急诊分诊流程和分诊标准

一、急诊就诊分区：

三区相互联系，相对独立，既分工又合作。 即对有生命威胁病人在抢救室通过积极救 治，解除威胁生命的因素，但生命体征不 稳定或相对稳定，需要进一步明确诊断， 这类病人即可转入急诊ICU。在急诊ICU 进一步明确诊断、救治，病人生命体征稳 定，脱离生命危险且诊断明确，即可转入 专科病房。而留观的一般病人，如果病情 恶化，生命体征不稳定，可转入ICU，如 威胁到生命即转入抢救室。
SOAPIE程序分诊
主要内容

急诊就诊分区 分诊区的设置 分诊作用 分诊程序（SOAPIE程序分诊） 评估使用工具 常见危重病情判断 分诊标准规定 分诊质量控制 分诊护士应具备的基本素质
一、急诊就诊分区：
抢救区：对即刻有生命危险的急危重病 人，不经挂号、分诊，即刻送到抢 救室展开抢救 危重病就诊区：主要适用于不易搬动的危 重病病人就诊。 一般病人就诊区：主要适用于各种常见病 多发病病人就诊。
★分诊护士的评估具有高度的灵活性。
(1)初步评估（primary survey）（ABCDE程序）
A、气道情况（airway）：分诊护士可采用询问的 方式与病人对话，如病人答话清楚，可以判定气 道畅通。昏迷病人可因舌后坠阻塞气道，急性过 敏的病人易引发喉头水肿阻塞气道，分诊护士应 加以注意。 B、呼吸情况（breathing）：观察呼吸的频率、节 律、深度、形态等，决定是否存在呼吸异常，例 如：呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律 异常。 C、循环情况（circulation）：评估内容主要包括： 血液循环和组织灌注量是否充足，有无需要即刻 心肺复苏的指征；有无明显的活动性大出血；有 无休克的早期表现；有无危及生命的胸痛症状等


骨盆评估：有无压痛，要注意骨盆骨折可 伴有多量的失血，单处骨折可失血500ml 以上； 四肢评估：有无畸形肿胀、骨擦感。
(2)进一步评估（secondary survey）：
2、非创伤评估顺序： 接诊； 护理体检，即用护理观察方法（看、问、 闻、触）来分析病人的主诉与现病史，评 估其症状和体征，如了解疼痛或不适的性 质、部位与范围、程度、病程、持续时间、 相关症状和体征等，并注意鉴别。
二、分诊区的设置
1、分诊处的备品 基本评估物品：体温计、血压计、听诊器、体 重计、手电筒、压舌板等 简单急救用物：无菌敷料、止血带、口咽通气 管等 病人转运工具：轮椅、平车。 办公用物：计算机、电话、病历、常用检查表 格、记录表格、笔等 宣教资料：就诊流程图、科室设置介绍、相关 疾病健康教育信息等 其他：（电子显示屏）一次性纸杯、手纸等
3、AVPU描述法： A.警觉（alert）； V.对声音的反应（responds vocal stimuli）； P.对疼痛的反映（responds only painful stimuli）； U.无反应（unresponsive）
4、Glasgow评分标准：
睁眼反应 记分 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不睁眼 4 3 2 1 言语反应 记分 回答正确 回答错误 语无伦次 只能发声 不能发声 5 4 3 2 1 运动反应 记分 遵嘱运动 刺痛定位 躲避刺痛 刺痛肢屈 刺痛肢伸 不能活动 6 5 4 3 2 1
四 、分诊程序
分诊的具体程序是 : 护理评 估、分析与诊断、计划、实施及 评价。亦称为SOAPIE方法。
S（subjective data）： 评估主观信息，收集病人或陪诊人员叙述的病 因、诱因、主诉等有关资料 O（objective data）：病人客观信息的评估 A（analysis）： 对收集的主观、客观信息进行整理分析，判断病 人病情的严重程度，决定病人就诊的优先等级 P（planning）：计划 I（implementation）： 实施必要的检查的与护理措施 E（evaluation）：分诊准确性的评价
影响分诊准确率及分诊错误事件


