糖尿病患者的社区管理

胰岛素注射部位的轮换
采用便于实行的注射部位轮换方案
轮换方法



将腹部注射部位分成4象限 大腿或臀部注射则等分为2象限 每周在其中一个象限进行注射 按顺时针方向轮换
图1：4个象限的腹部轮换模式
在任何部位注射时，与上次注射点距 离1cm以上，以避免重复的组织创伤
– 腹部有硬结、瘢痕、脐周5cm内不可注射
社区糖尿病患者的教育


饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理
不良心理状态导致的主要行为及心理抵抗
无知 愤怒 自责 社交障碍 抵抗胰岛素治疗
措施

社区成立糖尿病患者俱乐部

定期交流治疗感受 定期进行各种讲座
社区糖尿病患者的教育


饮食控制 合理运动 自我监测 心理辅导 胰岛素应用的管理
注射胰岛素可能会出现的不良反应
不良反应 低血糖 过敏反应和耐受性 皮下脂肪萎缩或增生 屈光变化 预防方法 加强血糖监测，对患者实施糖尿病 教育,携带糖尿病急救卡 使用高纯度的胰岛素 注射部位轮换，避免重复使用针头， 使用高纯度的胰岛素 控制病情后恢复
体重增加
使用地特胰岛素可减少体重增加
中国2型糖尿病防治指南2010年版 K. Hermansen et al. Diabetes Care 2006;29(6):1269-74. 廖二元，超楚生 主编 《内分泌学》人民卫生出版社 p1476-7.
胰岛素注射管理教育要点 医护人员或教育人员须和患者探讨

对胰岛素自身和注射过程的 焦虑

胰岛素注射是一种有效的治疗方法


胰岛素注射装置的选择和管理
胰岛素注射部位的选择、管理和自我检查 正确的胰岛素注射技术


对教育各部分内容进行充分 的探讨，并确保信息准确

注射部位的轮换


注射角度
捏皮

每次随诊均须观察患者注射
41.1
1998年 2006年
8.7% 7.6%
40
30 20 10 0 17.8
26.8
9.7 HbA1c<7% HbA1c≤6.5%
Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45
中国社区糖尿病治疗的现状
社区医务人员糖尿病专业诊疗管理知识待提高 没有建立糖尿病管理的综合医护团队 缺乏专业的糖尿病相关诊疗设备 社区糖尿病管理的随访网络有待完善
随访，教育 （社区）
糖尿病规范化 检查、治疗（医院）
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作 • 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
糖尿病需要筛查的高危人群
超重、肥胖 年龄≥45岁 T2DM的 一级亲属 糖调节受损史 巨大儿生产史， 妊娠糖尿病史 高血压、血脂异常、 心脑血管疾病等
最重要的高危人群，每年 有1.5-10%的IGT患者进 展为T2DM
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病患者及高危人群建档内容
糖尿病患者
糖尿病患者的社区管理
糖尿病未诊断率较高(2007-2008)
糖尿病未诊断率
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 总 城市 农村
57% 52.5% 67.64%
中国实用乡村医生杂志
2008 年15卷12期
中国糖尿病HbA1c达标率现状
平均HbA1c值：
50 百分比 (%)
P<0.01
检查胰岛素外观：
如有悬浮颗粒则不能使用
检查有效期：
是否在有效期内？
核对剂型
许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p119-p125. 刘志民 王文键 主编 《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社 p125-p126.
胰岛素注射的Βιβλιοθήκη Baidu法

捏皮 在捏起皮肤侧面以90度角进针 完成注射后，等待10秒再将针 头拔出 松开皮肤
• 患者姓名、年龄、病程、身高、体重、糖尿病类型、受 教育程度
• 全身状态：肝肾功能、血脂、血压 • 既往病史 • 糖尿病治疗经过、目前用药情况、血糖监测、对糖尿病 的理解程度等
高危人群
• 患者姓名、年龄、病程、身高、体重、受教育程度
• 全身状态及既往病史
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
专业医护人员在每次随访时：
图2：等分法的大腿和臀部轮换模式
– 确保患者遵循注射部位轮换方案 – 对患者有关注射部位的疑问提供建议
A. Frid，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18
注射胰岛素前应做哪些准备？
准备物品：
确定注射时间
酒精、棉球 注射器(注射笔) 和胰岛素
使用6次
增加针头及注射系统的投诉率 胰岛素注射剂量不准确 增加胰岛素漏液的几率
重复使用会造成： 针尖变形，甚至部分折 断在体内，通常肉眼是很 难发现这些变化
增加胰岛素注射时的阻力 造成脂肪增生或萎缩
所有胰岛素注射针头均为一次性使用
BMJ. 1991 Jul 6;303(6793):26-7 Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus, 2nd edition ，2006, page 36-48 King L, et al. Nursing Standard.2003;17:45-52
糖尿病慢性并发症初筛
慢性并发症 糖尿病肾病 视网膜病变
初筛（社区） 尿常规-尿蛋白 临床症状-视物模糊
确诊（医院） 微量白蛋白尿 眼底照相
随访 3个月一次（社区） 每年一次（医院） 每年一次（医院）
神经病变
临床症状
确诊后每年一次（医院） 相关神经功能检查 合并微血管病变未确诊， 3-6个月/次(医院）
进针角度规范使用方法

