普外科电子病历格式腹痛查因完整版
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：头部：颈部：胸部：左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2＝P2S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温 36.9 ℃脉搏 80 次/分呼吸 20 次/分血压163/77 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
腹痛病历模板
腹痛病历模板患者基本信息。
姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。
就诊日期，XXXX年XX月XX日。
主诉。
患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。
现病史。
患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。
既往史。
患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。
家族史。
患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。
个人史。
患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。
生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。
腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。
实验室检查。
血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。
生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。
其他检查，XX检查结果。
辅助检查。
胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。
诊断。
根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。
治疗方案。
根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。
随访观察。
患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。
腹痛大病历标准书写范文
腹痛大病历标准书写范文一、一般项目。
1.1 患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[工作种类]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。
入院时间：[年/月/日时:分]，记录时间：[年/月/日时:分]。
1.2 病史陈述者：患者本人（如果不是则注明与患者关系）。
可靠程度：可靠。
二、主诉。
2.1 患者主述腹痛，那疼起来可真是要了命了，就像肚子里有个小恶魔在捣乱似的。
这腹痛啊，已经持续了[X]天，时轻时重，就像个调皮的孩子，捉摸不定。
三、现病史。
3.1 起病情况：[X]天前呢，也没什么特别的诱因，就突然感觉肚子开始隐隐作痛，开始的时候患者还没当回事儿，觉得可能是吃坏了东西，过会儿就好了，这就叫“大意失荆州”啊。
哪知道这疼痛越来越厉害，像潮水一样一波一波地涌来。
3.2 腹痛的部位：疼痛主要集中在肚脐周围，患者形容就像有个拳头在里面捣鼓，有时候这疼痛还会“串门儿”，跑到下腹部去，搞得患者苦不堪言。
3.3 腹痛的性质：那感觉是一阵阵地绞痛，就像肠子被拧成了麻花一样，有时候又像是被针刺，疼得患者直冒冷汗，脸色煞白，真是“痛不欲生”。
3.4 腹痛的程度：疼痛厉害的时候，患者都直不起腰来，躺在床上打滚儿，吃啥药都不管用，完全被这腹痛给拿捏住了。
3.5 腹痛的发作时间：这疼痛没有个准儿，有时候白天疼得厉害，有时候晚上折腾得人睡不着觉，搞得患者是心力交瘁。
3.6 伴随症状：伴有恶心，感觉胃里翻江倒海的，时不时就想呕吐，但是又吐不出什么东西来，还感觉腹胀，肚子像个气球似的鼓起来了，没有一点食欲，看见啥吃的都不香，就像霜打的茄子——蔫儿了。
也没有腹泻或者便秘的情况。
四、既往史。
4.1 既往身体健康状况一般，没有得过什么大病，就是偶尔会感冒发烧，吃点药就好了，也算是“小灾小病”吧。
4.2 没有做过什么大手术，没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。
腹泻腹痛小肠扭转医院病历书写电子病历范文模板
腹泻腹痛小肠扭转医院病历书写电子病历范文模板【一般情况】患者女，43岁，已婚，酒店职员【主诉】因"腹泻1+因腹痛8+h"【现病史】于2012年U月26日零时入院。
入院前l÷d，患者无明显诱因出现腹泻，为黄色稀水样便，无黏液、脓血，共约4次，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热，无里急后重及肛门坠胀，因腹泻不严重并可自行缓解，故患者未重视，未行特殊处理。
