结核病聚集性疫情监测与处置20170418
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目标人群中：TST筛查、临床症状、 X线、痰涂片、痰培养
TST应该用规范的方法正确地读取数值
30 24 18 n 12 6
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 TST induration (mm)
突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大结核病疫情 一所学校在一个学期内发生10例或10例以上具有流行病学联系的结核
病病例或出现死亡病例【学校结核病防控工作规范(试行)(卫办疾控发
[2010]133号】--今年可能会印发修订版 其他集体单位和人群中
《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》(卫办应急发 [2005]288号)中没有结核病突发事件的报告标准》——是否要报告？
从“疫情控制”到“风险管理”，真正理念的改变
Delphi法建立风险评估指标体系，动态评估和管理风险
疫情指标、控制指标、经济学指标和影响因素指标，等
地理信息系统(GIS)等新技术的应用
采用分子流行病学的方法，探索和监测结核病聚集性疫情发生规律
簇菌株／特异菌株：区分“近期传播” 还是“内源性复燃”？
病例定义举例
TB感染
潜隐期感染病例（LTBI）：结核菌素纯蛋白衍化物（TB-PPD） 试验（PPD试验）直径≥15mm（即PPD阳性）
TB发病
可能病例：2011年1月1日-11月30日，X校师生及确诊病例家庭 成员中，有肺结核典型胸部影像学表现者并伴有以下情况之一：
有持续2周及以上的咳嗽、咳痰，或咯血
PPD直径≥15mm
确诊病例：2份痰涂片检查阳性者；或1份痰涂片阳性伴影像学 检查异常者。
病例搜索（筛查）
明确疾病的地区分布和受累人群范围
识别每一名潜隐期感染者和发病的病例
对他们进行正确治疗（管理） 确定暴露人群和高危人群 查找危险因素
病例搜索的方法（注意：没有一种方法是完美的）
班级 首例所在原 班级
学生数 发病数 51 10
发病率（%） RR（95%CI） 20 20（4.5-88）
其他班级
202
2
1
Ref
与首例是否同宿舍的发病风险
宿舍 与首例 同宿舍 病例数 非病例数 发病率（%） 5 3 63 RR（95%CI） 6.6（2.2-19）
不同宿舍
9
38
9.5
Ref
地点分布：散点图
TST筛查，做好个案信息登记：
个人信息：编码、姓名、联系方式…
人口学信息：年龄、性别、职业、班级……
临床信息：咳嗽、咳痰、咳血，发病时间……
相关影响因素：已知的结核病的危险因素（如免疫缺陷、
糖尿病或吸毒等）
卡介苗接种史、卡痕
病例搜索（搜索）的其他方法
监测系统
到各级医疗部门（包括单位医务室）查阅门诊和出住院记录，查 看痰涂片检查记录，放射科记录 查阅学校和工厂的缺勤记录 询问病例
我国尚无结核病暴发的具体流行病学标准
美国CDC：⑴在接触者调查中发现2例或以上结核病病例；⑵在1年内发生2例或 以上具有流行病学关联的病例。(最终确定暴发需通过菌株基因类型检测来证实 传播关系)
相关概念3
结核病集团感染(tuberculosis group infection)
由于结核病传染源的存在，使一个集团中的接触者感染结核分枝杆菌 的人数超过了正常分布 与结核病暴发概念类似，但侧重于感染者，具有特殊意义
被动监测——疫情报告
因症就诊
及时登录国家疾病监测信息报告管理系统，开展特定人群疫情分析
学校、幼托机构、社会福利机构、羁押场所，等 患者单位(学校)的聚集性 发病时间上的聚集性(与急性传染病不同，时间跨度较大)
通常情况下，是发现结核病聚集性疫情的起点 重视特殊人群(单位)中确诊的结核病病例，包括涂阴病例！
