追踪方法学在护理质量管理中的应用(1209)蒋文春

追踪方法学——1、运用背景
追踪方法学（Trace methodology）最早被国际医疗卫生机构 认 证 联 合 委 员 会 （ JCAHO ） 2004 年 引 入 医 疗 机 构 评 价 中 ， 2006年正式成为JCI新的评价方法，并取得很好效果。 《医疗机构评审办法（修订稿）》（征求意见稿）提出在新 一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性评价工具。 以患者的身份和专家的眼光去查找医院管理中的隐患。
ICU 访谈人员：
护理人员，医 师，患者家属
评审要点：
患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置
护理组追踪地图
追踪方法学---7、设计（流程式的设计）
医院 服务
1
2
2.6.1 2.6.2
3 4.8.4
4
5
患者 安全
1
质量 安全
1
护理 医院 管理 管理
1
1
质量 指标
1
质量 管理
1
2
2
25.3.2；
2012-10
访谈人员： 患者和家属 护士
访谈人员： 护士
门诊或急诊
入院
病区
评价者
评审要点：制度、常规、 规程，岗位职责与考核， 人力搭配与调配，绩效考 核，培训，分级护理，优 护，护理计划，出入院， 教育与随访。
治疗室
访谈人员：
评审要点：急救布局、流程、标
患者和家属
示，多发群体外伤处置应急流程， 患者评估、交接，培训（传）与
追踪方法学在护理 质量评价中的应用
Tracer methodology for nursing quility management
2012-10
Tracer methodology
全面了解医院运行情况 追踪检查方法,变“点”为“面”
重点检查系统中、管理中存在的问题
1.整体性 2.系统性
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追踪方法学----3、主要形式
个
系
交
案
统
互
追
追
追
踪
踪
踪
个案追踪 (individual patient tracer)
追踪选择患者的标准
1.处于诊治的前五类患者； 2.与系统追踪相关的患者； 3.跨院、跨科诊疗患者； 5.即将出院的患者等。
常被追踪的病人类型有 心脏置管病人； 肿瘤化疗病人； 内窥镜检查病人； 血液透析病人； 各类急诊病人、ICU病人； 各类手术病人、康复治 疗患者等。
2
2
2
5.3.3；
5.3.4；
5.3.5；
3
3
35.3.6；
5.3.10
3
3
3
5.3.11
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
我国医院等级评审细则有7大章
追踪方法学—7、设计（描述式的设计）
患者信息
72岁男性心脏病患者，因胸痛被送到急 诊科，后被送到心导管室，次日行冠状动 脉搭桥术。术后转到ICU，后转回心外 科病房。 追踪过程为 1、急诊科对病人从急诊转入心导管室的 过程。病人的评估：与病人的沟通；药物 治疗程序，紧急情况下医护人员、的能力 及人员配置。 2、病人从急诊转入心导管室的过程。 3、病人被送入手术室前、中、后，手术 准备、麻醉用药、麻醉方式等程序。 4、患者在复苏室的生命体征等情况。 5、在ICU的恢复情况、心肺监护、肠道 外营养等。 6、回病房后药物治疗、伤口及防感染情 况、健康教育、出院后康复计划等。
追踪方法学--2、实施思路
顺藤摸瓜 微服私访
➢ 评价第一天，先从医院当日实际住院患者中挑选一个或几 个病情较复杂的患者，评审专家再沿着患者接受过诊疗与服 务的科室进行访查，同时从患者的角度实地了解服务流程与 效果，以确认患者的安全、权利及隐私是否真正受到保障。
是追踪发生事件根源的方法 观察整个管理环节是否形成了闭环管理 是对多个部门管理工作的检查 能够更加客观地评定医院整体的管理水平
通与合作是否满足患者医疗需要，所提供的医疗服务质量与
安全是否达到高标准要求，患者最终是否获得优质的医疗护
理服务。
是一种科学性、先进性、实用性强的过程管理方法。
追踪方法——个案追踪与系统追踪相结合
评价者B Surveyor
系统追踪
患者 Care Recipient
A
评价者A Surveyor
感染控制
数据应用 Date Use
• • • • • •
环境安全 Environment
of Care • • • • • •
其他 Other
• • • • • •
