居家养老需求状况调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷
社区居家养老服务需求调查问卷社区居家养老服务需求调查问卷这份问卷旨在收集您对社区居家养老服务的需求，以便中心制定工作计划时提供参考依据。
请根据您的实际情况选择最能代表您意见的选项。
您的意见将被保密，且不会影响您现时或将来所接受的服务。
谢谢！个人信息：性别：□男□女年龄：□60-69岁□70-79岁□80岁及以上是否有微信：XXX收入：□6000元居住状况：□独居□与配偶同住□与子女同住□其他______健康状况：□非常好□较好□一般□较差□很差1、您在基础医疗方面存在什么困难？①去社区医院难（必填1.1题）②社区医院就诊难（必填1.2题）③做康复训练难（必填1.3题）④慢性病不想长期住院但又需要治疗护理⑤想了解保健资讯但缺乏正规信息渠道⑥其他________⑦无（跳至第4题）1.1去社区医院难的原因是？①行动不便②路途遥远③其他________1.2社区医院就诊难的原因是？①不会操作②等候过久③其他________1.3做康复训练难的原因是？①缺乏硬件②缺乏服务③其他________2、遇到以上困难时，您是怎样应对的？①让他人陪同去社区医院②减少去社区医院的频率③自费去更方便的医疗机构④在家自行护理或康复训练⑤自己或家属研究保健知识⑥其他________3、在应对困难的时候，您遇到了什么麻烦？①找不到陪同的人②延误了诊疗最佳时期③感到经济压力④得不到专业的照护、训练或资讯⑤其他________⑥无4、您愿意申请以下哪些医疗相关服务？（对照收费标准）①陪诊就医②上门体检③上门护理④康复训练⑤家庭病床⑥其他________⑦无（选该项须答第4.1题）4.1影响您申请以上服务的原因是？①付费程度过高②没有必要③不想麻烦医生④信不过服务⑤其他________5、您在白天能够得到的生活照顾状况（包括自我照顾）：（单选）①很好②较好③存在一定不足④存在较多不足⑤严重缺失6、您每天的饮食是由谁来做的？①自己②配偶③同辈亲属④晚辈亲属⑤保姆⑥餐馆⑦其他________7、您在日常生活的哪些方面存在困难？①搞卫生②做饭（选该项须答7.1题）③洗衣服④购物办事⑤散步游玩⑥个人卫生⑦其他_______⑧无（跳至第10题）7.1做饭方面存在什么困难？1.下楼买菜不方便，动手做饭也不方便，量太少不好做，照顾者没空做，还有其他困难，您是如何应对的？2.求助家人或街坊邻居协助，寻求民政人员、社工或志愿者帮助，聘请家政服务，或者自己勉强去做，还有其他方式。
居家社区养老的调查问卷
1、您的性别：①男②女2、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理4、退休前主要从事什么工作：①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它5、子女数量：（如果选①请跳过第6题）①无②1个③2个④3个以上6、现在是否与子女同住：①是②否7、经济来源：（可多选）①退休工资(或养老金) ②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它8、家庭人均月收入：①300元以下②300－799元③800－1499元④1500元以上9、您每月能够承受的养老费用：①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元10、您遇到困难最先想到向谁求助：①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区⑤其他人11、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答14-15题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过14、15题）①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③老年公寓④福利院、敬老院⑤其它12、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老(子女养老) ②社区居家养老③老年公寓(机构养老)④福利院、敬老院⑤其它13、您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：①满意②一般③不满意④没有享受14、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清楚②知道③了解一点15、在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？①会②不会③不清楚16、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）①钟点工②日间照料③休闲娱乐④健身、保健⑤知识讲座⑦其他17、您需要哪些养老服务项目：（可多选）①家政②餐饮③康复④聊天⑤健身⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他18、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）①举办兴趣班、培训班等②老年活动中心( 老年交流)③不知道有什么服务④其他19、您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选）①举办兴趣班、培训班等②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等) ③不清楚④其他20、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）①家政服务②日常生活理财③医疗保健指导④心理护理（聊天解闷、心理开导）⑤其它21、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:（可多选）①健全服务设施②提高工作人员素质③完善服务项目④其他。
居家养老状况调查问卷（养老专员）
居家养老状况调查问卷（养老专员）第一篇：居家养老状况调查问卷(养老专员)您好：为了更充分了解您所在社区的老年人居家养老的状况，特展开此次调查。
调查结果仅做统计分析之用，答案只需符合您的实际情况和真实想法就可以了，并无正确错误之分，我们将严格按照法律有关规定对您提供信息保密，请你放心。
调查会占用您一些时间，希望能得到您的理解和支持，谢谢！东北师范大学马克思主义学部研究课题组填写说明1、请在每一个问题后适合自身情况的进行选择，或者在_____处填上适当的内容。
2、若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。
3、填写问卷时，请不要与他人商量。
（一）职业与行业认知1.从事本职业以前的最后一个从事的具体职业：1）国家机关、党群组织、企业事业单位负责人2）专业技术人员(科、教、文、卫等行业工作人员)3）办事人员和有关人员（行政办公、邮电通信，安全消防等）4）商业、服务业人员5)农林牧渔水利业生产人员6)生产、运输设备操作人员及有关人员7)其他人员2.此前是否从事过同养老专员相关的职业1）有过2）接触但未真正从事过3）没有相关工作经验（跳至A72）3.请问您从事养老服务相关职业途径：1）考试招聘 2）熟人介绍 3）原社区工作人员 4）政府任命5）其他途径4.请问您是否接受过相关培训：1）是 2）否（跳至A9）5.请问相关培训内容：1）专家讲座 2）专业培训（服务技巧、服务内容）3）其他6.您获取居家养老服务知识与技巧途径是：1）自主学习2)专业培训 3）之前职业经验4）没接受过5）其他7.到目前为止您从事养老服务的工作时间为：1）1年以下 2）2到3年 3）3到4年 4）4年以上8.请问您所属的单位是否有针对养老专员的定期考核？1）有 2）没有9.考核内容包括哪些呢？（多选）1）专业知识2）民主测评3）工作业绩4）出勤5）其他________________（二）社区居家养老服务体系的建设10.请问您现在固定服务多少位老人？1）1位2）2位3）3位4）4位 5）5位及以上11.请问您每天主要的工作是？12.请问您是否认同现在的工作方式和内容？1）认同，现在的工作能够帮助到老人的养老生活。