传染源已知，按照传染源暴露不同空间的频率划分区域
传染源未知，按照不同区域人群罹患率比较确定高危区域， 进一步寻找可能传染源
实验室平面图显示除了血库外，其他所有地点 都有病例
血库 Blood Bank 0%
DR
病理学 Pathology
6.3% 一楼 Floor 1
生化 Biochemistry 12%
工作人员总数
近三年结核发生率（1995-1997） 年龄范围 预期的三年发生率 预期三年内病例数
44 1600 2.8% 25-60
(低风险人群)
< < 0.85% <<14
学校或集体单位预期病例数的计算
根据当地人群的平均发病水平，乘以疫情发生单
位的人口数，计算出该单位在某段时间内的预期
发生的病例数
疫情波及的不同地区或单位，尽量采用相同方式
评价结核病常规控制措施的实施情况
• 访谈并评价每一例确诊肺结核病例从发病到诊断、 到治疗的过程
• 及时诊断
• 及时规范治疗
• 正确合理用药
•发现当地结核病防控的问题：基层医院诊断能力有 限？病例带病坚持上学？未免费治疗？等
首例涂阳病例从出现症状到确诊间隔2个多月， 期间一直上课－－这是经常遇到的情况
半年后，出现更多病例
疾病特征 时间 人群
地点
对潜隐期感染者（LTBI）、发病病例（Probable Cases & Confirmed Case）按照不同特征分别进行描述和比较
医务人员中36例结核病例的临床表现
症状和检测结果 咳嗽 发热 全身不适 咳血 涂片+培养+ 涂片+ 培养+
结核病聚集性疫情监测与处置
主要内容
相关概念
结核病聚集性疫情监测
结核病聚集性疫情调查处置步骤
结核病聚集性疫情调查处置常见问题 浙江省结核病聚集性感染疫情应急处置技术方案(修订稿)介绍
相关概念1
结核病聚集性病例(tuberculosis clusters)
是特定人群、时间和空间上发生的结核病病例聚集，病例数可超过或
集团感染者与一般潜伏感染者(LTBI)的区别：
有相对明确的传染源，病原菌株类型固定、一致
传播关系相对明确，疫情三间分布特点较为清晰
群体新近的暴露，处于发病的窗口期
集团感染控制是结核病暴发(2年内高续发率)控制的关键环节
相关概念4
结核病突发公共卫生事件(tuberculosis public health emergencies)
病例定义
病例定义是判断一个人是否患有（感染）结核的标准 尽量找到所有的潜隐期感染者和发病的病例，及时治疗 结核的两种状态： 潜隐期感染（LTBI）：根据标准，如“结核菌素纯蛋白 衍化物(TB-PPD)试验结果强阳性(PPD≥15mm)” 结核病病例：通常包括流行病学标准（时间、地点和人 群）临床症状体征、和实验室诊断结果
11月10日至1月18日放假前一直坚持上课 2月10日 确诊
12月20日后因剧 烈咳嗽入睡困难
常规措施评价的例子
20xx年11月，当地疾控中心对该校筛查发现的几名活动性肺结核病例均要求隔离 抗结核治疗两周
但学校未严格执行隔离治疗，学生治疗期间继续在学校上课，疾控中心也没有进 一步随访追踪，督促学校执行
参照学校的报告标准(时间是3个月？6个月？)
结核病暴发、集团感染和突发公共卫生事件三者关系
结核病暴发必然产生结核病集团感染
结核病集团感染不一定导致结核病暴发
结核病集团感染处理不当，导致暴发或暴发升级，甚至形成突
发公共卫生事件
Tb暴发 Tb集团感染 Tb暴发
Tb暴发
结核病聚集性疫情监测1
易感人群：未接种BCG／PPD<5mm／HIV感染者
学生等特殊人群：营养条件／学习(工作)负担／休息不足
普遍的TB防治知识不足导致的就诊延迟(集体单位成员与医务室人员)
高中的TB集团感染－>高校入学新生的聚集发病？
结核病聚集性疫情调查处置步骤
去现场前的准备工作
组建队伍：明确职责任务 明确调查目的和调查内容 相关知识的准备：了解结核病的疾病特征、类似情况下的传播途径 和危险因素 实验室检测物品的准备：PPD、痰涂片和痰培养
临床医务人员 Clinical HCWs
