脓毒性休克液体复苏治疗
儿童严重脓毒症及脓毒性休克大量液体复苏的新观点
儿童严重脓毒症及脓毒性休克大量液体复苏的新观点及时识别和治疗儿童脓毒性休克是改善预后，降低病死率的关键。
然而，目前仍缺乏儿童脓毒症液体复苏的统一认识。
最近关于发热和灌注不足儿童的大量液体复苏的支持疗法研究结果更是引发人们对儿童液体复苏容量治疗的激烈讨论。
该文就大量液体复苏的支持疗法的现状和可能机制进行分析。
大量液体复苏的支持疗法( Fluid Expansion as Support-ive Therapy，FEAST)挑战了以往液体复苏的原则，引发人们对儿童液体复苏的激烈讨论。
在非洲医疗条件欠佳地区3 170例脓毒症和脓毒性休克患儿中进行了液体复苏方案的临床探索，结果发现无论是5%白蛋白（20 - 40 ml/kg）或生理盐水（20 - 40 ml/kg）的初始液体复苏组均比对照组（无快速初始液体复苏）48 h病死率增加3.3%。
相继有研究提出质疑，在拥有侵袭性监测手段、标准化机械通气和血管活性药物治疗的发达国家，这一结论是否也同样成立?然而，又有研究提出，FEAST的研究对象大部分为疟疾和贫血患儿，大量液体复苏后病死率增加是否受这一因素的干扰?随后，又有大量研究着力于探讨导致这一惊人结果的发生原因。
因此，要解释不同人群和不同状态下FEAST的高病死率和结果的真实性，需要对大量液体复苏导致病死率增加的潜在机制进行深入探讨。
1.大量液体复苏的治疗观点在发达国家，对于确诊严重脓毒症或脓毒性休克患儿建议快速和FEAST。
有研究显示，对于急诊室脓毒性休克患儿，在确诊病情后1h内给予大于40 ml/kg晶体液复苏能显著提高存活率。
这一实验结果在社区医院同样获得证实，并且发现FEAST不仅可降低儿童脓毒性休克病死率，还可降低儿童其他各种休克病死率。
因此，FEAST成为标准液体疗法，成为美国危重病医学／儿科高级生命支持( ACCM/PALS)指南，并推荐如果患儿能耐受液体复苏，第1小时最大液体量可达200 ml/kg，复苏的最终目的是达到血流动力学平衡。
危重病严重脓毒症、脓毒性休克患者早期个性化液体复苏治疗的临床体会
危重病严重脓毒症、脓毒性休克患者早期个性化液体复苏治疗的临床体会【摘要】目的：探讨早期个性化液体复苏疗效在脓毒症、脓毒性休克患者中的应用效果。
方法：选取2021年5月-2022年10月在本院接受治疗的严重脓毒症、脓毒性休克患者（230例）进行研究，经随机数字表法分组。
对照组（规范化液体复苏，115例），观察组（个性化液体复苏，115例），分析两组机体功能变化情况、恢复时间。
结果：观察组治疗后的各项多器官功能障碍评分表评分均较对照组低，液体平衡恢复、通气持续、抗生素使用时间较短；均存在明显差异（P＜0.05）。
结论：个性化液体复苏对严重脓毒症、脓毒性休克患者机体功能的恢复具有促进作用，整体治疗效果较好，值得推广。
【关键词】脓毒症；脓毒性休克；个性化液体复苏脓毒症的发生主要与细菌、真菌、病毒感染有关，一旦细菌、毒素进入人的身体，就会激活机体中的炎症反应细胞，可导致全身炎症反应，同时引起免疫功能失调，最终诱发脓毒症[1-2]。
在脓毒症患者中，已经存在多器官功能失调与障碍的情况，接着可发生微循环功能障碍，从而发展成为脓毒性休克。
在此类患者中，有学者提出，建议进行早期规范化液体复苏治疗，该疗法能够保证患者的治疗及时性与规范性，有利于其病情的转归[3-4]。
鉴于此情况，本文就早期规范化液体复苏在此类患者中的治疗情况展开分析。
1.资料与方法1.1一般资料时间：2021年5月-2022年10月，研究对象：严重脓毒症、脓毒性休克患者；研究例数：230例，分组方法：随机数字表法。
对照组（n=115）男69例、女46例；年龄在18~75岁之间，平均年龄为（46.58±4.32）岁；体重：45~79kg，均值：（62.35±4.18）kg。
观察组（n=115）男67例、女48例；年龄在19~76岁之间，平均年龄为（46.67±4.46）岁；体重：43~79kg，均值：（62.47±4.23）kg。
休克病例：脓毒性护理方案
休克病例：脓毒性护理方案介绍本文档旨在提供一份关于脓毒性休克病例的护理方案。
脓毒性休克是一种严重且高风险的情况，需要迅速而有效的护理干预。
目标- 早期识别和干预脓毒性休克病例，以减少病情恶化和死亡风险。
- 提供简明的护理方案，避免法律复杂性并发挥LML的专业优势。
- 不引用无法确认的内容，确保文档的准确性和可信度。
护理方案1. 早期识别与干预：- 注意患者的症状和体征，如高热、心动过速、低血压等。
- 快速进行全面评估，包括生命体征、血液检查等。
- 立即建立静脉通路，开始液体复苏。
2. 液体复苏：- 快速输入晶体液体，如生理盐水或平衡盐溶液。
- 根据患者的液体需求进行个体化的液体管理。
