北京市医疗保险总额预付试点效果评价_孙树学
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Abstract Objective: To evaluate the effects of global budget of medical insurance and to explore the problems needing to be resolved during the operation． Methods: Difference in Difference was applied to compare changes in key indicators of medical insurance over time between experimental hospitals and comparison hospitals． Results: The service quantity has been greatly increased in the experimental hospitals, and the average cost of patients has showed a downward trend. Besides, the average length of stay has been shortened, while the level of medical insurance payment has been improved steadily. Conclusion: The effect of global budget of medical insurance in experimental hospitals appeared gradually and negotiation mechanism of calculating the total amount of global budget should be established as soon as possible. Moreover, the coordination of a variety of medical insurance payment ways and the level of management about medical insurance costs in hospitals also should be strengthened.
试点医院门诊、 住院医疗保险服务量均比 2010 年 同 期 有 大 幅 增 长 ， A、 D 医 院 门 诊 人 次 增 幅 超 过 15%， B、 C 医院则增加超过 30%， 试点医院住院人次平均增 幅超过 30% （表 1）。
表 1 2011 年试点期间医疗保险服务量增长情况
医院
门诊人次
住院人次
Key words medical insurance; global budget; effect evaluation; difference in difference, Beijing First author’s address Office of Medical Insurance, Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing, 100050, China Corresponding author ZHAO Guan-hong， E-mail: 13911115939@139.com
北京市医疗保险总额预付试点医院以支付制度改革 为契机， 在总额预付费用指标的激励和约束下， 通过加 强内部管理使医疗服务质量和费用管理水平不断提高， 为建立 “医疗保险对医疗费用增长的制约机制”[6]进行了 有益的探索。 试点期间， 医院服务量大幅增长， 次均费 用总体呈下降趋势， 平均住院日有所缩短， 基金支付水 平稳步提高， 在一定程度上缓解了医疗保险患者 “看病 难、 看病贵” 问题。 同时， 试点期间门诊次均费用绝对 水平仍偏高， 且部分医院呈增高趋势， 门诊药占比仍在 高位运行， 在药品加成政策逐步取消的医改背景下， 医 院必须通过加强医疗质量管理， 实现 “合理检查、 合理
