汉台区卫生监督协管本底资料登记表
卫生监督协管基本登记表
次要经营项目:
饮用水：
卫生许 可情况
卫生许可证号: 日期：
申请类别: 许可证有效期：
营业执
照号 营业许 码： 可情况
经营范围：
日期：
被调查单位负责人签字：
年月 日
填表人：
审核人：
上报时间：
注：此表一式两份，一份留存备案，一份交至卫生监督机构
公共场所基本信息
被监督单位（个人）：
单位情 况
地 址：
行政区 划：
组织机构代 码：
法定代表人（负责 人）：
经济类型代码： 经营面积：
基本情 况
身份证件名称： 在岗职工数：
持健康合格人员 数：
单位类 别
主要经 营项 目：
集中空 集中空
调和饮 调通风
用水 系统：
营业状 态
营业状态：
证件号码：
专业从业人员 数：
第一节 卫生监督协管信息报告登记表
曹广武
4
学校卫生
8所学校未发现卫生问题
2015.3.4
曹广武
5
非法行医
（采供血）
39所卫生室未发
公共场所卫生
7家理发店, 2家浴池未发现危害健康事故
2015.3.4
曹广武
注: 1.信息类别: 食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
第一节 卫生监督协管信息报告登记表
机构名称:吉日嘎郎吐中心卫生院填表日期: 2015年3月4日
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
1
食品安全
未发生食品安全事故
2015.3.4
曹广武
2
饮用水卫生
25家供水单位未发现水质异常现象
2015.3.4
曹广武
3
职业病危害
未发现可疑职业病患者
2015.3.4
卫生监督协管信息报告登记表
卫生监督协管信息报告登记表
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
接收报告人姓名
报告方式
协管员（信息员）签名
注：1.信息类别：饮用水卫生、公共场所卫生、学校（幼托机构）卫生、非法行医（采供血）、食品安全信息、职业病危害等。
2.信பைடு நூலகம்内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3.监督协管信息员所发现信息在当天15：:30前报所在地卫生监督协管员。
卫生监督协管所有表格汇总
医疗机构基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构种类：所有制形式：经营性质：详细地点：单位联系电话：负责人联系电话执业同意登记号（医疗机构代码）：登记诊疗科目：医疗机构执业同意证有效期: 年月日至年月日实验室备案有效期 : 年月日至年月日职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人护士数：人；其他：人。
床位数：牙科诊椅数：个体诊所、村卫生室医生执业证书（农村医生证）姓名编码：执业种类执业范围。
医疗废物办理：自行办理□、交医疗废物集中式办理单位办理□；医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物办理记录有□、无□；填表人：填表日期：非法行医和非法采供血巡访记录表单位名称（也许巡访地点）法定代表人／负责人地点联系电话巡访中发现：（注：是√否ⅹ）□1. 未获取有效的《医疗机构执业同意证》擅自睁开诊疗活动。
□1.1 无《医疗机构执业同意证》。
□1.2 《医疗机构执业同意证》高出有效期。
□1.3 本质执业地点与同意的执业地点不一致。
□2. 未获取《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3. 等人未获取《护士执业证书》从事护理活动。
□4. 可否高出《医疗机构执业同意证》同意诊疗科目范围睁开诊疗活动。
□5. 可否存在非法买卖血液或血浆的现象。
□6. 可否存在在社区、农村以“义诊”名义，睁开非法诊疗活动。
□7. 未获取农村医生执业证书，从事农村医疗活动。
备注：存在其他问题的另附详细情况说明。
陪同检查人员：卫生计生督查协管员：年月日年月日计划生育基本信息登记表医疗机构名称：法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构种类：所有制形式：经营性质：详细地点：单位联系电话：负责人联系电话执业同意登记号（医疗机构代码）：医疗机构执业同意证有效期: 年月日至年月日医疗机构职业同意证（副本）同意有计划生育专业：无□，有□；计划生育技术服务执业同意证有效期年月日至年月日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□ （吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□母婴保健执业同意证有效期 : 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：停止妊娠□、助产技术□母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人超声诊疗设施台数：台；床位数：填表人：填表日期：计划生育相关信息巡逻记录表单位名称（也许巡逻地点）法定代表人／负责人地点联系电话巡逻中发现：（注：是√否ⅹ）□1. 未获取有效的《医疗机构执业同意证》擅自睁开 B 超、停止妊娠、放取环等诊疗活动。
公共卫生服务卫生监督协管台账资料 全套完整版
