护理病历书写规范
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护理记录
护理措施：是指护士根据病情变 化及医嘱对患者实施的护理、宣 教的有关注意事项及健康教育主 要内容等。
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首次护理记录
简要病史（包括主诉、诊断、阳性 症状和体征）
过敏史 跌倒、坠床评估分值 皮肤情况（压疮评估分值） 入院后病情
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日常护理记录
病重（病危）患者每班记录，至少每2小时记 录一次。
内容包括生命体征、出入液量等病情观察、 护理措施和效果等。
病重（病危）护理记录应当具有动态和连续 反映的特点。
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病重(病危)患者护理记录
书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。
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体温单
体温在35℃（含35℃）以下者， 可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨 水笔写上“不升”两字，不与下 次测试的体温、脉搏相连。
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体温的记录
⑴体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×” 表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ” 表示口温。
⑵降温后的体温是以红圈“○”表示， 再用红色笔画虚线连接降温前体温，下 次所试体温应与降温前体温相连。
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大便的记录
⑴应在14:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳 素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在14:00 以后入院者当日 可不记录大便次数）。
⑵大便失禁者，用“*”表示。 ⑶ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记
录于体温单内。 ⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写
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脉搏的记录 ⑴脉搏用红点“● ”表示，连接曲线用红色笔 绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红
圈。如“ ”、“◎”、“⊙”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊
器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表 示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别 将“ ”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲 线之间用红色笔画斜线构成图像。
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医嘱单
概念： 医嘱是医师在医疗活动中
下达的医学指令。
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医嘱单
医嘱内容及起始、停止时间 应由医师直接书写在医嘱单 上，经医师签名后执行。
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医嘱单
一般情况下，护士不执行医生下达 的口头医嘱。
因抢救急、危重患者需要下达口头 医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。
抢救结束，执行护士应在医师据实 补记医嘱后，注明执行时间并签名。
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死亡护理记录
是指对死亡患者进行护理、配合 抢救过程的记录。护士应及时书 写危重患者护理记录，动态反映 患者病情演变的过程，如实记录 配合抢救情况及死亡时间等。
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病重(病危)患者护理记录
是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者 住院期间护理过程的客观记录。
病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科 的护理特点书写。
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医嘱单
长期医嘱单上的执行时间和护士 签名，为首次接到该医嘱指令、 着手处理该医嘱内容的开始时间 和护士签名。
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医嘱单
临时医嘱单上的执行时间、护士 签名，为实际执行该医嘱的开始 时间、护士签名；
对非以护士为主要操作者的各种 临时医嘱（心电图检查、各项化 验检查、腰椎穿刺术等），护士 不必填写临时医嘱单中的执行时 间及护士签名栏。
书写的基本要求
护理文书书写采用中华人民共和 国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明单位的，记录时只 需填数量，不必重复写单位名称。
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体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、 呼吸及其他情况，内容包括患者姓 名、科室、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、手术后天数、 体温、脉博、呼吸、血压、大便次 数、出入液量、体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间体温单 排列在病历最前面。
为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果
评价）。
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书写的基本要求
护理文书应做到客观、真实、准 确、及时、完整。
护理文书除特殊说明外，应当使 用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
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书写的基本要求
护理文书应使用中文和医学术语， 通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等， 可以使用外文。
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医嘱单