- 监测血压、心率和尿量等指标，调整液体复苏方案。
3. 抗感染治疗：- 根据患者的感染部位和病原体选择适当的抗生素。
- 注意抗生素的给药途径、剂量和频率。
- 监测患者的体温和感染指标，评估抗感染治疗效果。
4. 血流动力支持：- 根据患者的心功能和血压状况，考虑使用血管活性药物。
- 监测血压、心率和中心静脉压等指标，调整血流动力支持方案。
5. 重症监护：- 将患者转入重症监护室进行密切观察和有针对性的治疗。
- 监测患者的生命体征、血气分析和器官功能等指标。
- 进行合理的液体管理和药物治疗，以保持患者的稳定状况。
结论脓毒性休克是一种严重的疾病，需要快速而有效的护理干预。
本文档提供了简明的护理方案，旨在帮助护理人员早期识别和干预脓毒性休克病例，以提高治疗效果和患者生存率。
2022年脓毒血症治疗指南
2023 脓毒血症治疗指南严峻脓毒症和脓毒症休克治疗指南 2023A 初期复苏1.脓毒症导致休克〔定义为存在组织低灌注：经过初期的补液试样后仍持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L〕的患者应当制定复苏打算。
一旦证明存在组织低灌注后应当尽早开头实施复苏打算，而且不应当由于等待入住 ICU 而延迟复苏。
在复苏的前 6 小时，脓毒症引起组织低灌注的早期复苏目标应当包括以下全部指标：中心静脉压〔CVP〕：8～12mmHg平均动脉压〔MAP〕≥65mmHg尿量≥0.5mL/〔kg?h〕中心静脉〔上腔静脉〕或混合静脉血氧饱和度分别≥70％或 65％2.在重症脓毒血症或脓毒血症休克复苏的前6 小时，假设通过液体复苏使CVP 到达复苏目标而SCVO2或SVO2未能到达70％或65％，此时可以输注浓缩红细胞使红细胞压积≥30％和/或输注多巴酚丁胺〔最大可达20μg/〔kg?min〕〕以到达治疗目标。
B 诊断1.只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，在使用抗生素之前应当进展适宜的细菌培育。
为了更好地识别病原菌，至少要获得两份血培育，其中至少一份经外周静脉抽取，另一份经血管内每个留置导管抽取，除非导管是在近期〔＜48h〕留置的。
只要不会导致抗生素治疗的显著延迟，对于可能是感染源的其他部位，也应当猎取标本进展培育，如尿液、脑脊液、伤口分泌物、呼吸道分泌物或者其他体液〔最好在适宜的部位获得足量的标本〕。
2.为明确可能的感染源，应尽快进展影像学检查。
应当对可能的感染源进展取样，以便明确诊断。
但是局部患者可能病情不稳定以至于不能承受某些有创操作或搬运至ICU 以外。
在这种状况下，一些床旁检查〔如超声检查〕比较有效。
C 抗生素治疗1. 在生疏到发生脓毒症休克和尚无休克的重症脓毒症的最初1 小时内，应当尽可能早的静脉输注抗生素。
在使用抗生素前应当进展适当的培育，但是不能因此而延误抗生素的给药。
2a.初始的阅历性抗生素治疗应当包括一种或多种药物，其应当对全部可能的病原体〔细菌和/或真菌〕有效，而且能够在可能的感染部位到达足够的血药浓度。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南
抗生素治疗
总结词
抗生素治疗是严重脓毒症脓毒性休克治 疗的重要组成部分，旨在控制感染和预 防并发症。
VS
详细描述
在选择抗生素时，应根据患者的病情、感 染病原体和药敏试验结果进行选择。抗生 素治疗应尽早开始，并足量、足疗程使用 ，以控制感染并预防并发症的发生。
机械通气与氧疗
总结词
机械通气与氧疗是严重脓毒症脓毒性休克治疗中常用的辅助治疗措施。
06
中国严重脓毒症脓毒性休 克治疗指南制定与实施
指南制定背景与目的
背景
脓毒症是导致患者死亡的主要原因之一，而中国脓毒症的发病率和死亡率均较高。制定 针对中国严重脓毒症脓毒性休克的治疗指南，旨在提高临床医生的诊疗水平，降低患者
的死亡率。
目的
为临床医生提供针对严重脓毒症脓毒性休克的诊断、治疗、护理等方面的指导，规范临 床实践，提高救治成功率。
04
严重脓毒症脓毒性休克护 理与支持治疗
护理措施
密切监测生命体征
保持呼吸道通畅
定期记录患者的体温、心率、呼吸、血压 等指标，以及尿量、中心静脉压等血流动 力学指标，及时发现异常情况。
及时清理呼吸道分泌物，保持患者呼吸道 通畅，必要时给予吸氧或机械通气治疗。
维持有效循环血容量
疼痛与镇静管理
根据患者情况，及时补充血容量，维持有 效循环血容量，保证组织灌注。
Байду номын сангаас
指南制定方法与过程
方法
采用文献回顾、专家咨询、临床 实践经验总结等方法，制定针对 中国严重脓毒症脓毒性休克的治 疗指南。
过程
