2020年胆囊炎病历模版(课件)
急性胆囊炎病历
入院病历姓名：出生地：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：现住址：可靠程度：工作单位：电话：病史主诉间断上腹痛1个月余现病史患者1月余前出现餐后阵发性上腹部疼痛，持续3～4h，稍作休息后自行缓解，伴乏力，无黑便、呕血、大汗、恶心、呕吐。
1个月前晚饭后出现剧烈上腹部剑突下疼痛，性质较前剧烈，后转移至右上腹，为绞痛，吸气时疼痛加重。
持续12h不缓解，伴发热（具体体温不详）、大汗、全身乏力，无牵涉痛，无黑便、呕血、恶心、呕吐。
次日早晨就诊于北京大学第一医院，CT提示“胆管结石”，后于石景山医院行禁食与舒普深、奥硝唑、半托拉唑钠抗感染治疗。
输液治疗5日，腹痛逐渐缓解。
现为求进一步治疗收治入院。
发病以来精神状态良好，睡眠、食欲尚可，大小便如常，体重无明显变化。
既往史白细胞减低病史4年余，服用利可君、贞芪扶正颗粒升白治疗，白细胞维持在2.0*109/L左右。
5年前行白内障手术。
无高血压、糖尿病等其他慢性病史。
否认肝炎、结核等急慢性传染病史无药物和食物过敏史，无输血史、无外伤史。
预防接种史不详。
系统回顾头部及其器官：无视力障碍、耳鸣、眩晕、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、畏寒、寒战史循环系统：无胸闷、胸痛、头晕、晕厥史消化系统：见现病史，余无腹胀、腹泻、吞咽困难、恶心呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、排尿困难、尿量异常、颜面水肿、外生殖器溃疡史内分泌系统与代谢：无多饮、多食、多汗、烦渴、怕热、多尿、水肿、肥胖史史造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、皮肤出血点淤斑、淋巴结、肝脾大、骨骼痛病史。
神经系统：无昏迷、记忆力减退、皮肤感觉异常或抽搐病史。
肌肉与骨关节系统：无四肢乏力史、无关节痛史精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史：原籍出生，无外地久居史。
无疫区接触史。
吸烟50年余，未戒，每天一包。
胆囊炎病历模版(2020年8月整理)pdf
胆囊炎病历模版（2020年8月整理）.pdf胆囊炎病历模板（2020年8月整理）.pdf一、基本信息1.姓名：XXX2.性别：男/女3.年龄：XX岁4.联系电话：XXX-XXXX-XXXX5.地址：XXXXX二、主诉患者因“右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热”等症状就诊，疑诊为胆囊炎。
三、病史及体格检查1.病史概述：患者自述在过去的XX天内，出现右上腹疼痛，呈持续性隐痛或阵发性加重，伴有恶心、呕吐和发热等症状。
患者在发病前无明显的诱因，如过度劳累、暴饮暴食、情绪波动等。
2.体格检查：体温：XX℃，脉搏：XX次/分，血压：XX/XXmmHg。
患者神志清晰，皮肤及巩膜无黄染，心肺听诊无异常。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，胆囊触痛明显。
四、实验室及影像学检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数增高（XXXX），中性粒细胞比例升高（XXXX）；肝功能检查：谷丙转氨酶（GPT）：XXU/L，谷草转氨酶（GOT）：XXU /L；血、尿淀粉酶检查正常。
2.影像学检查：腹部超声显示胆囊增大，壁增厚，胆囊内胆汁淤积或可见结石影。
CT或MRI检查可进一步明确诊断并排除其他可能的病因。
五、诊断与治疗计划1.诊断：根据患者的病史、体格检查和实验室及影像学检查结果，疑诊为急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作。
2.治疗计划：患者将接受抗生素治疗以控制感染，同时进行对症治疗以缓解疼痛和恶心等症状。
根据患者的病情和医生的建议，可能需要采取手术治疗，如胆囊切除术或胆囊造口术等。
六、随访与复查1.随访：患者将在治疗期间接受定期随访，以监测病情的变化和治疗效果。
随访方式包括电话随访和门诊随访。
2.复查：患者将在治疗结束后接受复查，以评估治疗效果并确定是否需要进一步的治疗或调整药物剂量。
复查项目可能包括血常规、肝功能检查和腹部超声等。
七、注意事项与健康教育1.注意事项：患者在治疗期间应注意休息，避免过度劳累；保持良好的饮食习惯，避免高脂、高胆固醇食物的摄入；按医嘱定时定量服药，不得随意停药或改变药物剂量。
胆囊炎病历范文
胆囊炎病历范文# 胆囊炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、初诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
“大夫啊，我这肚子右边啊，就肋巴骨下头那块儿，疼得厉害，像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了，而且一吃油腻的东西就更受不了啦。