养老系统现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了全面了解我国养老系统的现状及需求，更好地推动养老事业的发展，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）60岁以下（2）60-65岁（3）65-70岁（4）70岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）丧偶（4）离异4. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专及以上5. 您的月收入范围：（1）2000元以下（2）2000-4000元（3）4000-6000元（4）6000-8000元（5）8000元以上二、养老观念及需求6. 您认为养老的主要方式是？（1）居家养老（2）社区养老（3）机构养老（4）其他7. 您认为以下哪些因素对养老质量影响较大？（多选）（1）经济条件（2）医疗保障（3）生活照料（4）精神慰藉（5）社交活动（6）子女孝顺（7）其他8. 您认为以下哪些养老服务最需要改进？（多选）（1）医疗保健服务（2）生活照料服务（3）精神慰藉服务（4）社区活动服务（5）法律援助服务（6）其他9. 您是否愿意参与社区养老活动？（1）非常愿意（2）愿意（3）一般（4）不愿意（5）非常不愿意10. 您认为以下哪些因素会影响您参与社区养老活动的积极性？（多选）（1）活动内容（2）活动时间（3）活动地点（4）活动组织（5）其他三、养老保障政策及服务11. 您是否了解国家养老保障政策？（1）非常了解（2）了解（3）一般（4）不了解12. 您认为以下哪些养老保障政策对您最有帮助？（多选）（1）养老保险（2）医疗保险（3）失业保险（4）工伤保险（5）其他13. 您是否享受过以下养老服务？（多选）（1）家政服务（2）康复护理（3）日间照料（4）老年大学（5）其他14. 您对以下养老服务的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意15. 您认为以下哪些因素会影响您对养老服务的满意度？（多选）（1）服务质量（2）服务价格（3）服务态度（4）服务环境（5）其他四、其他建议16. 您对养老系统还有什么建议？感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见对我们改进养老系统具有重要意义。
C市农村居家养老服务需求影响因素调查问卷
C市农村居家养老服务需求影响因素调查问卷（45 周岁及以上）您好:养老问题与我们息息相关，请允许我耽误您几分钟的时间，向您了解居家养老服务的有关问题。
我们希望通过对这次农村居家养老服务需求影响因素进行调查，从而找到满足农村居家养老服务需求的可行措施。
问卷匿名填写，请您根据自己的实际情况和服务需求填写此表，衷心感谢您的支持、参与和合作！（注意:请在选项前直接打“√”或在其他中填写）1.您的性别：○男○女2.您的年龄：○80岁以上○71-80岁○66-70岁○60-65岁○56-59岁○51-55岁○45-50岁3.您的学历是:○高中及以下○中专(中技)○大专及以上4.您的婚姻状况：○已婚○未婚○离异○丧偶5.您有几个子女：○没有子女○1个○2个○3个及以上6.您的居住现状是：○个人独居○夫妇单独居住○和子女居住○三代共同居住○与其他亲戚朋友居住○其他7.您主要收入来源：□务农□务工□退休金□子女供养□农村养老保险□社会救济□其他8.您月收入为：○1000元及以下○1001～2000元○2001～3000元○3001～4000元○4000元以上9.您愿意每月为养老支付多少费用：○免费○200元及以下○201-500元○501-800元○800元以上10.您的健康状况：○较差，完全需要别人照顾○一般，有些事情需要别人照顾○较好，一般不需要别人照顾○很好，还可以照顾别人11.您现在的日常起居生活主要由谁来照顾：□自己□老伴□儿女子孙或其他亲属□钟点工□邻里帮助□其它12.下列哪些方面使您目前感觉较为困扰：□经济困难□起居生活、饮食卫生无人照料□自己/老伴身体不好，多有疾病□和子女关系不好□娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊□家务事情繁重□为后代的事情操心□住房养老不舒适□外出不便□就医不方便□照料孙辈力不从心□其他13.居家养老，是一种在政府的倡导下，以村（社区）组织为依托，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。
居家养老需求状况调查问卷
问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是居家养老需求状况调查组的访问员。
根据部署，正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？ 1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问 A2、[访问员观察]被访者性别：1、男 2、女 A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上 A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他 A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米 A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人 A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】 A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】 A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给 A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难 A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下 10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明） A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它 A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元 A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？ 