基本公共卫生服务卫生监督协管项目工作台帐资料（卫生协管）2018年度卷内目录序号题名页码备注1 2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划2 卫生监督协管单位基本情况汇总表3 卫生监督协管单位一览表4 卫生监督协管信息报告记录表5 卫生监督协管信息报送表6 卫生监督协管巡查工作记录表7 卫生监督协管教育宣传培训汇总表8 卫生监督协管健康教育活动记录表9 基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表10 基本公共卫生服务职业卫生咨询资料（供参考）11 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（公共场所）12 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（学校卫生）13 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（生活饮用水）14 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（医疗服务监管）15 图片资料16 2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结2018年游家镇基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划为切实加大基本公共卫生服务卫生监督协管工作力度，提升卫生监督效果，保证卫生监督质量，保障广大人民群众身体健康与生命安全，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2017年版），制定2018年度卫生监督协管工作计划。
一、指导思想：2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作要紧紧围绕十九大精神，努力开展食品安全、生活饮用水安全、学校卫生、公共场所、医疗服务市场等各项卫生监督协管工作，保障本地区广大人民群众身体健康。
二、工作目标：通过基本公共卫生服务卫生监督协管工作的有效开展，进一步提高本地区公共卫生安全水平，有效杜绝重大公共卫生安全事件的发生，探索建立基本公共卫生服务卫生监督协管工作长效机制，着力提升基本公共卫生服务总体水平与质量。
三、工作内容：1、掌握辖区范围内食品经营、存在职业危害因素企业、集中式供水单位、学校、诊所、公共场所等本底资料；2、配合上级卫生监督部门开展从业人员卫生知识培训工作，帮助发放培训通知、教材等资料，并协助将培训资料整理归档；3、收集食品安全、生活饮用水安全、非法行医和非法采供血、学校卫生等相关信息，并及时上报给上级卫生监督部门；4、协助开展食品安全综合协调及生活饮用水、公共场所、学校、医疗市场的卫生监督监测工作；5、协助指导学校设立卫生宣传栏、开展学生健康教育；6、做好本地区职业病防治的卫生咨询、宣传工作。
卫生监督协管表格演示教学
卫生监督协管表格表1卫生监督协管辖区单位名册收集于网络，如有侵权请联系管理员删除2.凡属于卫生许可范畴的单位，均应在备注栏内填写其卫生许可证号（或执业许可证书号），并标明卫生许可期限（或执业许可证期限）。
注：此表一式两份，一份交卫生监督所，一份存档。
收集于网络，如有侵权请联系管理员删除表1-1公共场所卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统9表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：职工总数：从业人员数持健康合格证明人数卫生知识培训合格人数：营业面积：㎡二、单位类别（可多选）宾馆饭馆旅店招待所车马店咖啡馆酒吧茶座公共浴室理发店美容店影剧院录像厅（室）游艺厅（室）舞厅音乐厅游泳场（馆）展览馆博物馆美术馆图书馆商场（店）书店候诊室候车（机、船）室三、集中空调和饮用水1.集中空调通风系统：有（定期清洗：是否）无2.饮用水：集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）二次供水分散式供水其他四、营业状态1.正常2.关闭五、卫生许可情况1.卫生许可证号：2.新发复核变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日六、公共场所卫生监督量化分级管理等级评定情况量化评定：宾馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级饭馆： A 级 B 级 C 级不予评级未评级旅店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级招待所：A 级 B 级 C 级不予评级未评级车马店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级咖啡馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级酒吧： A 级 B 级 C 级不予评级未评级茶座： A 级 B 级 C 级不予评级未评级公共浴室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级理发 A 级 B 级 C 级不予评未评级店：级美容店：A 级 B 级 C 级不予评级未评级影剧院：A 级 B 级 C 级不予评级未评级录像厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游艺厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级舞厅： A 