”四、现病史。
患者自述大约[X]天前，在进食了一顿比较油腻的大餐（像是油炸食品加红烧肉那种超级油腻的组合）之后，就开始感觉右上腹隐隐作痛。
一开始呢，以为是吃多了撑得，没太在意。
可是这疼痛啊，就像个调皮捣蛋的小鬼，不但没消失，还越来越严重，从隐隐作痛变成了比较剧烈的疼痛，一阵一阵地发作，就像有人在肚子里按定时的疼痛开关一样。
每次疼痛发作的时候，还感觉有点恶心，像是胃里在翻江倒海，不过还没吐出来。
这几天食欲也变得特别差，看到那些平时爱吃的东西，现在就像看到敌人一样，一点胃口都没有。
疼痛也没有什么明显的规律，有时候在活动之后会加重，有时候躺着休息的时候也会突然疼起来，就这么折腾得人不得安宁。
五、既往史。
患者既往身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，以前偶尔也会有肚子不舒服的时候，但是吃点药就好了，也没太当回事儿。
没有高血压、糖尿病这些慢性疾病的病史。
也没有做过什么大手术，就小时候因为调皮磕破脑袋，缝过几针，那都好久好久之前的事儿了。
六、家族史。
家里人身体都还不错，父母健在，没有什么遗传性疾病。
就是他爷爷以前有胆结石，但是也不知道和他现在这个病有没有啥关系。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点痛苦，皱着眉头，在诊室的椅子上坐立不安。
体温稍微有点高，量了一下是[具体体温]，就像身体里有个小火炉在悄悄加热。
血压、心率这些基本生命体征还算正常，血压是[具体血压数值]，心率[具体心率数值]。
2. 腹部检查。
视诊：腹部外形正常，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者一直用手捂着右上腹，就像在保护一个宝贝似的。
胆囊炎病历模版
胆囊炎姓名XXX性别X年龄X岁籍贯省XX县（市）民族X族住址XXX婚姻X婚工作单位XXX职业XX入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史:患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好, 大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查T °C P 次/ 分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
病历胆囊炎
主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。
昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“胆囊炎”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。
既往史：缺血性脑血管病5年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
胆囊炎病历模板
胆囊炎病历模板患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，会计师。
主诉，右上腹疼痛半年，加重3天。
现病史，患者半年前开始出现右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
疼痛性质为隐痛，无放射痛。
近3天来疼痛加重，伴有发热、寒战，尿色深黄。
就诊于我院急诊科。
既往史，患者平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。
否认手术史、输血史。
否认药物过敏史。
个人史，否认酗酒史、吸烟史。
否认接触有毒有害物质史。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染。
心肺听诊无明显异常。
腹部，右上腹压痛明显，未扪及包块，肝、胆、脾未及明显肿大。
肠鸣音亢进，未见移动性浊音。
实验室检查，血常规，白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞85%；肝功能，ALT 120U/L，AST 100U/L，总胆红素40μmol/L；血清淀粉酶，200U/L；血清胆红素，40μmol/L；血清总胆汁酸，20μmol/L。
B超，胆囊壁增厚，内有多发结石，胆囊积液明显。
诊断，胆囊炎。
处理，1.禁食、胃肠减压、抗感染、改善胆汁排泄等对症治疗；2.胆囊造影术、腹腔镜胆囊切除术等手术治疗。
观察，1.密切观察病情变化，定期复查肝功能、B超等检查；2.注意观察手术后病情变化，密切观察术后并发症情况。
出院指导，1.术后注意休息，避免剧烈运动；2.饮食清淡，避免油腻食物，多食蔬果；3.定期复查，遵医嘱用药，避免药物滥用；4.注意个人卫生，避免感染。
以上为患者XXX的病历记录，根据患者的症状表现、体格检查和实验室检查结果，诊断为胆囊炎。
患者已接受对症治疗，并计划进行胆囊切除术。
