护理不良事件总结)(课堂PPT)
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《护理不良事件》ppt课件
总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整 性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进 提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水 平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预 防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予 相应的处理，如吸氧、使用抗 过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士 应立即停止输液，评估患者情 况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认 知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机 制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因 的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制 ，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的 原因和规律，为预防和减少事件发生 提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的 护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法， 提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划， 并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机 制，减轻报告压力。
护理不良事件分析ppt医学课件
四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医 生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家 属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护 理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制 度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正 确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对 老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应 用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体 虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发 生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理 工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或 技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士 面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安 全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行 为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总 结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工 作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。 如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化 验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视 程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防 范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到 或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。 为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事 故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理 对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
护理不良事件总结PPT课件
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作
用，护士面对的是生命的延续和生存的质量， 因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发 生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加 强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经 验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士 的综合素质水平，以促进人类健康事业的发展.
Happy new year
例数
14 13
12
10
8
6
4 2
2
2
1
1
1
例数
0
2016年护理不良事件分类
比率
5% 5% 5% 10%
65%
10%
导管脱落 压疮 药液外渗 输液反应 坠床 中断输液
2016护理不良事件发生时段分布
10 10
8
6
4
2
0 白班
2 中午
8 夜班
系列1
发生护理不良事件人员结构
12
12
10
8
6
4
3
5
人数
一季度 二季度 三季度 四季度
2016年护理不良事件各季度对比分析
例数
9
9
8
7
7
6
5
例数
4
3
3
2
1
1
0 一季度
二季度
三季度
四季度
.
2016年护理不良事件汇总
事件类型 导管脱落
压疮 药液外渗 输液反应
坠床 中断输液
例数 13 2 2 1 1 1
比率 65% 10% 10% 5% 5% 5%
2016年护理不良事件分类
整改措施
5、对制定的护理制度进行培训，核心制度做到人人掌握，经 常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。
护理不良事件分析 ppt课件
PPT课件
5
对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果， 经护理部讨论减轻或免于处罚
对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
PPT课件
6
给药差错
管道滑脱
压 疮
常见不良事件
跌倒
药物外9
护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！
任何不良事件都是可以预防的!
PPT课件
30
PPT课件
31
护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病 房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者 的服务需求。
PPT课件
14
跌倒的防范措施
评估病人 要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及 意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取 相应的预防措施。
环境管理 向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶 助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护 人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触 手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保 持地面干燥。 加强管理 将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行 检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受 限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、 多巡视、多观察，确保每位患者的安全