收集国内外相关文献，组织专家 进行讨论和评估，结合中国实际 情况，制定出适合中国国情的严 重脓毒症脓毒性休克治疗指南。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
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12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段
脓毒性休克患者液体治疗的四个阶段液体的特性不仅重要，其治疗策略也同样重要。
这从根本上改变了脓毒性休克的时间进程。
从中我们可以认识到四个不同的液体治疗动态阶段：复苏、优化、稳定和降阶梯（去复苏）（首字母缩写ROSE）（表1，图2）。
第一阶段：复苏首次打击后，患者会进入“衰退”阶段的休克。
这些打击可以是脓毒症，也可以是烧伤，胰腺炎或创伤。
这种危及生命的严重循环休克阶段可以发生在几分钟内，特点是强有力的血管舒张导致较低的平均动脉压和微循环损伤（表1）。
它可能是伴随着高高动力性的循环冲击（如败血症、烧伤、严重急性胰腺炎、肝硬化、硫胺素缺乏症等等）或低心输出量（如脓毒性休克、严重低血容量或脓毒性休克与脓毒症引起的心肌病）。
在初始阶段，通常为治疗开始后的第一个3~6 h，液体复苏通常根据早期的、充分的、目标导向的液体治疗策略来实施。
在早期阶段，液体管理的方式一直争论很大。
在Rivers等人的研究中，一种基于协议的液体管理称为早期目标导向治疗（EGDT），与标准治疗相比，它能显著降低死亡率。
自从这篇文章发表以来，70多个观察性和随机对照研究报告了类似的疗效，这些研究包括超过70 000例患者。
因此，EGDT作为“复苏集束化”纳入了拯救脓毒症运动的最初6 h的脓毒症管理中。
它已在国际上广泛传播，作为早期脓毒症治疗的标准。
最近，三组试验（ProCESS，ARISE and ProMISe）虽然报告了空前的低脓毒症死亡率，按照EGDT 策略，但结果未显示有任何改善，同时质疑了对严重脓毒症休克患者进行原型化护理的必要性和潜在危险。
最近一项采用联合贝叶斯和频率主义方法评估12项随机试验和31项观察性研究的研究发现，EGDT对疾病严重程度最高的患者有潜在危害。
此外，虽然在撒哈拉以南非洲地区进行，但最近的三项试验表明，在脓毒性休克患者进行复苏液体推注时，结果会更差。
EGDT辩论中仍然存在的一点是，流体管理的迅速性和实现最初复苏的血液动力学目标是很重要的，尽管这个方面最近也受到质疑。
护理实践：脓毒性休克的处理
护理实践：脓毒性休克的处理1. 脓毒性休克简介脓毒性休克是一种严重的感染性疾病，由细菌感染引起。
它会导致全身性炎症反应，并引发多器官功能障碍。
脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。
2. 护理干预策略2.1 快速识别和评估护理人员应迅速识别脓毒性休克的症状和体征，并对患者进行全面评估。
这包括监测生命体征、评估意识状态、观察皮肤颜色和温度、检查血压和心率等。
通过及时评估，可以确定患者的病情严重程度，并采取相应的护理措施。
2.2 提供有效的液体复苏脓毒性休克患者常常存在低血容量和循环血量不足的情况。
护理人员应根据患者的体重、血压和尿量等指标，制定合理的液体复苏方案。
常用的液体包括晶体液和胶体液，可以通过静脉输液途径进行补充。
2.3 控制感染源和使用抗生素脓毒性休克的病因是细菌感染，因此护理人员应积极控制感染源。
这包括清创、引流感染灶、正确使用抗生素等。
护理人员应遵循感染控制的相关指南，以减少感染的风险。
2.4 支持器官功能脓毒性休克可能导致多器官功能障碍，护理人员应积极监测和支持患者的器官功能。
这包括监测呼吸功能、维持氧合、支持心脏功能、维持肾功能等。
根据患者的具体情况，可以采取相应的护理干预措施。
2.5 提供心理支持和教育脓毒性休克对患者和家属来说是一次严重的生命威胁，护理人员应提供心理支持和教育。
这包括解释疾病的病因和治疗过程，提供情绪支持，帮助患者和家属应对病情和治疗。
3. 结论脓毒性休克的处理需要综合性的护理干预和紧急治疗。
护理人员应快速识别和评估，提供有效的液体复苏，控制感染源和使用抗生素，支持器官功能，并提供心理支持和教育。
这些护理干预策略有助于提高患者的疾病预后和生存率。
脓毒症液体复苏的ROSE策略
优化 (Optimization)
• 停止静脉液体的触发因素：无液体反应性 • MAP/APP < 65/55mmHg • GEDVI: 640~800ml/m2 • CI > 2.5L/min/m2 • PPV/SVV < 12%
优化 (Optimization)
• 停止静脉液体的触发因素：无液体反应性 • PLR试验阳性 • 乳酸 < 2mmol/L • LVEDAI：8~12cm2/m2 • IAP < 15mmHg