出院后，患者需注意休息，遵医嘱用药，定期复查，避免药物滥用。
同时，饮食方面需注意清淡，避免油腻食物，多食蔬果，注意个人卫生，避免感染的发生。
希望患者能够配合治疗，术后能够顺利康复。
病历-胆囊炎
主诉:右上腹疼痛不适10天，加重一天现病史: 患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。
昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“胆囊炎”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。
既往史：缺血性脑血管病5年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
系统回顾呼吸系统：正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。
循环系统：无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。
无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。
消化系统：食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。
血液系统：无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。
内分泌及代谢系统：无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。
神经精神系统：无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。
肌肉骨骼系统：四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。
个人史:出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。
无烟酒嗜好，否认吸毒史。
胆囊炎病历
卓尼县中医医院住院病历病区：床号：门诊号：住院号：姓名：性别：年龄：民族：婚否：职业：籍贯：病史陈述者：可靠程度：住址：入院日期：记录日期：主诉：发热、右上腹痛1月余伴呕吐现病史：患者入院前1月因进食油腻食物后出现右上腹疼痛，呈阵发性，有恶心呕吐，呕吐为胃内容物，无肩背部放射痛，无发热寒战，无腹泻，无自觉面目黄染，无尿色加深，睡眠差。
患者于我院急症查腹部超声示：胆囊炎，胆囊多发性结石，于急症给以抗炎解痉保守治疗2小时后效果不佳，为进一步治疗收入病房。
既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无烟酒嗜好。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T：38.3℃P：84次/分R：20次/分BP：12/8kp 神志清楚，精神精神尚可，痛苦面容，面色偏白。
发育正常，营养一般，体型偏瘦，仰卧位，姿势自然，步态蹒跚。
语言清晰，语言强弱适中。
无特殊气味.舌红，苔白。
皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。
双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。
眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜无充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏.耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。
无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，腭垂居中。
颈对称，无异常肿块。
无抵抗强直、压痛，活动无受限。
气管位置居中。
甲状腺无肿大或结节。
颈脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。
病例胆囊炎
入院病历姓名：xxx 职业：农民性别：女单位：无年龄：33 岁入院日期：民族：汉记录日期：籍贯：甘肃古浪病史陈述者：患者本人婚否：已婚可靠程度：可靠地址：xxxxxx 主诉：右上腹疼痛、口苦1 年，加重伴腰痛5 天。
现病史：患者自诉于入院前1 年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。
上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予以治疗。
5 天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查B 超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。
为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。