入院前8h，患者出现脐周阵发性疼痛,为牵扯样痛,向中上腹及后背放射，腹泻无加重，无恶心、呕吐，否认畏寒、发热，无尿频、尿急，无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰.初步诊断“肠炎〃〃胰腺炎〃〃肠道寄生虫〃〃肠结核〃【辅助检查】4+h前在本院门诊查血常规提示：白细胞6.51*10八9/L ,嗜中性粒细胞78.2% ,尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)(-),给予头泡米诺抗炎，654-2及间苯三酚解痉治疗后患者腹痛无缓解，故收入消化科继续治疗。
病程中大便如上述，小便正常，近期体质量无明显变化。
个人既往史：无烟酒不良嗜好。
月经生育史无特殊，平素体健，余未及特殊。
【进一步检查】入院查体：体温：36.8o C z脉搏84次/分，呼吸18次/分,血压110∕70mmhg ,发育正常,中等体型，扶入病房，痛苦面容,自主体位,神清合作。
全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。
心肺查体未及特殊。
腹平软，脐周及中上腹压之不适，以脐周明显，稍伴肌紧,无反跳痛，墨菲征(-),麦氏点无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音不活跃。
双下肢无水肿。
入院后辅助检查：凝血试验示：血浆凝血酶原时间13.3sT ,血浆凝血酶时间20. 8sT ,余项目结果正常;电解质:钠134.4mmol∕Ll ,镁0.65mm ol∕Ll ,余项目正常；肝功、血脂、肾功、心肌酶谱、血、尿淀粉酶及脂肪酶均正常；空腹血糖7.39 mmol∕L↑ ;血常规示：血小板186.0*10Λ9∕L,白细胞 4.07*10八9/L ,血红蛋白113g∕L ,红细胞3.81*10八12/L ,嗜中性粒细胞0.76T ,淋巴细胞0.151 , 余正常；腹部彩超示：肝实质内钙化灶，余未见特殊；腹部X线片考虑为不完全肠梗阻(可能)。
普外科电子病历模板——腹痛查因讲课教案
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
颈部：胸部：叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率80 次/min ，心律齐心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，未及振水声。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
普外科电子病历 ——腹痛查因
住院病历病????史主??诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
????????????以上病史经审核确认属实。
签字： ?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温?36.9℃脉搏次/分?呼吸?20次/分???血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声胸部：????触诊：心尖搏动未及异常。
普外科一份完整病历范文
普外科一份完整病历范文姓名：张三年龄：44岁性别：男主诉：腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾：患者张三，男，44岁，因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。
患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。
患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊，诊断为颅内出血，行紧急手术治疗。
因腹痛、恶心、呕吐，于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。
身体检查：体温：37.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
患者神志清楚，面色苍白，消瘦。
腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点，未扪及明显的肝、脾肿大，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.0%。
HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。
血电解质，血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。
辅助检查：腹部CT检查显示肠壁强化、增厚，盲肠处可见结肠套叠，肝、胆、脾未见明显异常。
结直肠镜检查显示肠道节段受压，但未见明显肿物。
诊断：考虑结肠套叠，待进一步诊断。
治疗：于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。
手术中发现，患者盲肠处有肠套叠现象，套叠长10cm，缺血时间约2h，行切除术。