• 开始清除液体的触发因素：FAS/GIPS • LVEDAI > 14cm2/m2，VExUS评分高。 • IAP > 12~15mmHg • COP < 16~18mmHg，CLI > 60。 • BIA:ECW/ICW > 1，VE > 5%
稳定 (Stablization)
• 稳定期—器官支持期 • 目的：阻止器官功能障碍和并发症的发生。 • 干预措施：液体清除、血管加压剂和正性肌力药物的撤出。 • 监测指标：血压、CRT、皮肤花斑、心脏超声、乳酸、尿量、 SvO2或ScvO2，Pv-aCO2、TPTD或超声（EVLW）、液体 反应性。 • 目标：保持组织灌注，减少液体量。
复苏 (Resuscitation)
• 启动静脉液体的触发因素：休克 • CI < 2.5L/min/m2 • PPV/SVV > 12~15% • PLR试验阳性 • 乳酸 > 3mmol/L • IVCCI < 50%
复苏 (Resuscitation)
• 抢救期—初始液体复苏 • 目的：改善灌注亏损，保证能够维持生命的血压和心输出量 ，挽救生命。 • 干预措施：主要为输液和使用血管加压剂，给予30 ml/kg晶 体液，以达到足够的灌注压力（3小时内）。 • 监测指标：血压、CRT、皮肤花斑、心脏超声、乳酸。 • 目标：MAP≥65 mmHg，舒张压≥45 mmHg。
脓毒性休克的液体复苏治疗
乳酸、醋酸林格氏 液可以在血管内 外自由出入，因 此输入RL液体后 可以均匀的分布 在细胞外液。
RL液
20%
ECF: 80%
Crystalloid vs Colloid： 体内分布的差异
HES
正常情况下 HES仅可以保 存留在血管内， 除非存在毛细 血管渗漏
细胞内液
已为众多权威机构和指南所认可，早期标准的复苏策略，极大降级 MOF和死亡
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2
复苏措施的优先顺序:
(1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理ood-/Components
e.g. 0.9 % NS、HS
Ringer´s Lactate
Ringer´s
Acetate
Natural colloids
Artificial colloids
Albumin
Gelatin Dextran Starch
Whole blood Packed red cells Plasma
组织间液 血浆
Crystalloid vs Colloid： 争议
晶体与胶体的选择- 1998 Meta分析
Fluid resuscitation with colloid or
crystalloid solutions in critically ill
patients: a systematic review BMJ 1998;
脓毒性休克液体复苏的治疗进展
血管 特别 是 内脏 血管 收缩 ， 增加 了 回心 血量 ’ ， 应 用利 尿剂 或降压药 物会 改变 这种反 应 。④ 肾上腺 皮 质一髓 质 激 素如 氢化 可 的松 、 醛 固酮 和儿 茶 酚胺 类
物质 的释 放 ， 充 血性 心 力衰 竭 、 肾功 能衰 竭 、 肝 功 能 衰竭 、 肾上腺皮 质 功 能不 全 都 会影 响激 素水 平 导
中 图分 类号 ： Ｒ ５ ４ １ ． ６
文献标志码 ： Ａ
文章编号 ： １ ０ ０ ２ － ２ ６ ６ Ｘ（ ２ ０ １ ３ ） ３ ８ － ０ １ ０ ２ － ０ ４
脓毒性休克因全身血管广泛舒张、 毛细血管通 透性增高、 液体渗漏至第三间隙等出现有效循环容 量不 足 、 组 织器官 低灌 注 ， 液体 复苏 是基本 的治疗 手
机体 代 偿 反 应 的程 度 取 决 于 脓 毒 症 的 发 生 时
间、 损伤强度及基础器官功能。休克前期 ， 代偿反应 有利 于提高组 织灌 注 ， 而 休 克不 可 逆 转期 会 出现 一 系列失代偿反应 ， 造成内皮细胞损伤 、 促炎和抑炎因 子产 生 、 微循环功能障碍、 组 织 缺 氧及 器 官功 能 衰
２ ． １ ． ２ 抑 制炎症 反应 在人 体 内毒素 血症模 型 中
肌及 内脏 血 流 减 少 ， 保 证 心、 脑 重 要 脏 器 的 灌 注¨ ’ 。血 管 内外 液体 的流 向取决 于 血管 与组 织 间 隙 的静 水压 和渗 透压 ， 毛细 血 管前 括 约 肌 收缩 导 致 微循 环 内压 力降低 ， 液体 由组 织问 隙进入血 管 内 ， 此 阶段液 体种 类 的选 择很 重 要 。② 心 脏 收缩 力 增 强 、
竭。
１ ． １ 低 血 容量 的原 因