级 B 级 C 级不予评级未评级音乐厅：A 级 B 级 C 级不予评级未评级游泳场：A 级 B 级 C 级不予评级未评级展览馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级博物馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级美术馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级图书馆：A 级 B 级 C 级不予评级未评级商场： A 级 B 级 C 级不予评级未评级书店： A 级 B 级 C 级不予评级未评级候诊室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级候车室：A 级 B 级 C 级不予评级未评级报告单位：报告单位负责人：•报告人：报告日期：表1-2医疗卫生被监督单位信息卡被监督单位(个人)：注册地址：地址：行政区划代码：被监督单位组织机构代码：被监督单位经济类型代码:一、基本情况法定代表人(负责人)：身份证件名称：证件号码：法人性别：法人出生日期：法人专业：法人职务：法人职称：法人学历：负责人姓名：负责人性别：身份证件号码：负责人出生日期：负责人专业：负责人学历：负责人职务：负责人职称：二、单位类别医院妇幼保健院社区卫生服务机构卫生院疗养院门诊部诊所村卫生室急救中心（站）临床检验机构专科疾病防治机构护理院（站）健康体检机构其他别名：有效期开始时间：有效期结束时间：批准时间：开业时间：机构级别：机构等级：机构性质：机构类别：负责人：联系电话：传真：邮政编码：设置批准文号：注册资金：万固定资金：万流动资金：万资金总数：万占地面积：建筑面积：业务用房面积：主管单位名称：设置单位：服务对象：批准文号：床位数：牙椅数：许可项目/诊疗项目：三、经营状况1.营业2.关闭四、卫生许可证情况1.医疗机构执业许可证号：表1-3生活饮用水卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）： 注册地址： 表 号：卫统11表 地址： 制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代码：批准文号：国统制[2010]5号被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：职工总数从业人员数持健康合格证明人2.母婴保健技术服务 执业许可证号：报告单位：报告单位负责人： 报 告 人： 报 告 日期：数卫生知识培训合格人数：日供水能力吨供水人口数万人二、单位类别1．集中式供水：公共供水（城市乡镇）自建设施供水分质供水2．二次供水3．涉及饮用水卫生安全产品生产企业：（可多选）输配水设备品种：防护材料品种：水处理材料品种：化学处理剂品种：水质处理器品种：三、消毒1．消毒方式：氯化消毒二氧化氯消毒臭氧消毒紫外线消毒其他2．加药方式：机械加药部分机械加药人工加药四、水源水类型1．地表水：江河湖泊水库窖水其他2．地下水：浅层深层泉水其他五、制水工艺（可多选）1．混凝沉淀2．过滤3．消毒4．深度处理5．特殊处理六、检验能力1．检验室：有无2．检验员数3．检验内容（可多选）：微生物指标毒理学指标感官性状和一般化学指标放射性指标消毒剂指标4．可检项目项七、营业状态1．正常2．关闭八、卫生许可情况1．卫生许可证号：2．新发变更延续注销日期：年月日有效期截止年月日报告单位：报告单位负责人：报告人：报告日期：表1-4学校卫生被监督单位信息卡被监督单位（个人）：注册地址：表号：卫统14表地址：制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局被监督单位组织机构代批准文号：国统制[2010]5号码：被监督单位经济类型代码：有效期至：2013年一、基本情况法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：学生总数其中：男生女生住宿学生数：教职员工数所在区域：二、学校类别1．小学2．初级中学3．高级中学4．普通高校 5.其他教育三、办学性质1．公办2．民办3．其他四、校内辅助设施数1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所6．体育馆7．图书馆（阅览室）五、饮用水1．集中式供水（公共供水自建设施供水分质供水）2.二次供水3.分散式供水4.其他六、健康管理1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数保健室数保健教师数2．学生体检数3．学生健康档案：有无4．学生常见病防治：开展部分开展未开展5．急、慢性传染病、地方病防控：开展未开展6．健康教育纳入年度教学计划：有无7．突发公共卫生事件应急预案：有无8.生活饮用水卫生管理制度：有五9.传染病疫情报告登记及管理制度：有无10.专人负责疫情报告：是否七：办学状况办学状况：报告人：报告日期：报告单位：报告单位负责人：精品文档表2 卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度：注：对公共场所、饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
卫生监督协管信息报告登记表1
性别
年龄
身份
证号
工作
单位
工种
可 疑
职业病
名 称
工作
单位
电话
患者
电话
接报方单位、接报人姓名、电话
报
告
人
报 告
日 期