4
结 核 病 例
3 2 1 0
4 3 2 1 0 1 4 7 10 1 4 7 10 1
实验室人员Laboratory HCWs
4
7
10
1
4
7
10
1
Month
1994
1995
1996
1997
1998
按诊断时间的分布（标注关键事件）
地点分布：描述不同区域的人群患病风险
飞机的乘客和机组人员中* TST检测结果 与指示病例位置之间的关系
病例的位置分布图 教室内 车间内 轮船内 ……
人群特征
按人群特征计算各类人群潜隐期感染率和发病率
结核病聚集性疫情监测2
主动监测——密切接触者筛查与健康体检
发现特殊人群(单位)中结核病病例后，及时开展接触者筛查
建立健康档案，将结核病检查(胸片和痰涂片)列入每年健康体检
高发地区(人群、单位)的结核病主动筛查
结核病聚集性疫情监测3
症候群监测——不依赖诊断，发现关口进一步前移
晨检
敷料 Dressing
血液学 Hematology
6.9% 微生物学 Microbiology 19% 地下室 Basement
尸检 Autopsy 5.3%
接收 Receiving 5.3%
按照首例所在班级
班级 首例所在原 班级 其他班级 学生数 感染数 51 33 202 43 感染率（%） RR（95%CI） 65 3.0（2.2-4.2） 21 Ref
个人防护和后勤保障
沟通交流：与当地沟通、信息汇报途径等
确定暴发或流行的存在
观察到的数量超过历史基线水平吗？（多 长时期？） 存在任何可能导致报告增加的因素吗？
监测系统的检测、发现能力提高？ 报告标准的改变？（我省某市报告病例上升）
举例：医院工作人员中肺结核暴发
指标 新诊断的肺结核病例 数值
对于学校，若有可能，可根据学生这一特殊年龄
段人群的平均发病水平（？）来计算
核实诊断
目的：对结核病病例诊断的正确性进行判断
如实验室阴性，需核实痰涂片染色、痰培养等实验室操作 痰培养有无交叉污染的可能性 TST的试剂、操作和测量方法
来自病例的菌株应开展药敏试验和基因分型检测（注意保存）
N 33 15 12 8 18 11 7
% 92 42 33 22 50 30 20
时间特征
流行曲线作用有限：潜伏期变异大
可以大体上反应出病例感染的顺序，提示某个病例可 能是这次暴发的传染源病例 发病时间很长时，可用诊断时间近似代替
1994年1月—1998年1月，某医院不同科室医务人员结核病发病时间
不超过预期
病例聚集必须通过流行病学调查进一步查明原因 “结核病聚集性发病”是现场流行病学调查前对疫情的暂时描述，不 是对事件的最终描述
相关概念2
结核病暴发(tuberculosis outbreak)
指在特定时间、地点和人群中出现了多例具有流行病学关联的结核病
病例，使得一个单位内结核病发病数量超过预期。
缺勤监测(因病缺勤原因追访)
医务室就诊记录与用药记录——有时候比缺勤监测更有效
咳嗽咳痰2周以上等可疑症状监测——敏感性不够？受其他疾病影响？
李亮等，“学校-班级-宿舍”三级结核病可疑症状监测网络
多数据源融合暴发探测，但TB症状监测更易受其他呼吸道疾病影响！
结核病聚集性疫情监测4
聚集性疫情风险监测
结核病聚集(暴发)疫情发生的主要原因2
易导致结核病聚集(暴发)疫情的环境因素
学校等集体单位：人群密集／接触密切／冬春季的通风不良
暴发初期：宿舍／班级的病例聚集出现
未加控制：通过公共区域(教室／图书馆等)疫情播散，暴发升级
结核病聚集(暴发)疫情发生的主要原因3
特定人群的特征导致结核病发病高风险
结核病聚集(暴发)疫情发生的主要原因1
结核病病例的发现延迟
发现延迟－>病情加重－>接百度文库者暴露延长－>传播风险加大：这是学 校等集体单位结核病暴发疫情控制的主要障碍
中高收入国家：首诊延误15d；中国：首诊＋卫生系统延误25－71天
(Sreeramareddy CT, et al)