术后患者恢复良好，无并发症并于2019年3月15日出院。
出院医嘱：1.遵医嘱继续口服药物，包括：抗感染药、止痛药等；2.避免剧烈运动，注意休息，按医嘱进行康复训练，恢复消化功能；3.定期复查肠功能及腹部影像学检查，观察动态。
4.诱导排泄，保证排便通畅。
以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后，初步得出结肠套叠的诊断，并及时进行了紧急手术治疗，治疗效果良好。
出院后，需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息，同时定期复查肠功能和腹部影像学检查，以及保证排泄通畅。
在这里提醒广大患者，一旦出现类似的病症应及时就医，避免病情加重，同时进行科学合理的治疗，加速康复。
普外科电子病历格式腹痛查因
普外科电子病历格式腹痛查因集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-住院病历病????史主??诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
????????????以上病史经审核确认属实。
签字：?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温?36.9℃脉搏次/分?呼吸?20次/分???血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
腹痛病历模板范文
腹痛病历模板范文# 腹痛病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、就诊日期。
[年/月/日，星期X，具体时间]三、主诉。
肚子痛啊，大夫，那痛起来就像有个小恶魔在肚子里捣乱，一阵一阵的，可难受了，从今天早上就开始了。
四、现病史。
1. 今天早上啊，我还没吃早饭呢，就突然感觉肚子有点不舒服。
刚开始就像有只小蚂蚁在肚子里轻轻咬了一下，我也没太在意。
谁知道过了一会儿，这疼痛就像有人在肚子里拧毛巾一样，越来越厉害，而且是一阵一阵的，痛一会儿，好一会儿，然后又痛起来了。
2. 这疼痛的位置大概就在肚脐周围，有时候又好像会跑到肚子下面去，我都搞不清楚它到底想在哪儿折腾。
3. 我就试着喝了点热水，寻思能把这小恶魔给赶跑，结果根本没啥用。
我也没吃啥特别的东西啊，昨天就吃了点家常便饭，米饭、炒菜，还喝了点粥，没吃啥乱七八糟的东西。
4. 我本来想着忍一忍就过去了，可这疼痛越来越不听话，实在受不了了，就赶紧来医院找您了。
在来医院的路上，这肚子也没消停，还痛了好几回呢。
5. 这疼痛啊，也没有什么特别的规律，和我的活动好像也没太大关系，不管是坐着、站着还是躺着，它该痛还是痛。
我也没有恶心、呕吐的感觉，就是单纯的肚子痛，也不拉肚子。
五、既往史。
1. 身体还算可以，以前没有啥大毛病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
2. 没有做过什么手术，也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的，我都没有。
3. 没有药物过敏史，以前吃过的药都挺正常的，没出过啥过敏反应。
六、个人史。
1. 我不抽烟，酒呢，偶尔和朋友聚会的时候会喝一点，但也喝得不多。
2. 平时饮食还算规律，一日三餐都正常吃，就是有时候会吃点夜宵，不过也不是天天吃。
3. 工作也不是特别累，没有什么有毒有害的接触史。
我比较爱运动，经常会出去散散步啥的。
七、家族史。
家里人身体都挺健康的，没有什么遗传性的疾病。
普外科电子病历腹痛查因
普外科电子病历腹痛查因普外科电子病历腹痛查因腹痛是指腹部疼痛感受，是常见的症状之一。
腹痛是由于内脏疾病或外科疾病引起，如消化系统和泌尿系统等内脏疾病以及腹部肌肉和骨骼等外科疾病。
对于腹痛的诊断，需要使用科学的方法进行根据各项指标的分析和判断，而普外科电子病历就是其中的重要工具之一。
本文将详细介绍普外科电子病历腹痛查因的具体步骤以及注意事项。
一、病历信息填写患者来院后，接待医生需要先进行记录患者的病历信息，包括个人信息、病史、临床症状等。
特别是需要注意患者的过敏史、疾病史、用药史、手术史等，这些方面都有可能对病情有所影响，进行系统地记录会对病历分析和判断非常有帮助。
更好的普外科电子病历可以在不同的分类上进行“分层次、分类别”的病历记录，方便病历家医生进行后期诊治分析。
二、临床检查对于腹痛病人，医生往往会通过临床检查来进一步确定疾病原因。
常见的检查方法包括体格检查、血常规、肝肾功能检查、血生化、尿常规等多项检查。
通过各项检查结果的综合分析，可以进一步了解患者病情，为后续的诊断和治疗提供更加科学有效的依据。
三、诊断思路和注意事项在进行普外科电子病历腹痛查因时，需要保证对患者病情全面准确的了解。
对于腹痛的病因，需要根据患者临床表现以及检查结果来进行综合判断。
常见病因包括：胃肠疾病、泌尿系统疾病、女性疾病、神经性疾病、肌肉骨骼疾病等等。
在进行病因判断时，需要注意以下几点：1、判断疼痛部位以及放射范围，确定腹痛在特定器官或部位的表现，并进行筛查。
2、注意各项检查结果，特别是血液、尿液、肝肾功能等方面的异常，这些异常结果有可能是原因之一。
3、根据患者的病史、用药史、过敏史等方面进行分析。
