最新急性胸腹痛04142003教学讲义ppt

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急诊处理
• 一般治疗 • 镇静、镇痛 源自 降压： 100/70mmHg • 降心率：50-60bpm • 禁用护凝药物
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急性腹痛 （Acute abdomen pain）
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病例
• 女，18 ，头晕、胸闷1小时来诊，查体： 血压低、面色正常、腹部轻压痛、HB低， ECG（－）但自述月经正常。
• 转移性右下腹痛 • 发热+WBC升高 • 压痛、反跳痛（麦氏点） • 鉴别诊断：妇科疾病
外科疾病 内科急腹症：急性肠系膜淋巴
结炎、局限性回肠炎
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胃十二指肠溃疡并穿孔 (peptic ulcer and perforation)
• 溃疡病史 • 剑突下突发刀割样疼痛 • 板状腹、压痛、反跳痛，肝浊音界缩小或
消失 • X线：隔下游离气体
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消化道穿孔膈下游离气体
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急性胆囊炎
(Acute cholecystitis)
• 诊断：
– 进食油腻食物后 – 急性右上腹疼痛 – 墨菲征阳性 – WBC升高，超声：胆囊壁增厚、胆囊增大、结
石
• 治疗:
– 卧床休息、禁食，解痉、镇痛，抗感染治疗 – 手术治疗
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急性梗阻性化脓性胆管炎
• 原发性腹膜炎；继发性腹膜炎 • 表现：腹痛；消化道症状；感染中毒症状
；腹膜炎体征（三联征）。 • 治疗：
– (1)非手术治疗：体位；禁食；胃肠减压 ；静 脉输入晶体液、胶体液 ；补充热量与营养 ； 抗生素的应用 ；镇痛。
– (2)手术治疗：病灶处理；清理腹腔；引流
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急性阑尾炎 (Acute appenditis)
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临床表现
肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血
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辅助检查
• 胸片 • ECG • 血管造影DSA • CTA • MRI
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腹腔内疾病
腹膜后疾病 腹壁疾病
全身其他系 统疾病
急性腹痛的病因 器官急性炎症：
泌尿系结石 腹壁疾病：
腹型过敏性紫癜
胃/肠炎、胰腺炎、胆囊 腹膜后肿瘤、 如挫伤、脓肿、带 糖尿病酸中毒
炎、阑尾炎、出血坏死 肾外伤、
性肠炎等。
肾梗死
空腔脏器的阻塞或扩张：
肠梗阻、肠套叠、胆道
结石、急性胃扩张
状疱疹等。 脊柱疾病：
• 选择作一些辅助检查
• 综合全面的材料分析
• 动态观察病情变化，及时捕捉新的信息 3
有助于胸痛鉴别诊断临床表现
疼痛的部位 疼痛的性质 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 疼痛的伴随症状 即往史
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急性胸痛的风险评估
• 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀 、呼吸困难及生命指征异常，不论 其为何种病因，均属高危状态。
急性胸腹痛201704142003
病例
• 女，67岁，右上腹疼痛2天。就诊过程中， 出现晕厥，查体：BP89/60mmHg,HR 105bpm，右上腹压痛。
• 腹部超声未见明显异常，外科会诊考虑胆 囊炎。
• 留观，夜间烦躁，SBP70-90mmHg,奇脉 。
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急性胸腹痛常规的诊断流程
• 迅速、细致的询问病史、详细的体格检查 （重视病人的生命体征BP、HR）
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主动脉夹层 （Aortic Dissection）
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概述
• 定义：血液通过内膜破口进人主动脉壁中 层形成夹层血肿，也有人称为夹层动脉瘤 (aneurysm)。
• 病因：高血压；动脉中层囊性变性、坏死 ；妊娠；主动脉粥样硬化；先天性心血管 疾病；感染；其他因素。
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分型
• 临床常用De Bakey分型和Stanford分型
胸椎结核、腰椎退 行性病变等。
尿毒症 铅中毒 血卟啉病等。
脏器扭转或破裂：
胸腔脏器疾病：
肠扭转、肠绞窄、胃肠 穿孔、肠系膜或大网膜 扭转、卵巢扭转、肝或 脾破裂、异位妊娠破裂 等。
肺炎、肺梗死、心 绞痛、心梗、急性 心包炎、心包填塞、 胸膜炎、食管裂孔 疝等。
血管阻塞：
缺血性肠病、脾或肾栓
塞、腹或胸主动脉瘤或
夹层、门静脉血栓形成
等
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临床特点
• 性别与年龄 • 腹痛
➢诱因 ➢缓急 ➢部位 牵涉痛 ➢性质 阵发性绞痛、持续性胀痛、无明确定位 ➢程度 ➢伴随情况
• 既往史 25
常见脏器的牵涉痛(referred pain)部位
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急性弥漫性腹膜炎 （Acute diffuse peritonitis）
急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早 期筛出高危者－绿色通道，规范胸痛的管 理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件 。
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急诊高危胸痛
心源性： 急性冠脉综合征 心脏压塞
非心源性： 急性主动脉夹层 肺栓塞 张力性气胸
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急性胸痛诊断思路
• 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、 酶学等）
• 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源 性
(Acute obstructive and suppurative cholangitis)
• 胆道感染史 • Reynolds五联征（腹痛+寒战高热+黄疸+
休克+中枢神经系统受抑制） • B超：肝内外胆管结石伴扩张 • 治疗原则：手术解除胆管梗阻、减轻胆管
内压力和引流胆汁
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急性胰腺炎（acute pancreatitis）
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临床表现
• 本病多见于40岁以上的男性，多有高血压 和动脉粥样硬化病史。
• 突发性撕裂样或刀割样胸痛，极为剧烈， 疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早。
• 止痛药常无效。 • 虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压
一度下降但在24—48小时内又复上升至很 高。
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临床表现
• 可伴有其他系统的表现：有关脏器供血不 足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外 膜破裂穿孔三大症群 头臂或锁骨下动脉－上肢血压差异 冠脉－急性心梗 肠系膜上动脉－腹痛、腹泻肠坏死、消化 道出血
• 判断危险度
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急诊处理
• 快速识别高危患者 • 不能明确病因
建议留院观察 30min一次ECG 2h复查心肌损伤标志物
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急性胸痛的诊断流程
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病例
• 男，61岁，既往高血压病史。 • 咳嗽、咳血，伴声嘶、腹痛1天。 • 查体：BP136/91mmHg,HR 90bpm,左侧
中肺可闻及少许湿性啰音，腹软，上腹部 压痛，无反跳痛，余查体阴性。 • 辅助检查：胸片、胸CT、胸增强CT