护士执行长期备用医嘱（P.R.N) 后，由执行护士记录在临时医嘱 单上，注明执行时间并签名。
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医嘱单
执行医嘱注意事项： 1、非立即执行的临时医嘱应
签日期、时间：如手术医嘱第二 天晨间执行的医嘱； 2、临时备用医嘱未用的，要 写上“未用”，不能写“取消” 。
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护理记录
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书写的基本要求
上级护理人员有审查、修改下级 护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时用红色水笔，修改 人员签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
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书写的基本要求
因抢救急、危重病患者未能即时 书写护理文书的，须在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以说 明。
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概念：
护理记录是指在患者入院 至出院期间，护士按照护理程 序及遵照医嘱，对病人实施整 体护理过程的客观、真实、动 态的记录。
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护理记录
护理记录的主要内容应反映 患者的客观病情变化、实施 的护理措施和护理效果。
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护理记录
患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。
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护理记录要求
护理记录应尽可能使用描述性语 言，不要推测、想象，做到精练、 概括、防止重复。
责任护士在书写护理记录过程中， 应及时与主管医师沟通患者的病 情。
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护理记录要求
出入量：病重的必须记录，特级 护理有医嘱者记录。
尿量：根据病情，每班记录一次 （可以记录在出入量单或交接班 本上），24小时统计总量记录在 体温单上。
病历书写规范
11月份 杨红生
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基本概念
护理文书是护理活动过程中形成 的文字、符号、图表等资料的总 称。
是护理人员科学的思维方式和业 务水平的具体体现。
是病历的重要组成部分。
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护理文书有哪些
体温单 医嘱单 手术清点记录单 一般护理记录单
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护理文书书写百度文库么
观察到的情况，测量到的情况， 病人反映的情况，其他重要检测 数据（客观病情）。
变化等
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手麻醉术方后法、护手理术方记法录
术后诊断（与术前有较大区别的） 患者返回病室时间 麻醉清醒状态 病情：生命体征、伤口敷料情况、
术后体位、引流情况
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出院、转科、转院护理记录
出院记录内容：患者当前的身心 健康状况及主要健康指导。
转出科室记录因什么原因转入哪 一科。
转入科室按新病人记录。
24小时总结的出入量需用红双线标识。
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手术清点记录单
是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷 料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、 手术日期、手术名称、术中所用各种器械和 敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械 护士签名等。
手术清点记录单可参照原手术护理记录单执 行。
3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
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出入量记录
根据情况每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7：00），并记录 在体温单的相应栏内（大夜班24小时总 结时，总结栏内不写日期，不写签名， 仅需写24小时总结即可）。
2/2E；11/E表示自行排便一次实，用文灌档肠后又排便一次 。
其他内容记录
➢ 1.出量（尿量、引流量、）、入量记录 按医嘱及病情需要，用 碳素墨水笔如实填写24小时总量。
➢ 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测 量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体 重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温 单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用 “平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
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体温单
体温单一页设计为7天，页码即 为住院周数。住院天数记录格式 为：入院第一天为“年-月-日”， 每页第一天为“月-日”，其余6 天只写日期；换年或月时写明年 或月。
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体温单
手术后天数：手术次日开始，记 录为术后第一天，用阿拉伯数字 连续写至术后14日止。
手术后14日内行第二次手术，则 以分数形式表示：1、2、3、4、 0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、 5/10、、、、
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书写的基本要求
书写过程中出现错字，应用原色 笔在错字字体上划双线或作出修 改并签名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在 错字上划双线，作出修改后签名 。
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书写的基本要求
实习期或试用期护理人员书写的 护理文书，必须经过本科室有执 业资格并经注册的护理人员审阅， 双签名。
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谢谢!