无症状隐匿性肺结核患者日益增多，有症状患者就诊率仅47%(2010 年全国结核病流行病学抽样调查) 延迟时间若超过结核病发病的窗口期，将无法遏制暴发的发生
TST应该用规范的方法正确地读取数值
30 24 18 n 12 6
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 TST induration (mm)
突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大结核病疫情 一所学校在一个学期内发生10例或10例以上具有流行病学联系的结核
病病例或出现死亡病例【学校结核病防控工作规范(试行)(卫办疾控发
[2010]133号】--今年可能会印发修订版 其他集体单位和人群中
《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》(卫办应急发 [2005]288号)中没有结核病突发事件的报告标准》——是否要报告？
从“疫情控制”到“风险管理”，真正理念的改变
Delphi法建立风险评估指标体系，动态评估和管理风险
疫情指标、控制指标、经济学指标和影响因素指标，等
地理信息系统(GIS)等新技术的应用
采用分子流行病学的方法，探索和监测结核病聚集性疫情发生规律
簇菌株／特异菌株：区分“近期传播” 还是“内源性复燃”？
病例定义举例
TB感染
潜隐期感染病例（LTBI）：结核菌素纯蛋白衍化物（TB-PPD） 试验（PPD试验）直径≥15mm（即PPD阳性）
TB发病
可能病例：2011年1月1日-11月30日，X校师生及确诊病例家庭 成员中，有肺结核典型胸部影像学表现者并伴有以下情况之一：
有持续2周及以上的咳嗽、咳痰，或咯血
PPD直径≥15mm
确诊病例：2份痰涂片检查阳性者；或1份痰涂片阳性伴影像学 检查异常者。
病例搜索（筛查）
明确疾病的地区分布和受累人群范围
识别每一名潜隐期感染者和发病的病例
对他们进行正确治疗（管理） 确定暴露人群和高危人群 查找危险因素
病例搜索的方法（注意：没有一种方法是完美的）
班级 首例所在原 班级
学生数 发病数 51 10
发病率（%） RR（95%CI） 20 20（4.5-88）
其他班级
202
2
1
Ref
与首例是否同宿舍的发病风险
宿舍 与首例 同宿舍 病例数 非病例数 发病率（%） 5 3 63 RR（95%CI） 6.6（2.2-19）
不同宿舍
9
38
9.5
Ref
地点分布：散点图
TST筛查，做好个案信息登记：
个人信息：编码、姓名、联系方式…
人口学信息：年龄、性别、职业、班级……
临床信息：咳嗽、咳痰、咳血，发病时间……
相关影响因素：已知的结核病的危险因素（如免疫缺陷、
糖尿病或吸毒等）
卡介苗接种史、卡痕
病例搜索（搜索）的其他方法
监测系统
到各级医疗部门（包括单位医务室）查阅门诊和出住院记录，查 看痰涂片检查记录，放射科记录 查阅学校和工厂的缺勤记录 询问病例
我国尚无结核病暴发的具体流行病学标准
美国CDC：⑴在接触者调查中发现2例或以上结核病病例；⑵在1年内发生2例或 以上具有流行病学关联的病例。(最终确定暴发需通过菌株基因类型检测来证实 传播关系)
相关概念3
结核病集团感染(tuberculosis group infection)
由于结核病传染源的存在，使一个集团中的接触者感染结核分枝杆菌 的人数超过了正常分布 与结核病暴发概念类似，但侧重于感染者，具有特殊意义
被动监测——疫情报告
因症就诊
及时登录国家疾病监测信息报告管理系统，开展特定人群疫情分析
学校、幼托机构、社会福利机构、羁押场所，等 患者单位(学校)的聚集性 发病时间上的聚集性(与急性传染病不同，时间跨度较大)
通常情况下，是发现结核病聚集性疫情的起点 重视特殊人群(单位)中确诊的结核病病例，包括涂阴病例！
传染源已知，按照传染源暴露不同空间的频率划分区域
传染源未知，按照不同区域人群罹患率比较确定高危区域， 进一步寻找可能传染源