不同疾病的表现有可能会有相似之处，但也有很多区别，因此对这些信息的记录和分析非常重要。
4、采用结合临床实际及科学知识的方式进行综合分析。
在进行病因判断时，需要采用一个循序渐进的方法，尽量避免盲目猜测，从而保障医疗的质量和效果。
普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
腹痛病历书写模版
腹痛病历书写模版
姓名：
发病节气：立秋后三天可靠程度：可靠
主诉：全腹持续性剧烈疼痛8小时。
现病史：患者2013年8月10日上午9时因进食油腻食物出现剑突至脐部全腹剧烈疼痛，疼痛牵涉至后背，无其他明显伴随症状。
饮热水没有缓解，服用止疼片（具体药物不详）有所缓解。
遂于2013年8月10日11时来我院就诊，患者语速快，出现腹部拒按疼痛，口干，口苦等情况，患者于几天前出现咳嗽症状，未进行任何诊治。
门诊拟诊“腹痛待查”收治入院。
既往史：既往有高血压史，最高血压170Pa，服用缬沙坦80mg 1/天，二甲双胍随餐3/日，平素血压控制在130-140/80-90mmHg之间。
目前，晨起空腹血糖约4-6mmol/l，胆固醇偏高，未服药治疗。
否认手术史、外伤史、输血史等。
否认肝炎、结核等传染病史。
个人史：生于天津，久居本市。
否认疫区生活史或疫水接触史。
否认烟酒史，平素饮食油腻。
平素晨起头晕，大便不爽偏干，2天1次。
否认食物药物过敏史。
婚育史：适龄结婚，配偶体健，有1子，体健。
月经史：初潮年龄12岁，行经期4-6天，月经周期28-30天，末次月经时间2013年7月15日。
家族史：母亲3年前因心脏病去世，父亲及1兄体健。
家族中无遗传病、先天性疾病及其他传染病史。
最新普外科电子病历模板——腹痛查因
住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
普外科电子病历腹痛查因精选版
普外科电子病历腹痛查因Document serial number【KKGB-LBS98YT-BS8CB-BSUT-BST108】住 院 病 历病?史主?诉:左侧腹部胀痛1天余现病史: 患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生命征： 体温36.9 ℃ 脉搏次/分 呼吸 20 次/分 血压 163/77 mmHg一般状发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清况：皮肤粘膜：淋巴结：头部：颈部：胸部：未及震颤，未及胸膜摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率80次/min，心律齐心音 S1 正常S2正常A2＝P2S3无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，未及振水声。
普外科门诊病历模板
普外科门诊病历模板
就诊日期：xxxx年xx月xx日
就诊科室：普通外科门诊
病历号：xxxxxx
主诉：患者xx岁，主诉xx天以来出现腹痛不适。
现病史：患者xx天前开始出现右上腹痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。
未经任何治疗，症状逐渐加重，无发热、寒战、腹泻等症状。
最近2天，腹痛加重，伴有右上腹肿块。
既往史：无特殊外科手术史，无过敏史，无长期用药史。
个人史：戒烟戒酒，体重维持正常，生活作息规律。
家族史：无特殊外科疾病史。
体格检查：
一般情况：患者意识清醒，神情痛苦。
皮肤黏膜：苍白，无黄疸。
胸廓：正常形态，无畸形。
腹部：腹壁无红肿，轻压有明显压痛，右上腹可触及质软较大肿块，边界不清，无反跳痛，无腹肌紧张，肝浊音界增宽。
肠鸣音：正常。
初步诊断：右上腹肿块、急性腹痛待明确诊断。
辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、肝功能、胆固醇、乙型肝炎五项、血糖等常规血液检查。
2. 影像学检查：B超、腹部CT等进一步明确诊断。
治疗方案：
1. 卧床休息，禁食，静脉输液补充水分和营养支持。
2. 对症处理：如给予止痛药物缓解腹痛。
3. 根据辅助检查结果，进一步明确诊断后，采取相应治疗措施。
随访计划：根据患者病情，定期复查，并根据辅助检查结果调整治疗方案。
以上为患者普外科门诊病历，请遵医嘱配合治疗。
普外科电子病历腹痛查因修订稿
普外科电子病历腹痛查因Document number【SA80SAB-SAA9SYT-SAATC-SA6UT-SA18】住院病历病?史主?诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字： 与患者的关系：体格检查生命征：体温36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分 血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
腹痛的大病历书写范文
腹痛的大病历书写范文# 腹痛大病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[具体性别]年龄：[X]岁。