57.1%的误注肌层由于错误的进针角度所致，从而引起低血糖 的风险增加
不同患者和部位的皮下脂肪厚度不同，避免注射入肌层，应规范 进针角度
胰岛素笔用针 32G 6mm 胰岛素笔用针 30G 8mm

Stacciarini, ea al. Rev Lat Am Enfermangem,2009;17(4):474-80
社区糖尿病患者随访内容
中国2型糖尿病防治指南2010年版
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作 • 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
糖尿病的筛查及诊断流程
FPG≥5.6 mmol/L 或 随机血糖≥11.1mmol/L（社区）
OGTT、 HbA1c、 胰岛素、C肽释放试验（医院）
正常
糖调节异常
糖尿病
随访（社区）
专用针头的安全处理
专业医护人员或教育人员应 告知开始使用胰岛素的患者：

有关针头的正确处理方法

专用锐器收集箱 防划破的塑料收集箱

不能随意让针头进入公共垃圾系 统处置

防范潜在风险，如划伤小儿
尽可能提供针头处置装置
建议患者勿重复使用针头
使注射疼痛感增加
使用前
断针的几率增加 增加感染机会
不同胰岛素注射部位的选择
胰岛素类型
短效人胰岛素
注射部位
腹部
速效胰岛素类似物
中效人胰岛素（NPH） 或长效胰岛素类似物 预混人胰岛素或预混胰岛素类似物
任一部位
大腿或臀部 早晨 腹部
傍晚
GLP-1类似物
大腿或臀部
任一部位（应遵循部位轮转）
Birtha Hansen,et al.Evidence-based clinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus.2006.2nd edition,page52 ； A.Frid，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18
需要建立社区─上级医院的合作 以及标准化的防治流程
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作 • 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗
糖尿病的急性并发症
急性并发症
临床表现
初筛指标
轻度：糖尿病酮症 糖尿病酮症 中度：酮症+轻至中度酸中毒 尿糖、尿酮体阳性或强阳性； 重度：酸中毒伴意识障碍或无 血糖升高在 酸中毒 （DKA） 意识障碍，但二氧化碳结合力 16.7~33.3mmol/L 低于10mmol/L
高血糖高渗 严重高血糖、血浆渗透压显著 透压综合征 升高、失水和意识障碍 （HHS）
携带方便 操作简单灵活 注射过程更加简单、 隐蔽 注射剂量更精确 仿若无痛

由计算机控制的自 动注射装置 最大程度地模拟人 体生理性的胰岛素 分泌 费用昂贵


胰岛素注射可选择的部位
优先选择腹部
皮下组织层较厚
易捏起皮肤
胰岛素吸收快、吸收速度
最不适合自我注射的 部位是手臂
•皮下组织较薄，易注射至肌 肉层 •自我注射时无法自己捏起皮 肤 •成人患者使用6mm针头无需 捏起皮肤可安全使用，或由医 护人员及家人协助注射
过程，并触诊检查注射部位

注射并发症以及如何避免 理想的专用针头

锐器的安全处置
A. Frid，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18
胰岛素注射装置
专用注射器
胰岛素笔式注射器 胰岛素泵

费用低廉



操作步骤繁琐
胰岛素和注射装置合 二为一

安全处理针头
A. Frid，et al. Diabetes & Metabolism 36(2010)S3-S18
皮下注射需注意
捏起皮肤， 45°~90°角注射， 注射后针头应停在皮下10秒
注射应保证在皮下注射，避免误入 肌肉层，否则，胰岛素的吸收将不能 与血糖相吻合，血糖波动大
中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范
胰岛素如何储存
冷藏 2-8度
冷藏 2-8C
室温条件
避免 过冷、过热
避免 过度震荡
应注意不能放在冰箱冷冻室内！！！
未开封的放在冰箱冷藏；已开封的放在室温下（25C /30C）
见不同产品说明书 许曼音主编;《享受健康人生：糖尿病细说与图解》，上海科学技术文献出版社p122. 刘志民 王文键 主编 《新编糖尿病诊治365》上海科学技术出版社 p126. 纪立农.中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范
恒定，不易受温度、运动 影响
注射方便 推荐脐周或脐下半径为
4~10cm的范围，越接近 身体两侧皮下组织层越薄
大腿
•避开大腿内侧
臀部（不方便）
•臀部的皮下组织层厚 •无须捏起皮肤
•需要捏起皮肤
Diabet Med. 1992 Apr;9(3):236-9; Diabet Med. 1992 Dec;9(10):915-20
血糖33.3~66.6mmol/L； 尿糖强阳性，而尿酮体阴性或 弱阳性。
糖尿病乳酸 疲乏无力、恶心、厌食或呕吐； 明显酸中毒，血尿酮体不升高 性酸中毒 呼吸深大、嗜睡等
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
糖尿病慢性并发症的分类
下肢血管病变
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾脏病变
糖尿病神经病
糖尿病足
中国2型糖尿病防治指南2010 年版
社区-医院标准化的防治流程
社区针对糖尿病患者的工作 糖尿病患者及高危人群建档 糖尿病的筛查 并发症的初筛 糖尿病教育及患者随访 需要转诊的患者——向上级医院转诊 不需要转诊的患者，优化治疗方案、随访
医院的工作 • 糖尿病的确诊及制定治疗方案 • 并发症的确诊及治疗方案的确定 • 开设绿色通道接受社区转诊患者，积极治疗