妇科内分泌学

孕激素后半期法 孕激素全周期法 复方口服避孕药（注意血栓性疾病、心血管疾病等以及35岁以上妇女） 雌孕激素周期序贯治疗 宫内孕激素释放系统（曼月乐环）
手术治疗
——————异常子宫出血————————
2、有排卵功能失调性子宫出血
排卵期出血
月经中期出血（需排除子宫来源出血或器质性病变） 围排卵期出血（一般无需处理）
• 主要来自优势卵泡。 • 卵泡发育进入活跃期后上升，成倍递增。 • 排卵前24-36小时达峰，（雌激素第一峰,﹥200pg/ml）， 提示卵泡发育成熟 • 排卵后快速下降，约为峰值的50% • 排卵后7-8日，再度上升形成雌激素第二峰，着床窗。
——————生殖内分泌基础————————
P-单峰
•排卵前与LH峰同步开始缓慢上升 •排卵后随黄体形成，逐渐升高，排卵后一周，形成孕激素 峰，血孕酮﹥3- 5ng/ml为排卵标志。 •黄体期测定任意一次孕酮值﹥10ng/ml，三次﹥30ng/ml， 可认为黄体功能正常。 •黄体功能不足 黄体期2-3次，均值﹤5ng/ml， 和值﹤15ng/ml。
发育了近70天的5级卵泡群进入下一个指数生长期——排卵。
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（一）黄体形成的过程 1、黄体功能决定于排卵前卵泡的发育：
依赖于FSH的颗粒细胞的分化，不仅负责成熟 卵泡雌激素的产生，而且也为在排卵后颗粒黄 体细胞能够迅速产生孕激素奠定基础。
FSH次级后的颗粒细胞中：甾体激素合成酶的mRNA及
放臵宫内节育器（IUD） 甾体激素避孕措施 抗凝剂的应用
——————异常子宫出血————————
五、H-P-O轴功能异常引起的AUB
下丘脑-垂体-卵巢（H-P-O）轴功能异常，是一类非器质性疾病引起的出血，属于功 能失调性子宫出血范畴。
六、子宫内膜/肌层病变引起的AUB
——————异常子宫出血————————
酶活性是增加的，LH受体也明显增加
——————生殖内分泌基础————————
2、黄体化过程：
依赖于LH，颗粒细胞、膜细胞黄素化；
细胞形态：直径变大，内质网增多，线粒体带管状脊
细胞功能：分泌雌激素、孕激素
——————生殖内分泌基础————————
3、血管的生成：
排卵后，周围机制中毛细管合成纤维细胞增生浸润基底
止血
主要用性激素：雌激素通过子宫内膜增殖修复；孕激 素促使子宫内膜转化为分泌期或萎缩。
——————异常子宫出血————————
刮宫术
对未婚无性生活史青年除外内膜病变，不轻易作刮
宫术。
仅适于大量出血而使用药物治疗无效，需立即止血 或检查子宫内膜组织学者。
——————异常子宫出血————————
1、无排卵引起的功能失调性子宫出血
最常见于青春期和围绝经期女性。 最基本的病理生理变化是无周期性排卵，缺乏孕激素，子宫内膜等靶
器官仅仅收到雌激素的单一影响，无分泌期变化。
在雌激素的长期作用下子宫内膜可能出现单纯性增生、复杂性增生、 甚至非典型增生和癌变。
还有少数女性由于雌激素分泌不足、内膜出现萎缩性改变。
特发性血小板减少
凝血因子缺乏
造血功能性疾病等
严重的肝肾疾病
——————异常子宫出血———————— 二、妊娠相关疾病引起的AUB
异位妊娠和先兆性流产的早期临床症状均有不规则出血。
三、妇科疾病引起的AUB
外阴、阴道的损伤 阴道、宫颈和子宫的炎症 宫颈、子宫、卵巢和输卵管肿瘤
四、医源性因素引起的AUB
源。
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卵巢生命周期 ————————
——————生殖内分泌基础————————
（1）卵泡募集与选择
卵泡发育的启动及排卵前优势卵泡的选择： 五级窦卵：形成卵泡腔，卵泡增大直径达500微米
募集：卵巢内有一组窦状卵泡群进入生长发育轨道
选择：FSH阈值最低的一个卵泡发育成为优势卵泡 排卵前卵泡：优势卵泡增大至18mm左右，颗粒细胞 内出现LH受体及PRL受体，具备了对LH、PRL的反 应性
主要包括雌激素、孕激素以及雄激素，它们均为甾体激素。