1、够 2、不够 3、不好确定 A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过 A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差 A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它 A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题 A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿 10、颈/腰椎病 11、关节炎 12、前列腺病 13、青光眼/白内障 14、癌症/肿瘤 15、疾呆症 16、皮肤病 17、妇科病 18、慢性支气管炎 19、口腔疾病 20、骨质疏松 21、地方病 22、其它消化系统病 23、神经系统病 24、其它呼吸系统病 25、其它 A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上 A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付 A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能 A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障 A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道 B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？ 1、印象较好 2、一般 3、印象较差 B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明） B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”6、平安钟7、老年人饭桌送饭8、陪同看病9、帮助日常购物 10、康复治疗11、法律援助 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、送饭上门4、送货上门 6、有人帮洗澡 2、开办专供老年人吃饭的食堂 5、陪同到银行存钱、取钱 7、其它（请注明） 3、陪同购物 B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、洗衣服 2、买菜、做饭 3、家居清洁 6、管道疏通 4、家电家具修理 7、维修水电设施 5、为您代请保姆、钟点工或临时工 8、其它（请注明） B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、有人陪同去医院提供医疗服务 5、定期上门检查身体 8、其它（请注明） B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】 1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾 2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务 3、其它（请注明） B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】 1、大部分时候都心情愉快 2、很充实，感觉每天都有很多事情干 2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案， 3、有医护人员上门看病 6、理疗、按摩4、开展健康知识讲座 7、上门打针、护理 63、日子过得比较一般，还算过得去 5、无聊，无事可做（能做）4、比较孤独、寂寞、没人陪 6、时常感到绝望 B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】 1、非常需要 2、比较需要 3、不太需要 4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？ 1、非常可能 2、比较可能 3、难说 4、不太可能 5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元 B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
官居家养老调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为更好地了解和满足老年人居家养老需求，提升居家养老服务质量和水平，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务，更好地服务广大老年人。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别是：A. 男B. 女2. 您的年龄是：A. 60岁以下B. 60-70岁C. 70-80岁D. 80岁以上3. 您的居住情况是：A. 独居B. 与配偶同住C. 与子女同住D. 与其他亲属同住E. 其他（请注明）4. 您的婚姻状况是：A. 已婚B. 丧偶C. 离异D. 未婚二、居家养老服务需求5. 您是否需要居家养老服务？A. 需要B. 不需要C. 不确定6. 您最需要以下哪些居家养老服务？（可多选）A. 生活照料B. 医疗护理C. 康复保健D. 心理慰藉E. 其他（请注明）7. 您对以下居家养老服务项目需求程度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）A. 生活照料1 2 3 4 5B. 医疗护理1 2 3 4 5C. 康复保健1 2 3 4 5D. 心理慰藉1 2 3 4 5E. 其他（请注明）8. 您对以下居家养老服务方式的需求程度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）A. 上门服务1 2 3 4 5B. 邀请服务1 2 3 4 5C. 自助服务1 2 3 4 5D. 其他（请注明）三、居家养老服务满意度9. 您对目前所接受的居家养老服务总体满意度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）1 2 3 4 510. 您对以下居家养老服务满意度如何？（1表示非常不满意，5表示非常满意）A. 服务人员态度1 2 3 4 5B. 服务内容质量1 2 3 4 5C. 服务效率1 2 3 4 5D. 服务价格1 2 3 4 511. 您认为居家养老服务中存在哪些问题？（可多选）A. 服务人员不足B. 服务内容单一C. 服务质量不高D. 服务价格过高E. 其他（请注明）四、改进建议12. 您对居家养老服务有哪些改进建议？感谢您的支持与配合！祝您生活愉快！。
养老服务需求调查问卷
养老服务需求调查问卷尊敬的老人家，您好！我们为了解辖区老年人居家养老服务的真实需求，设计了这份调查问卷。
希望您能抽出几分钟时间填写，为我们提供科学依据。