PPT课件 22
压疮的防范措施
评估病人 从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分， 对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。
避免局部组织长期受压 对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍 背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支 撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、 海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。
护理不良事件总结ppt课件
Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自愿报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动能力改变的患者， 及时评估，特别在夜间， 必要时可以增加巡视频率。
2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班，保障患者的安全和最大限度的满 足患者的护理需求。
3、加强病房、厕所、走廊的管理： 鼓励患者夜间上厕所开灯。 保持床单元与厕所过道的通畅，及时清理障碍物。 及时处理病房、走廊的积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理及时放置警示标识。 4、细化落实宣教内容： 向患者宣教卫生间位置、床栏如何使用、呼叫器的使用等。 鼓励患者和家属需要是寻求帮助。 5、反复多次宣教，特别是家属更换频繁和遵医行为较差的患者，并采用回复示教的方 式及时评
价宣教效果。
缺乏临床经验， 对拔管认识不 充分，未能采
取防范措施
未充分镇静是 拔管的因素
为什么要拔 管，材质？
约束是否 有效？？
管路滑脱改进措施
1、规范约束： ①动态评估患者对插管的耐受程度，有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。 ②约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，防止自行拔管。 ③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。 ④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。 2、医护合作： ①加强医护沟通，制定合理镇静的规范流程。 ②及时评估管路留置的必要性，建立拔管指征评估规范和拔管流程。 3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差的，及时更换厂家。 4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。
护理不良事件(共32张PPT)
临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，； 因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮 ，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
护理不良事件ppt课件
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为 轻度不良事件（如一般性损伤）、中 度不良事件（如需要缝合的伤口）和 重度不良事件（如死亡）。
产生原因
01
护理人员因素
如缺乏经验、操作
不熟练、沟通不畅
02
等。
患者因素
如年龄大、病情严 重、认知障碍等。
04
管理因素
如培训不到位、制
03
度不健全等。
环境因素
如病房设施不完善 、照明不足等。
建立风险评估和预警系统
对常见的护理不良事件进行风 险评估，制定相应的防范措施 。
建立预警系统，对潜伏的护理 不良事件进行监测和预警，及 时采取干预措施。
对高风险患者进行重点关注和 管理，制定个性化的护理计划 ，降低不良事件的产生率。
04
护理不良事件的处理和改进
及时处理和报告
及时发现并处理护理不良事件
建立严格的交接班制度，确保 患者信息的准确传递，避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训， 提高护士的专业技能水 平，减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ，提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力
。
03
针对新入职护士，开展 岗前培训和试用期考核 ，确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
某医院产生一起患者跌倒事件，一老年患者在卫生间跌倒 导致股骨骨折。经调查发现，卫生间地面湿滑且无防滑措 施，同时护理人员对患者的安全宣教不到位。该事件提示 我们要加强患者安全管理和护理人员培训。
案例三：管道滑脱的预防和应对措施
总结词
管道滑脱是常见的护理不良事件，可能导致 患者病情恶化甚至死亡。
详细描述
根据不良事件的严重程度，可以分为 轻度不良事件（如一般性损伤）、中 度不良事件（如需要缝合的伤口）和 重度不良事件（如死亡）。
产生原因
01
护理人员因素
如缺乏经验、操作
不熟练、沟通不畅
02
等。
患者因素
如年龄大、病情严 重、认知障碍等。
04
管理因素
如培训不到位、制
03
度不健全等。
环境因素
如病房设施不完善 、照明不足等。
建立风险评估和预警系统
对常见的护理不良事件进行风 险评估，制定相应的防范措施 。
建立预警系统，对潜伏的护理 不良事件进行监测和预警，及 时采取干预措施。
对高风险患者进行重点关注和 管理，制定个性化的护理计划 ，降低不良事件的产生率。
04
护理不良事件的处理和改进
及时处理和报告
及时发现并处理护理不良事件
建立严格的交接班制度，确保 患者信息的准确传递，避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训， 提高护士的专业技能水 平，减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ，提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力
。
03
针对新入职护士，开展 岗前培训和试用期考核 ，确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
某医院产生一起患者跌倒事件，一老年患者在卫生间跌倒 导致股骨骨折。经调查发现，卫生间地面湿滑且无防滑措 施，同时护理人员对患者的安全宣教不到位。该事件提示 我们要加强患者安全管理和护理人员培训。
案例三：管道滑脱的预防和应对措施
总结词
管道滑脱是常见的护理不良事件，可能导致 患者病情恶化甚至死亡。
详细描述
护理不良事件分析PPT课件(带内容)
补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按
级别分类给予经济方面的奖励。
护理不良事件报告制度及流程
1
不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。
2
有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的 护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举
3 甚至可以避免。
然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安 全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
Part 3
护理不良发生的原因及特点分析
待用名某市人民医院
护理不良发生的原因及特点分析
1、未严格执行查对制度
给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认 真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。
杜绝
说起来重要
做起来次要
忙起来不要
预防减少护理不良事件的对策
2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训
一方面
科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习， 不定时抽查护士对相关知识的掌握。