危重病严重脓毒症、脓毒性休克患者早期规范化液体复苏治疗的临床体会
危重病严重脓毒症、脓毒性休克患者早期规范化液体复苏治疗的临床体会摘要目的分析讨论对危重病严重脓毒症、脓毒性休克患者进行早期规范化液体复苏治疗的临床影响。
方法21例严重脓毒症患者、7例脓毒性休克患者作为此次试验的研究对象，分别予以早期规范化液体复苏治疗，其中22例患者临床症状得以控制，记为A组，另6例患者救治无效身亡，记为B组。
统计两组患者治疗前后血清中乳酸水平、动脉血二氧化碳（CO2）分压及患者血清中心肌钙蛋白I（cTnI）水平、N末端-B型钠尿肽水平，并分析讨论。
结果治疗后两组患者cTnI、N末端-B型钠尿肽、血清中血乳酸、动脉血CO2分压水平较入院时均明显降低，且治疗后A组降低较B组明显，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。
结论对危重病严重脓毒症、脓毒性休克患者进行早期规范化液体复苏治疗，可以明显改善患者心脏功能，具有较高的临床价值。
关键词严重脓毒症；脓毒性休克；早期规范化液体复苏治疗；临床效果现如今，严重脓毒症发病率逐年攀升，且致死率较高，对人类的生命健康造成极大威胁。
此病通常由细菌感染所致，且全身各个组织器官发生感染均有机会致病，如严重烧伤、肺部感染、泌尿系统感染、脑膜炎等，同时发生全身部分器官功能异常、组织灌注不良、血压降低等症状。
但是并非所有脓毒症患者血液微生物培养均阳性，仅部分脓毒性休克患者为阳性表现，脓毒性休克是脓毒症的严重表现，诱导发病的菌群有一定特异性，通常为G-杆菌，且胆囊炎症、泌尿系统感染致病率较高，多发于糖尿病、肝脏异常人群，其特征在于经治疗纠正后，仍持续反复低压[1-3]。
这两种疾病若延误治疗时机或治疗不当，死亡的可能性极高，目前临床治疗尚依赖液体复苏为主，本院此次为了分析讨论对危重病严重脓毒症、脓毒性休克患者进行早期规范化液体复苏治疗的临床影响，特做了临床试验，现报告如下。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2013年5月～2015年5月本院接受严重脓毒症患者21例、脓毒性休克患者7例，共28例患者作为此次试验的研究对象，其中男19例、女9例，年龄49～71岁，平均年龄（58.5±7.41）岁。
脓毒性休克
脓毒性休克脓毒性休克是一种严重的全身炎症反应，常见于感染引起的严重疾病，它是由细菌或其他病原体引起的感染导致体内产生大量毒素，并引起全身炎症反应。
脓毒性休克是一种紧急情况，需要立即就医处理。
脓毒性休克最常见的病原体是细菌，但也可能由真菌、寄生虫或其他病原体引起。
感染可以发生在任何部位，常见的包括肺部感染、腹腔感染、尿路感染和伤口感染。
脓毒性休克的发病机制复杂，主要与细菌或病原体引起的毒素释放和炎症介质的过度释放有关。
脓毒性休克的临床表现多种多样，包括高热、寒战、心率增快、血压下降、尿量减少等。
患者可能出现全身性感染症状，如发热、乏力、食欲不振等。
此外，脓毒性休克还可能导致多个器官功能衰竭，例如呼吸衰竭、肾功能衰竭和肝功能衰竭等，并且可能导致严重的并发症，甚至死亡。
对于患有脓毒性休克的患者，早期诊断和适时治疗至关重要。
首先，医生需要进行全面的体格检查和病史询问，以了解患者的病情和病史。
其次，医生可能需要进行一系列实验室检查，例如血常规、C反应蛋白和血培养等，以确定感染的类型和严重程度。
在一些病例中，医生可能还需要进行影像学检查，如X线、CT扫描或超声检查等。
这些检查可以帮助医生确定感染的来源和全身炎症反应的严重程度。
治疗脓毒性休克的目标是迅速控制感染，并支持患者的生命体征。
治疗的具体措施包括给予抗生素治疗、液体复苏、抗炎药物和支持性治疗等。
抗生素治疗应该根据细菌培养的结果来选择，并且需要在感染被确认后尽早给予。
液体复苏是通过静脉输液来纠正低血压和低血容量的情况。
抗炎药物可以通过抑制炎症反应来减轻症状和改善预后。
支持性治疗则包括监测和支持患者的生命体征，如呼吸、心率和血压等。
在一些情况下，脓毒性休克可能需要进行手术干预来控制感染源。
手术可能包括引流脓液、清创和切除坏死组织等。
手术的目的是尽早控制感染和清除病灶。
手术后，患者可能需要继续接受抗生素治疗和支持性治疗来促进康复。
脓毒性休克的预后取决于多个因素，包括感染的严重程度、患者的整体健康状况和治疗的及时性。
中 国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南
中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南脓毒症和脓毒性休克是临床上常见且严重的疾病，对患者的生命健康构成了巨大威胁。
为了提高急诊对这类疾病的治疗效果，制定科学合理的治疗指南至关重要。
脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。
而脓毒性休克则是脓毒症的一种严重并发症，伴有持续性低血压，即使在充分补液后仍需要血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg 以及血乳酸浓度＞2mmol/L。
在急诊治疗中，早期识别和诊断脓毒症及脓毒性休克是关键的第一步。
对于存在感染或疑似感染的患者，如果出现了器官功能障碍的表现，如呼吸急促、意识改变、少尿等，应高度警惕脓毒症的可能。
同时，一些实验室指标如血乳酸水平升高、降钙素原升高等也有助于诊断。
一旦怀疑或确诊脓毒症/脓毒性休克，应立即开始液体复苏。
快速输注晶体液是初始治疗的重要措施，通常在 30 分钟内输注至少 30ml/kg的晶体液。
在补液过程中，要密切监测患者的反应，包括血压、心率、尿量等指标，以评估补液的效果。
对于经过充分液体复苏仍存在低血压的患者，需要使用血管活性药物来维持血压。
去甲肾上腺素是首选的血管活性药物，它能够有效地提升血压，改善组织灌注。
在使用血管活性药物时，要根据患者的血压情况及时调整剂量，以达到理想的血压水平。
抗感染治疗也是脓毒症/脓毒性休克治疗的重要环节。
在开始治疗前，应尽可能留取病原学标本，包括血培养、痰培养、尿培养等，以便明确致病菌，为后续的精准治疗提供依据。
在病原学结果明确之前，应尽早经验性地使用广谱抗生素进行抗感染治疗，之后根据病原学结果和药敏试验结果及时调整抗生素的使用。
除了上述治疗措施外，还需要对患者的器官功能进行支持治疗。
例如，对于呼吸功能障碍的患者，可能需要进行机械通气；对于肾功能衰竭的患者，可能需要进行血液净化治疗。
在治疗过程中，要密切监测患者的各项指标，包括生命体征、实验室检查结果、器官功能等。
同时，要根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
外周灌注指数指导脓毒性休克患者液体复苏的临床研究
外周灌注指数指导脓毒性休克患者液体复苏的临床研究【摘要】目的：评价外周灌注指数在脓毒症休克患者液体复苏治疗中的指导意义。
方法：回顾研究2020年1月~2023年1月期间在本院进行液体复苏治疗的16例脓毒症休克患者的临床资料，将采取常规液体复苏治疗的8例患者设为对照组，将在外周灌注指数指导下进行液体复苏治疗的8例患者设为研究组。
对比两组的住院时间、补液量、治疗后的氧合指数和APACHE II评分、乳酸清除率。
结果：研究组治疗后的氧合指数、乳酸清除率高于对照组、APACHE II评分低于对照组，补液量少于对照组，住院时间短于对照组，P＜0.05。
结论：基于外周灌注指数的指导进行液体复苏治疗，可以更有效地改善脓毒症休克患者的预后，加快患者的康复速度。
【关键词】外周灌注指数；脓毒性休克；液体复苏；指导意义脓毒症休克是指因严重感染导致的急性微循环衰竭，控制休克的重点在于早期识别和有效的液体复苏，在治疗期间部分患者可能因为组织灌注低而有较高的死亡风险，为了改善患者预后，临床需要提高患者的灌注水平，对患者氧代谢状况进行提升，以显著缓解患者病情[1]。
临床既往用于指导脓毒症休克液体复苏治疗的指标主要是中心静脉压等，或是需要采取有创操作，或是需要抽血检验，不仅会给患者带来痛苦，结果也存在一定滞后性[2]。
而外周灌注指数可以在无创的情况下获取，其对局部血流量变化、微循环血流灌注情况有较高敏感性，可以用于脓毒症休克液体复苏治疗效果和患者预后的评估[3]。
本文回顾研究2020年1月~2023年1月期间在本院进行液体复苏治疗的16例脓毒症休克患者的临床资料，试评价外周灌注指数具备的指导意义。
1资料和方法1.1临床资料回顾研究2020年1月~2023年1月期间在本院进行液体复苏治疗的16例脓毒症休克患者的临床资料，将采取不同液体复苏策略的各8例患者设为对照组与研究组。
对照组：男性5例，女性3例；年龄34岁~74岁，均值为（54.56±3.88）岁。
儿童脓毒性休克液体复苏完整版
儿童脓毒性休克液体复苏完整版脓毒症或脓毒性休克是一个重大的全球健康问题，据估计，全球每年有120万例儿童脓毒症患者，每1000例5岁以下儿童患者中有6.3例死亡，因地域医疗水平差异，病死率在1%~25%［1］。
脓毒性休克是引起死亡的主要原因，最新的2024美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）发布《2024年国际共识标准：儿童脓毒症及脓毒性休克》，此共识应用Phoenix脓毒症评分，将脓毒症定义为疑似或确诊的感染，伴Phoenix评分≥2分。
脓毒性休克定义为脓毒症伴有心血管功能障碍（Phoenix评分的心血管评分≥1分），即年龄相关的严重低血压、血乳酸值>5mmol/L或接受血管活性药物治疗［2］。