您的支持对我们得出科学客观的调查结果非常重要，衷心感谢您的支持与帮助！请您填写以下内容：1.基本信息性别：□男□女年龄：□60-70岁□70-80岁□80-90岁□90岁以上子女情况：儿子（）个女儿（）个无儿无女（）现居住状况：□独居□与配偶□与子女同住□与其他亲友同住经济来源：□务工收入□退休工资□子女赡养□政府或社会资助□社会保险□无□其他_____________个人收入情况：□610元以下□610-1500元□1501-1999元□2000-2999元□3000-5000元□5000元以上2.养老方式家庭养老（主要由子女、家人照顾）社区养老（自理、志愿者或社区养老）机构养老（福利院、养老院等）自我养老3.身体状况非常健康，没有疾病有疾病，但生活能自理有疾病，生活半自理生活不能自理4.社区服务需求请在相应的方框内画“√”表示您是否需要以下服务：服务项目当地有用过需要1、上门做家务□ □ □2、上门护理□ □ □3、上门看病□ □ □4、聊天解闷□ □ □5、老年人服务热线□ □ □6、老年人饭桌□ □ □7、陪同看病□ □ □8、陪同购物□ □ □9、康复治疗□ □ □10、法律援助□ □ □11、其他__________________________ □ □ □是否愿意对以上项目支付一定的费用？愿意□支付一定比例□看情况而定□不愿意5.上门服务要求如果需要服务人员或志愿者上门服务，请告知以下信息：什么时间合适？时间：□工作日星期__________ □周末时间：□上午□下午时段：_______________其他要求：__________________________。
长者居家养老需求调研问卷
问卷编号：□一般长者□重点长者填写人：□自填口监护人代填口调查员代填长者居家养老服务需求调查尊敬的各位长者及家属：您好！为了解长者对居家养老服务的需求，为日后开展相关服务提供参考，现特开展此次需求调查，望各位长者及家属结合自身情况如实填写，我们会严格做好问卷保密工作，请放心填写，衷心感谢您的参与！社会工作服务中心2023年7月1.您的性别：A.男B.女2.您的年龄：A.60-69岁B.70-79岁C80-89岁D.90岁及以上3.您的婚姻状况：A.未婚B.已婚且配偶健在C.丧偶D.分居E.离婚4.您的文化程度：A.未接受过教育B,小学 C.初中D.中专/高中E.大专及以上5.您的居住状态：A.独居B.仅与配偶同住C.仅与子女同住D.与配偶及子女同住E.与其他亲属同住F.其他 __________________6.您所属社区：A.社区B.社区C.社区D.社区E.社区F.社区7.您的经济收入：A.100O元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的经济来源：A.退休金B.工作收入C.个人积蓄D.子女供养/亲属资助E.政府补贴F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顾者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孙子女E.兄弟姐妹F.其他亲属__G.朋友H.邻居1.保姆J.其他______11.如果街道提供以下服务，您的需要程度：12.A.非常愿意参与B.无人照顾时愿意参与C.现在暂时不需要但以后可能会考虑参与D.不愿意参与E.其他 _____________13.如果建立日托服务中心，您会选择参加哪些服务（多选）：A.血压测量B.健康操C.慢性病防治讲座D.时事新闻分享E .园艺活动F .长者政策活动讲解G.康复训练H.电影播放I.歌唱活动J.手工活动K.老友茶话会1..手机学习班M.其他_________14.日托服务中心提供午休床位，如您参加日托，您会选择在日托中心午休吗？A.会B.不会C.视具体情况而定若您方便，可留下您的联系方式，便于日后联系您参与相关服务。
城乡老人居家养老调查问卷
城乡老人居家养老调查问卷一、个人和家庭基本情况1.您的性别为：A.男B.女2.您出生于______年。
（公历）3.您目前的婚姻状况为：A.在婚B.离婚C.丧偶D.未婚E.同居4.您目前有____个儿子，_____个女儿。
5.目前和您一起居住的有哪些人？（可多选）A.老伴B.父母C.保姆D.女儿/女婿E.儿子/媳妇F.一个人居住6.您的文化程度为：A.小学及以下B.初中C.高中/职高/中专D.大专E.本科及以上二、居家养老经济状况1.去年一年，您和老伴两人大概有多少收入？（包括工资、退休金、种田收入、子女给的、固定资产收入等等方面）A.5000元以下B.5000到1万元C.1万到3万元D.3万到5万元E.5万到10万元F.10万及以上2.去年一年，您和您老伴主要有哪些支出？（填写要求同上）A.日常生活支出_____元；B.医疗保健支出_____元；C.人情往来支出_____元；D.文体娱乐支出_____元；E.给子女/媳婿_____元，给物品约_____元；F.给孙子女/孙媳婿_____元，给物品约_____元；G.其他支出，为_____，共_____元。
（如保姆、房屋租赁等）3.近三年来，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持的来源有：（可多选）A.没有B.老伴C.其他家人D.朋友E.亲戚F.同事G.党团工会等官方或半官方组织H.宗教、社会团体等非官方组织I.工作单位J.邻居K.其它L.没有遇到急难情况三、居家养老健康照料1.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的健康打_____分。
2.请问您在以下日常活动方面的自理情况如何？（请在相应的选修下打“√”）3.您目前是否患有以下慢性病（经过医生确诊的）？（可多选）A.中风B.心脏病C.高血压病D.肝脏疾病E.肾脏疾病F.癌症等恶性肿瘤G.关节炎或风湿病H.血脂异常（高血脂或低血脂）I.糖尿病或血糖升高J.与记忆相关的疾病K.情感及精神方面问题L.慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病、哮喘M.胃部疾病或消化系统疾病N.其它O.没有慢病4.平日里，您是否经常有以下的情况？（请在相应的选修下打“√”）5.您家里主要由谁来操心您的健康问题？（可多选）A.自己B.老伴C.子女/媳婿D.孙子女/孙媳婿E.其他人F.没有人操心6.身体不舒服或生病时，主要是谁照料您？（可多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人照料7.心里不舒服或生病时，谁安慰您比较多？（多选）A.老伴B.儿子C.女儿D.儿媳E.女婿F.孙子女/孙媳婿G.邻里H.朋友I.保姆J.其他人K.没人安慰8.如果去医院看病，是否有家人陪您去?A.每次都有B.大部分时候有C.偶尔有D.没有E.从不去医院9.您个人需要以下哪些方面的专业健康服务?（可多选）A.健康知识宣传B.健康体检C.健康咨询D.上门诊疗E.医疗救助F.康复护理G.建立个人健康档案H.慢性病病人的定期服务I.其它，请说明J.以上都不需要10.总体来讲，如果满分10分的话，您给您的老伴健康打_____分。
福州养老现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解福州市老年人的养老需求和生活状况，从而推动养老服务的优化与发展，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们研究工作具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：- 男- 女2. 您的年龄段：- 60岁以下- 60-70岁- 70-80岁- 80岁以上3. 您的居住地：- 城市居民- 乡镇居民4. 您的婚姻状况：- 未婚- 已婚- 离异- 丧偶二、养老需求与现状5. 您目前的主要养老方式是：- 家庭养老- 社区养老- 专业养老机构- 其他（请注明）6. 您对目前养老方式的满意度：- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意7. 您认为目前养老方式在哪些方面需要改进？- （请列举具体方面，如：生活照料、医疗保健、精神文化等）8. 您是否愿意选择社区养老或专业养老机构？- 是- 否- 不确定9. 您认为以下哪些因素对养老选择有较大影响？（可多选）- 养老费用- 亲情需求- 医疗保健- 服务质量- 交通便利性- 社区环境10. 您每月用于养老的费用大约是多少？- 1000元以下- 1000-2000元- 2000-3000元- 3000元以上三、养老服务满意度11. 您对社区提供的养老服务（如：日间照料、家政服务、医疗保健等）的满意度： - 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意12. 您对专业养老机构的服务（如：膳食管理、生活照料、医疗护理等）的满意度： - 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意13. 您认为以下哪些方面需要加强？（可多选）- 服务质量- 服务人员素质- 服务内容多样化- 服务价格合理性- 服务宣传与推广四、其他意见与建议14. 您对养老服务的其他意见或建议：（请在此处写下您的宝贵意见或建议）感谢您的参与！我们承诺将认真对待您的反馈，为福州市养老服务的发展贡献力量。