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新入院患者、手术患者、有病情变化的患者、 有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护 理记录。
大手术患者术后三天内至少每天记录一次，记 录生命体征、引流液、专科观察等。
病情稳定的一般患者不需记录。
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手术前护理记录
拟行手术名称 病情和心理状态 对其进行的主要健康教育内容 特殊准备、特殊用药和特殊病情
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体温单
体温单的40℃-42℃横线之间的 相应时间栏，可用于记录病人入 院、出院、转科、手术、分娩、 死亡等。记录时应顶格用红笔书 写，其中入院、分娩、死亡应记 录具体时间到分钟，时间以24小 时制中文竖写。
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体温单
患者因做特殊检查或其他原因而未测量 体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体 温单相应栏内。患者如特殊情况必须外 出者，须经医师批准书写医嘱并记录在 交接班报告上。其外出时间，护士不测 试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的 体温、脉搏与外出前不相连。
护理记录
护理措施：是指护士根据病情变 化及医嘱对患者实施的护理、宣 教的有关注意事项及健康教育主 要内容等。
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首次护理记录
简要病史（包括主诉、诊断、阳性 症状和体征）
过敏史 跌倒、坠床评估分值 皮肤情况（压疮评估分值） 入院后病情
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日常护理记录
病重（病危）患者每班记录，至少每2小时记 录一次。
内容包括生命体征、出入液量等病情观察、 护理措施和效果等。
病重（病危）护理记录应当具有动态和连续 反映的特点。
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病重(病危)患者护理记录
书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式 中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。
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体温单
体温在35℃（含35℃）以下者， 可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨 水笔写上“不升”两字，不与下 次测试的体温、脉搏相连。
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体温的记录
⑴体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×” 表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ” 表示口温。
⑵降温后的体温是以红圈“○”表示， 再用红色笔画虚线连接降温前体温，下 次所试体温应与降温前体温相连。
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大便的记录
⑴应在14:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用碳 素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在14:00 以后入院者当日 可不记录大便次数）。
⑵大便失禁者，用“*”表示。 ⑶ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记
录于体温单内。 ⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写
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脉搏的记录 ⑴脉搏用红点“● ”表示，连接曲线用红色笔 绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红
圈。如“ ”、“◎”、“⊙”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊
器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表 示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别 将“ ”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲 线之间用红色笔画斜线构成图像。
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医嘱单
概念： 医嘱是医师在医疗活动中
下达的医学指令。
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医嘱单
医嘱内容及起始、停止时间 应由医师直接书写在医嘱单 上，经医师签名后执行。
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医嘱单
一般情况下，护士不执行医生下达 的口头医嘱。
因抢救急、危重患者需要下达口头 医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。
抢救结束，执行护士应在医师据实 补记医嘱后，注明执行时间并签名。
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死亡护理记录
是指对死亡患者进行护理、配合 抢救过程的记录。护士应及时书 写危重患者护理记录，动态反映 患者病情演变的过程，如实记录 配合抢救情况及死亡时间等。
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病重(病危)患者护理记录
是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者 住院期间护理过程的客观记录。
病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科 的护理特点书写。
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医嘱单
长期医嘱单上的执行时间和护士 签名，为首次接到该医嘱指令、 着手处理该医嘱内容的开始时间 和护士签名。
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医嘱单
临时医嘱单上的执行时间、护士 签名，为实际执行该医嘱的开始 时间、护士签名；
对非以护士为主要操作者的各种 临时医嘱（心电图检查、各项化 验检查、腰椎穿刺术等），护士 不必填写临时医嘱单中的执行时 间及护士签名栏。
书写的基本要求
护理文书书写采用中华人民共和 国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明单位的，记录时只 需填数量，不必重复写单位名称。
实用文档
体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、 呼吸及其他情况，内容包括患者姓 名、科室、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、手术后天数、 体温、脉博、呼吸、血压、大便次 数、出入液量、体重、住院周数等。 主要由护士填写，住院期间体温单 排列在病历最前面。
为病人做了些什么（护理措施） 做了以后病人又怎么样了（效果
评价）。
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书写的基本要求
护理文书应做到客观、真实、准 确、及时、完整。
护理文书除特殊说明外，应当使 用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
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书写的基本要求