患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。
既往史：既往胆囊炎病史1年余，否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。
个人史：生于原籍，生活环境尚好，饮食无特殊嗜好。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。
月经史家族史：否认家族中有类似遗传性疾病史。
望、闻、切诊：脘腹或胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。
体格检查T: 36.4 C P：76 次/ 分R: 19 次/ 分BP: 110/70mmHgW57kg患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径2mm光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，双侧呼吸动度一致，触觉语颤无增减，叩呈清音，肺下界正常范围，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
胆囊炎病历模板
患者袁xx 女性 68岁因右上腹部疼痛伴心慌一天余入院，一天前出现右上腹部疼痛，腹部胀满不适，纳差，恶心，呃逆，伴有心慌，气短，随来我院就诊，查腹部彩超示：胆囊多发结石伴胆囊炎，随收入住院治疗，病程中无呕吐，无发热，无腹泻。
既往体健，有“慢性胃炎”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
14岁 5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
已结婚，配偶及子女身体健康。
否认家族成员中有结核、肝炎、性病等传染病。
否认有家族性遗传性疾病。
体格检查体温36 ℃ 脉搏 93 次/分呼吸 20 次/分血压 104/60 mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，慢性病容，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血。
舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸廓对称，无畸形，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
药历-普外科急性胆囊炎
假单胞菌、肺炎克雷伯菌；最常见的革兰阳性菌为粪肠球菌、屎肠球菌，表皮葡萄球菌，有一部分胆囊炎患者为合
并厌氧菌的混合感染，以脆弱拟杆菌多见。胆道感染的致病菌为肠球菌较少见，但是如果出现抗感染效果不佳，并
且反复病原学培养结果为肠球菌时，应考虑有可能致病菌为肠球菌。依据《抗菌药物临床应用指导原则》《国家抗
用法用量
开嘱日期
停嘱日期
2ml 肌肉注 射 ONCE 1 支 肌肉注射 ONCE
2020-08-31 2020-08-31
2020-0831 2020-0831
0.5g ONCE 10ml ONCE
皮 试 2020-08-31 2020-0831
皮 试 2020-08-31 2020-0831
250ml 静 脉 滴 2020-08-31 2020-08-
约 95%以上的患者伴有胆囊结石，称结石性胆囊炎；5%的患者不伴有结石，称非结石性胆囊炎。急性胆囊炎的致病因
素有胆囊结石，胆道手术史，肿瘤，慢性钙化性胰腺炎及寄生虫感染等。在给与抗菌药物之前，应送检胆汁及血液
行病原学培养及药敏试验。胆道感染的病原菌大约 60%为革兰阴性菌，最常见的 3 种致病菌分别为大肠埃希菌、铜绿
皮 试 2020-08-31 2020-0831
临时
5% 葡 萄 糖 注 射 液 ( 双 注射液
250ml 静 脉 滴 2020-08-31 2020-08-
阀 )(250ml)[250ml:12.5g
注 ONCE
31
X1 瓶/瓶]
临时
注射用间苯三酚[40mgX1 粉针剂
40mg 静 脉 滴 2020-08-31 2020-08-
3.患者肝药酶明显升高，超过正常范围上限三倍以上，需要进行治疗，医嘱中选用还原型谷胱甘肽针进行保肝
胆囊炎病历模版.doc
胆囊炎姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚工作单位×××职业××入院日期年月日时病史陈述者：可靠程度：主诉：反复右上腹痛年现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。
预防接种史不详。
个人史：生于本地，无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。
月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期天，末次月经时间，经量不多，无痛经病史。
岁结婚，育有子女。
