普外科电子病历格式腹痛查因完整版

普外科电子病历格式腹

痛查因

集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]

住院病历

病?史

主?诉:左侧腹部胀痛1天余

现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家

服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛

查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无

输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系：

体格检查

生命征：

体温

36.9℃脉搏次/分?呼吸

20

次/分血压

163/77

mmHg

一般状发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清

况：晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正

常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔

未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢

脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无

充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

胸部：胸廓：胸廓正常，胸骨无压痛，胸部局部无隆起或凹陷

乳房发育正常。

肺部：

视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常

触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。

叩诊：呈清音

肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10肋间

移动度：右6 cm，

左6 cm

听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长，

语音传导对称，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：心尖搏动未见异常。

心前区隆起无。

其他部位无异常搏动。

触诊：心尖搏动未及异常。

在左第5肋间锁骨中线内1厘米。未及震颤，未及胸膜摩擦感。

叩诊：相对浊音界正常，如右表：

右肋间左

2Ⅱ2

2Ⅲ 3.5

3Ⅳ5

Ⅴ7左锁骨中线距前正中线8 cm。

听诊：心率80次/min，心律齐

心音S1正常S2正常A2＝P2

S3无S4无

无额外心音，

无奔马律，无开瓣音，

无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管

搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，

未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，

未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦

氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，

未及振水声。未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。

脾脏：脾脏未触及。

肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点（－）,

肋腰点(－）。

膀胱：

叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间，

肝区有叩击痛，Traube区未及异常，

移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。

听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。

生殖器：未查

未查

直肠肛

门：

脊柱:脊柱未见异常，棘突未及压痛，未及叩痛，活动正常。

四肢:四肢未见异常，关节无红肿、关节无强直，下肢静脉无曲张，未见杵状指趾，肌肉无压痛，无萎缩。

神经系痛／温觉未及异常，触觉未及异常，位置觉未及异常。

统：肌张力正常，无肢体瘫痪，肌力V级。

腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正

常。

Hoffmann征（－），Babinski征（－），Kerning征（－）。

其他：无。

辅助检查

入院急查血常规结果回报：WBC12.8×10^9/LN#10.8×10^9/LN%84%肝肾功能未见明显异常，尿酸472ummol/L.

最后诊断:诊断：

病程记录

(一)病例特点：

1、女性，60岁，急性起病；

2、患者昨晚凌晨2时无诱因出现右侧上、中、下腹轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

?3、既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

4、查体：体温36.9℃，脉搏56次/分，呼吸20次/分，血压163/77mmHg。精神差，痛苦面容，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，未闻及杂音。腹膨隆，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，未及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。

?5、辅检:暂缺。

(二)诊断依据及鉴别诊断:

一、诊断：1.腹痛查因：急性胃肠炎急性阑尾炎2.高血压病3.乙肝病毒携带

诊断依据：右侧腹部胀痛1天余，呈阵发性，呕吐白色泡沫1次，伴有畏寒，右侧上、中、下腹均有轻压痛，反跳痛可疑，肝区叩痛（+），肾区叩击痛可疑。

二、鉴别诊断：

1.急性胃肠炎：患者腹痛、呕吐、但腹痛程度较剧烈，右腹压痛，反跳痛可疑，相关检查进一步明确。

2.急性阑尾炎：转移性右下腹痛，发热、恶心呕吐，麦氏点压痛、反跳痛，血象高，此患者右下腹压痛、反跳痛可疑，不能排除此诊断。

（三）诊疗计划：

1、急查血常规、肝肾功能、电解质；

2、暂予654-2解痉止痛，能量和补液治疗；

3、请上级医师指导治疗。

医师签名：XXX/XXX