公布。
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2.医院意见栏中“治疗方案”打勾进行对应选择即可。
3.此表由备案机构留存。如在医院完成备案，在“同意本院备案”栏内签字并盖章，由医院备案后留存；异地安置或长期派驻外地工作人员选择异地医院需到区经办机构办理的，由医院在“同意本院治疗”栏内签字并盖章，由区经办机构留存。
6.肝、肾联合移植
非定额
定额
定额生效日：年月日7.肝移植 Nhomakorabea定额生效日：年月日
8.心脏移植
定额生效日：年月日
9.肺移植
定额生效日：年月日
医保办意见:
□同意本院备案□同意本院治疗
经办人签字：经办人签字：
定点医疗机构盖章定点医疗机构盖章
年月日年月日
申请人签字：年月日
□同意备案
区经办人签字：年月日区经办机构盖章
北京市医疗保险特殊病种备案申报表
姓名
性别
年龄
身份证号码
险种
选定就诊医院
是否首次备案
是否
工作单位
联系电话
医院意见
诊断
1
2
确诊时间
确诊医院
特殊病种手术
手术名称：
手术时间：
确诊诊断证明
医生签字：年月日
治疗方案
1.放化疗
3.血友病
2.透析
血透
腹透
4.再生障碍性贫血
服抗排异药物
5.肾移植
非定额
定额
定额生效日：年月日