二方面
组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、 安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作 繁忙而忽略必须的查对环节。
7、安全意识欠缺
因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未 及时发现安全隐患
8、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生
护理不良事件PPT课件
相关概念
3、护理事故
在诊疗护理工作中，因医务人员诊疗护理过失，直接 造成病人死亡、残疾、组织器官损伤，导致功能障碍 的严重质量缺陷。
4、护理不良事件
指治疗和护理过程中以及医院运行过程中，任何
可能影响患者治疗护理效果，增加患者痛苦和负担， 并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工 作正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
骨科，7 心内科，4 呼吸科，7
手术室，1
妇科，2
消毒供应中 心，5
泌外科，3 康复科，2
消化科 眼科 心内科
神外科 新生儿科 骨科
眼科，3 新生儿，7
神内科 康复科 手术室
肾内科 泌外科 妇科
消化内科，6 神外科，10 神内科，15
肾内科，4 重症科，3
普外科，9
重症科 消毒供应
普外科 呼吸科
重点关注问题： 跌倒坠床在不良事件中的发生率最高。
跌倒坠床
69 6 1 6 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0
管道滑脱
0 2 4 0 2 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0
给药缺陷
1 0 0 0 2 0 0 1 01 0 1 0 1 0 0
其他不良事件 8 3 4 0 1 3 2 2 0 1 2 0 1 0 1 1
手术科室不良事件例数
2
功能障碍、住院时间延长或费用增加
3
严重药物不良反应或输血不良反应
4
因医疗器械或设备原因给患者或 医务人员带来伤害
5
因陪护人员的原因给患者带来的伤害
6
严重院内感染
7
门急诊、保卫、信息等其他不良事件
护理不良事件50例
1、错漏重要治疗一次或一般性治疗超过3天者。 2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。 3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。 4、将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小 时以上者。 5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。 6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过 期的液体。
护理不良事件总结课件(1)
护理不良事件总结课件(1)
护理不良事件总结课件
一、概念说明
护理不良事件是指与护理行为或护理管理有关的意外或故障。
护理不
良事件对患者的健康造成威胁，同时也会对医疗机构带来损失。
二、护理不良事件的分类
1. 精神不佳类：如护理人员的态度引起不安；错误的沟通方式导致误解。
2. 营养饮食类：如误用食品引起过敏；过量或不足的营养摄入等。
3. 感染疾病类：如医院内部病原体的侵袭；手卫生不规范等。
4. 药物治疗类：如药物剂量误差；给药不当等。
5. 患者跌倒类：如患者高风险跌倒；患者意识不清引起意外等。
三、护理不良事件的防范措施
1.医护人员要做好自身素质的提高，保证专业技能，提高患者满意度。
2.建立高效的医院制度和流程，规范操作流程，以避免诊疗差错。
3.提高患者和家属的健康教育水平，提高患者和家属的责任心和配合度，预防患者的跌倒事件。
4.加强护理人员的安全意识，勤洗手，减少医院感染的发生。
5.完善质量管理制度，定期对医疗机构的护理质量进行监测和评估。
四、护理不良事件的应对处理
1.对患者的伤害进行补救和抚慰。
2.医护人员要成立事故调查小组，对于护理不良事件进行调查和分析，查明原因，采取制定改进方案。
3.加强学习教育，提高医护人员的意识，规范操作流程。
4.加强医院管理和监督，提升医疗质量和安全。
五、结语
医患关系已经成为当前社会的热点话题。
医疗机构和医护人员要时刻保持谦虚谨慎的态度，尽可能避免护理不良事件从而避免医患纠纷的发生，保障患者的安全与健康。
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7
护理安全的重要性
护士自我安全保护是
做好护理工作的基本保障。
8
2 护理不良事件报告制度
9
护理不良事件报告的意义
通过报告不良事件, 使管理者及时发现潜在的不安全因素, 前瞻 性的预防护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面 报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水 平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不 良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经 验教训, 以免重蹈覆辙。
约束是否 有效？？
34
管路滑脱改进措施
1、规范约束： ①动态评估患者对插管的耐受程度，有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。 ②约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，防止自行拔管。 ③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。 ④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。 2、医护合作： ①加强医护沟通，制定合理镇静的规范流程。 ②及时评估管路留置的必要性，建立拔管指征评估规范和拔管流程。 3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差的，及时更换厂家。 4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。
护理安全警示教育
——2018年度护理不良事件案例成因分析
2019.01
1
目录
01 护理安全的重要性 02 护理安全（不良）事件报告制度 03 2017年度护理不良事件汇总分析 04 典型案例分享
2
安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。
10
护理不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告事件）
非预期的死亡，或非疾病 自然过程中造成永久性功能丧失。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
有错误事实，但无任何损害或轻 微损害不需处理可完全康复。
分级 标准
Ⅱ级事件（不良后果事件）
在疾病过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的患者机体与功能损害
Ⅳ级事件（隐患事件）
由于及时发现错误未形成事实。
35
403 典型案例分享 3
36
典型案例分享
案例一：
事件过程描述：病员于12月24日2:56分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、
凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值报告：纤维蛋白原 含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07:35报告值班医 生危急值，立即复查血常规、凝血事项、D-二聚体等，于08:59分又接化 验室危急值报告:APTT 53.40 秒↑、FIB 0.54 g/L↓↓、TT 31.10 秒↑、PT 17.00 秒↑、INR 1.35 ↑，D-二聚体:D-D 16.55 mg/L↑，最后患者由我院 120护送到上级医院治疗。
对不良事件首先提出建设性意见并 被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
迟报、瞒报一经发现但未造成 纠纷的个人、科室，并处罚人 民币200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的 责任人处罚人民币200元/每例。
15
护理不良事件表单填写注意事项
16
3 2017年度护理不良事件汇总分析
17
18
警示：接获所有危急值结果，5分钟内报告主管医生或值班医生！！！
37
典型案例分 享案例三：
没有明确是尿液，怎 可往气囊内注水？??