1、卵巢性激素的合成和代谢
合成：两种细胞-两种促性腺激素学说
——两细胞、两促性腺激素学说： 代谢：主要在肝内代谢经肾脏排出体外 卵巢雌激素生物合成中需要两种细胞和两种促性腺激素 的共同参与，卵泡生长发育FSH依赖 • 卵泡膜细胞LH受体，产生雄烯二酮、睾酮，为颗粒细胞合成雌激素提供前体。 其量直接影响颗粒细胞芳香化效率； • 颗粒细胞存在FSH受体，FSH诱导FSH受体生成，FSH诱导芳香化酶活性，产 生雌激素； • 随着卵泡发育，FSH诱导颗粒细胞出现LH受体； • 两种细胞都可产生17ɑ-羟孕酮、孕酮； • 排卵前由FSH诱导，颗粒细胞以芳香化酶活性为特征，主要产生雌激素。排卵 后由LH诱导，颗粒细胞开始分泌孕酮
答：女性的外生殖器是一个自然过程，不需要性激素的作用， 只要胚胎时期没有雄激素的作用或雄激素的作用比较弱，外生 殖器就会向女性方向发育。
雌激素
3、男性的内生殖器的发育依赖什么因素？有谁分泌？ 分 泌器官由什么决定？
答：男性的内生殖器的正常发育依赖睾酮以及附中神官抑制因子 （也称苗勒氏管抑制因子，MIS），由发育的睾丸分泌。睾丸通 过分泌雄激素发出信号作用于中肾管，使其最终发育形成附睾、 输卵管和精囊腺。MIS则作用于同侧的副中肾管，使其退化，不 能发育为输卵管、子宫和阴道上端（一侧睾丸分泌的MIS只对同 侧的副中肾管具有抑制作用）。 睾丸的发育由Y染色体决定。
•黄体功能寿命期11-16天；
•妊娠早期，HCG防止黄体退化至胎盘生成。
黄体-卵泡转化期（月经期）
•从黄体开始退化，E2、P分泌减少的黄体晚期开始，至下一个月经周期卵泡
募集结束，以月经来潮为标志（上周起D27、28，本周期D1、2、3）。 •FSH从最低值（4mul/ml）上升至10-15mul/ml，高于LH幅度，募集已经
黄体机能不足
有生育要求者—促排卵
无生育要求者—黄体周期补充孕激素7~10天、复方口服避孕药、人工周期
观察，不予处理
内膜萎缩脱落不全
第三节、性分化与发育异常
思考题：
1、男性的外生殖器的发育依赖什么因素？
答：雄激素（睾酮-双氢睾酮）。雄激素本身或雄激素受体出 问题都会影响男性的外生殖器的发育。
2、女性的外生殖器的发育依赖什么因素？
雌酮
17雌二醇
——————生殖内分泌基础————————
2、卵巢分泌性激素的周期性变化
雌激素：
两个高峰：排卵前/排卵后第7~8日
孕激素：
黄体期开始分泌
排卵后第7~8日达最高峰 雄激素：
排卵前循环血中雄激素升高
促进非优势卵泡闭锁、提高性欲
——————生殖内分泌基础———————— E2：双峰曲线
——————生殖内分泌基础————————
正常育龄妇女性激素水平检测 （参考值）
第二节、异常子宫出血
异常子宫出血：（abnormal uterine bleeding，AUB）是 指非正常情况下的异常子宫出血。
——————异常子宫出血———————— 一、全身疾病引起的AUB
血液系统疾病（最常见的全身心疾病）
——————生殖内分泌基础———————— FSH单峰
•中晚卵泡期受E2和抑制素B的负反馈影响，FSH下降。 •排卵前逐渐增加的孕酮引起FSH峰，促使颗粒细胞LH 受体生成。 •黄体期保持低水平以抑制卵泡发育。 •黄体溶解，E2、P、抑制素A下降，FSH再次上升，新 卵泡发育。
——————生殖内分泌基础———————— LH陡峰是即将排卵的可靠指标
4、女性内生殖器发育的必备条件是什么？
答：女性内生殖器发育的必备条件是没有发育的睾丸， 没有MIS，则内生殖器往女性方向发育。若一侧有睾丸，
一侧没有睾丸，则一侧没有卵管子宫，另一侧有卵管
子宫。
—————— 性分化与发育异常 ———————— 一、正常性分化发育过程
性腺的分化 生殖管道的分化 外生殖器的分化
膜，黄体内血管迅速生成，可能与血管生成因子的条调
节有关。 作用： 为黄体细胞输送营养 运输黄体产生的甾体激素至周身循环 输送合成孕激素原料：低密度脂蛋白胆固醇
——————生殖内分泌基础————————
——————生殖内分泌基础————————
