结核病聚集性疫情监测与处置20170418

缺勤监测(因病缺勤原因追访)
医务室就诊记录与用药记录——有时候比缺勤监测更有效
咳嗽咳痰2周以上等可疑症状监测——敏感性不够？受其他疾病影响？
李亮等，“学校-班级-宿舍”三级结核病可疑症状监测网络
多数据源融合暴发探测，但TB症状监测更易受其他呼吸道疾病影响！
结核病聚集性疫情监测4
聚集性疫情风险监测
我国尚无结核病暴发的具体流行病学标准
美国CDC：⑴在接触者调查中发现2例或以上结核病病例；⑵在1年内发生2例或 以上具有流行病学关联的病例。(最终确定暴发需通过菌株基因类型检测来证实 传播关系)
相关概念3
结核病集团感染(tuberculosis group infection)
由于结核病传染源的存在，使一个集团中的接触者感染结核分枝杆菌 的人数超过了正常分布 与结核病暴发概念类似，但侧重于感染者，具有特殊意义
参照学校的报告标准(时间是3个月？6个月？)
结核病暴发、集团感染和突发公共卫生事件三者关系
结核病暴发必然产生结核病集团感染
结核病集团感染不一定导致结核病暴发
结核病集团感染处理不当，导致暴发或暴发升级，甚至形成突
发公共卫生事件
Tb暴发 Tb集团感染 Tb暴发
Tb暴发
结核病聚集性疫情监测1
结核病聚集(暴发)疫情发生的主要原因2
易导致结核病聚集(暴发)疫情的环境因素
学校等集体单位：人群密集／接触密切／冬春季的通风不良
暴发初期：宿舍／班级的病例聚集出现
未加控制：通过公共区域(教室／图书馆等)疫情播散，暴发升级
结核病聚集(暴发)疫情发生的主要原因3
特定人群的特征导致结核病发病高风险
突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大结核病疫情 一所学校在一个学期内发生10例或10例以上具有流行病学联系的结核
病病例或出现死亡病例【学校结核病防控工作规范(试行)(卫办疾控发
[2010]133号】--今年可能会印发修订版 其他集体单位和人群中
《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》(卫办应急发 [2005]288号)中没有结核病突发事件的报告标准》——是否要报告？
结核病聚集性疫情监测与处置
主要内容
相关概念
结核病聚集性疫情监测
结核病聚集性疫情调查处置步骤
结核病聚集性疫情调查处置常见问题 浙江省结核病聚集性感染疫情应急处置技术方案(修订稿)介绍
相关概念1
结核病聚集性病例(tuberculosis clusters)
是特定人群、时间和空间上发生的结核病病例聚集，病例数可超过或
易感人群：未接种BCG／PPD<5mm／HIV感染者
学生等特殊人群：营养条件／学习(工作)负担／休息不足
普遍的TB防治知识不足导致的就诊延迟(集体单位成员与医务室人员)
高中的TB集团感染－>高校入学新生的聚集发病？
结核病聚集性疫情调查处置步骤
去现场前的准备工作
组建队伍：明确职责任务 明确调查目的和调查内容 相关知识的准备：了解结核病的疾病特征、类似情况下的传播途径 和危险因素 实验室检测物品的准备：PPD、痰涂片和痰培养
TST筛查，做好个案信息登记：
个人信息：编码、姓名、联系方式…
人口学信息：年龄、性别、职业、班级……
临床信息：咳嗽、咳痰、咳血，发病时间……
相关影响因素：已知的结核病的危险因素（如免疫缺陷、
糖尿病或吸毒等）
卡介苗接种史、卡痕
病例搜索（搜索）的其他方法
监测系统
到各级医疗部门（包括单位医务室）查阅门诊和出住院记录，查 看痰涂片检查记录，放射科记录 查阅学校和工厂的缺勤记录 询问病例
病例定义
病例定义是判断一个人是否患有（感染）结核的标准 尽量找到所有的潜隐期感染者和发病的病例，及时治疗 结核的两种状态： 潜隐期感染（LTBI）：根据标准，如“结核菌素纯蛋白 衍化物(TB-PPD)试验结果强阳性(PPD≥15mm)” 结核病病例：通常包括流行病学标准（时间、地点和人 群）临床症状体征、和实验室诊断结果
N 33 15 12 8 18 11 7
% 92 42 33 22 50 30 20
时间特征
流行曲线作用有限：潜伏期变异大
可以大体上反应出病例感染的顺序，提示某个病例可 能是这次暴发的传染源病例 发病时间很长时，可用诊断时间近似代替
1994年1月—1998年1月，某医院不同科室医务人员结核病发病时间
被动监测——疫情报告
因症就诊
及时登录国家疾病监测信息报告管理系统，开展特定人群疫情分析
学校、幼托机构、社会福利机构、羁押场所，等 患者单位(学校)的聚集性 发病时间上的聚集性(与急性传染病不同，时间跨度较大)
通常情况下，是发现结核病聚集性疫情的起点 重视特殊人群(单位)中确诊的结核病病例，包括涂阴病例！
工作人员总数
近三年结核发生率（1995-1997） 年龄范围 预期的三年发生率 预期三年内病例数
44 1600 2.8% 25-60
(低风险人群)
< < 0.85% <<14
学校或集体单位预期病例数的计算
根据当地人群的平均发病水平，乘以疫情发生单
位的人口数，计算出该单位在某段时间内的预期
发生的病例数
PPD直径≥15mm