评估内容不足 未使用合适的检查评估工具 安排病人就诊顺序错误 对病人病情等级分析错误 未正确实施有效的检查措施 未正确实施正确的护理治疗措施 错误安排治疗者：外科病人分给内科，内科分给 外科等 信息记录不全、错误等 分诊错误率失真 未定时对候诊病人重新评估分诊
三、分诊的作用
4、统计数据和分析：应用计算机对病人登记时录 入的信息进行数据的整理。统计和分析，可全 面掌握急诊科工作的运转情况。按要求上报日、 月、统计报告，如就诊病人总人数、各科系就 诊人数、就诊病人平均年龄、各病情危重等级 病人人数，入院、出院、留观人数、新生、死 亡人数等。根据要求，还可排列急诊就诊的主 要病种和所占比例，就诊高峰时间，急诊平均 停留时间等，为急诊科管理、科研和教学提供 数据和决策证据。
(一)护理评估 (Nursing Assessment)
护理评估是收集病人主观与客观信息的过程。 1. 目的: 帮助护士对下列事宜做出迅速的判断: ①病情急重危程度; ②病人就诊的顺序; ③恰当的治疗区; ④即刻需要实施的护理措施; ⑤根据分诊标准规定 (Protocols)•需要开始的诊断 性检查项目; ⑥合适的治疗者; ⑦病人可选择的其它医疗服务部门。

以上评估应在1～2min内完成， 如有生命危险，应立即停止， 先行抢救。
(二)、分析与诊断 (Analysis and Diagnosis)
该阶段的重要任务是对病人的病情进行分类, 以决定病人就 诊的先后次序。 五级（V级）分类法： Ⅰ级：急危症（immediate）:生命体征不稳定，如不立即 抢救，危及生命。 Ⅱ级：急重症（very urgent）:有潜在的生命危险，病情随 时可能变化，需要紧急处理及紧密观察。 Ⅲ级：紧急（urgent）:生命体征目前稳定，但有可能病情 恶化，紧急症状（如高热、呕吐等）持续不缓解的 Ⅳ级：亚紧急（stander）:病情稳定，可以等候一段时间再 就诊。 Ⅴ级：非急诊（no-urgent）不属于急诊的病人，可以长时 间等候或转到门诊就诊。

13～15分为轻型颅脑损伤， 9～12分为中型， 3～8分为重型。 记分越低，预后越差。
5、CRAMS评分法：（创伤评估）
循环 记分 呼吸 记分 腹胸部 记分 运动 记分 语言 记分
毛细血管充盈 <2s和收缩压 ＞100mmHg
毛细血管充盈 >2s和收缩压 85～99mmHg 毛细血管充盈 消失和收缩压 ＜85mmHg
(五)记录
护士在分诊过程中所获得的信息、实施的护理 措施需要记录在 医疗病志或护理病志的首页上。
分诊案例分析
病例1：腹痛 病人，男性，19岁，主诉腹痛，由朋友陪同来急 诊室。 主观资料(S)： 病人主诉“腹痛”，昨晚开始是整个肚子痛，现在 疼痛局限在右下腹部，伴有恶心和呕吐，伴有发Байду номын сангаас。 客观资料（O）： 年轻男性，双手捂住肚子，缓慢步行来诊，表情痛 苦。查生命体征：BP120/70mmHg，HR：120次 /份，呼吸：28次/分，T：38°C。病人皮肤苍白、 温暖。
五、护理评估技巧： 在某些专项评估中可借助一些技巧 使评估简单，完整、迅速，充分体 现分诊工作的专业性。

1、TRTS评分：主要指标为 ①呼吸频率： 13～30次/分钟：4分；
>30次/分钟： 6～9次/分钟： 1～5次/分钟： 3分； 2分； 1分； 4分； 3分； 2分； 1分；
② 收缩压：