老年人居住需求调查问卷
老年人居住需求调查问卷尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解您的居住需求，提高老年人的居住质量，我们特地开展了这次问卷调查。
您的意见和建议对我们非常重要，将有助于相关部门和社会各界为您提供更贴心、更舒适的居住环境和服务。
请您放心，本次调查将严格保密，所有信息仅用于统计和分析目的。
感谢您抽出宝贵的时间参与！一、基本信息1、您的性别：A 男B 女2、您的年龄：A 60 65 岁B 66 70 岁C 71 75 岁D 76 80 岁E 80 岁以上3、您目前的居住状况：A 独自居住B 与配偶居住C 与子女居住D 与其他亲属居住E 居住在养老院或老年公寓4、您的健康状况：A 很好，能自理，无慢性疾病B 较好，能自理，有一些慢性疾病但不影响日常生活C 一般，部分活动需要协助，有慢性疾病D 较差，大部分活动需要协助，有严重慢性疾病E 很差，完全需要他人照顾二、居住环境1、您目前居住的房屋类型是：A 平房B 多层楼房（无电梯）C 多层楼房（有电梯）D 高层楼房2、您对目前居住房屋的面积是否满意？A 非常满意B 满意C 一般D 不满意E 非常不满意3、您认为房屋的采光和通风情况如何？A 非常好B 好C 一般D 不好E 非常不好4、您对居住小区的环境（绿化、卫生、噪音等）是否满意？A 非常满意B 满意C 一般E 非常不满意5、您所在小区是否有方便老年人活动的设施和场所（如健身器材、休闲广场等）？A 有，且很充足B 有，但不够C 没有三、室内设施1、您认为室内的家具布置是否方便您的日常活动？A 非常方便B 方便C 一般D 不方便E 非常不方便2、您的卧室是否有独立的卫生间？A 有B 没有3、您对室内的照明设施是否满意？B 满意C 一般D 不满意E 非常不满意4、您觉得室内的温度和湿度调节是否舒适？A 非常舒适B 舒适C 一般D 不舒适E 非常不舒适5、您的家中是否安装了紧急呼叫设备？A 有B 没有四、生活便利性1、您居住的地方距离菜市场、超市等购物场所的距离是否方便？A 很近，步行 5 分钟以内B 较近，步行 10 15 分钟C 一般，需要乘坐交通工具D 较远，不太方便2、您居住的地方距离医院的距离是否方便？A 很近，步行 10 分钟以内B 较近，步行 15 30 分钟C 一般，需要乘坐交通工具D 较远，不太方便3、您所在的社区是否提供上门医疗服务？A 经常提供B 偶尔提供C 从未提供4、您对社区周边的公共交通便利性是否满意？A 非常满意B 满意C 一般D 不满意E 非常不满意5、您是否觉得社区周边的餐饮服务能够满足您的需求？A 完全满足B 基本满足C 部分满足D 不能满足五、社交与娱乐1、您在日常生活中是否经常与邻居交流互动？A 经常B 偶尔C 很少D 从不2、您所在的社区是否经常组织老年人的活动（如文艺表演、健康讲座等）？A 经常B 偶尔C 很少D 从未3、您是否有参加老年兴趣小组（如书法、绘画、舞蹈等）的意愿？A 非常愿意B 愿意C 不太愿意D 完全不愿意4、您对社区内的老年活动中心设施和服务是否满意？A 非常满意B 满意C 一般D 不满意E 非常不满意5、您是否希望社区提供更多的社交和娱乐场所？A 非常希望B 希望C 无所谓D 不希望六、安全与保障1、您觉得居住的小区安全性如何？A 非常安全B 安全C 一般D 不安全E 非常不安全2、小区是否有门禁系统和安保人员？A 有，且管理严格B 有，但管理一般C 没有3、您是否购买了商业保险（如健康保险、意外保险等）？A 有B 没有4、您对社区的消防设施和应急通道是否了解？A 非常了解B 了解C 不太了解D 完全不了解5、您是否希望社区加强安全防范和宣传教育？A 非常希望B 希望C 无所谓D 不希望七、经济状况1、您的主要经济来源是：A 退休金B 子女赡养费C 个人储蓄D 其他（请注明）2、您每月用于居住相关的费用（如房租、水电费、物业费等）占您月收入的比例是多少？A 10%以下B 11% 30%C 31% 50%D 51%以上3、您是否能够承担目前的居住费用？A 完全能够承担B 基本能够承担C 有些吃力D 无法承担4、如果有条件改善居住环境，您愿意投入的资金是多少？A 5 万元以下B 5 10 万元C 11 20 万元D 20 万元以上5、您对目前的居住补贴政策（如廉租房、公租房等）是否了解？A 非常了解B 了解C 不太了解D 完全不了解八、其他需求1、对于未来的居住，您更倾向于选择：A 原地居住，改善现有住房条件B 搬到子女附近居住C 选择环境更好的养老社区D 其他（请注明）2、您对老年居住环境还有哪些其他的期望和建议？再次感谢您的参与和支持！祝您生活愉快，健康长寿！调查单位：＿____调查日期：＿____。
X市社区居家养老服务供需匹配的调查问卷
社区常见疾病预防护理知识讲座
安全防护
居家适老化改造
老年居家安全防范教育（防诈骗等）
社区托老
日托服务
短期托老
社交
建立老年人活动中心（文娱体育设施、图书馆）
精神与心理
志愿者和社会工作者的定期看望
自我成长
老年大学（组织各种兴趣爱好班互助的能力）
老有所为
组织养老互助
6.老人的子女数量？
A、独子
B、独女
C、多子女
D、无子女
7.现在和谁一起住？
A、自己
B、仅老伴
C、老伴及儿女
D、亲友（不包含老伴和子女）
E、其他
8.您的生活自理状况？
A、完全可以自理，不需要帮助
B、基本能自理，较少需要帮助
C、半自理，经常需要别人帮助
D、不能自理，完全需要别人帮助
二、对社区居家养老服务的了解及所在社区提供服务的评价
B、70-79岁
C、80岁-89岁
D、90岁及以上
3.受教育程度？
A、未上过学
B、小学
C、初中
D、高中或职专
E、大专
F、本科及以上
4.婚姻状况？
A、从未结婚
B、已婚且配偶健在
C、丧偶
D、离异
5.年收入（退休金、国家补贴或儿女赡养等）？
A、5万以下
B、5万-10万
C、10万-15万
D、15万-25万
E、25万以上
老年人志愿者参与社区老年服务管理
11.您对所在社区提供的社区居家养老服务满意吗？
A、十分满意
B、比较满意
C、满意
D、不太满意
E、很不满意
问卷到此结束，感谢您的参与！
居家养老服务需求调查表
尊敬的老人家：您好！ 这是一份有关您自己的问卷调查，您的意见相当宝贵，请就您的个人情况和感受如实 填答，请不必有任何顾虑。调查的结果便于呼吁社会和您的子女给予您更多的关心和帮 助，解决您生活中的困难。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。谢谢你的参与!
姓 个人 情况
名
性
观察老人心理、情绪 家庭病床护理 康复锻炼
调查员签名：