确诊病例：2份痰涂片检查阳性者；或1份痰涂片阳性伴影像学 检查异常者。
病例搜索（筛查）
明确疾病的地区分布和受累人群范围
识别每一名潜隐期感染者和发病的病例
对他们进行正确治疗（管理） 确定暴露人群和高危人群 查找危险因素
病例搜索的方法（注意：没有一种方法是完美的）
集团感染者与一般潜伏感染者(LTBI)的区别：
有相对明确的传染源，病原菌株类型固定、一致
传播关系相对明确，疫情三间分布特点较为清晰
群体新近的暴露，处于发病的窗口期
集团感染控制是结核病暴发(2年内高续发率)控制的关键环节
相关概念4
结核病突发公共卫生事件(tuberculosis public health emergencies)


个人防护和后勤保障
沟通交流：与当地沟通、信息汇报途径等
确定暴发或流行的存在
观察到的数量超过历史基线水平吗？（多 长时期？） 存在任何可能导致报告增加的因素吗？
监测系统的检测、发现能力提高？ 报告标准的改变？（我省某市报告病例上升）
举例：医院工作人员中肺结核暴发
指标 新诊断的肺结核病例 数值
疫情波及的不同地区或单位，尽量采用相同方式
评价结核病常规控制措施的实施情况
• 访谈并评价每一例确诊肺结核病例从发病到诊断、 到治疗的过程
• 及时诊断
• 及时规范治疗
Hale Waihona Puke • 正确合理用药•发现当地结核病防控的问题：基层医院诊断能力有 限？病例带病坚持上学？未免费治疗？等
首例涂阳病例从出现症状到确诊间隔2个多月， 期间一直上课－－这是经常遇到的情况
目标人群中：TST筛查、临床症状、 X线、痰涂片、痰培养
TST应该用规范的方法正确地读取数值
30 24 18 n 12 6
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 TST induration (mm)
11月10日至1月18日放假前一直坚持上课 2月10日 确诊
12月20日后因剧 烈咳嗽入睡困难
常规措施评价的例子
20xx年11月，当地疾控中心对该校筛查发现的几名活动性肺结核病例均要求隔离 抗结核治疗两周
但学校未严格执行隔离治疗，学生治疗期间继续在学校上课，疾控中心也没有进 一步随访追踪，督促学校执行
传染源已知，按照传染源暴露不同空间的频率划分区域
传染源未知，按照不同区域人群罹患率比较确定高危区域， 进一步寻找可能传染源
实验室平面图显示除了血库外，其他所有地点 都有病例
血库 Blood Bank 0%
DR
病理学 Pathology
6.3% 一楼 Floor 1
生化 Biochemistry 12%
班级 首例所在原 班级
学生数 发病数 51 10
发病率（%） RR（95%CI） 20 20（4.5-88）
其他班级
202
2
1
Ref
与首例是否同宿舍的发病风险
宿舍 与首例 同宿舍 病例数 非病例数 发病率（%） 5 3 63 RR（95%CI） 6.6（2.2-19）
不同宿舍
9
38
9.5
Ref
地点分布：散点图
结核病聚集(暴发)疫情发生的主要原因1
结核病病例的发现延迟
发现延迟－>病情加重－>接触者暴露延长－>传播风险加大：这是学 校等集体单位结核病暴发疫情控制的主要障碍
中高收入国家：首诊延误15d；中国：首诊＋卫生系统延误25－71天
(Sreeramareddy CT, et al)
无症状隐匿性肺结核患者日益增多，有症状患者就诊率仅47%(2010 年全国结核病流行病学抽样调查) 延迟时间若超过结核病发病的窗口期，将无法遏制暴发的发生
结核病聚集性疫情监测2
主动监测——密切接触者筛查与健康体检
发现特殊人群(单位)中结核病病例后，及时开展接触者筛查
建立健康档案，将结核病检查(胸片和痰涂片)列入每年健康体检
高发地区(人群、单位)的结核病主动筛查
结核病聚集性疫情监测3
症候群监测——不依赖诊断，发现关口进一步前移
晨检
病例定义举例