护理文书应使用中文和医学术语， 通用的外文缩写或无正式中文译 名的症状、体征、疾病名称等， 可以使用外文。
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医嘱单
护士执行长期备用医嘱（P.R.N) 后，由执行护士记录在临时医嘱 单上，注明执行时间并签名。
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医嘱单
执行医嘱注意事项： 1、非立即执行的临时医嘱应
签日期、时间：如手术医嘱第二 天晨间执行的医嘱； 2、临时备用医嘱未用的，要 写上“未用”，不能写“取消” 。
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护理记录
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书写的基本要求
上级护理人员有审查、修改下级 护理人员书写的护理文书的责任。
修改和补充时用红色水笔，修改 人员签名并注明修改日期。
修改须保持原记录清晰、可辨。
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书写的基本要求
因抢救急、危重病患者未能即时 书写护理文书的，须在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以说 明。
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概念：
护理记录是指在患者入院 至出院期间，护士按照护理程 序及遵照医嘱，对病人实施整 体护理过程的客观、真实、动 态的记录。
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护理记录
护理记录的主要内容应反映 患者的客观病情变化、实施 的护理措施和护理效果。
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护理记录
患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者 身心整体情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。
实用文档
护理记录要求
护理记录应尽可能使用描述性语 言，不要推测、想象，做到精练、 概括、防止重复。
责任护士在书写护理记录过程中， 应及时与主管医师沟通患者的病 情。
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护理记录要求
出入量：病重的必须记录，特级 护理有医嘱者记录。
尿量：根据病情，每班记录一次 （可以记录在出入量单或交接班 本上），24小时统计总量记录在 体温单上。
病历书写规范
11月份 杨红生
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基本概念
护理文书是护理活动过程中形成 的文字、符号、图表等资料的总 称。
是护理人员科学的思维方式和业 务水平的具体体现。
是病历的重要组成部分。
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护理文书有哪些
体温单 医嘱单 手术清点记录单 一般护理记录单
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观察到的情况，测量到的情况， 病人反映的情况，其他重要检测 数据（客观病情）。
变化等
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手麻醉术方后法、护手理术方记法录
术后诊断（与术前有较大区别的） 患者返回病室时间 麻醉清醒状态 病情：生命体征、伤口敷料情况、
术后体位、引流情况
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出院、转科、转院护理记录
出院记录内容：患者当前的身心 健康状况及主要健康指导。
转出科室记录因什么原因转入哪 一科。
转入科室按新病人记录。
24小时总结的出入量需用红双线标识。
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手术清点记录单
是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷 料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、 手术日期、手术名称、术中所用各种器械和 敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械 护士签名等。
手术清点记录单可参照原手术护理记录单执 行。
3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
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出入量记录
根据情况每班小结出入量，大夜班护士 每24小时总结一次（7：00），并记录 在体温单的相应栏内（大夜班24小时总 结时，总结栏内不写日期，不写签名， 仅需写24小时总结即可）。
2/2E；11/E表示自行排便一次实，用文灌档肠后又排便一次 。
其他内容记录
➢ 1.出量（尿量、引流量、）、入量记录 按医嘱及病情需要，用 碳素墨水笔如实填写24小时总量。
➢ 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测 量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体 重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温 单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用 “平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
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体温单
体温单一页设计为7天，页码即 为住院周数。住院天数记录格式 为：入院第一天为“年-月-日”， 每页第一天为“月-日”，其余6 天只写日期；换年或月时写明年 或月。
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体温单
手术后天数：手术次日开始，记 录为术后第一天，用阿拉伯数字 连续写至术后14日止。
手术后14日内行第二次手术，则 以分数形式表示：1、2、3、4、 0/5、1/6、2/7、3/8、4/9、 5/10、、、、
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书写的基本要求
书写过程中出现错字，应用原色 笔在错字字体上划双线或作出修 改并签名，不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 电子病历打印后发现问题，可在 错字上划双线，作出修改后签名 。
实用文档
书写的基本要求
实习期或试用期护理人员书写的 护理文书，必须经过本科室有执 业资格并经注册的护理人员审阅， 双签名。
实用文档
谢谢!
实用文档
新入院患者、手术患者、有病情变化的患者、 有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护 理记录。
大手术患者术后三天内至少每天记录一次，记 录生命体征、引流液、专科观察等。
病情稳定的一般患者不需记录。
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手术前护理记录
拟行手术名称 病情和心理状态 对其进行的主要健康教育内容 特殊准备、特殊用药和特殊病情
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体温单的40℃-42℃横线之间的 相应时间栏，可用于记录病人入 院、出院、转科、手术、分娩、 死亡等。记录时应顶格用红笔书 写，其中入院、分娩、死亡应记 录具体时间到分钟，时间以24小 时制中文竖写。
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患者因做特殊检查或其他原因而未测量 体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体 温单相应栏内。患者如特殊情况必须外 出者，须经医师批准书写医嘱并记录在 交接班报告上。其外出时间，护士不测 试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的 体温、脉搏与外出前不相连。