为深入推进医药卫生体制改革， 配合公立医院综合 改革试点方案的实施， 进一步探索总额预付制下的医疗 保险付费方式， 北京市于 2011 年 7 月起在 4 家三级甲 等医院开展总额预付试点工作。 试点政策明确要求切实 维护参保人员利益， 对服务量、 次均费用、 平均住院日 和个人自费比例等指标进行考核。 本文对总额预付试点 和非试点医院 2011 年试点期 间的主要医疗保险指标进 行 同 比 分 析 ， 并 利 用 倍 差 法 （difference in difference， DiD） 控 制 医 院 间 差 异 及 随 时 间 变 化 的 自 然 趋 势[1]， 评 价总额预付政策带来的主要医疗保险指标的净变化。 在 对医疗保险总额预付效果进行评价的基础上， 分析总额 预付运行过程中需进一步解决的问题， 以期为政策制定 者和即将实行总额预付的医院提供一定参考。 1 资料来源
表 3 2011 年试点期间平均住院日下降情况
医院 2011 年（天） 2010 年（天） 同比下降（%） 倍差法（%）
A
10
12
16.05
19.26
B
11
12
8.33
10.00
C
12
12
0.00
0.00
D
10
11
9.09
10.00
M
10
10
0.00
…
3.5 药占比变化情况 药占比是体现医院医疗质量和医疗行为规范性的重
① 首都医科大学附属北京友谊医院医保办公室 北京 100050 作 者 简 介 ： 孙 树 学 （1983-）， 男 ， 硕 士 学 位 ， 研 究 实 习 员 ； 研 究方向： 医疗保险、 医院管理； E-mail: sunshxue@163.com。 通讯作者： 赵冠宏， E-mail: 13911115939@139.com。
规模、 综合实力与试点医院相似的一家医院 （M）。 收 集的主要数据包括 2011 年 7—12 月试点期间以及 2010 年同期的医疗保险关键费用指标数据， 数据来源为北京 市医疗保险事务管理中心 （以下简称北京市医保中心） 文件报表。 2 研究方法
对定量数据采用倍差法进行分析。 倍差法是政策影 响评价广为应用的一种计量方法， 用于估计一项政策给 政策作用对象带来的净影响。 其基本思路是非随机分配 的两个调查样本， 一组是政策干预组， 一组是非政策作 用的对照组， 计算干预组在政策实施前后某个指标的变 化量， 以及对照组在政策实施前后同一指标变化量， 上 述两个变化量的差值即反映了政策对干预组的净影响。 倍差法消除了随时间变化因素 （如物价、 其他非评价的 共同政策） 的影响， 对干预效果的估计 （DiD 值） 更接 近 真 实 [2]。 3 研究结果 3.1 医疗保险总额费用控制情况
2011 年 7—12 月 4 家 试 点 医 院 发 生 的 医 疗 保 险 费 用 总 额 均 超 过 总 额 预 付 管 理 指 标 ， 超 支 比 例 约 为 1%~ 5.5%。 由于试点政策以 2010 年 7—12 月试点医 院 发 生 的医疗保险费用总额为基数， 按平均 9%的增量确定 总 额预付指标， 因此试点医院实际医疗保险费用同比增幅 约 为 10%~14.5%， 低 于 北 京 市 非 总 额 预 付 三 级 医 院 同
平均住院日是反映医院效率的重要指标， 医院通过 缩短平均住院日， 可以有效增加医疗资源的利用率， 提 高医院的工作效率[5]。 试点医院平均住院日在低于北京 市三级医院平均水平的基础上继续降低， 三家医院平均
住 院 日 同 比 和 倍 差 法 比 较 有 所 缩 短 ， 一 家 维 持 了 2010 年的水平 （表 3）。
D
187 616 161 245 16.35 4 376 3 432 27.51
* 示 2010 年北京市试行门诊社保卡即时结算 ， 据试 点 医
院统计下 半 年 约 有 10%的 医 保 患 者 未 持 社 保 卡 就 医 ， 故 在 北
京市医保中心统计报表数据的基础上进行了同比例调整。
3.3 次均费用变化情况 次均费用水平受医疗保险报销目录调整、 医院专科
关键词 医疗保险； 总额预付； 效果评价； 倍差法； 北京 中图分类号 R1-9； F840.613 文献标识码 B 文章编号 1003-0743(2012)09-0023-03
Effect Evaluation of Global Budget of Medical Insurance in Beijing/SUN Shu-xue， SUN Jing-jing， WEI Jun-li， et al.// Chinese Health Economics， 2012,31(9):23-25
要指标， 也是医院综合管理水平的重要标志。 医院专科 特色、 收治病种、 年底就诊取药高峰等因素对药占比的 调控均有较大影响。 试点医院药占比同比和倍差法分析 均有一定幅度下降， 且住院药占比下降幅度大于门诊 （表 4）。 3.6 住院费用医疗保险支付比例变化情况