•既定的系统要素
探测系统既定的评估机会
追踪方法——个案追踪与系统追踪结合
强调以患者为中心的追踪概念。
本次评审采用 的追踪方法
通过患者就医过程，评价医院内各部门、各专业之间的沟
患者家属
感控，术中管理，术后监护
访谈人员： 护士，清洁工
评审要点：
废弃物分类与处 理，针刺处理， 清洁工具管理。
供应室
访谈人员： 护士长，护士， 相关科室护理 人员
评审要点： 感染控制，内部工作流程， 发送与接收区域，通道， 召回，应急管理
护士站及走廊
访谈人员： 护士，医师 护士长
评审要点：医嘱处理，危 急值，控烟、合法权益， 参与医疗，仪器、设备， 应急培训和演练，危险品 管理，护理病历（用药记 录，输血）。
药物管理
Medication Management
数据应 用
Date Use
环境安全 其他
Environmen Other t of Care
评价者 Surveyor
个案追踪的标准评估机会
患者个案追踪地图
1.最新的病人状态
用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练
护士，医师
演练、、隐私、三无，腕带，医
嘱处置，院感，药品与设施，人
员资质，质量分析，指标统计，
手术室 传染病上报。
评审要点：药品管理 访谈人员： （抢救、特殊、冰箱、
评审要点：
基数药等），静Fra Baidu bibliotek规， 护士，医师，手
身份识别，手术部位确认，术前
查对，感染控制。 污物间
术医师，麻醉师， 准备，麻醉护理，抗生素使用，
2011年生效的JCI医院评审新标准（第4版）系统追踪分为 药物管理追踪 感染控制追踪 改进患者安全与医疗质量追踪 设施管理和安全系统追踪
系统追踪
评价者 Surveyor
感染控制 Infection
Control • • • • • •
药物管理 Medication Management
• • • • • •
6.药房
高风险药物，整个配药程序 卫教、患者参与 回收药物
药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作
3.放射影像部门
患者身份核实 患者状况及危象
2012-10
4. 检验部门
血液检查、检测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果的报告
5. ICU
各单位之沟通 入住评估
再入住评估 用药安全
变更处方治疗程序 重要设备维护与警示
Tracer methodology
3.随机性 4.全面性
检查科室随机选取 保证每一个病房都达标 每个条款一追到底，难以弄虚作假
5.持续改进有成效——（达到A）
PDCA 在检查中充分体现
1. 重点是分析、整改、 体现效果和落实 2. 60% 项目应有数据 说明有改进
6、检查反应医院系统的整体运作情 况（追踪方法学）
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探查系统设计的标准评估点 • 既定的系统要素
追踪方法学---4、主要特点
双重性
从病人的角度“听”服务 持续性
从 评审者角度“看”服务 追求更好 真正体现“以患者为中心” 持续改进
现场性
评价者用超过60%的 时间到现场听、 看、问
灵活性
受评单位不知道 评审者选择哪个 病人或哪条路 径，因而无从准备
5.深入现场进行实地考察、观察、询问、与患者交流、查阅病 历、成员座谈等；
6.对照标准，全面分析医疗安全、治疗、护理、服务的达标情 况，重点判断提供医疗服务过程中标准的执行性、持续性和 一致性。
7.召开总结会，反馈调查结果。
同工同酬
规划计划
不良事件
药品基数
绩效考核
弹性接班
输血反应
应用 追踪法
追踪方法学---6、应用工具
追踪方法学—7、设计 地图式的设计
急诊
《放射诊 疗管理规 定》
放射科 介入
《急诊科建 设与管理指 南（试行）》
手术室
《手术安全核查 制度》
《医疗技术临床 应用管理办法》
复苏患者 转入、转 出标准
复苏室
《重症医学科建 设与管理指南》； 《重症医学科医 护人员基本技能 要求》；《重症 医学科基本设备》
个案追踪的重点内容
1.追踪病人在接受诊疗服务过程中的体验和质量。 2.追踪科室或部门履行职责的情况。 3.追踪各科室或部门之间保持服务连续性与协调的 情况。 4.发现各相关环节中潜在的问题。
个案追综---通常选择接受多部门或复杂的医疗服务的患者
☺
病人
Care Recipient