家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg 发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
胆囊炎病历模版
胆囊炎病历模版患者姓名：XXX 性别：女年龄：40岁主诉：右上腹疼痛1周。
现病史：患者于一周前开始出现右上腹疼痛，并伴有恶心、呕吐等症状。
疼痛性质为刺痛感，疼痛程度逐渐加重，活动后疼痛加剧，休息后稍有缓解。
患者未进行过任何治疗。
既往史：患者无其他疾病史。
无手术史。
饮食习惯正常，无特殊不良嗜好。
无过敏史。
个人史：患者生活规律，作息正常，无长期应激状态。
家族史：患者家族中无胆囊炎或胆结石疾病史。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好，面色正常，体位自如。
皮肤黏膜：无黄疸，无皮疹、瘀斑等改变。
淋巴结：颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及肿大。
心率：80次/分钟。
呼吸：16次/分钟。
辅助检查：实验室检查：血常规：白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比80%。
肝功能：谷丙转氨酶（ALT）75 U/L，总胆红素13μmol/L，直接胆红素6.5μmol/L。
影像学检查：腹部超声：胆囊壁增厚，胆囊内无明显结石。
诊断：胆囊炎治疗计划：1. 对症处理：口服硝酸甘油片，每6小时1片，缓解腹痛。
2. 非药物治疗：控制饮食，低脂饮食，避免油腻食物。
3. 药物治疗：口服抗生素，如阿莫西林，每日3次，7天为一个疗程。
4. 休息：尽量避免剧烈活动，保持充分休息。
随访计划：1. 定期复查：复查血常规、肝功能，观察病情变化。
2. 定期随访：每两周复诊一次，及时了解病情。
预后：多数胆囊炎患者经积极治疗可获得良好的预后。
如有持续的胆痛、病情加重等情况，请及时就医。
以上病历仅供参考，具体诊疗方案请根据实际情况进行调整。
请及时就医进行进一步检查和治疗，以获得更好的效果。
胆囊炎病历模版
胆囊炎之阳早格格创做姓名×××性别×年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××婚姻×婚处事单位×××工做××进院日期年月日时病史报告者：稳当程度：主诉：反复左上背痛年现病史：患者于进院前年无明隐诱果出现上背部痛痛，以左上背为沉，为持绝性胀痛，痛痛取体位无闭，症状加沉时伴左肩背部痛痛没有适，奇我伴恶心呕吐，无收热热战，无心慌、气短、胸痛及呼吸艰易等伴伴症状，当时正在家按“胃病”给相闭药物治疗后症状佳转，年去背痛反复收火，尤以饮食没有当后简单诱收，进院前年背痛加沉，止乌色B超查看诊疗为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，背痛仍反复收火，为供实足治疗遂去我院，门诊以“缓性结石胆囊性炎”支住我科.患者自收病此后常觉心苦，无齐身皮肤黄染病史，饮食仄常，粗神佳，大小便仄常，体沉无明隐改变.既往史：患者承认有下血压、心净病、糖尿病、肾病等缓性病史，承认慢缓性感染病史，无中伤史，无脚术史，无药物过敏史，无输血病史.防止交种史没有详.部分史：死于当天，无少久中天居住史，已到过疫区，死计习惯良佳，无没有良嗜佳，承认冶游史及性病史.月经及死育史：月经顺序，初潮年龄岁，经期天，周期天，终次月经时间，经量已几，无痛经病史. 岁完婚，育有子女.家属史：无家属感染性、遗传倾背性徐病史.体格查看T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg收育仄常，营养中等，神志浑，自决体位，查体合做，齐身皮肤黏膜无黄染，已睹出血面、蜘蛛痣、肝掌.齐身各浅表淋凑趣已触及肿大.头颅五官规则，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷，睑结膜无充血及惨黑，巩膜无黄染.耳、鼻无非常十分分泌物，鼻旁窦无压痛，心唇粘膜无惨黑及收绀，吐部无充血，单侧扁桃体无肿大.颈硬无抵挡，已睹颈静脉喜弛.气管居中，甲状腺已触及肿大.胸廓对于称无畸形，单肺呼吸疏通节律，无反常呼吸，单侧触觉语颤相共，单肺叩诊呈浑音，呼吸音浑，已闻及明隐搞干性罗音及胸膜摩揩音.心前区无隆起，心尖动摇没有弥集，心界没有大，心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区已闻及病理性纯音及心包摩揩音.背部详睹博科查看.肛门中死殖无非常十分.脊柱四肢无畸形，活动良佳.死理反射存留，病理反射已引出.中科情况背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，背式呼吸存留，无背壁静脉直弛及脚术疤痕，左上背有深压痛，尤以胆囊区明隐，反跳痛阳性，莫菲氏征阳性，其余背区无压痛，已触及包块，背部叩诊呈饱音，无移动性浊音，肝浊音界仄常，肝区有叩痛，肠鸣音仄常，已闻及气过火声及血管纯音，单肾区无叩打痛.