民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[职业名称]籍贯：[籍贯地址]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]二、主诉。
肚子疼得像被人在肚子里打架，一阵一阵的，从[具体发病时间]开始到现在，已经[时长]了。
三、现病史。
1. 发病情况。
我这肚子啊，开始疼的时候就没啥征兆，正好好地坐在那儿呢（或者干着[具体事情]呢），突然就像有个小恶魔在肚子里捣鼓起来了。
那疼啊，就像有把小锤子在里面敲，一下一下的。
疼痛的部位开始就在肚脐周围，感觉那块儿像被人拧成了麻花，过了一会儿，又跑到右下腹部去了，就好像那小恶魔在肚子里到处乱窜。
2. 疼痛性质。
这疼有时候是一阵阵地抽痛，就像有人突然扯一下肚子里的筋一样；有时候又变成那种钝痛，感觉肚子里沉甸甸的，像压了个大石头。
还有的时候啊，疼得像火烧一样，火辣辣的难受。
3. 发作频率。
刚开始的时候，大概每隔[X]分钟就疼一次，每次疼个[X]秒左右就稍微好一点。
现在呢，好像疼得更频繁了，隔个[X]分钟就来一次，而且每次疼的时间也变长了，能持续[X]分钟呢。
4. 加重与缓解因素。
我发现啊，只要我一动弹，比如说站起来走两步或者伸个懒腰，这肚子就疼得更厉害了，就像有人在肚子里抗议似的。
但是我要是蜷缩着身子，安静地躺在床上，就感觉稍微能忍一忍，好像小恶魔也没那么张狂了。
吃了东西以后也疼得更厉害，我本来想着吃点东西压压这疼呢，结果吃了点[食物名称]之后，疼得我直冒冷汗，就像那食物在肚子里和小恶魔打起来了。
5. 伴随症状。
除了肚子疼，还感觉恶心，就像胃里有个东西一直在往上涌，老是想吐，但是又吐不出来，就卡在嗓子眼儿那儿，可难受了。
也没有什么胃口，看到平时爱吃的东西现在都觉得没兴趣，就想躺着不动，让这肚子疼赶紧过去。
还觉得有点发热，就像身体里有个小火炉，脑袋也晕乎乎的，就像刚坐了一圈旋转木马似的。
腹痛病历书写范文
腹痛病历书写范文
病历
姓名：
性别：
年龄：
主诉：
现病史：
既往病史：
个人史：
家族史：
体格检查：
辅助检查：
初步诊断：
治疗方案：
病历
姓名：张三
性别：男
年龄： 30岁
主诉：腹痛
现病史：患者于一周前出现腹痛症状，性质为隐痛，间断出现，并伴有恶心、呕吐和食欲不振。
疼痛区域为左下腹部，没有明显的腹胀感。
腹痛时不影响排尿和排便。
既往病史：患者无肝胆疾病、胃肠疾病、尿液结石等相关病史。
个人史：患者平时饮食规律，没有大量进食油腻食物的习惯。
无烟酒等不良嗜好。
家族史：患者父亲患有高血压，母亲和其他家庭成员无相关
疾病。
体格检查：患者一般情况良好，皮肤黏膜无明显异常。
腹壁
无压痛和包块，腹部触诊无明显压痛。
肠鸣音正常。
辅助检查：患者进行了腹部B超检查，结果显示腹部器官结
构正常，无肿块和积液。
初步诊断：腹痛。
治疗方案：根据患者的病史和临床表现，初步诊断为腹痛。
建议患者进一步进行相关检查，如血常规、尿常规、肝功能、胆固醇和甲状腺功能等，以排除其他疾病的可能性。
在等待检查结果的同时，建议患者尽量避免进食油腻食物，保持饮食规律，增加运动量，避免疲劳。
如果疼痛加剧或出现新的症状，及时就医。
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普外科电子病历格式腹
痛查因
集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
住院病历
病?史
主?诉:左侧腹部胀痛1天余
现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家
服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛
查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无
输血史、外伤、中毒及手术史。
个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。
月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。
以上病史经审核确认属实。
签字：与患者的关系：
体格检查
生命征：
体温
36.9℃脉搏次/分?呼吸
20
次/分血压
163/77
mmHg
一般状发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清
况：晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正
常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔
未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢
脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无
充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷
乳房发育正常。
肺部：
视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常
触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。