脓毒性休克与单独的脓毒症相比，往往有严重的循环、细胞和代谢异常，并且与更高的病死率相关［3-4］。
脓毒症的管理在循证医学证据上被持续更新，以求更大程度改变疾病预后、降低不良结局的发生风险。
当前指南建议，除了治疗原发病、尽早使用抗生素和使用合理的血管活性药外，应实施血流动力学指导下的液体复苏策略［4］。
液体复苏疗法是脓毒症或脓毒性休克管理的基石之一［4］，对脓毒性休克的液体复苏虽然达成了全球共识，但对最理想、合理和优化的液体管理实践仍然存在一定争议。
本文希望结合脓毒性休克相关病理生理学特点、综合既往研究的液体复苏的评估及策略，以当前科学证据为基础，为同行提供一定的理论支持。
1 脓毒性休克液体复苏的病理生理学基础脓毒性休克属于感染导致外周血管阻力降低，有效循环血量不足，最终引发心脏前负荷减低及组织低灌注的临床综合征，属于分布性休克的经典类型。
分布性休克主要特征是交感系统活化，全身血管广泛舒张（血管平滑肌丧失反应）、外周血管麻痹（心脏后负荷降低）；同时，机体全身毛细血管内皮损伤以及血管内皮屏障功能的完整性丧失导致血管通透性增加，出现毛细血管渗漏，心脏前负荷进一步减少，诱发组织器官灌注不足导致器官功能障碍［5］。
脓毒性休克之液体复苏
诊断依据 Sepsis 3.0的定义及评估标准
• Sepsis3.0定义：由于机体对感染的反应失控引起的致命性
器官功能障碍
• 诊断标准：“Sepsis = 感染 + SOFA 评分 ≥ 2
入科第一天抢救治疗
• 气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供
• 开通深静脉通道，快速液体复苏
• 应用血管活性药物维持血压（去甲肾上腺素）
治 诊疗断经结过果
• 慢性阻塞性肺病急性加重期 • 急性肾损伤 • 冠心病 • 2型糖尿病 • 脑梗死后遗症期
内科治疗经过
• 患者入院后抗感染、化痰、平喘，改善心脑循环等处理。 • 8月8日早晨出现烦躁，随后出现寒颤，体温38.2，心率80-90次/分，
血压180/120mmHg，嗜睡，呼吸急促，双肺闻及干湿啰音。请 ICU会诊后转入我科。
• 持续膀胱冲洗
在2.5小时内以输液 泵泵入
寻找感染源
液体复苏
• 改善血容量和组织灌注最简单有效的 措施，一般使用升压药前先输2-3L晶 体液(有低血压和乳酸≥4 mmoml/L 则至少30 ml/kg)；胶体液相对于晶 体液并没有明确优势。
• 避免出现高氯血症和使用淀粉类胶体 液，两者均有引发AKI风险。
脓毒性休克之液体复苏
市立医院 重症医学科
治 主疗诉经与过现病史
• 患者王某，男，94岁，退休，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10年，加 重伴发热、纳差3天”于2015年8月5日入住我院呼吸科。
• 患者10年前受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，为阵发性。治疗后好转， 以后每年受凉后及季节变化后症状反复发作。3天前因天气变化再次 复发，较前加重，有发热，最高39度，自服药物（不祥）后无好转， 故来我院。
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液体复苏的重要地位 脓毒性休克
SSC 2008 2012
1. 早期(6h内)复苏
2. 病原学诊断
3. 抗生素应用 4. 感染源的控制 5. 液体治疗 6. 血管活性药物 7. 正性肌力药物 8. 类固醇激素 9. 重组人活化蛋白C 10.血液制品的应用 11.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 13.血糖控制 14.肾脏替代治疗 15.碳酸氢盐治疗 16.深静脉血栓(DVT)的预防 17.应激性溃疡预防
严重感染/感染性休克患者，经早期液体复苏和血管活性药物，6小时内CVP 已达8～12mmHg, MAP已达65mmHg，而ScvO2或SvO2 仍未达到70%或65% , 推荐输注浓缩红细胞使Hct≥30%，和(或) 输注多巴酚丁胺(最大剂量至 20μg/kg/min )以达到复苏目标(2C)
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
呼吸危重症及机械通气教程第25讲
脓毒性休克的液体复苏治疗
中日友好医院RICU 李丽娟
病例分析
重症肺炎---脓毒性休克（HR 130次/分， BP 70/40mmHg)
治疗首选： 1、生理盐水扩容 2、琥珀酰明胶扩容 3、去甲肾上腺素泵入治疗