住院费用医疗保险支付比例是医疗保障水平的重要 体现， 将支付比例提高至 75%左右是 “十二五” 期间深 化医药卫生体制改革规划的重要目标。 随着医疗保险报 销目录的扩大和报销比例的提高， 北京市医疗保险基金 支付水平已接近国家 “十二五” 规划水平。 试点医院医 疗保险基金支付比例同比均升高， 倍差法分析有一家医 院支付比例出现降低 （表 5）。 4 讨论 4.1 医疗保险总额预付试点效果初步显现
特色、 医疗行为规范性、 患者就医习惯等多种因素影 响， 是各试点医院重点管理的指标， 也是调控难度最大 的指标。 试点医院住院次均费用同比和倍差法分析均表 现为下降幅度较大， 门诊次均费用表现为降幅较小， A、 C 医院门诊次均费用出现一定程度增长且费用绝对 水平较高 （表 2）。 3.4 平均住院日变化情况
2011 年 2010 年 同比增 2011 年 2010 年 同比增
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（人次） （人次）* 长（%） （人次） （人次） 长（%）
A
639 450 543 524 17.65 11 754 8 624 36.29
B
981 744 735 917 33.40 17 825 12 751 39.79
C
346 940 262 886 31.97 7 801 6 052 28.90
根据倍差法分析要求， 进行对比分析需提供两组样 本， 一组是干预组， 另一组是对照组。 比较干预组和对 照组在干预实施前后随时间的变化情况[2]。 本研究干预 组数据来源于参加北京市医疗保险总额预付试点的 4 家 北京市属三级甲等综合医院 （A、 B、 C、 D）， 对照组数 据来源于未参加医疗保险总额预付且隶属关系、 等级、
Chinese Health Economics Vol． 31 No. 9(Sum No. 355) Sep. 2012
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北京市医疗保险总额预付试点效果评价— ——孙树学 等
期平均增长 18%的控制指标[3]。 3.2 医疗保险服务量变化情况
医疗保险政策调整是影响服务量增长的重要因素， 2011 年北京市约 45 万名区属公费医疗人员统一纳入基 本医疗保险制度[4]， 医疗保险药品目录扩大和基金支付 比例提高等政策均促进医疗需求的释放。 同时， 4 家试 点医院和对照医院均为北京市医疗保险 A 类医院 （面 向全市医疗保险患者开放， 无需选择定点即可就医报 销）， 医院积极推行预约挂号、 优化服务流程等因素也 在一定程度上促进了服务量的快速增长。
□ 医疗保障
《中国卫生经济》 第 31 卷 第 9 期 （总第 355 期） 2012 年 9 月
北京市医疗保险总额预付试点效果评价
孙树学①， 孙晶晶①， 魏俊丽①， 赵冠宏①
摘 要 目的： 评价医疗保险总额预付试点效果， 探讨实行总额预付需进一步解决的问题。 方法： 应用倍差法比较试点医 院和对照医院主要医疗保险指标随时间的变化。 结果： 试点医院服务量大幅增长， 次均费用总体呈下降趋势， 平均住院日有所 缩短， 医疗保险支付水平稳步提高。 结论： 医疗保险总额预付试点效果初步显现， 应尽快建立确定总额预付指标的谈判协商机 制， 实现多种医疗保险付费方式的协调运行， 提高医院医疗保险费用管理水平。
试点医院门诊、 住院医疗保险服务量均比 2010 年 同 期 有 大 幅 增 长 ， A、 D 医 院 门 诊 人 次 增 幅 超 过 15%， B、 C 医院则增加超过 30%， 试点医院住院人次平均增 幅超过 30% （表 1）。
表 1 2011 年试点期间医疗保险服务量增长情况
医院
门诊人次
住院人次
Key words medical insurance; global budget; effect evaluation; difference in difference, Beijing First author’s address Office of Medical Insurance, Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University， Beijing, 100050, China Corresponding author ZHAO Guan-hong， E-mail: 13911115939@139.com