叩诊：呈清音
肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间
移动度：右6 cm，
左6 cm
听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，
语音传导对称，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心尖搏动未见异常。
心前区隆起无。
其他部位无异常搏动。
触诊：心尖搏动未及异常。
在左第5肋间锁骨中线内1厘米。
未及震颤，未及胸膜摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常，如右表：
右肋间左
2Ⅱ2
2Ⅲ 3.5
3Ⅳ5
Ⅴ7左锁骨中线距前正中线8 cm。
听诊：心率80次/min，心律齐
心音S1正常S2正常A2＝P2
S3无S4无
无额外心音，
无奔马律，无开瓣音，
无杂音，无心包摩擦音。
血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管
搏动征，未及大血管枪击音。
腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，
未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，
未见手术疤痕，脐正常，无疝。
触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦
氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，
未及振水声。
未及腹部包块。
肝脏：肝脏未触及。
胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。
脾脏：脾脏未触及。
肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,
肋腰点(－）。
膀胱：
叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，
肝区有叩击痛，Traube区未及异常，
移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。
听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。
生殖器：未查
未查
直肠肛
门：
脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。
四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。
神经系痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。
统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。
腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正
常。
Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。
其他：无。
辅助检查
入院急查血常规结果回报：WBC12.8×10^9/LN#10.8×10^9/LN%84%肝肾功能未见明显异常，尿酸472ummol/L.
最后诊断:诊断：
病程记录
(一)病例特点：
1、女性，60岁，急性起病；
2、患者昨晚凌晨2时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。
起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。
?3、既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。
4、查体：体温36.9℃，脉搏56次/分，呼吸20次/分，血压163/77mmHg。
精神差，痛苦面容，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。
心律齐，未闻及杂音。
腹膨隆，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。
?5、辅检:暂缺。
(二)诊断依据及鉴别诊断:
一、诊断：1.腹痛查因：急性胃肠炎急性阑尾炎2.高血压病3.乙肝病毒携带
诊断依据：右侧腹部胀痛1天余，呈阵发性，呕吐白色泡沫1次，伴有畏寒，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑。
二、鉴别诊断：
1.急性胃肠炎：患者腹痛、呕吐、但腹痛程度较剧烈，右腹压痛，反跳痛可疑，相关检查进一步明确。
2.急性阑尾炎：转移性右下腹痛，发热、恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳痛，血象高，此患者右下腹压痛、反跳痛可疑，不能排除此诊断。
（三）诊疗计划：
1、急查血常规、肝肾功能、电解质；
2、暂予654-2解痉止痛，能量和补液治疗；
3、请上级医师指导治疗。
医师签名：XXX/XXX。