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的重要性 3、液体复苏的历史 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
“金时银天（golden hour and silver day)”，“黄金6h，白银24h”
复苏目标，6h内达到：(1C) 1. 中心静脉压： CVP 8～12mmHg，机械通气、腹高压和心室舒张功能障碍 患者CVP目标为12～15mmHg； 2. 平均动脉压：MAP≥65mmHg； 3. 尿量≥0.5ml/kg/h； 4. 中心静脉氧饱和度（ScvO2）≥70%，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≥65%
失败往往会导致病人发生多器官功能障碍/衰 竭综合征(MODS/MOF),甚至死亡。
液体复苏的历史
(一)晶体液： 1.1831年用低渗的氯化钠溶液经静脉输入成功复苏了几例霍乱病
人。 2.1885年左右，产科医生Coates重新发现急性失血时，静脉输入
氯化钠溶液，使血管中有足够的血容量就可维持生命。 3.1892年以后才逐渐形成了应用“氯化钠注射液”来救治急性出
液体复 bundle
6h集束化复苏
24h集束化管理
血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 在1h 内开始广谱的抗生素治疗 早期目标导向性治疗（核心）
(early goal-directed therapy, EGDT) 液体复苏 升压药物 红细胞输注 正性肌力药物
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
血流动力学特点
• 病理生理 1、 严重脓毒症、脓毒性休克早期血流
动力学特点：低血容量性、心源性和分布 性休克
2、毛细血管渗漏增加和静脉容量减少导 致回心血量减少
液体复苏
• The integrity or leakiness of this layer is important to fluid resuscitation, particularly under inflammatory conditions, such as sepsis.
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南
液体复苏
概念：应用不同液体来救治低血容量性急危 重症的方法被称之为液体复苏。（Fluid Resuscitation）。
目的：纠正血容量不足,增加有效循环血量,以 保证有效的心输出量和器官的血流灌注，最终 改善组织缺氧。
积极的血糖控制
糖皮质激素应用
机械通气患者限制平台压 < 30cmH2O
有条件的医院可以使用活 化蛋白C
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
早期(6h内)复苏
全身感染(感染+SIRS)患者，经容量试验（20-40ml/kg)后持续低血压或血乳 酸浓度持续升高≥4 mmol/L时应立即复苏，而不是延迟至收住ICU或入院后 才进行。(1C)
液体复苏的重要性
早期液体复苏是提高ICU患者生存率的重要手 段
可明显降低严重感染和感染性休克患者的病 死率（由46.5%降至30.5%）
液体复苏的重要性
液体复苏的重要地位 脓毒性休克
严重感染和感染性休克早期集束化治疗 （sepsis bundle）
集束化治疗：为了提高可操作性、针对性和依从性 ，按 照循证医学的证据和指南，将一些重要治疗措施组合在一 起,形成重点而集中化的治疗方案。 感染的集束化治疗：6h集束化复苏和24h集束化管理。 “黄金6h”在急诊科完成
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
传统监测指标 ：心率、血压（SBP）、末梢循环、意识 不敏感、不稳定、不能定量反应容量负荷和组织灌注
传统复苏指征和目标：不客观、不定量
early goal-directed therapy, EGDT 2001年Rivers提出 “具划时代意义” 根据乳酸、CVP、MAP 、尿量、 ScvO2的监测指标，定量地、 连续地对扩容、输血、血管活性药物、正性肌力药物等早期复 苏措施进行指导，将治疗逐步推向深入，整个治疗过程要求在 6h内完成。
液体复苏的历史
(二）胶体液 1911年：明胶。是一种从动物骨头或结缔组织中提炼出来，
带浅黄色的胶质，主要成分为蛋白质。 1946年：右旋醣酐。 20世纪60~70年代：羟乙基淀粉。 上述胶体均与“氯化钠注射液”配成胶晶体的混合物。
液体复苏
1、脓毒性休克血流动力学特点 2、液体复苏的历史 3、液体复苏的重要性 3、复苏液体的种类及优缺点 4、复苏液体的指南