辅帮查看收端诊疗：缓性结石性胆囊炎尾次病程记录患者男，岁，汉族，已婚，省县人，现住城村，主诉“反复左上背痛年”，门诊以“缓性结石胆囊性炎”支住我科.患者于进院前年无明隐诱果出现上背部痛痛，以左上背为沉，为持绝性胀痛，痛痛取体位无闭，症状加沉时伴左肩背部痛痛没有适，奇我伴恶心呕吐，无收热热战，无心慌、气短、胸痛及呼吸艰易等伴伴症状，当时正在家按“胃病”给相闭药物治疗后症状佳转，年去背痛反复收火，尤以饮食没有当后简单诱收，进院前年背痛加沉，止乌色B超查看诊疗为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，背痛仍反复收火，为供实足治疗遂去我院，门诊以“缓性结石胆囊性炎”支住我科.患者自收病此后常觉心苦，无齐身皮肤黄染病史，饮食仄常，粗神佳，大小便仄常，体沉无明隐改变.体格查看T °C P 次/分R 次/分Bp mmHg收育仄常，营养中等，神志浑，自决体位，查体合做，齐身皮肤黏膜无黄染，已睹出血面、蜘蛛痣、肝掌.齐身各浅表淋凑趣已触及肿大.头颅五官规则，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷，睑结膜无充血及惨黑，巩膜无黄染.耳、鼻无非常十分分泌物，鼻旁窦无压痛，心唇粘膜无惨黑及收绀，吐部无充血，单侧扁桃体无肿大.颈硬无抵挡，已睹颈静脉喜弛.气管居中，甲状腺已触及肿大.心肺体查已睹非常十分体征.背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，背式呼吸存留，无背壁静脉直弛及脚术疤痕，左上背有深压痛，尤以胆囊区明隐，反跳痛阳性，莫菲氏征阳性，其余背区无压痛，已触及包块，背部叩诊呈饱音，无移动性浊音，肝浊音界仄常，肝区有叩痛，肠鸣音仄常，已闻及气过火声及血管纯音，单肾区无叩打痛.肛门中死殖无非常十分.脊柱四肢无畸形，活动良佳.死理反射存留，病理反射已引出.辅帮查看收端诊疗：缓性结石性胆囊炎诊疗依据;1,反复反复左上背痛年2.查体：背仄坦，已睹胃肠型及爬动波，背式呼吸存留，无背壁静脉直弛及脚术疤痕，左上背有深压痛，尤以胆囊区明隐，反跳痛阳性，莫菲氏征阳性，其余背区无压痛，已触及包块，背部叩诊呈饱音，无移动性浊音，肝浊音界仄常，肝区有叩痛，肠鸣音仄常，已闻及气过火声及血管纯音，单肾区无叩打痛.3.乌色B超：鉴别诊疗：1.胰腺炎：该病可出现上背痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症状，查体压痛位于上背偏偏左处，血尿淀粉酶降下，乌色B超或者CT可诊疗，故没有思量.2.消化性溃疡脱孔：该病早期为上背痛，随病情死少痛痛背齐背扩集，查体可有齐背压痛，板状背，肝浊音界缩小或者消得，诊疗性背脱多可抽出胃实质物及脓液，背部坐位仄片可创造膈下游离气体.故没有思量.计划诊疗：1．两级照顾护士.2．矮脂饮食.3．完备相闭查看，择期脚术.。
胆囊炎大病历
胆囊炎大病历基本信息- 姓名：XXX- 性别：女- 年龄：56岁- 就诊日期：XXXX年XX月XX日- 就诊医院：XXXX医院主诉患者主诉右上腹疼痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
现病史患者于XX年XX月XX日开始出现右上腹疼痛症状，疼痛程度渐增。
伴随疼痛的还有恶心、呕吐和食欲减退等症状。
患者未进行积极治疗，症状逐渐加重，无法忍受。
既往史- 高血压病史：XXX年被确诊为高血压，长期服用降压药物。
- 无手术史。
- 暴露史：无相关暴露史。
体格检查- 体温：37.5℃- 血压：140/90 mmHg- 腹部触诊：右上腹压痛，Murphy征阳性。
- 其他正常。
辅助检查- 腹部B超：胆囊壁增厚并伴有附壁积液，胆囊结石。
- 血常规：白细胞计数轻度增高。
- 肝功能检查：轻度异常，胆固醇升高。
诊断和治疗方案根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胆囊炎。
治疗方案如下：- 低脂饮食：建议患者饮食以低脂为主，避免食用辛辣和油腻食物。
- 抗感染治疗：给予患者抗生素治疗，以控制感染。
- 止痛治疗：根据疼痛程度给予适量止痛药物，如布洛芬。
- 导石治疗：在病情稳定基础上，考虑进行胆囊导石术。
随访计划- 定期随访：建议患者定期复诊，以了解病情变化和治疗效果。
- 注意饮食和生活惯：提醒患者合理饮食，适当锻炼，避免过度劳累和饱餐。
结论患者为急性胆囊炎，建议给予抗感染、止痛和导石治疗等综合治疗方案。
定期随访以了解病情变化，同时注意饮食和生活惯的调整。
胆囊炎门诊病历书写范文
胆囊炎门诊病历书写范文# 胆囊炎门诊病历。
一、初诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]主诉：“大夫啊，我这右边肋巴骨下面疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又抓又挠似的，一阵一阵的，都好几天了。
尤其是吃了那些油汪汪的东西，像红烧肉啥的，就疼得更要命了。
”现病史：患者自述大约[X]天前无明显诱因出现右上腹疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，可向右肩部放射。