年月日源自别出生年月 面积、楼层
现居住地址 现居住状况 子 女 情 况 经济来源、状况 独居 儿子（ ）个 政府救助 与子女同住 女儿（ ）个 离退休费 与其他人同住 无儿无女（ ） 子女赡养
婚育状况 联 系 电 话
1、低保户里60岁以上的独居或仅与残疾子女生活的老人 2、60岁以上低收入孤寡老人 居家 3、优抚孤寡老人 养老 4、一等以上伤残军人 服务 对象 5、市级以上劳动模范 6、百岁老人 7、有经济来源并需要居家养老的本辖区居民 口腔清洁 1、个人生活照 料 睡眠照料 协助老人穿脱衣服 室内外环境卫生 2、家居生活照 居家 料 养老 服务 3、室外活动照 项目 料 4、心理护理 5、康复护理 6、老人自述服 务内容 星期： 要求服务员上门 时段： 上午或下午： 饮食烹调 陪护就医 户外活动 协助购物 陪聊 安全用药 协助就医 物品摆设及表面清洁 洗衣被 梳洗、剃头胡须 饮食照料 排泄照料 修剪指（趾）甲 安全保护 床铺整理
城镇老年人养老需求调查问卷
城镇老年人养老需求调查问卷尊敬的老年朋友们：您好！为了更好地了解城镇老年人的养老需求，提高养老服务质量，我们特地开展了本次问卷调查。
您的回答将对我们的研究和相关政策的制定提供重要的参考依据。
请您根据自己的实际情况和想法，如实填写以下问题。
本问卷采用匿名方式，您的个人信息将严格保密，请放心作答。
一、个人基本信息1、您的性别是？A 男B 女2、您的年龄是？A 60 65 岁B 66 70 岁C 71 75 岁D 76 80 岁E 80 岁以上3、您的婚姻状况是？A 已婚B 丧偶C 离婚D 未婚4、您的文化程度是？A 小学及以下B 初中C 高中/中专D 大专及以上5、您目前的居住状况是？A 独自居住B 与配偶居住C 与子女居住D 与其他亲属居住E 居住在养老院二、经济状况1、您的主要经济来源是？（可多选）A 退休金/养老金B 子女赡养费C 个人储蓄D 政府补贴E 其他（请注明）＿____2、您每月的平均收入大约是？A 1000 元以下B 1001 2000 元C 2001 3000 元D 3001 4000 元E 4001 元以上3、您每月的平均支出主要用于？（可多选）A 食品B 医疗保健C 住房D 娱乐休闲E 其他（请注明）＿____4、对于目前的经济状况，您的满意度如何？A 非常满意B 满意C 一般D 不满意E 非常不满意三、健康状况1、您目前的身体状况如何？A 很好B 较好C 一般D 较差E 很差2、您是否患有慢性疾病？（如高血压、糖尿病、心脏病等）A 是B 否如果是，请注明疾病名称：＿____3、您是否能够自理日常生活？（如穿衣、洗漱、吃饭等）A 完全能够自理B 基本能够自理，但需要偶尔帮助C 需要较多帮助D 完全不能自理4、您平均每月用于医疗保健的费用大约是？A 100 元以下B 101 300 元C 301 500 元D 501 1000 元E 1000 元以上5、您对目前的医疗保障制度是否满意？A 非常满意B 满意C 一般D 不满意E 非常不满意四、养老方式选择1、您倾向的养老方式是？A 居家养老B 社区养老C 机构养老2、如果选择居家养老，您希望得到哪些服务？（可多选）A 定期上门体检B 家政服务C 康复护理D 心理疏导E 其他（请注明）＿____3、如果选择社区养老，您最看重的因素是？A 服务质量B 收费标准C 设施设备D 地理位置E 其他（请注明）＿____4、如果选择机构养老，您对养老院的期望是？（可多选）A 环境优美B 服务周到C 收费合理D 医疗条件好E 其他（请注明）＿____五、精神文化需求1、您平时的休闲活动主要有？（可多选）A 看电视B 读书看报C 散步D 下棋打牌E 参加社区活动F 其他（请注明）＿____2、您是否愿意参加老年大学或兴趣班？A 非常愿意B 愿意C 无所谓D 不愿意E 非常不愿意3、您是否经常与朋友或邻居交流？A 经常B 偶尔C 很少D 从不4、您在精神方面最大的需求是什么？A 子女的陪伴B 社交活动C 文化娱乐D 其他（请注明）＿____六、服务设施需求1、您所在的社区是否有适合老年人活动的场所和设施？A 有，且设施齐全B 有，但设施不完善C 没有2、您认为社区最需要增加的服务设施是？（可多选）A 健身器材B 休闲公园C 老年食堂D 医疗服务站E 其他（请注明）＿____3、对于社区提供的养老服务，您的了解程度如何？A 非常了解B 了解一些C 不太了解D 完全不了解七、其他需求1、您对目前城镇养老服务还有哪些意见和建议？＿___________________2、您认为政府在养老方面应该重点关注哪些方面？＿___________________再次感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查！祝您身体健康，生活幸福！调查单位：＿____调查时间：＿____。
B社区老年人居家养老服务需求调查问卷
B社区老年人居家养老服务需求调查问卷1．您的性别是？
A．男
B．女
2．您目前的年龄是？
A．60-69岁
B．70-79岁
C．80岁以上
3．您的收入情况是？
A．3000元以下
B．3000-6000元
C．6000-8000元
D．8000元以上
4．您的居住情况？
A．与子女同住
B．独居
C．与配偶同住
5．您当前的身体状况？
A．健康
B．轻度失能
C．中度失能
6．您是否了解附近的社区养老服务驿站？
A．了解
B．基本了解
C．不了解
7．您是否使用过社区养老服务驿站的服务？
A．是
B．否
8．您没有使用过驿站的原因是什么？
A．不了解驿站
B．附近未建设驿站服务站点
C．受传统养老观念影响
D．其他
9．您一周使用社区养老服务驿站的频率？
A．1—3次
B．4—6次
C．7—9次
D．10次以上
10．您通常使用驿站的哪些服务？
A．助餐服务
B．日常生活照料
C．健康管理与监测
D．文化娱乐活动
E．法律援助与咨询
F．心理慰藉
G．其他
11．您对当前驿站所提供的服务是否满意？
A．很满意
B．比较满意
C．一般
D．不满意
12．您认为当前驿站存在的主要问题是什么？
A．项目不丰富
B．功能设置不够齐全
C．无障碍建设不够全面
D．护理人员数量少
E．护理人员不专业、质量不高
F．空间狭小
G．营业时间较短
H．服务价格不合理
I．其他。
居家养老服务需求问题的调查问卷
居家养老服务需求问题的调查问卷调查问卷：居家养老服务需求问题您好！我们正在进行一项关于居家养老服务需求的调查，希望了解公众对于居家养老服务的需求和意见，以便提供更加适合的服务。
我们诚挚地邀请您参与本次调查，您的宝贵意见对我们的研究非常重要。
请您在下面的问题中选择适当的答案或填写相应的信息。
感谢您的参与！1. 您的性别是：- 男性- 女性2. 您的年龄是：- 60岁以下- 61-70岁- 71-80岁- 81岁以上3. 是否需要居家养老服务？- 是- 否4. 如果您需要居家养老服务，您最希望获得哪些服务？（可多选）- 定期健康检查和护理- 管理和记录药物使用- 提供饮食和营养指导- 居家清洁和卫生服务- 心理支持和咨询- 运输服务（医院、药店等）- 其他（请注明）5. 您认为居家养老服务应该提供的时间长度是多久一次？- 每天- 每周一次- 每两周一次- 每月一次- 根据需要灵活安排6. 您对居家养老服务的价格预算是多少？（请设定一个月的最高花费）- 500元以下- 501-1000元- 1001-2000元- 2001-3000元- 3001元以上7. 您对居家养老服务提供商的信任度如何？- 非常信任- 较为信任- 一般- 不太信任- 毫无信任8. 您对居家养老服务的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不太满意- 非常不满意9. 您认为居家养老服务应该提供什么样的紧急情况应对机制？- 提供24小时紧急呼叫和援助服务- 与当地医院、急救中心等建立联系- 安装紧急呼叫系统（如警报器）- 提供紧急救护培训和指导- 其他（请注明）10. 您是否有其他关于居家养老服务的建议或意见？请在下方提供。