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表
时间：
地点：
形式：
主办单位：
合作单位：
参与人数：
宣传品发放种类及数量:
宣传主题：
宣传小结：
宣传活动评价：
负责人(签字): 填表时间: 年 月 日
存档材料附后:书面材料、图片材料、印刷材料、影音材料、签到表、其他材料
②信息内容:注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
ﻬ
卫生监督协管巡查登记表
机构名称
年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
注:对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查,填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容)
可疑职业病患者登记与报告记录表
卫生监督协管信息报告登记表1
———————————————————————————————— 作者：
———————————————————————————————— 日期:
ﻩห้องสมุดไป่ตู้
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称:
序号
发现时间
信息类别
信息内容
报告时间
报告人
注:①信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医(采供血)。
卫生监督协管相应表格
邯郸市卫生监督协管考核评分标准被考核人：考核人员：考核时间：考核得分：注：考核结果得分多少分为四个类别：A优秀（90-100分）、B合格（80-89）分、C基本合格（60-79分）、D不合格（60分以下）卫生监督协管室工作流程图↓↓附件1协管服务过程需填写的表格一、所辖区域单位基本情况一览表所辖区域单位基本情况一览表供血）。
二、卫生监督协管信息登记报告表卫生监督协管信息报告登记表②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
三、卫生监督协管巡查登记表卫生监督协管巡查登记表（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容。
四、卫生监督协管服务（宣传教育、咨询、指导）记录表表1.可疑职业病患者登记与报告记录表职业病危害企业摸底调查记录表一、基本情况企业名称_____________________________________邮政编码____________注册类型________________企业规模____________行业分类_____________企业注册地址_____________________工作场所地址____________________法定代表人/负责人____________联系人___________联系电话___________主要产品的名称和产量________________________年总产值:________万元存在的主要职业病危害因素名称:____________________________________现有职工总数:________________________现有职业病人数:_____________接触职业病危害因素人数:_________接触职业病危害因素女工人数:______二、机构或组织、人员设置情况1、是否设置或指定职业病防治管理机构：是否2、有无配备职业卫生专业人员数: 有(专职人；兼职人) 无三、职业病危害项目申报情况：已申报（回执编号________）未申报四、建设项目职业卫生审查情况1、《职业病防治法》实施后，有无建设项目: 有（新建、扩建、改建、技改、技引）无2、建设项目有无经过卫生行政部门职业卫生审查批准: 有（职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案) 无五、职业病危害告知情况1、合同告知有无；2、上岗前培训有无；3,警示标识: 有无六、职业病危害防护措施情况1、有无配置职业病防护设备有无2、有无配置应急救援设备有无3、有无提供个人使用的职业病防护用品有无七、职业健康监护情况1、有无组织接触职业病危害作业劳动者的职业健康检查有(上岗前、在岗期间、离岗时) 无2、上岗前职业健康检查:应检_____人，实检____人；检出职业禁忌证_____人。
卫生监督协管各种表格9
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
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注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。
2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。
无违法现象实行零报告。
附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
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注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。
备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。
