高场强磁共振成像手术麻醉专家共识

高场强磁共振成像手术麻醉专家共识

20世纪90年代初，术中磁共振成像（intraoperativemagnetic resonance imaging,iMRI）开始应用于神经外科手术中，使神经外科医师在实时提供的影像资料指导下实施手术成为可能。

国内引进术中高场强磁共振成像系统已有近10年的历史，目前已有近10家医院或单位拥有该系统，在术中高场强磁共振成像手术的麻醉管理，安全实施和培训等方面积累了一定经验。对此系统有需求意向的单位还在增加。

因此，有必要以专家共识的方式进行规范和指导。需要指出：本共识只针对“术中磁共振成像”这一特殊情况，其它使用情况不在此范围。

随着磁共振条件下麻醉的广泛应用，共识会做适当修改和补充；共识虽然具有指导性，但不具有强制性，各单位应根据自身情况和特点制定最符合本单位具体情况的规章制度和规范；顺利实施术中高场强磁共振成像手术麻醉的核心是安全管理。

1、发展概况

高场强磁共振成像引入手术室，是神经外科发展史上的飞跃，通过实时扫描并结合神经导航，可指导术者精确定位病变组织，精准切除肿瘤，尽可能保护神经功能，最大限度防止术后并发症。

iMRI作用主要体现在以下四方面：

应用iMRI实时更新图像，可很好地解决手术中由于开颅、脑脊液丢失、脑水肿、重力、脑组织或肿瘤切除及脑压板等因素而导致的脑移位，大大提高了导航精度，并指导选择正确的手术入路；

可提高肿瘤的全切率。据报道，即使应用神经导航技术，神经外科医师判断肿瘤已全切时，尚有33％以上的肿瘤残余，而在iMRI指导下可最大程度提高全切率；

可防止重要组织结构受损。iMRI对血管神经显像的优势，可指导丘脑、后颅窝、颅颈交界等处肿瘤切除时尽量避免损伤其它正常组织结构。

功能性及代谢性图像如弥散张量成像、血氧水平依赖功能性MRI及血管成像等与术中MRI图像融合，为外科医师提供解剖、功能和脑代谢等多种信息，不仅提高手术精度，还可指导手术和术后治疗，减少并发症。近年，在神经介入领域也多有应用。

磁场的特殊环境，尤其是高场强［＞1.5特斯拉(T)，1T=10000高斯(G）］磁共振系统，对手术室环境、医护人员工作常规及患者围术期安全均有特殊要求，使该类手术的围术期管理较常规神经外科手术有所不同，有必要建立相关的规章制度及操作规范，其目的是：

认识iMRI环境下与设备相关的潜在危险，保证患者及麻醉和手术参与人员在iMRI环境下的安全；

预防相关意外的发生；

改善患者预后，减少与iMRI相关的不良后果；

明确iMRI环境下生理功能监测的局限性；

明确iMRI环境潜在的健康危害[比如高分贝（dB）的噪音等。

2、术中高场强磁共振成像的环境要求

磁体一般分为电阻磁体、永久磁体和超导磁体。目前常用的为超导磁体，除非在失超状态下，否则磁体总是处于“打开”状态，应对磁体的危害保持高度警惕。

术中磁共振发展到现在，大致经历了三代产品。第一代为开放式低场强磁共振，第二代为高场强旋转床或地轨推床磁共振（磁体不动，移动患者），目前的第三代为高场强磁体移动式磁共振（磁体移动，患者不动，安全性较高）。

术中高场强磁共振系统一般为双室设计即检查室（iMRI－DR）及手术室（iMRI－OR）（图1），也可为三室设计即手术室——检查室——手术室，检查室和手术室以防护门相隔，地面标示50G及5G磁力线（5G 线外为不受磁场干扰的安全范围）。

控制室可通过隔离窗分别对检查室和手术室进行观察。系统配备1.5T 或3.0T磁体及标准的神经导航系统。磁体平时处于检查室，可对术前及术后患者进行检查。

根据设计的不同，在需要iMRI时可移动磁体或移动手术床进行iMRI 检查，磁体由检查室移入手术室（采用磁体固定方式的，则手术床移向磁体）。

除了手术床、头部固定系统及暴露术野的牵引系统为磁兼容（MR－compatible）器械外，其余手术器械均可为非磁兼容性，在进行术中扫描时需撤到5G安全线外。麻醉相关设备如麻醉机、监护仪、输注泵等应根据磁兼容性能放置在安全区域。

较之CT扫描，磁共振扫描属于高风险成像。

高风险成像是指：有内科疾病风险的患者或存在危及健康风险的患者进行成像；与设备相关的风险；与检查过程相关的风险，如MRI指导下的手术、微创手术（如局部超声和射频消融术）或者心脏和气道的成像研究。

按照磁场强度及安全性不同，各种人员的活动范围可划分成四个区域：

I区（一般控制区域）：

此区域包括所有完全开放的区域。通常在MR扫描间外，是患者、医护人员及其他员工进入MR室需要通过的区域。此区域行动不受限制。

Ⅱ区（过渡区域）：

此区域是人员可自由出入不受控的I区与严格受控的Ⅲ区间的交接部位。通常，患者的交接工作在此区域内完成，回答关于MR扫描的问题、询问病史及其它情况等内容在此区完成。患者需要在工作人员的监督下活动，不能在此区域内自由活动。

Ⅲ区（严格控制区域）：

位于5G线外。此区域是如果不接受检查的人员或铁磁性物品/设备接近会由于MR扫描仪周围特殊环境引起个体或设备相互作用造成严重伤亡

的区域。Ⅲ区的进入受到严格的限制，进入Ⅲ区或其内部（IV区）需要由MR工作人员进行调控，并受其全程监督。

IV区（核心或扫描区域）：

位于5G线内，此区域与MR扫描室等同。IV区总是位于Ⅲ区内部。IV区内不可有任何铁磁性物品。任何人员不得随意进出。

所有麻醉科医师及其他工作人员都应该接受关于MR扫描运行环境的安全教育，以及医院所用MR仪器特征的具体教育。应该强调进入Ⅲ区和Ⅳ区的安全性，特别强调该区域的危险及对监测的影响。

应该注意对铁磁性物品保持高度警惕（如听诊器、钢笔、手电筒、手表、发夹、金属病历夹、传呼机、手机、信用卡和电池等），带有铁磁性植入物的任何人不能进入Ⅲ区和Ⅳ区。安全教育还应该包括如何安全应对Ⅲ区和Ⅳ区内出现的紧急状况（详见突发事件及其处理）。

3、术中高场强磁共振系统对人体的特殊影响