感谢您抽出宝贵时间参与我们的调查！您的意见对于我们改进居家养老服务非常重要。
如有任何疑问或需要进一步信息，请随时与我们联系。
居家养老服务是为了满足老年人在家中养老的需求而提供的一系列服务。
随着人口老龄化的加剧和家庭结构的变化，居家养老服务的需求也越来越重要。
老年社区居家养老服务需求问卷调查表
老年社区居家养老服务需求问卷调查表嘿，各位老年朋友们！咱们今天来聊聊居家养老那些事儿。
为了能给大家提供更贴心、更实在的服务，我们专门弄了这份问卷调查表，就想听听您心里的想法和需求。
您瞧瞧，现在的生活变化可大啦！就说我隔壁的王大爷吧，他都八十多岁了，身子骨还算硬朗，就是子女不在身边，一个人在家的时候难免会觉得孤单。
有一回，王大爷不小心在家摔了一跤，幸好没啥大碍。
可这一摔，也让大家意识到，对于老年人来说，居家养老可不是件简单的事儿，得有各种保障和服务才行。
咱们先来说说日常生活方面。
您平常自己做饭方便不？需不需要有人定期给您送新鲜的食材呀？或者有没有想过请个专门的厨师，按照您的口味给您做饭呢？再比如，家里的卫生打扫，您是自己能应付，还是希望有专业的保洁人员来帮忙？健康可是咱老年人最关心的事儿。
您会定期去医院体检不？要是身体有点小毛病，您是愿意社区医生上门服务，还是自己去医院看呢？还有啊，要是社区能组织一些健康讲座和康复训练，您会参加不？精神生活也很重要哟！您平常喜欢看看书、下下棋吗？还是更愿意参加一些文艺活动，像唱歌、跳舞啥的？要是社区能给您提供专门的活动场所和设备，您觉得咋样？万一遇到紧急情况，比如说突然生病了，您有没有想过安装一些紧急呼叫设备？或者希望有专门的应急救援团队随时能赶到？说到这，我想起小区里的李奶奶。
有一次李奶奶突发心脏病，家里又没人，还好她之前安装了紧急呼叫装置，这才及时得到了救助。
从那以后，大家对居家养老的应急服务就更重视了。
再说说社交这块。
您会不会觉得在家呆着太闷，想多和其他老人一起交流交流？如果社区组织一些老年交友活动，您愿意参加不？最后，对于居家养老服务的费用，您觉得多少是您能接受的范围呢？好啦，各位爷爷奶奶、叔叔阿姨，麻烦您认真填填这份问卷，让我们能更了解您的需求，给您提供更好的服务，让您的晚年生活过得更舒心、更快乐！以下是具体的问卷调查表内容：一、个人基本信息1、您的姓名：2、您的年龄：3、您的性别：A 男B 女4、您的居住状况：A 独居B 与配偶同住C 与子女同住D 其他（请注明）二、日常生活需求1、您自己做饭是否方便？A 方便，完全能自己搞定B 有点困难，需要偶尔帮忙C 很困难，需要经常帮忙2、您是否需要定期送食材上门服务？A 需要B 不需要C 无所谓3、您是否希望有专业厨师为您做饭？A 非常希望B 可以考虑C 不需要4、您对家庭卫生打扫的需求是：A 自己能完成B 需要定期保洁服务C 需要随时保洁服务5、您是否需要有人帮忙洗衣服？A 需要B 不需要C 偶尔需要三、健康服务需求1、您是否定期去医院体检？A 是，每年都去B 偶尔去C 从来不去2、当身体有小毛病时，您更倾向于：A 社区医生上门服务B 自己去医院C 先观察看看3、您是否希望社区组织健康讲座？A 非常希望B 可以考虑C 不需要4、您是否愿意参加康复训练？A 愿意B 不愿意C 看情况四、精神文化需求1、您平常的休闲活动主要是：（可多选）A 看书B 下棋C 看电视D 唱歌E 跳舞F 其他（请注明）2、您是否希望社区提供专门的活动场所和设备？A 非常希望B 可以考虑C 不需要3、您是否愿意参加社区组织的文艺活动？A 愿意B 不愿意C 看情况五、紧急救援需求1、您是否考虑安装紧急呼叫设备？A 是B 否C 不确定2、您是否希望有专门的应急救援团队？A 非常希望B 可以考虑C 不需要六、社交需求1、您是否觉得在家孤单，希望多和其他老人交流？A 是B 否C 偶尔2、您是否愿意参加社区组织的老年交友活动？A 愿意B 不愿意C 看情况七、费用接受程度1、对于居家养老服务，您每月能接受的费用是：A 500 元以下B 500 1000 元C 1000 2000 元D 2000 元以上感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！我们会认真对待您的每一个回答，努力为您打造更美好的居家养老生活！。
《北京市居家养老服务条例》落实情况调查问卷
《北京市居家养老服务条例》落实情况调查问卷
1、您的年龄是？【单选题】
○ 60岁以下
○ 60—69
○ 70—79
○ 80—89
○ 90以上
2、您的性别是？【单选题】
○ 男
○ 女
3、您所在社区是【填空题】
________________________
4、您是否知道有《北京市居家养老服务条例》这部法规？是否了解其具体内容？【单选题】
○ 没听过
○ 知道有但不了解内容
○ 了解内容
5、您所在的社区为老年人提供了以下哪些服务项目？（可多选）【多选题】
□ 用餐
□ 医疗
□ 家政
□ 失能护理
□ 紧急救援
□ 日间照料
□ 精神慰藉
□ 邻里互助
□ 志愿服务
□ 不知道
6、您所在社区为老年人提供的项目中您享受了哪些服务？（可多选）【多选题】
□ 用餐
□ 医疗
□ 家政
□ 失能护理
□ 紧急救援
□ 日间照料
□ 精神慰藉
□ 邻里互助
□ 志愿服务
□ 无
7、您对社区所提供的服务是否满意？【单选题】
○ 满意
○ 不满意
8、您所在的社区是否建有托老所、日间照料室等养老服务设施？【单选题】
○ 有托老所
○ 有日间照料室
○ 都有
○ 都没有
9、您所在社区是否建有无障碍设施便于老人出行？【单选题】
○ 有
○ 没有
10、社区卫生服务机构能否满足老年人看病及用药需求？【单选题】
○ 能满足
○ 不能满足。
居家养老服务需求问题的调查问卷
居家养老服务需求问题的调查问卷
1、如果社会组织给您提供服务，根据服务的内容和时间多少收取一定的费用（按市场价格的80%左右），您是否愿意接受？
1、愿意
2、不愿意
2、如果您接受社会组织提供的服务，您每月能够承受多少费用？
1、100元以下
2、100-200元
3、200-300元
4、300元以上
3、如果本社区或者社会组织提供下列服务，您认为现在自己需要这些服务吗？（多选）
1、家政服务
2、健康医疗服务
3、法律服务
4、日常照料服务
5、文化体育
4、您希望在哪些地方养老？
1、养老机构
2、与子女一起，居家养老
3、与子女分开，居家养老
5、如果您选择机构养老，愿意每月支付多少费用？
1、1000元以下
2、1000-2000元
3、2000-3000元
4、3000元以上。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
问卷编号：□□□□□需求状况调查问卷尊敬的老人家：您好！我是 居家养老需求状况调查组的访问员。
根据 部署，正在准备推行居家养老的项目。
按照科学的抽样方法，我们有幸将您选为全镇老年人的代表。
通过您的生活状况和愿望，我们希望增强对 老年人对居家养老需求的认识，并以此为基础，为 居家养老服务站制定适合的服务提供科学依据。
希望得到您的支持。
现在请允许我向您简单介绍什么是居家养老：居家养老是指老年人按照传统的生活习惯，选择居住在家庭中，而不是入住在养老机构，安度晚年生活的养老方式。
居家养老的服务内容是上门进行个案服务。
根据老年人年龄、自体和经济状况的不同，服务分为免费、低偿和有偿三类。
祝您健康长寿，万事如意！A1、本次调查的对象是您家里60周岁以上的老年人。