• 11月14日1:40门诊患者廖*，因排尿困难来院行保留导尿术，曾诊断为：前列
腺增生。护士在无菌技术下为患者行保留导尿术（硅胶尿管），按照导尿技术
长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
14
激励机制
对主动上报不良事件的护理 人员奖励人民币100元/每例
开放、公平、非惩罚，鼓励 自愿报告，对报告人给予保密
对主动上报不良事件的非责任护 士或科室，年度评选贡献奖，累 计例数最多的给予奖励人民币 500元。
02 01 03
工作职 责
04 06 05
表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进
书
措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理
面
部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
报
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报
告表》提交护士长；护士长审核后1周内组织分析讨论，提
出改进措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士
头
告分管院长；分管院长接报告后立即口头报告院长。护理部及
报
相关人员到现场了解情况并追踪事件的发展情况。
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和
护士长；护士长必要时报告科主任。护士长不需口头报告护
理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需立即逐级
口头报告。
13
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告
11
Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
12
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
3、加强病房、厕所、走廊的管理：
① 鼓励患者夜间上厕所开灯。
② 保持床单元与厕所过道的通畅，及时清理障碍物。
③ 及时处理病房、走廊的积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理
及时放置警示标识。
30
31
32
缺乏临床经验， 对拔管认识不 充分，未能采
取防范措施
未充分镇静是 拔管的因素
33
为什么要拔 管，材质？
护理安全警示，心中长鸣！
3
1 护理安全的重要性
4
护理安全的重要性
知识
事技术故、差错 的发生
爱心
5
护理安全的重要性
护士在工作中，无时 无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作， 接触病人肌肤、血液 和分泌物等，也就是 接触病原，随时都可 能被病原菌感染。
6
护理安全的重要性
由于疏忽、不慎、失误给 病人带来不应有的损失和 痛苦，给自己的工作、生 活和精神造成很大影响。
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29
跌倒改进措施
1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动 能力改变的患者，
及时评估，特别在夜间， 必要时可以增加巡视频率。
2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班，保障患者的安 全和最大限度的满
足患者的护理需求。
护理安全的重要性
护士自我安全保护是
做好护理工作的基本保障。
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2 护理不良事件报告制度
9
护理不良事件报告的意义
通过报告不良事件, 使管理者及时发现潜在的不安全因素, 前瞻 性的预防护理差错与纠纷的发生, 保障病人安全。不良事件的全面 报告,有利于发现医院安全系统存在的不足, 提高医院系统安全水 平, 促进医院及时发现事故隐患, 不断提高对错误的识别能力。不 良事件报告后的信息共享,可以使相关人员从他人的过失中吸取经 验教训, 以免重蹈覆辙。
约束是否 有效？？
34
管路滑脱改进措施
1、规范约束： ①动态评估患者对插管的耐受程度，有拔管倾向的患者遵医嘱予以约束。 ②约束患者变换体位时，将约束带缠绕在医务人员手腕上，防止自行拔管。 ③将管路尽量避免放置于活动侧肢体。 ④翻身后、医生查房后、抽血后及时检查约束情况。 2、医护合作： ①加强医护沟通，制定合理镇静的规范流程。 ②及时评估管路留置的必要性，建立拔管指征评估规范和拔管流程。 3、与医学装备科沟通，对导管材质舒适度较差的，及时更换厂家。 4、合理安排人力资源：针对重症医学科，夜间增加2名护士管床，保障患者安全。
护理安全警示教育
——2018年度护理不良事件案例成因分析
2019.01
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目录
01 护理安全的重要性 02 护理安全（不良）事件报告制度 03 2017年度护理不良事件汇总分析 04 典型案例分享
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安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自 身的安全，面对当今医患纠纷的热浪中，我们就在浪尖上。