感染控制
Infection Control
Infection Control
• • •
• 个案追踪 •
•
药物管理
Medication
Management
• • • •
• •
数据应用
Data Use
• • • • • •
环境安全
Environment
of Care
• • • •
• •
其他
Other
• • • • • •
个案追踪的标准评估机会
I C U
输 血 科
康 复 科
系统追踪
对某些特定的管理标准进行专项追踪检查， 如质量指标应用、药物管理、感染控制等， 考察在这些领域中医院管理的整个过程。
系统追踪 (system tracer)
系统追踪(system tracer)是指通过选择整个医疗机构的高风 险流程或项目进行追查，在个案追踪的基础上，重点考察围 绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况，从而发 现各环节中存在的问题。通过系统追踪，评价者可以评估医 院的组织系统功能是如何实现以及实现的程度。
追踪方法学—5、实施
由接受过专门培训的专家使用 特殊的追查方式检视与感受病人 所接受过的医疗服务质量。
评审重点在医疗安全，尽量减 少由人为疏忽和制度不完善造成 对患者生命健康的损害。
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Tracer methodology
追踪方法学步骤1
1.收集资料，主要包括询问患者初诊情况、观察规章制度落实 情况、查看医护人员的记录、提问护士对患者信息的知晓情 况、熟悉医院环境与布局情况、访问家属的感受及建议等；
病危告知、同意 卫教、感控
Tracer methodology
急诊入 院胸痛 患者
急 诊
导 管 室
病 区
手 术 室
I C U
药 剂 科
门 诊
门诊入 院肿瘤 患者
门 诊
病 区
检 验 科
手 术 室
麻 醉 科
I C U
病 理 科
营 养 科
门诊入 院骨关 节置换 术患者
门 诊
病 区
影 像 科
手 术 室
麻 醉 科
• 追踪地图 • 追踪检查表 • 追踪资料收集表 • 改进建议汇总表
2012-10
Tracer methodology
下列矩阵是一个扫描工具，用于追踪 环节中选择探讨某一管理流程和风险类别
追踪 安全 保卫 有害物质 消防 医疗/实验室 设 急救管
流程
和废物
安全 设备
施理
计划 教育 执行 反馈 监测 改进
追踪方法学—7、设计（表格式的设计）
追踪方法学项目 追踪类型 机构类型 临床/服务团队 优先关注内容 重点项目
讨论内容
具体描述
个案追踪
医院
心脏外科
感控、用药情况、病情评估、人员配置、服务能力
急诊、介入室、手术室、复苏室、ICU、心脏外科
1、急诊科的治疗处理程序，转入介入室的沟通及告之，与 介入室交接流程及记录。2、手术前中后的准备与告之，身 份识别情况。 3、ICU如何对病人评估和监护，如何感控 ？医护人员对呼吸机使用技能。 4、心外科护士如何观察病 情？人员配置情况？健康教育与出院康复计划等。
IC U
心外 科
《综合医院分级护理 指导原则》；
《常用临床护理技术 服务规范》
追踪检查—8、方法（调查访谈）
科主任及医生 护士长 护士 患者及家属
医满院优意质度护理工作开展情况？
对护理工作满意程度？
优病就质床护总诊理数感服、受务护给士科人室数带、来护的士变资化质？情况？ …科…医室工院作陪计护划情况 护…士排…班情况、绩效考核实施、培训落实等
2.急诊室
分诊 入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物
患者信息聚焦范围
症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入
收治科室: 急诊室, ICU
7.物理及其它治疗室
交接程序 治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标 疼痛评估与相关文件
出院准备、训练
2.确定优先关注流程（Priority FocusProcesses，PFP）和优 先关注区域或内容（Priority Focus Areas，PFA）；
3.绘制路线图，绘图前应首先确定追踪活动需最先访问的区域 、科室、服务项目等，避免临时性、盲目性。
追踪方法学步骤2
4.确定要考评的临床项目或服务团队(Clinical/Service Groups，CSGs)；