请问您家年龄在60周岁和60周岁以上的成员有几人？1、1人→调查此人！2、人→请选择生日最接近7月1日的老人进行访问A2、[访问员观察]被访者性别：1、男2、女A3、请问您年龄多大？岁。
A4、您的受教育程度是：1、不识字2、小学3、初中4、高中/中专5、大专及以上A5、您现在居住的房子是：【单选】1、商品房2、房改房3、租私房4、廉租房5、自建房6、其他A5-1、房子的建筑面积是多大？平方米A5-2、请问这套房子的产权属于谁？1、本人和配偶2、儿女3、政府或其它人A6、请问您现在有多少个子女？现有子女人；其中儿子人；女儿人。
A7、与您一起同吃同住的家庭成员有：【可多选】1、父母2、配偶3、子女4、儿媳或女婿5、（外）孙子孙女6、其它亲戚7、自己一个人居住【访问员请注意：A7题若没有回答“2、配偶”，请追问A8题】A8、请问您的配偶是：【单选】1、配偶与其它子女一起住2、我们已离婚3、配偶去世4、本人未婚5、其它【访问员请注意：A7题若没有回答“子女”，请追问A9、A10题】A9、请问您的子女是：【可多选】1、在其它村、镇生活2、在本村生活3、没有子女或已去世（跳问A11）A10、请问您的子女每月给您生活费吗？【单选】1、给一些，平均每月元左右2、几乎不给3、完全不给A11、当您需要看病时，子女能陪您去吗1、能2、不能3、还不需要A12、当您不方便自己去购买日常用品时，子女能帮助您购物吗1、能2、不能A13、您觉得子女的经济状况属于哪一类？1、很宽裕2、比较宽裕3、大致够用4、有些困难5、很困难A14、请问您个人每月的总收入是多少？【单选】1、5000元以上2、3000-4999元3、2500-2999元4、2000-2499元5、1600-1999元6、1200-1599元7、800-1199元8、400-799元9、399元以下10、无收入A15、您收入的来源有哪些？：【可多选】1、离退休费2、基本养老保险金3、务工收入或自己创收4、子女赡养5、政府救助、集体救助6、企业养老金补贴7、其它（请注明）A16、请问您的子女在经济上是否需要您负担？1、需要2、不需要A17、您的子女需要您经济负担的原因是什么？1、子女下岗2、身体残障3、学生4、其它A18、您（和老伴）给自己存了一笔养老用的钱吗？1、存了………………续问A18-1、A18-2题2、没存………………跳问A19题A18-1、您总共存了多少钱？元A18-2、您觉得靠这笔钱今后够养老吗？1、够2、不够3、不好确定A19、请问您现在购买股票、基金或国货券吗？1、已购买2、以前曾经买过，现在没有3、从未买过A20、您觉得您现在的身体健康状况是：【单选】1、很好2、好了3、一般4、差5、很差A21、您觉得您现在的生活自理能力是：【单选】1、完全自理…………跳问A23题2、部分自理3、不能自理A22、请问您现在的生活主要是谁来照料？【单选】1、子女或孙子女照料2、亲戚照料3、配偶照料4、政府、社区、集体照料5、请保姆或钟点工照料6、其它A23、您现在患有慢性疾病吗1、有……继续问A23-1题2、无……跳问A24题A23-1、您患有下列哪些疾病？1、高血压2、心脏病/心脏病3、中风4、糖尿病5、脑血管病6、肾病7、肝病8、结核病9、类风湿10、颈/腰椎病11、关节炎12、前列腺病13、青光眼/白内障14、癌症/肿瘤15、疾呆症16、皮肤病17、妇科病18、慢性支气管炎19、口腔疾病20、骨质疏松21、地方病22、其它消化系统病23、神经系统病24、其它呼吸系统病25、其它A24、请问您平均每月医疗费支出是多少？【单选】1、0-50元2、50-100元3、100-200元4、200-300元5、300-500元6、500元以上A25、请问您用什么方式支付这些医疗费？1、基本医疗保险（公费、合作医疗）支付2、商业医疗保险支付3、子女或亲属支付4、自己支付5、其它来源支付A26、您能承担这些医疗费吗？1、能2、基本能3、有一定的困难4、不能A27、您享受下列医疗保险吗？1、基本医疗保险2、公费医疗3、商业保险医疗4、合作医疗5、其它6、没有保障A28、对于下列的问题您担心吗？请在相应序号上打“√”B1、本镇或附近有没有养老院、福利院、老年公寓等养老机构？1、有2、没有3、不知道B2、您了解养老院、福利院、老年公寓等养老机构吗？1、了解2、不了解……跳问B3题B2-1、您对养老院、福利院、老年公寓等养老机构的总体印象如何？1、印象较好2、一般3、印象较差B3、您希望在哪些地方养老？1、敬老院2、养老院3、老年公寓4、与子女一起，住在家里养老5、与子女分开，住在家里养老6、其它（请注明）B4、本镇有下列服务吗？您用过哪些服务？您认为现在自己需要这些服务吗？请在相应的方框内打“√”B5、如果镇里为您提供以下的生活照料，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、送饭上门2、开办专供老年人吃饭的食堂3、陪同购物4、送货上门5、陪同到银行存钱、取钱6、有人帮洗澡7、其它（请注明）B6、如果镇里为您提供以下的家政服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、洗衣服2、买菜、做饭3、家居清洁4、家电家具修理5、为您代请保姆、钟点工或临时工6、管道疏通7、维修水电设施8、其它（请注明）B7、如果镇里为您提供以下的医疗护理服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、有人陪同去医院2、建村里的卫生服务站，为老年人建立健康档案，提供医疗服务3、有医护人员上门看病4、开展健康知识讲座5、定期上门检查身体6、理疗、按摩7、上门打针、护理8、其它（请注明）B8、如果镇里为您提供以下的日间照料服务，根据您现在的状况，您觉得您最需要哪些服务呢？【可多选】1、白天子女不在家，村里有专门给老年人休息的场所，同时给予必要的照顾2、设立老年人电话服务热线，有需要可随时得到上门或预约服务3、其它（请注明）B9、您觉得您现在感觉日子过得：【可多选，注意选项之间的逻辑关系】1、大部分时候都心情愉快2、很充实，感觉每天都有很多事情干3、日子过得比较一般，还算过得去4、比较孤独、寂寞、没人陪5、无聊，无事可做（能做）6、时常感到绝望B10、如果有人经常陪您散步聊天，这对您来说：【单选】1、非常需要2、比较需要3、不太需要4、完全不需要5、难说B11、如果镇里开设心理疏导室，由心理学等方面专业人士主持，老年人有心里烦恼或心事可以对他们讲，以寻求心理帮助、放松心情，您觉得未来您走进心理疏导室的可能性有多大？1、非常可能2、比较可能3、难说4、不太可能5、不可能B12、如果镇里给您提供以上服务，根据服务的多少收取一定的费用，您觉得您每次最多会出多少钱支付这些服务？元B13、如果有保险公司或其它机构按照房子的总价值每月给您一定数额的金钱，作为您养老的经济来源，直到与房子的总价值相等为止。
不过，作为交换，您过世以后这套房子的产权将属于保险公司或其它机构。
请问，您赞同这种做法吗？1、完全赞同2、比较赞同3、不太赞同4、不赞同5、难说B14、如果村里开展以下文体活动，您对哪些活动比较有兴趣呢？[可多选]1、下棋2、看书读报3、唱戏曲4、跳舞或保健操5、打麻将6、打扑克7、打气排球8、打太极拳9、打台球10、打门球11、其它（请注明）12、以上都不感兴趣B15、如果村里开办业余爱好兴趣班，您可能参加哪些班级呢？【可多选】1、电脑兴趣班2、书法兴趣班3、绘画兴趣班4、舞蹈兴趣班5、戏曲、歌咏兴趣班6、服装兴趣班7、手工兴趣班8、太极、保健操等兴趣班10、其它（请注明）11、以上都不感觉兴趣[观察部分]：提问结束后，请访问观察并填写下列问题：被访老人是否具有以下特征？（多选）1、精神萎靡2、气色差3、肢体有残疾4、缺齿严重5、耳聋耳背6、反应迟钝7、口齿不清。