10
护理不良事件分级标准
Ⅰ级事件（警告事件）
非预期的死亡，或非疾病 自然过程中造成永久性功能丧失。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）
有错误事实，但无任何损害或轻 微损害不需处理可完全康复。
分级 标准
Ⅱ级事件（不良后果事件）
在疾病过程中是因诊疗活动而非疾 病本身造成的患者机体与功能损害
Ⅳ级事件（隐患事件）
由于及时发现错误未形成事实。
35
403 典型案例分享 3
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典型案例分享
案例一：
事件过程描述：病员于12月24日2:56分入院，遵医嘱3:04抽血查血常规、
凝血四项、肝功、肾功等，于05:09分接检验科危急值报告：纤维蛋白原 含量0.54g/L（小于1g/L，大于8g/L都属危急值）。于07:35报告值班医 生危急值，立即复查血常规、凝血事项、D-二聚体等，于08:59分又接化 验室危急值报告:APTT 53.40 秒↑、FIB 0.54 g/L↓↓、TT 31.10 秒↑、PT 17.00 秒↑、INR 1.35 ↑，D-二聚体:D-D 16.55 mg/L↑，最后患者由我院 120护送到上级医院治疗。
对不良事件首先提出建设性意见并 被采纳的科室或个人奖励人民币 100元/每例。
迟报、瞒报一经发现但未造成 纠纷的个人、科室，并处罚人 民币200元；
对同类事件同样原因同一个人再次发生的 责任人处罚人民币200元/每例。
15
护理不良事件表单填写注意事项
16
3 2017年度护理不良事件汇总分析
17
18
警示：接获所有危急值结果，5分钟内报告主管医生或值班医生！！！
37
典型案例分 享案例三：
没有明确是尿液，怎 可往气囊内注水？??
• 11月14日1:40门诊患者廖*，因排尿困难来院行保留导尿术，曾诊断为：前列
腺增生。护士在无菌技术下为患者行保留导尿术（硅胶尿管），按照导尿技术
长、护理部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
14
激励机制
对主动上报不良事件的护理 人员奖励人民币100元/每例
开放、公平、非惩罚，鼓励 自愿报告，对报告人给予保密
对主动上报不良事件的非责任护 士或科室，年度评选贡献奖，累 计例数最多的给予奖励人民币 500元。
02 01 03
工作职 责
04 06 05
表》提交护士长；护士长审核后3天内组织分析讨论，提出改进
书
措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士长、护理
面
部接书面报告后24小时内给予书面指导意见。
报
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报
告表》提交护士长；护士长审核后1周内组织分析讨论，提
出改进措施，并通过OA系统上报科护士长、护理部；科护士
头
告分管院长；分管院长接报告后立即口头报告院长。护理部及
报
相关人员到现场了解情况并追踪事件的发展情况。
告
Ⅲ级～Ⅳ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和
护士长；护士长必要时报告科主任。护士长不需口头报告护
理部、科护士长，如遇患方无理要求等特殊情节需立即逐级
口头报告。
13
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士本班内电子版填写《护理不良事件报告
11
Ⅰ级～Ⅱ级事 件属于强制性 报告范畴。
报告 原则
Ⅲ级～Ⅳ级事件 属于自报告范 畴。具有自愿性 、保密性、非处 罚性和公开性的 特点。
12
报告途径及时限
Ⅰ级～Ⅱ级：当事护士立即口头报告主管医生或值班医生和护
士长；护士长接报告后立即口头报告科主任，同时报告科护士
口
长、护理部；护理部主任接报告后给予口头指导意见并立即报
3、加强病房、厕所、走廊的管理：
① 鼓励患者夜间上厕所开灯。
② 保持床单元与厕所过道的通畅，及时清理障碍物。
③ 及时处理病房、走廊的积水会污渍，保持地面干燥，如正在清理
及时放置警示标识。
30
31
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缺乏临床经验， 对拔管认识不 充分，未能采
取防范措施
未充分镇静是 拔管的因素
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为什么要拔 管，材质？
护理安全警示，心中长鸣！
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1 护理安全的重要性
4
护理安全的重要性
知识
事技术故、差错 的发生
爱心
5
护理安全的重要性
护士在工作中，无时 无刻的和各种病人接 触，特别是护理操作， 接触病人肌肤、血液 和分泌物等，也就是 接触病原，随时都可 能被病原菌感染。
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护理安全的重要性
由于疏忽、不慎、失误给 病人带来不应有的损失和 痛苦，给自己的工作、生 活和精神造成很大影响。
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跌倒改进措施
1、充分关注高龄患者，60岁以上，肢体活动障碍、视力障碍、活动 能力改变的患者，
及时评估，特别在夜间， 必要时可以增加巡视频率。
2、增加夜班护理人力配置。保证夜间2名护士上班，保障患者的安 全和最大限度的满
足患者的护理需求。