实验室平面图显示除了血库外，其他所有地点 都有病例
血库 Blood Bank 0%
DR
病理学 Pathology
6.3% 一楼 Floor 1
生化 Biochemistry 12%
工作人员总数
近三年结核发生率（1995-1997） 年龄范围 预期的三年发生率 预期三年内病例数
44 1600 2.8% 25-60
(低风险人群)
< < 0.85% <<14
学校或集体单位预期病例数的计算
根据当地人群的平均发病水平，乘以疫情发生单
位的人口数，计算出该单位在某段时间内的预期
发生的病例数
疫情波及的不同地区或单位，尽量采用相同方式
评价结核病常规控制措施的实施情况
• 访谈并评价每一例确诊肺结核病例从发病到诊断、 到治疗的过程
• 及时诊断
• 及时规范治疗
• 正确合理用药
•发现当地结核病防控的问题：基层医院诊断能力有 限？病例带病坚持上学？未免费治疗？等
首例涂阳病例从出现症状到确诊间隔2个多月， 期间一直上课－－这是经常遇到的情况
半年后，出现更多病例
疾病特征 时间 人群
地点
对潜隐期感染者（LTBI）、发病病例（Probable Cases & Confirmed Case）按照不同特征分别进行描述和比较
医务人员中36例结核病例的临床表现
症状和检测结果 咳嗽 发热 全身不适 咳血 涂片+培养+ 涂片+ 培养+
结核病聚集性疫情监测与处置
主要内容
相关概念
结核病聚集性疫情监测
结核病聚集性疫情调查处置步骤
结核病聚集性疫情调查处置常见问题 浙江省结核病聚集性感染疫情应急处置技术方案(修订稿)介绍
相关概念1
结核病聚集性病例(tuberculosis clusters)
是特定人群、时间和空间上发生的结核病病例聚集，病例数可超过或
集团感染者与一般潜伏感染者(LTBI)的区别：
有相对明确的传染源，病原菌株类型固定、一致
传播关系相对明确，疫情三间分布特点较为清晰
群体新近的暴露，处于发病的窗口期
集团感染控制是结核病暴发(2年内高续发率)控制的关键环节
相关概念4
结核病突发公共卫生事件(tuberculosis public health emergencies)
病例定义
病例定义是判断一个人是否患有（感染）结核的标准 尽量找到所有的潜隐期感染者和发病的病例，及时治疗 结核的两种状态： 潜隐期感染（LTBI）：根据标准，如“结核菌素纯蛋白 衍化物(TB-PPD)试验结果强阳性(PPD≥15mm)” 结核病病例：通常包括流行病学标准（时间、地点和人 群）临床症状体征、和实验室诊断结果
11月10日至1月18日放假前一直坚持上课 2月10日 确诊
12月20日后因剧 烈咳嗽入睡困难
常规措施评价的例子
20xx年11月，当地疾控中心对该校筛查发现的几名活动性肺结核病例均要求隔离 抗结核治疗两周
但学校未严格执行隔离治疗，学生治疗期间继续在学校上课，疾控中心也没有进 一步随访追踪，督促学校执行
参照学校的报告标准(时间是3个月？6个月？)
结核病暴发、集团感染和突发公共卫生事件三者关系
结核病暴发必然产生结核病集团感染
结核病集团感染不一定导致结核病暴发
结核病集团感染处理不当，导致暴发或暴发升级，甚至形成突
发公共卫生事件
Tb暴发 Tb集团感染 Tb暴发
Tb暴发
结核病聚集性疫情监测1
易感人群：未接种BCG／PPD<5mm／HIV感染者
学生等特殊人群：营养条件／学习(工作)负担／休息不足
普遍的TB防治知识不足导致的就诊延迟(集体单位成员与医务室人员)
高中的TB集团感染－>高校入学新生的聚集发病？
结核病聚集性疫情调查处置步骤
去现场前的准备工作
组建队伍：明确职责任务 明确调查目的和调查内容 相关知识的准备：了解结核病的疾病特征、类似情况下的传播途径 和危险因素 实验室检测物品的准备：PPD、痰涂片和痰培养
临床医务人员 Clinical HCWs
4
结 核 病 例
3 2 1 0
4 3 2 1 0 1 4 7 10 1 4 7 10 1