疼痛与进食油腻食物密切相关，进食油腻后疼痛明显加重。
疼痛发作时伴有恶心，未呕吐，无发热、寒战，无黄疸（皮肤和眼睛没有变黄）。
自行在家休息后疼痛未见明显缓解，为求进一步诊治，前来我院门诊。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认手术史、外伤史。
不过患者倒是承认自己平时就爱吃那些大鱼大肉、油炸食品，还经常晚上熬夜吃夜宵，是个十足的“夜猫子美食家”。
家族史：家族中无类似疾病患者，家族成员身体健康，无遗传性疾病史。
体格检查：体温：[X]℃（正常范围），血压：[X] / [X] mmHg（正常范围），心率：[X]次/分（正常范围），呼吸：[X]次/分（正常范围）。
一般情况尚可，神志清楚，精神稍差，急性病容。
皮肤、巩膜无黄染（眼睛和皮肤看起来都是正常的颜色）。
心肺未见明显异常（听了听心脏，呼吸音也正常）。
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波。
右上腹压痛明显，墨菲氏征阳性（就是在右上腹按压的时候，患者疼得更厉害，突然屏住呼吸了），可触及肿大的胆囊，质地中等，有压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性（肚子里没有太多不正常的积水），肠鸣音正常，大约[X]次/分。
辅助检查：血常规：白细胞计数[X] × 10⁹/L（稍高于正常，提示可能有炎症），中性粒细胞百分比[X]%（升高，也提示炎症反应），淋巴细胞百分比[X]%，红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均正常。
腹部超声：胆囊增大，胆囊壁增厚，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，后伴声影，最大直径约[X]cm，提示胆囊多发结石伴胆囊炎。
胆囊炎病例分析PPT课件
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在治疗过程中，医生会密切监 测患者的病情变化，及时调整 治疗方案，以确保治疗效果。
治疗结果
1 2
治愈
经过及时有效的治疗，大多数急性胆囊炎患者可 以治愈，疼痛消失，炎症得到控制。
改善
部分患者经过治疗后症状有所改善，疼痛减轻， 但仍需进一步治疗或注意预防复发。
3
无效
少数患者经过治疗后病情无改善或加重，可能需 要进一步调整治疗方案或采取其他治疗措施。
留意自己身体状况，如出现右上腹疼痛、 恶心呕吐等症状时，应及时就医。
在治疗过程中，不要擅自停药或改变治疗 方案，以免影响治疗效果。
注意药物副作用
保持良好生活习惯
在使用药物治疗时，应注意药物副作用， 如出现不适症状应及时就医。
保持良好的生活习惯，如规律作息、健康 饮食等，有助于病情的控制和康复。
06
。
日常护理
规律作息
保持充足的睡眠，避免熬夜，有助于胆囊的 休息和恢复。
保持良好的心理状态
避免过度焦虑、抑郁等不良情绪，保持心情 愉悦。
适度运动
进行适量的有氧运动，如散步、慢跑等，有 助于提高身体免疫力。
遵医嘱治疗
遵循医生的建议，按时服药，定期复查，以 便及时了解病情变化。
注意事项
关注病情变化
避免擅自停药或改变治疗方案
与胆囊炎相似的疾病， 如胰腺炎、肝炎等。
药物治疗、手术治疗等， 以及各种治疗方式的优
缺点。
针对胆囊炎的预防措施， 如饮食调整、生活习惯
改善等。
对患者的建议
饮食调整
避免高脂、高糖、高胆固醇食物，增 加膳食纤维摄入。
生活习惯改善
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2020年胆囊炎病历模版（课
件）
胆囊炎
姓名×××性别×
年龄×岁籍贯省××县(市)
民族×族住址×××
婚姻×婚工作单位×××
职业××入院日期年月日时
病史陈述者：可靠程度：
主诉:反复右上腹痛年
现病史：患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关,症状加重时伴右肩背部疼痛不适,偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状,当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作,尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作,为求彻底治疗遂来我院,门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦,无全身皮肤黄
染病史,饮食正常，精神好，大小便正常,体重无明显改变。
......感谢聆听
既往史：患者否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史,无手术史，无药物过敏史,无输血病史.预防接种史不详。
个人史：生于本地,无长期外地居住史，未到过疫区，生活习惯良好，无不良嗜好,否认冶游史及性病史.