TB感染

潜隐期感染病例（LTBI）：结核菌素纯蛋白衍化物（TB-PPD） 试验（PPD试验）直径≥15mm（即PPD阳性）

TB发病
可能病例：2011年1月1日-11月30日，X校师生及确诊病例家庭 成员中，有肺结核典型胸部影像学表现者并伴有以下情况之一：
有持续2周及以上的咳嗽、咳痰，或咯血
飞机的乘客和机组人员中* TST检测结果 与指示病例位置之间的关系
病例的位置分布图 教室内 车间内 轮船内 ……
人群特征
按人群特征计算各类人群潜隐期感染率和发病率
敷料 Dressing
血液学 Hematology
6.9% 微生物学 Microbiology 19% 地下室 Basement
尸检 Autopsy 5.3%
接收 Receiving 5.3%
按照首例所在班级
班级 首例所在原 班级 其他班级 学生数 感染数 51 33 202 43 感染率（%） RR（95%CI） 65 3.0（2.2-4.2） 21 Ref
从“疫情控制”到“风险管理”，真正理念的改变
Delphi法建立风险评估指标体系，动态评估和管理风险
疫情指标、控制指标、经济学指标和影响因素指标，等
地理信息系统(GIS)等新技术的应用
采用分子流行病学的方法，探索和监测结核病聚集性疫情发生规律
簇菌株／特异菌株：区分“近期传播” 还是“内源性复燃”？
半年后，出现更多病例
疾病特征 时间 人群
地点
对潜隐期感染者（LTBI）、发病病例（Probable Cases & Confirmed Case）按照不同特征分别进行描述和比较
医务人员中36例结核病例的临床表现
症状和检测结果 咳嗽 发热 全身不适 咳血 涂片+培养+ 涂片+ 培养+
不超过预期
病例聚集必须通过流行病学调查进一步查明原因 “结核病聚集性发病”是现场流行病学调查前对疫情的暂时描述，不 是对事件的最终描述
相关概念2
结核病暴发(tuberculosis outbreak)
指在特定时间、地点和人群中出现了多例具有流行病学关联的结核病
病例，使得一个单位内结核病发病数量超过预期。
对于学校，若有可能，可根据学生这一特殊年龄
段人群的平均发病水平（？）来计算
核实诊断
目的：对结核病病例诊断的正确性进行判断
如实验室阴性，需核实痰涂片染色、痰培养等实验室操作 痰培养有无交叉污染的可能性 TST的试剂、操作和测量方法
来自病例的菌株应开展药敏试验和基因分型检测（注意保存）
临床医务人员 Clinical HCWs
4
结 核 病 例
3 2 1 0
4 3 2 1 0 1 4 7 10 1 4 7 10 1
实验室人员Laboratory HCWs
4
7
10
1
4
7
10
1
Month
1994
1995
1996
1997
1998
按诊断时间的分布（标注关键事件）
地点分布：描述不同区域的人群患病风险