实验室人员Laboratory HCWs
4
7
10
1
4
7
10
1
Month
1994
1995
1996
1997
1998
按诊断时间的分布（标注关键事件）
地点分布：描述不同区域的人群患病风险
飞机的乘客和机组人员中* TST检测结果 与指示病例位置之间的关系
病例的位置分布图 教室内 车间内 轮船内 ……
人群特征
按人群特征计算各类人群潜隐期感染率和发病率
结核病聚集性疫情监测2
主动监测——密切接触者筛查与健康体检
发现特殊人群(单位)中结核病病例后，及时开展接触者筛查
建立健康档案，将结核病检查(胸片和痰涂片)列入每年健康体检
高发地区(人群、单位)的结核病主动筛查
结核病聚集性疫情监测3
症候群监测——不依赖诊断，发现关口进一步前移
晨检
敷料 Dressing
血液学 Hematology
6.9% 微生物学 Microbiology 19% 地下室 Basement
尸检 Autopsy 5.3%
接收 Receiving 5.3%
按照首例所在班级
班级 首例所在原 班级 其他班级 学生数 感染数 51 33 202 43 感染率（%） RR（95%CI） 65 3.0（2.2-4.2） 21 Ref
个人防护和后勤保障
沟通交流：与当地沟通、信息汇报途径等
确定暴发或流行的存在
观察到的数量超过历史基线水平吗？（多 长时期？） 存在任何可能导致报告增加的因素吗？
监测系统的检测、发现能力提高？ 报告标准的改变？（我省某市报告病例上升）
举例：医院工作人员中肺结核暴发
指标 新诊断的肺结核病例 数值
对于学校，若有可能，可根据学生这一特殊年龄
段人群的平均发病水平（？）来计算
核实诊断
目的：对结核病病例诊断的正确性进行判断
如实验室阴性，需核实痰涂片染色、痰培养等实验室操作 痰培养有无交叉污染的可能性 TST的试剂、操作和测量方法
来自病例的菌株应开展药敏试验和基因分型检测（注意保存）
N 33 15 12 8 18 11 7
% 92 42 33 22 50 30 20
时间特征
流行曲线作用有限：潜伏期变异大
可以大体上反应出病例感染的顺序，提示某个病例可 能是这次暴发的传染源病例 发病时间很长时，可用诊断时间近似代替
1994年1月—1998年1月，某医院不同科室医务人员结核病发病时间
不超过预期
病例聚集必须通过流行病学调查进一步查明原因 “结核病聚集性发病”是现场流行病学调查前对疫情的暂时描述，不 是对事件的最终描述
相关概念2
结核病暴发(tuberculosis outbreak)
指在特定时间、地点和人群中出现了多例具有流行病学关联的结核病
病例，使得一个单位内结核病发病数量超过预期。
缺勤监测(因病缺勤原因追访)
医务室就诊记录与用药记录——有时候比缺勤监测更有效
咳嗽咳痰2周以上等可疑症状监测——敏感性不够？受其他疾病影响？
李亮等，“学校-班级-宿舍”三级结核病可疑症状监测网络
多数据源融合暴发探测，但TB症状监测更易受其他呼吸道疾病影响！
结核病聚集性疫情监测4
聚集性疫情风险监测
结核病聚集(暴发)疫情发生的主要原因2
易导致结核病聚集(暴发)疫情的环境因素
学校等集体单位：人群密集／接触密切／冬春季的通风不良
暴发初期：宿舍／班级的病例聚集出现
未加控制：通过公共区域(教室／图书馆等)疫情播散，暴发升级
结核病聚集(暴发)疫情发生的主要原因3
特定人群的特征导致结核病发病高风险
结核病聚集(暴发)疫情发生的主要原因1
结核病病例的发现延迟
发现延迟－>病情加重－>接百度文库者暴露延长－>传播风险加大：这是学 校等集体单位结核病暴发疫情控制的主要障碍
中高收入国家：首诊延误15d；中国：首诊＋卫生系统延误25－71天
(Sreeramareddy CT, et al)
无症状隐匿性肺结核患者日益增多，有症状患者就诊率仅47%(2010 年全国结核病流行病学抽样调查) 延迟时间若超过结核病发病的窗口期，将无法遏制暴发的发生