三、分诊的作用
3、建立公共关系：分诊护士通过准确、快速、 有效的分诊，判断病人病情的严重程度， 决定病人就诊的优先次序，合理的安排医 疗资源，缩短病人就诊的时间，使危重病 人尽快得到救治，增加病人对急诊工作的 满意度，为下一步的急诊救治过程建立和 谐的护患关系奠定基础。分诊护士亦有责 任对急诊以外的病人提供力所能及的帮助， 通过文明的语言和行为，向社会展示急诊 科乃至医院的良好社会形象。
三、分诊的作用
1、病人登记：登记的内容包括医疗信息和挂号两 方面。 2、治疗作用：分诊护士根据院内规定或分诊预案 为病人提供的治疗工作。
分诊护士对病人评估后，发现病人病情危重，危及生 命，而采取必要的初步急救措施，如病人心跳呼吸骤 停时，行心肺复苏术；病人呼吸道阻塞时，立即开放 气道。
病人病情暂无生命危险但对随后的治疗有帮助的简单 处置，如外伤出血部位给予无菌纱布覆盖，压迫止血 等。
(三)计划与实施
1. 根据分诊标准规定或医嘱 , 计划并实施 必要的检查与护理措施。
2. 选择、护送病人到合适的治疗区。
3. 选择通知合适级别的医生为病人治疗。
(四)评价
分诊护士不仅需要对急诊病人到来时进行初步 评估 ,判断病情类别 ,排列就诊次序 ,还需要对那些等 待就诊的病人病情进行及时的观查,评价分诊工作的 准确性或病人病情变化情况。必要时 ,•需要对病情 进行重新评估、分类、更改就诊次序。
正常
2 急促、浅或 呼吸频率 ＞35次／分 无自主呼吸 0
2
无压痛
2
运动 自如
对疼痛 有反应
正常
2 澹妄 1
2
有压痛 1
1
1
1
0
肌紧张、 连枷胸 0 或有穿 通伤
无反应或 不能动 0
讲不清 完整词语 0
① ② ③
每项各2分，总分为10分， 如果得分≤8分为重度创伤， 得分≥9分为轻度创伤。

分诊护士在初步评估中发现任何ABCs方面 的问题，均说明病情可能比较危急，应立 即送入抢救区，迅速通知负责医生和护士， 及时采取相应抢救措施，其他资料随后再 收集补充。
D、神经系统状况－意识水平（disability）： 意识水平的评估可应用Glasgow评分对眼 球运动、语言、肢体运动项目的快速评价 或应用AVPU法的简单描述来实现。 E、暴露和环境控制 （environment control）：皮肤黏膜色泽， 创伤的部位及程度，中毒后是否迅速脱离 原环境等。
诊断(A)： 初步的医疗诊断是急性阑尾炎。病 人伴有急性腹痛，可能需要急诊外科手 术，分诊到急诊外科。病情分级： II类 计划（P）：分诊病人到急诊外科。 实施（I）：告诉病人到急诊外科就诊，并通 知医生来了一位急性右下腹痛的病人， 一旦治疗室有空，马上安排病人就诊。 评价（E）：在病人就诊前，至少每15分钟要 评估病人以此，监测病人疼痛或生命体 征的改变。
(2)、进一步评估（secondary survey）：
护士进行初步评估后，如果没有即刻危及 生命的情况存在时，则需要进行进一步评 估。进一步评估主要包括从头到足收集病 人的主观与客观信息。
(2)进一步评估（secondary survey）：
1、创伤评估顺序：在初步处理后进行进一步评估： 询问病史和损伤机制； 头面部评估：有无出血、挫伤、颅内高压； 颈部评估：有无压痛、畸形等，必要时予颈托固 定、制动； 胸部评估：呼吸运动是否对称，有无压痛、畸形 等； 腹部评估：有无压痛、反跳痛、肌紧张等；
2、 评估的内容
评估分为初步评估与进一步评估两个级别。 (1)初步评估的重点是:①气道通畅情况; ②呼吸情况; ③循环情况。 (2)进一步评估: 主要包括收集主观与客观信息
主观信息包括: ①自然情况:姓名、年龄、地址、等情况。 ②主诉与现病史:了解疼痛或不适的性质、 部位与范围、程度、病程、持续时间、 相关症状以及好转与恶化的因素。 ③即往史与过敏史 客观信息包括: ①测量T, P ,R, Bp; ②应用望、触、叩、听的检查方法进行 全身体格检查或局部体检。
>90mmHg： 76～90mmHg： 50～75mmHg： <50mmHg：
③Glasgow评分：13~15 9~12 6~8 4~5
4 3 2 1
2、PQRST公式：（急腹症、胸痛使用） ① P（provokes，诱因）：描述疼痛的诱因； ② Q（quality，性质）：描述疼痛的性质，如剧 痛，钝痛等； ① R（radiation，放射）：描述疼痛有无放射及 放射部位； ① S（severity，程度）把疼痛的程度由无疼痛到 疼痛不能忍受按照1～10的数字排列， 让病人说出对应自己疼痛的程度的那 个数字； ① T（time,时间）：描述疼痛的起止时间，持续 时间。