月经及生育史：月经规律,初潮年龄岁,经期天，周期天,末次月经时间，经量不多,无痛经病史。
岁结婚，育有子女.
家族史:无家族传染性、遗传倾向性疾病史。
体格检查
T °ＣP 次／分R 次／分Ｂp mmHg
发育正常，营养中等,神志清,自主体位，查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀,咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动节律，无反常呼吸,双侧触觉语颤相同，双肺
叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起,心尖波动不弥散,心界不大,心率次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部详见专科检查。
肛门外生殖无异常。
脊柱四肢无畸形，活动良好。
生理反射存在,病理反射未引出。
......感谢
聆听
外科情况
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波,腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显,反跳痛阴性，莫菲氏征阳性,其余腹区无压痛，未触及包块,腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，肝区有叩痛,肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音，双肾区无叩击痛。
......感谢聆听
辅助检查
初步诊断：慢性结石性胆囊炎
首次病程记录
患者男，岁，汉族，已婚, 省县人,现住乡村,主诉“反复右上腹痛年”，门诊以“慢性结石胆囊性炎"收住我科.
患者于入院前年无明显诱因出现上腹部疼痛，以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关,症状加重时伴右肩背部疼痛不适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无心
慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状,当时在家按“胃病”给相关药物治疗后症状好转,年来腹痛反复发作，尤以饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重，行彩超检查诊断为“胆囊结石”，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作,为求彻底治疗遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我科。
患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮食正常，精神好,大小便正常，体重无明显改变。
......感谢聆听
体格检查
T °C P次/分R 次/分Ｂｐ mmＨｇ
发育正常，营养中等，神志清,自主体位,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物,鼻旁窦无压痛,口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大.颈软无抵抗,未见颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺未触及肿大。
心肺体查未见异常体征.腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在,无腹壁静脉曲张及手术疤痕,右上腹有深压痛,尤以胆囊区明显,反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块,腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音界正常，
肝区有叩痛,肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛。
肛门外生殖无异常。
脊柱四肢无畸形,活动良好。
生理反射存在，病理反射未引出.......感谢聆听辅助检查
初步诊断：慢性结石性胆囊炎
诊断依据;
1,反复反复右上腹痛年
２。
查体：腹平坦,未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张及手术疤痕，右上腹有深压痛，尤以胆囊区明显，反跳痛阴性，莫菲氏征阳性，其余腹区无压痛，未触及包块,腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音,肝浊音界正常，肝区有叩痛，肠鸣音正常，未闻及气过水声及血管杂音,双肾区无叩击痛.......感谢聆听
3．彩超:
鉴别诊断：
1.胰腺炎:该病可出现上腹痛，恶心呕吐及麻痹性肠梗阻症
状，查体压痛位于上腹偏左处,血尿淀粉酶升高，彩超或ＣT可诊断，故不考虑.
2.消化性溃疡穿孔：该病早期为上腹痛,随病情发展疼痛向
全腹扩散，查体可有全腹压痛，板状腹,肝浊音界缩小或消失，诊断性腹穿多可抽出胃内容物及脓液，腹部立位
平片可发现膈下游离气体。
故不考虑。
计划诊疗:
1．二级护理。
2．低脂饮食.
3．完善相关检查，择期手术. ...... 感谢聆听 ......。