极重度贫血护理查房ppt课件-贫血的护理查房ppt
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极重度贫血 护理查房
2017.12.13
1
目录
病史汇报 出院宣教
护理问题
护理措施
知识扩展
2
一、病史汇报
3
“
病史摘要
科别：四病区 床号：56床 姓名：胡XX 性别：女 年龄：44岁
”
住院号：1716394 诊断：极重度贫血 异常子宫出血
4
“
病史摘要
患者平素月经规则，周期30天，经期4天，量多，有原发性痛经史。患者
10
1、组织灌注不足的危险：与慢性失血性贫血有关
快速建立两路静脉通路，恢复血容量和治疗休克。输血是唯一可靠且迅速恢 复血容量的方法，适用于有血管性虚脱危险的严重出血。（患者上午输血4 单位，下午输血3单位。）琥珀酰明胶注射液复温后快速滴入。 心电监护，留置导尿，记录每小时尿量，严密观察生命体征和尿量的变化。 注意观察面色、皮肤、粘膜、四肢末梢的循环状况，如有异常，及时报告医 生
抽取全套血标本备用。
7
“
患者入院时第一时间的处理
4、面罩吸氧： 极重度贫血，红细胞数量减少，携氧能力下降，所以给予面罩吸氧46L/分，改善体内缺氧状态。
5、立刻成立了抢救小组：
三名护士在检查室及时治疗和护理，一名护士在外面桥梁作用。 6、病人转运： 患者在检查室里各项治疗措施到位后，病情稳定，根据医嘱将病人转 运到病房，一路确保管路通畅、保暖、安全。
护理目标：患者入院后一天体力部分恢复
15
6、皮肤完整性受损：与卧床受压与营养不良有关
保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑 鼓励并督促病人多更换体位， 定时翻身，避免局部长期受 压
加强营养，鼓励病人进食高蛋白、高营养、高维部受压部位， 如有红肿，做好压疮护理
静脉通路但事实上速度也不快），三是每小时测体温一次，监测患者体
温是否升高，及时报告医生。输血期间每小时体温基本在38°C-38.2°C。
严格执行三查十二对，双人核对，无误后方可输血，操作过程严格执行 无菌操作，输血遵循先慢后快，观察5分钟后调快滴速。
地塞米松没有使用，医生考虑到患者特殊情况，怕引起全身感染。
自初潮时月经量多，量最多日需用成人尿布，3-4天血止，伴痛经。11月 8日出现阴道流血，量多，如小便冲，伴血块，每2小时湿透一片成人尿 布，伴痛经。患者未予重视，未就诊。11月20日出血未止，患者面色苍 白，乏力不适故来院就诊，来院时见患者极重度贫血貌，心率快。急查超
声提示子宫前位，大小108*98*106mm，肌层回声增粗、增强、回声不
护理目标：患者体温没有进一步升高
13
4、感染的危险：与反复阴道出血，抵抗力低有关
遵医嘱给予抗生素治疗，严格无菌操作。 早晚开窗通风，空气消毒两次。 注意保暖勿着凉，以防感冒，注意个人卫生，勤换内衣裤。 保持床单位清洁平整，勿压伤皮肤， 嘱病人注意口腔卫生，餐后漱口 适当限制探视，避免病人感染
护理目标：患者未发生感染
8
二、护理问题 及护理措施
9
护理问题及护理措施
组织灌注不足的危险：与慢性失血性贫血有关
有输血反应的危险： 与大量输血有关 体温异常：慢性失血性贫血造成抵抗力下降 4、感染的危险：与反复阴道出血，抵抗力低有关 5、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关
6、皮肤完整性受损：与卧床受压与营养不良有关
7、焦虑、知识缺乏：对疾病知识缺乏所致 8、自理能力缺陷： 与病人卧床、输液有关 9、营养缺乏： 与极重度贫血有关
严密观察患者阴道出血量，正确称重，准确记录。
护理目标：患者组织灌注得到改善
11
2、有输血反应的危险：与大量输血、体温升高有关
体温升高同时面临必须输血的问题：
患者入院后14点体温38.4，但是病情紧急必须继续输血，而体温升高会
增加输血反应的概率，专人负责看护，一是注意有无输血反应，二是随 时观察好静脉通路是否畅通有无肿胀，（因为血管耐受性差，虽然开放
察半小时后，于18点返回病房，生命体征逐渐平稳，予停病危。继续
予抗炎止血补液对症支持治疗。患者第二天一般情况好，胃纳好，无 腹痛，阴道出血少，拔除导尿管，下床活动。住院6天，于11月26日
出院，Hb62g/L，建议定期门诊复查。
6
“
患者入院时第一时间的处理
1、沟通交流的效率差：病人入院时虽然神志清，但是极度虚弱，疲乏、软
14
5、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关
