后天性心脏病病人的护理病案分析及查房

后天性心脏病病人的护理病案分析

患者女性，30岁，50 Kg，反复呼吸困难1年余，再发加重1周。患者于1年余前出现劳力性呼吸困难，病程中伴有心悸，体力逐渐下降，在休息状态下即可出现憋气，夜间不能平卧，伴肢体浮肿，住院行强心利尿治疗，出院后患者规律服药，未再出现憋气、浮肿等；遂在2009.9自行停药。停药后患者未觉不适。1周前患者在受凉后再次出现咳嗽及憋气，夜间不能平卧；查体：T 38.5℃，P 146次/，R22次/分，BP 110/62mmHg，双中下肺部有湿罗音，肝、脾肋下未及，伴肢体浮肿、纳差；检查资料：心脏彩超提示风湿性心脏病联合瓣膜病；二尖瓣中重度狭窄并轻度关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣轻度关闭不全，，左房扩大，左心耳附壁血栓。心电图提示快室率房颤。入院行强心利尿治疗调整心功能两周后，在全麻低温体外循环下行“二尖瓣置换术”，现术后第6天，持续行强心利尿、抗感染治疗，目前生命体征稳定，伤口干燥，下床活动，每日口服华法林3mg.

1、根据病史资料，做出病案诊断并判断病人的心功能。

分析：中年女性患者，有反复呼吸困难症状，根据既往住院资料及此次发病特点，诊断为风湿性心脏病，联合瓣膜病明确。心脏彩超提示左房扩大，心电图提示快室率房颤，故房颤诊断明确。患者此次入院前有咳嗽、咳痰，随后出现呼吸困难，夜间不能平卧，查体肺部有湿罗音，故慢性心功能不全，心功能4级诊断明确。

2、二尖瓣置换术后第一天，上午3小时心包纵隔引流管引流出鲜红色血性液体约150ml，从中午开始心包纵隔引流管无液体引流出，

患者CVP从13cmH2O上升至22cmH2O，患者烦躁，血压90/50mmHg，四肢末梢凉。该患者目前出现什么情况？该如何处理？

分析：1：患者术后出血出现心包填塞。2：若术后3-4小时内，心包纵隔引流管引流液呈鲜红色，量大于150ml/h，伴血压下降、脉搏增快、躁动、出冷汗等低血容量表现，提示有活动性出血可能；3：若心包纵隔引流管突然无液体引流出，则提示可能出现心包纵隔引流管被血凝块堵塞出现引流不畅；4：患者CVP从13cmH2O上升至22cmH2O，则进一步提示心包纵隔引流管被血凝块堵塞出现引流不畅而出现心包填塞。5：处理：通知医生，积极配合医生行术前准备并稳定患者情绪，密切观察病情变化。

3、该患者术后第3天，神志清楚，精神差，无食欲伴恶心感，心电监护示：偶发室性早搏；急查血电解质：钾3.1mmol,钠137mmol,氯97mmol,钙2.0mmol。发生低钾血症，该如何进行补钾？静脉补钾应注意哪些？

分析：①血清钾浓度低于3．5mmol／L，称为低钾血症，多见于长期禁食或少食，钾盐摄入不足；大量呕吐，腹泻和长期应用速尿等利尿药致钾排出过多而引起。临床表现以神经、肌肉功能障碍为主的病症，该患者长期应用速尿等利尿药致钾排出过多而引起的低钾血症，易诱发心律失常出现意外，应加以重视。②静脉补钾时.根据补钾公式：补钾量（mmol）=（预计钾数值-实际钾数值）×0.3×体重（Kg）该患者50 Kg，预计钾数值4.5 mmol，算出（4.5-3.1）×0.3×50=21 mmol,那么需遵医嘱进行补钾，补完半小时后复查血清钾。

③静脉补钾应注意：尿量必须在30ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高；伴有酸中毒、血氯过高或肝功能损害者，可考虑应用谷氨酸钾；静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成；切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停；K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给；缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦；短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。

4、该患者术后第5天，查凝血功能：凝血酶原时间18秒，活动度30%，INR2。目前华法林使用剂量合适吗？请问瓣膜置换术后应根据什么调整抗凝药物的剂量。

分析：合适。根据每个人的情况找出合适的抗凝药物剂量，使凝血酶原时间保持在17-20秒之间，活动度30%左右，INR2-2.5之间。