学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
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集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。
2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。
3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。
医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
精选word范本！
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日精选word范本！
精选word范本！。
汉台区卫生监督协管本底资料登记表
汉台区卫生监督协管本底资料登记表汉台区卫生监督协管本底资料登记表______________镇（办事处）______________村（社区）卫生监督协管项目表1序号登记时间单位名称地址法人代表经营类别从业人数许可证号或许可情况联系电话变更情况备注12345678填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________汉台区卫生监督协管巡查（协查）登记表______________镇（办事处）______________村（社区）卫生监督协管项目表3序号巡查（协查）时间巡查（协查）地点发现的主要问题巡查（协查）人签名处置方式被查单位签字备注1 年月日报告监督机构□现场整顿指导□2 年月日报告监督机构□现场整顿指导□3 年月日报告监督机构□现场整顿指导□4 年月日报告监督机构□现场整顿指导□5 年月日报告监督机构□现场整顿指导□级卫生监督机构交办的事宜。
填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________汉台区卫生监督协管信息报告登记表( 年月)______________镇（办事处）______________村（社区）卫生监督协管项目表2序号发现时间信息类别在对应信息类别□内划√信息内容报告时间报告人备注年月日食品安全□公共场所□饮用水卫生□职业病危害□学校卫生□非法行医（采供血）□年月日年月日食品安全□公共场所□饮用水卫生□职业病危害□年月日学校卫生□非法行医（采供血）□2、本表一式两份，填报单位每月一报，村（社区）应于每月10日前向镇（办事处）上报前一个月卫生监督协管信息报表，镇（办事处）应于每月15日前向卫生监督所上报前一个月卫生监督协管信息报表第二联。
填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________ 第一联汉台区卫生监督协管信息报告登记表( 年月)______________镇（办事处）______________村（社区）卫生监督协管项目表2序号发现时间信息类别在对应信息类别□内划√信息内容报告时间报告人备注年月日食品安全□公共场所□饮用水卫生□职业病危害□学校卫生□年月日非法行医（采供血）□年月日食品安全□公共场所□饮用水卫生□职业病危害□学校卫生□非法行医（采供血）□年月日2、本表一式两份，填报单位每月一报，村（社区）应于每月10日前向镇（办事处）上报前一个月卫生监督协管信息报表，镇（办事处）应于每月15日前向卫生监督所上报前一个月卫生监督协管信息报表第二联。
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汉台区卫生监督协管本底资料登记表
______________镇（办事处）______________村（社区）
填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________
汉台区卫生监督协管咨询服务登记表
______________镇（办事处）______________村（社区）
卫生监督协管项目表4
填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________
汉台区卫生监督协管巡查（协查）登记表
______________镇（办事处）______________村（社区）
卫生监督协管项目表3
卫生监督机构交办的事宜。
填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________
汉台区卫生监督协管信息报告登记表( 年月)
______________镇（办事处）______________村（社区）
2、本表一式两份，填报单位每月一报，村（社区）应于每月10日前向镇（办事处）上报前一个月卫生监督协管信息报表，镇（办事处）应于每月15日前向卫生监督所上报前一个月卫生监督协管信息报表第二联。
填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________ 第一联
汉台区卫生监督协管信息报告登记表( 年月)
______________镇（办事处）______________村（社区）
2、本表一式两份，填报单位每月一报，村（社区）应于每月10日前向镇（办事处）上报前一个月卫生监督协管信息报表，镇（办事处）应于每月15日前向卫生监督所上报前一个月卫生监督协管信息报表第二联。
填写单位：______镇（办事处）_______村（社区）_______ 填报人：________________ 第二联。