卧床休息，特别护理，做好生活护理。 做好防跌倒措施，嘱病人坐起或站立时动作要慢，活动后如有头晕一 定要扶物蹲下或坐下，以防摔伤；上厕所时由家属陪同；做检查由护 士陪同；合理安排各项治疗，减少或去除增加疲劳的因素。 提供高蛋白高热量高维生素含矿物质的铁钙饮食，纠正贫血。 食物中注意粗纤维的搭配，以保证大便通畅。
护理目标：患者未发生输血反应
12
3、体温异常：慢性失血性贫血造成抵抗力下降
协助饮水，温水擦浴。 监测体温变化，每4小时测体温一次，如有异常及时报告医生。 严格执行无菌操作。适当限制探视，避免交叉感染。遵医嘱抗生素治疗。 保持外阴清洁，及时更换会阴垫并观察记录阴道流血情况 保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次30分钟。 注意保暖勿着凉，以防感冒
均匀。子宫内膜厚21mm，回声不均匀。血常规提示血红蛋白25g/L。故 拟“极重度贫血，异常子宫出血，子宫平滑肌瘤”收入院
”
5
“
病史摘要
入院时：T: 37.8°C，P:124次/分，R: 24次/分，BP: 121/73mmHg ，
予告病危，特别护理，开放两路静脉通道，心电监测，吸氧，留置导 尿，急诊输注7u悬浮红细胞、琥珀酰明胶注射液静滴补充血容量， 纠正贫血；二乙酰胺乙酸乙二胺静滴止血治疗；输血结束后，急查血 常规，Hb56g/L，并予急诊刮宫术，刮宫后阴道出血减少，在产房观
弱无力，说话声音很轻，听取患者主诉护士必须将耳朵凑近患者唇部，所以 全程沟通比较差，大部分通过询问家属获得情况，家属随时随地在检查室外
面候诊，叮嘱不要随意走开。
2、保暖工作：空调调到最高温度，在患者后背垫上毛毯，身上盖上毛毯， 保证保暖工作到位。（第一时间换下患者高领衣服穿上病员服） 3、开通静脉通路（血管耐受力极差）： 长期失血、缺血，HB25g/L，血管耐受力极差，第一时间开放两路静脉、
2017.12.13
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病史汇报 出院宣教
护理问题
护理措施
知识扩展
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一、病史汇报
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病史摘要
科别：四病区 床号：56床 姓名：胡XX 性别：女 年龄：44岁
”
住院号：1716394 诊断：极重度贫血 异常子宫出血
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病史摘要
患者平素月经规则，周期30天，经期4天，量多，有原发性痛经史。患者
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1、组织灌注不足的危险：与慢性失血性贫血有关
快速建立两路静脉通路，恢复血容量和治疗休克。输血是唯一可靠且迅速恢 复血容量的方法，适用于有血管性虚脱危险的严重出血。（患者上午输血4 单位，下午输血3单位。）琥珀酰明胶注射液复温后快速滴入。 心电监护，留置导尿，记录每小时尿量，严密观察生命体征和尿量的变化。 注意观察面色、皮肤、粘膜、四肢末梢的循环状况，如有异常，及时报告医 生
抽取全套血标本备用。
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患者入院时第一时间的处理
4、面罩吸氧： 极重度贫血，红细胞数量减少，携氧能力下降，所以给予面罩吸氧46L/分，改善体内缺氧状态。
5、立刻成立了抢救小组：
三名护士在检查室及时治疗和护理，一名护士在外面桥梁作用。 6、病人转运： 患者在检查室里各项治疗措施到位后，病情稳定，根据医嘱将病人转 运到病房，一路确保管路通畅、保暖、安全。
护理目标：患者入院后一天体力部分恢复
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6、皮肤完整性受损：与卧床受压与营养不良有关
保持床单位的清洁、干燥、平整、松软、无褶皱、无碎屑 鼓励并督促病人多更换体位， 定时翻身，避免局部长期受 压
加强营养，鼓励病人进食高蛋白、高营养、高维部受压部位， 如有红肿，做好压疮护理
静脉通路但事实上速度也不快），三是每小时测体温一次，监测患者体
温是否升高，及时报告医生。输血期间每小时体温基本在38°C-38.2°C。
严格执行三查十二对，双人核对，无误后方可输血，操作过程严格执行 无菌操作，输血遵循先慢后快，观察5分钟后调快滴速。
地塞米松没有使用，医生考虑到患者特殊情况，怕引起全身感染。
