经颅多普勒超声操作标准

经颅多普勒超声操作流程

不同医疗机构之间的TCD自从经颅多普勒超声（TCD）发明以来，这项技术在临床的使用不断扩展。但检查程序、需要检测的血管数量、常规使用的深度围以及报告形式各有不同。鉴于血管检查的重要性，有必要制定标准化的检查程序和诊断标准。

1 完整的诊断性TCD检查技术

TCD是一种无创伤性的检查手段，Rune Aaslid报导了利用单通道频谱TCD评价脑血流动力学的方法，操作过程中使用了颞窗、眼窗、枕窗及下颌下窗（图1A、B）。完整的TCD检查不仅要评价双侧脑血管，还要利用上述4窗分别探查前循环和后循环的血流情况。

颞窗通常是用来探查大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、颈动脉（ICA）终末段或颈动脉C1段的血流信号。眼窗用于眼动脉（OA）和颈动脉虹吸部检查。枕窗则通过枕骨大孔来观察椎动脉（VA）远端和基底动脉（BA）。

脑血流动力学应该被视为一个部相互依赖的系统。尽管每段血管都有自己的特定深度围，但是应该意识到它们的形态学表现、血流速度以及搏动情况会因解剖变异不同，因Willis环或其它部位的血管出现疾患而受到影响发生变化。

无论是脑缺血还是存在卒中风险，以及在神经重症监护病房或有痴呆等慢性病的患者，在施行完整的诊断性TCD时，均应检查双侧的脑动脉，包括：大脑中动脉M2段（深度30～40 mm），M1段（40～65 mm），大脑前动脉A1段（60～75 mm），颈动脉C1段（60～70 mm），大脑后动脉P1～P2段（55～75 mm），

前交通动脉（AComA）（70～80 mm），后交通动脉（PComA）（58～65 mm），眼动脉（40～50 mm），颈动脉虹吸部（55～65 mm），椎动脉（40～75 mm），基底动脉近段（75～80 mm）、中段（80～90 mm）、远段（90～110 mm）。尽管没有额外要求一定要对血管分支进行检查，例如大脑中动脉的M2段，但只要诊断需要就应该实施完整的TCD检查。由于头颅大小不同及存在个体差异，上述各段血管的检测深度彼此之间会有重叠，或者位置比叙述的更深，例如BA 近端深度可能达到85 mm等。

为了缩短使用频谱TCD寻找声窗和判定各个血管节段的时间，经颞窗及枕窗检查开始时可将功率调至最大并采用较大的取样容积（例如，输出功率100％，但不要超过720 mW，取样容积10～15 mm）。尽管这种方法表面上违反了最小剂量原则（as low as reasonably achievable，ALARA），但这样做可以缩短寻找患者，尤其是老年患者声窗的时间，缩短整个检查所需的时间，降低患者总体接受的超声曝光量。超声操作者可能更愿意开始时使用M-模（motion mode）多深度展示或5～10 mm的较小取样容积，这有助于血管的识别，找不到声窗时再加大取样容积。如果在输出功率100%时颞窗血流信号很容易采集而且信号强度高，就应减小输出功率和取样容积使患者的超声曝光量降低到最小。经眼窗或囟门检查时应使用低输出功率(10%)。

诊断性TCD检查通常使用3～5 s的快速屏幕扫描以显示波形及频谱的细节，从而提供更多的信息用于分析，基线放置在屏幕的中间以便显示双侧信号。如果血流速度高，就需要增加纵坐标血流速度刻度比例尺，降低基线以避免频谱的收缩峰翻转至基线下方产生重叠（倒挂现象）。增益的调节应使频谱清晰显示的同时背景噪声保持在最小。如果由于声窗窄（例如颞骨较厚）导致信号衰减，则可以适当延长扫描时间，以便超声操作者有时间调整探头位置使多普勒频谱

信号显示更清晰。对于信号强度弱的高速血流信号，超声操作者可通过加大增益、选用最慢的屏幕扫描，来显示更高的多普勒频移。好的波形显示应该无倒挂且背景噪声最小，可通过调节增益完成。使用血流速度自动计算功能时需重复确定包络线与波形相吻合，如果探查到的信号弱或认为包络线不准确时则可以使用人工测量。

频谱多普勒超声检查中，操作者应该做到：

（1）检查Willis环中每一主要分支的血流情况。

（2）识别、优化每条动脉频谱，并记录至少2个关键点的波形，存储大脑中动脉近段、中段及远段波形，椎动脉深度为40～50 mm和60～70 mm处波形，基底动脉近段、中段及远段波形，并且要标出它们的长度围和血流速度变化。

（3）识别、优化和记录所有变异或异常的波形或信号。

（4）测量每一个关键点的最高流速。

需要注意的是颈总动脉及椎动脉的敲击或压迫试验，可以用来鉴别颅血管，但使用时需格外小心。由于颈总动脉压迫试验可能导致卒中，所以在美国不列为常规，除非有直接的血管影像可以排除颈总动脉的动脉粥样硬化性病变方能使用。

以下的步骤和血管识别标准适用于M-模或经颅双功能超声的频谱检查。

1.1 颞窗检查步骤

第一步：设置检查深度为50 mm（50 mm左右的深度是大脑中动脉M1段中点）。探头放置在颧骨弓上方对准对侧耳廓或声窗，然后稍稍向上、向前调整角度，如果使用后颞窗，需注意探头的角度应更向前以避免在检查开始时探测到大脑后动脉P1段。寻找任何血流信号（窗），避免直接切入、向下或太向后倾斜探头；寻找直接朝向探头的血流信号，很可能就是MCA。正常的MCA波形为低阻力

频谱，与ICA血流模式相似。降低深度，连续观察至M1段远端，通常需要稍微调整一下探头的角度，远端MCA的位置更靠上或靠前，而检测近端MCA时探头角度要直一些，通常与颞骨垂直在30～40 mm处记录远端MCA最高血流速度信号。如果发现双向信号，需记录每个方向的最高血流速度信号（M1远端～M2近端分支）。

第二步：连续观察直至在深度30 mm左右血流信号消失。

正常时大脑中动脉M2段比M1段的血流速度低，记录所有异常信号，例如高流速、高阻力频谱、血流信号紊乱、阻力极低和收缩期血流加速度时间延迟等。返回到大脑中动脉M1段远端。

第三步：沿着大脑中动脉M1段主干探查至中段（45～55 mm）和起始部（60～65 mm），注意深度依据成人患者头颅的大小不同可能会有出入。ICA的终末段也可能在此深度出现，应注意声音和血流速度的变化。牢记大脑中动脉M1段是颈动脉C1段的延续。记录近端MCA的最高血流速度信号。沿近端MCA信号通常可以找到ICA分叉处。深度围一般多在51～65 mm左右，但依取样容积的不同其深度围会有变化。记录深度60～65 mm的ICA分叉处信号，该处可同时得到大脑中动脉M1段近端和大脑前动脉A1段近端的血流信号。使用足够大的取样容积同时记录分叉处的双向血流信号（M1/A1），有助于其他血管识别。

第四步：探查大脑前动脉A1段远端全长，通常到70～75 mm深度（大脑前动脉A1段平均长度13.5 mm，围8～18.5 mm）。探查可能止于大脑前动脉A2水平段，但由于多普勒显示的是频谱而非影像，所以不能准确区分A2段与A1段。在70 mm 深度记录远端A1段ACA频谱。

第五步：沿着远端A1段ACA信号探查至中线位置（75～80 mm）。在这个位置A1段ACA会消失或出现双向血流信号，其中朝向探头的血流信号是对侧的