北京市医疗保险总额预付试点医院以支付制度改革 为契机， 在总额预付费用指标的激励和约束下， 通过加 强内部管理使医疗服务质量和费用管理水平不断提高， 为建立 “医疗保险对医疗费用增长的制约机制”[6]进行了 有益的探索。 试点期间， 医院服务量大幅增长， 次均费 用总体呈下降趋势， 平均住院日有所缩短， 基金支付水 平稳步提高， 在一定程度上缓解了医疗保险患者 “看病 难、 看病贵” 问题。 同时， 试点期间门诊次均费用绝对 水平仍偏高， 且部分医院呈增高趋势， 门诊药占比仍在 高位运行， 在药品加成政策逐步取消的医改背景下， 医 院必须通过加强医疗质量管理， 实现 “合理检查、 合理
为深入推进医药卫生体制改革， 配合公立医院综合 改革试点方案的实施， 进一步探索总额预付制下的医疗 保险付费方式， 北京市于 2011 年 7 月起在 4 家三级甲 等医院开展总额预付试点工作。 试点政策明确要求切实 维护参保人员利益， 对服务量、 次均费用、 平均住院日 和个人自费比例等指标进行考核。 本文对总额预付试点 和非试点医院 2011 年试点期 间的主要医疗保险指标进 行 同 比 分 析 ， 并 利 用 倍 差 法 （difference in difference， DiD） 控 制 医 院 间 差 异 及 随 时 间 变 化 的 自 然 趋 势[1]， 评 价总额预付政策带来的主要医疗保险指标的净变化。 在 对医疗保险总额预付效果进行评价的基础上， 分析总额 预付运行过程中需进一步解决的问题， 以期为政策制定 者和即将实行总额预付的医院提供一定参考。 1 资料来源
表 3 2011 年试点期间平均住院日下降情况
医院 2011 年（天） 2010 年（天） 同比下降（%） 倍差法（%）
A
10
12
16.05
19.26
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3.5 药占比变化情况 药占比是体现医院医疗质量和医疗行为规范性的重
① 首都医科大学附属北京友谊医院医保办公室 北京 100050 作 者 简 介 ： 孙 树 学 （1983-）， 男 ， 硕 士 学 位 ， 研 究 实 习 员 ； 研 究方向： 医疗保险、 医院管理； E-mail: sunshxue@163.com。 通讯作者： 赵冠宏， E-mail: 13911115939@139.com。
规模、 综合实力与试点医院相似的一家医院 （M）。 收 集的主要数据包括 2011 年 7—12 月试点期间以及 2010 年同期的医疗保险关键费用指标数据， 数据来源为北京 市医疗保险事务管理中心 （以下简称北京市医保中心） 文件报表。 2 研究方法
对定量数据采用倍差法进行分析。 倍差法是政策影 响评价广为应用的一种计量方法， 用于估计一项政策给 政策作用对象带来的净影响。 其基本思路是非随机分配 的两个调查样本， 一组是政策干预组， 一组是非政策作 用的对照组， 计算干预组在政策实施前后某个指标的变 化量， 以及对照组在政策实施前后同一指标变化量， 上 述两个变化量的差值即反映了政策对干预组的净影响。 倍差法消除了随时间变化因素 （如物价、 其他非评价的 共同政策） 的影响， 对干预效果的估计 （DiD 值） 更接 近 真 实 [2]。 3 研究结果 3.1 医疗保险总额费用控制情况
2011 年 7—12 月 4 家 试 点 医 院 发 生 的 医 疗 保 险 费 用 总 额 均 超 过 总 额 预 付 管 理 指 标 ， 超 支 比 例 约 为 1%~ 5.5%。 由于试点政策以 2010 年 7—12 月试点医 院 发 生 的医疗保险费用总额为基数， 按平均 9%的增量确定 总 额预付指标， 因此试点医院实际医疗保险费用同比增幅 约 为 10%~14.5%， 低 于 北 京 市 非 总 额 预 付 三 级 医 院 同
平均住院日是反映医院效率的重要指标， 医院通过 缩短平均住院日， 可以有效增加医疗资源的利用率， 提 高医院的工作效率[5]。 试点医院平均住院日在低于北京 市三级医院平均水平的基础上继续降低， 三家医院平均
住 院 日 同 比 和 倍 差 法 比 较 有 所 缩 短 ， 一 家 维 持 了 2010 年的水平 （表 3）。
D
187 616 161 245 16.35 4 376 3 432 27.51
* 示 2010 年北京市试行门诊社保卡即时结算 ， 据试 点 医