——————生殖内分泌基础————————
卵巢性激素：
——————生殖内分泌基础————————
一、卵泡的起源 原始生殖细胞（卵黄囊内胚层） 卵原细胞（生殖脊，6周左右） 二、卵泡的发展
——————生殖内分泌基础————————
初级卵母细胞发育：生殖生命期间持续进行，直至绝经结束，完全不依 赖促性腺激素作用。
•
•
1、始基卵泡（扁平颗粒细胞+初级卵母细胞）的形成，开始于胚胎16周，止于生后6月。
• LH基础值5-10mul/ml • LH在2小时内倍增，提示波峰启动，通常持续 48-50h； • LH快速上升持续14h； • 排卵多出现在LH峰值后的10-12h（或波峰启动 后32-36小时）。
——————生殖内分泌基础————————
人月经周期中每天血清中LH、FSH、E2、P、17-OHP浓度曲线
2、初级卵泡（单层立方颗粒细胞+初级卵母细胞）
次级卵母细胞：初级卵母细胞完成第一次减数分裂，在周期LH峰后排 卵前发育成（多层立方颗粒细胞+初级卵母细胞）。
• • 1、颗粒细胞出现FSH、E、T、P受体，卵泡膜细胞LH受体，具备合成甾体激素的能力。 2、成熟的次级卵泡群构成窦前卵泡池（1级卵泡），为依赖FSH的卵泡第一次募集提供来
——————生殖内分泌基础————————
（2）卵泡的排出
——————生殖内分泌基础————————
（3）黄体期和黄体-卵泡转化期（月经期） 黄体期
•黄体寿命和激素合成能力依赖于持续和张力性的LH分泌（受体量） •排卵后8-9天血中E2及P达高峰，分泌呈脉冲式特征； •黄体于排卵后9-11天快速退化（黄体溶解）；
——————异常子宫出血————————
a、青春期功能失调性子宫出血
H-P-O轴刚刚启动，功能尚未成熟、完善，达不到稳
定的周期性卵泡发育、成熟和排卵。
青春期功能失调性子宫出血的近期治疗目标是止血， 远期治疗目标是预防长期无排卵导致潜在的子宫内 膜病变。
——————异常子宫出血————————
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卵巢生命周期 ————————
类固醇生物合成途径和相关酶
胆固醇 17 羟 化 酶 孕烯醇酮 孕酮 11去氧皮质酮 11 羟 化 酶 皮质酮
17羟孕稀醇酮
17、20碳链裂解酶
17羟孕酮
21 羟 化 酶
11去氧皮质醇
皮质醇
去氢表雄酮
雄稀二酮
5 还 原 酶
双氢睾酮
睾酮
芳 香 化 酶
—————— 性分化与发育异常 ————————
（一）性腺的分化
1、未分化性腺的发生
中肾嵴内侧—生殖腺嵴 生殖腺嵴表面上皮— 初级性索 原始生殖细胞（卵黄囊内胚层）迁移—生殖腺嵴（6周左右）， 形成原始性腺。（注：原始性腺无性别差异，但具有分化为卵 巢或睾丸的双重潜质）
辅助治疗
1、一般止血药
2、非甾体抗炎药物
矫正贫血（中-重度贫血患者，给予铁剂和叶酸或是
输血）
抗炎治疗
——————异常子宫出血————————
调节周期
对达到止血目的患者，随后采取措施调节周期，防止 功血再次发生。
——————异常子宫出血————————
b、绝经过渡期功能失调性子宫出血
围绝经期功血患者因已进入卵巢衰退期，卵泡发育周期不稳定， 因而性激素分布周期不稳定。以止血、调整周期、防止内膜癌
变、改善生活质量为原则，使其平稳过渡至绝经期。
——————异常子宫出血————————
治疗方案
性激素止血： 孕激素内膜脱落法、孕激素内膜萎缩法、口服避孕药、雄激素制剂
ห้องสมุดไป่ตู้
刮宫 辅助治疗（同青春期功血） 控制周期
妇科内分泌学 ——总结
女人的一生
绝经期 围绝经期 青春期
儿童期
性激素决定
目录
一、生殖内分泌基础 二、异常子宫出血 三、性分化与发育异常
四、性早熟和青春发育延迟
五、卵巢早衰的认知与治疗
第一节、生殖内分泌基础
1、卵巢生命周期
• 在生殖周期中，卵巢起维持和中心角色—卵
巢生物钟。
• 卵巢的基本功能单位是卵泡。 • 卵原细胞在人胚胎8-16周开始有丝分裂、减 数分裂，出生时静止于第一次减数分裂双线期 的初级卵母细胞，没有卵原细胞。