自初潮时月经量多，量最多日需用成人尿布，3-4天血止，伴痛经。11月 8日出现阴道流血，量多，如小便冲，伴血块，每2小时湿透一片成人尿 布，伴痛经。患者未予重视，未就诊。11月20日出血未止，患者面色苍 白，乏力不适故来院就诊，来院时见患者极重度贫血貌，心率快。急查超
声提示子宫前位，大小108*98*106mm，肌层回声增粗、增强、回声不
护理目标：患者体温没有进一步升高
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4、感染的危险：与反复阴道出血，抵抗力低有关
遵医嘱给予抗生素治疗，严格无菌操作。 早晚开窗通风，空气消毒两次。 注意保暖勿着凉，以防感冒，注意个人卫生，勤换内衣裤。 保持床单位清洁平整，勿压伤皮肤， 嘱病人注意口腔卫生，餐后漱口 适当限制探视，避免病人感染
护理目标：患者未发生感染
8
二、护理问题 及护理措施
9
护理问题及护理措施
组织灌注不足的危险：与慢性失血性贫血有关
有输血反应的危险： 与大量输血有关 体温异常：慢性失血性贫血造成抵抗力下降 4、感染的危险：与反复阴道出血，抵抗力低有关 5、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关
6、皮肤完整性受损：与卧床受压与营养不良有关
7、焦虑、知识缺乏：对疾病知识缺乏所致 8、自理能力缺陷： 与病人卧床、输液有关 9、营养缺乏： 与极重度贫血有关
严密观察患者阴道出血量，正确称重，准确记录。
护理目标：患者组织灌注得到改善
11
2、有输血反应的危险：与大量输血、体温升高有关
体温升高同时面临必须输血的问题：
患者入院后14点体温38.4，但是病情紧急必须继续输血，而体温升高会
增加输血反应的概率，专人负责看护，一是注意有无输血反应，二是随 时观察好静脉通路是否畅通有无肿胀，（因为血管耐受性差，虽然开放
察半小时后，于18点返回病房，生命体征逐渐平稳，予停病危。继续
予抗炎止血补液对症支持治疗。患者第二天一般情况好，胃纳好，无 腹痛，阴道出血少，拔除导尿管，下床活动。住院6天，于11月26日
出院，Hb62g/L，建议定期门诊复查。
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患者入院时第一时间的处理
1、沟通交流的效率差：病人入院时虽然神志清，但是极度虚弱，疲乏、软
14
5、活动无耐力：与贫血导致机体组织缺氧有关
卧床休息，特别护理，做好生活护理。 做好防跌倒措施，嘱病人坐起或站立时动作要慢，活动后如有头晕一 定要扶物蹲下或坐下，以防摔伤；上厕所时由家属陪同；做检查由护 士陪同；合理安排各项治疗，减少或去除增加疲劳的因素。 提供高蛋白高热量高维生素含矿物质的铁钙饮食，纠正贫血。 食物中注意粗纤维的搭配，以保证大便通畅。
护理目标：患者未发生输血反应
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3、体温异常：慢性失血性贫血造成抵抗力下降
协助饮水，温水擦浴。 监测体温变化，每4小时测体温一次，如有异常及时报告医生。 严格执行无菌操作。适当限制探视，避免交叉感染。遵医嘱抗生素治疗。 保持外阴清洁，及时更换会阴垫并观察记录阴道流血情况 保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次30分钟。 注意保暖勿着凉，以防感冒
均匀。子宫内膜厚21mm，回声不均匀。血常规提示血红蛋白25g/L。故 拟“极重度贫血，异常子宫出血，子宫平滑肌瘤”收入院
”
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病史摘要
入院时：T: 37.8°C，P:124次/分，R: 24次/分，BP: 121/73mmHg ，
予告病危，特别护理，开放两路静脉通道，心电监测，吸氧，留置导 尿，急诊输注7u悬浮红细胞、琥珀酰明胶注射液静滴补充血容量， 纠正贫血；二乙酰胺乙酸乙二胺静滴止血治疗；输血结束后，急查血 常规，Hb56g/L，并予急诊刮宫术，刮宫后阴道出血减少，在产房观
弱无力，说话声音很轻，听取患者主诉护士必须将耳朵凑近患者唇部，所以 全程沟通比较差，大部分通过询问家属获得情况，家属随时随地在检查室外
面候诊，叮嘱不要随意走开。
2、保暖工作：空调调到最高温度，在患者后背垫上毛毯，身上盖上毛毯， 保证保暖工作到位。（第一时间换下患者高领衣服穿上病员服） 3、开通静脉通路（血管耐受力极差）： 长期失血、缺血，HB25g/L，血管耐受力极差，第一时间开放两路静脉、