院统计下 半 年 约 有 10%的 医 保 患 者 未 持 社 保 卡 就 医 ， 故 在 北
京市医保中心统计报表数据的基础上进行了同比例调整。
3.3 次均费用变化情况 次均费用水平受医疗保险报销目录调整、 医院专科
关键词 医疗保险； 总额预付； 效果评价； 倍差法； 北京 中图分类号 R1-9； F840.613 文献标识码 B 文章编号 1003-0743(2012)09-0023-03
Effect Evaluation of Global Budget of Medical Insurance in Beijing/SUN Shu-xue， SUN Jing-jing， WEI Jun-li， et al.// Chinese Health Economics， 2012,31(9):23-25
要指标， 也是医院综合管理水平的重要标志。 医院专科 特色、 收治病种、 年底就诊取药高峰等因素对药占比的 调控均有较大影响。 试点医院药占比同比和倍差法分析 均有一定幅度下降， 且住院药占比下降幅度大于门诊 （表 4）。 3.6 住院费用医疗保险支付比例变化情况
住院费用医疗保险支付比例是医疗保障水平的重要 体现， 将支付比例提高至 75%左右是 “十二五” 期间深 化医药卫生体制改革规划的重要目标。 随着医疗保险报 销目录的扩大和报销比例的提高， 北京市医疗保险基金 支付水平已接近国家 “十二五” 规划水平。 试点医院医 疗保险基金支付比例同比均升高， 倍差法分析有一家医 院支付比例出现降低 （表 5）。 4 讨论 4.1 医疗保险总额预付试点效果初步显现
特色、 医疗行为规范性、 患者就医习惯等多种因素影 响， 是各试点医院重点管理的指标， 也是调控难度最大 的指标。 试点医院住院次均费用同比和倍差法分析均表 现为下降幅度较大， 门诊次均费用表现为降幅较小， A、 C 医院门诊次均费用出现一定程度增长且费用绝对 水平较高 （表 2）。 3.4 平均住院日变化情况
2011 年 2010 年 同比增 2011 年 2010 年 同比增
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（人次） （人次）* 长（%） （人次） （人次） 长（%）
A
639 450 543 524 17.65 11 754 8 624 36.29
B
981 744 735 917 33.40 17 825 12 751 39.79
C
346 940 262 886 31.97 7 801 6 052 28.90
根据倍差法分析要求， 进行对比分析需提供两组样 本， 一组是干预组， 另一组是对照组。 比较干预组和对 照组在干预实施前后随时间的变化情况[2]。 本研究干预 组数据来源于参加北京市医疗保险总额预付试点的 4 家 北京市属三级甲等综合医院 （A、 B、 C、 D）， 对照组数 据来源于未参加医疗保险总额预付且隶属关系、 等级、
Chinese Health Economics Vol． 31 No. 9(Sum No. 355) Sep. 2012
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北京市医疗保险总额预付试点效果评价— ——孙树学 等
期平均增长 18%的控制指标[3]。 3.2 医疗保险服务量变化情况
医疗保险政策调整是影响服务量增长的重要因素， 2011 年北京市约 45 万名区属公费医疗人员统一纳入基 本医疗保险制度[4]， 医疗保险药品目录扩大和基金支付 比例提高等政策均促进医疗需求的释放。 同时， 4 家试 点医院和对照医院均为北京市医疗保险 A 类医院 （面 向全市医疗保险患者开放， 无需选择定点即可就医报 销）， 医院积极推行预约挂号、 优化服务流程等因素也 在一定程度上促进了服务量的快速增长。
□ 医疗保障
《中国卫生经济》 第 31 卷 第 9 期 （总第 355 期） 2012 年 9 月
北京市医疗保险总额预付试点效果评价
孙树学①， 孙晶晶①， 魏俊丽①， 赵冠宏①
摘 要 目的： 评价医疗保险总额预付试点效果， 探讨实行总额预付需进一步解决的问题。 方法： 应用倍差法比较试点医 院和对照医院主要医疗保险指标随时间的变化。 结果： 试点医院服务量大幅增长， 次均费用总体呈下降趋势， 平均住院日有所 缩短， 医疗保险支付水平稳步提高。 结论： 医疗保险总额预付试点效果初步显现， 应尽快建立确定总额预付指标的谈判协商机 制， 实现多种医疗保险付费方式的协调运行， 提高医院医疗保险费用管理水平。