Ⅰ期前后路联合手术治疗游离齿突继发的难复性寰枢椎脱位
寰枢椎脱位PPT(转自互联网)
观察寰枢椎侧位排列情况，可发现寰椎前弓后缘 与枢椎椎体前缘之间的距离变化。
03 屈伸动力位片
观察颈椎屈伸活动过程中寰枢椎的稳定性，可判 断是否存在脱位或不稳。
X线平片检查
01 开口位片
观察寰枢椎正位情况，可发现齿状突偏移及寰枢 椎间隙高度变化。
02 侧位片
观察寰枢椎侧位排列情况，可发现寰椎前弓后缘 与枢椎椎体前缘之间的距离变化。
神经根刺激
脑血管意外
寰枢椎脱位可能影响椎动脉的血流， 增加脑血管意外的风险。应密切观察 患者病情变化，及时采取相应治疗措 施。
脱位可能导致神经根受到刺激或压迫， 引发疼痛、麻木等症状。可通过药物 治疗、物理治疗等方式缓解症状。
神经系统并发症预防与处理
脊髓损伤
寰枢椎脱位可能导致脊髓受压或损伤， 进而引发神经功能障碍。为预防此类 并发症，应在早期进行复位和固定， 避免进一步损伤。
血压波动
脱位可能导致椎动脉受压，影响脑部供血，进而引发血压波动。应 定期监测血压，及时调整治疗方案。
心力衰竭
严重脱位可能导致心脏负荷加重，引发心力衰竭。应立即采取紧急 措施，如强心、利尿等，以维持患者生命。
06
康复期管理与随访观察
06
康复期管理与随访观察
康复期生活指导建议
保持正确姿势
教育患者维持良好的坐、站、卧姿势，避免长时间保持一种姿势， 以减轻脊柱压力。
物理治疗
如热敷、冷敷、电疗等，可缓解局部疼痛、促进 血液循环，有助于寰枢椎脱位的恢复。
药物治疗及物理治疗
药物治疗
使用非甾体抗炎药、肌松剂等药物，缓解疼痛、 肌肉紧张等症状。同时，可使用神经营养药物促 进神经功能恢复。
物理治疗
齿突游离小骨的影像学测量与手术治疗
齿突游离小骨的影像学测量与手术治疗以往人们认为齿突游离小骨(os odontoideum)比较少见，但是随着对其研究的深入和影像学检查手段的不断进步，关于此种病变的报道逐渐增多，齿突游离小骨是造成寰枢椎不稳的原因之一。
现对我院收治的45例齿突游离小骨伴寰枢椎不稳进行分析并报告如下。
1 临床材料和方法1．1 一般资料本组共45例，男性28例，女性17例。
年龄6～42岁，平均年龄22.4岁。
发病至就诊时间2h～12年不等，平均16个月。
1．2 临床表现及其分组患者在临床上表现为枕颈部局部症状和脊髓神经系统压迫症状，根据其临床表现的不同，将其分为以下二组。
A组:共19例，仅表现为枕颈部局限症状，其中顽固性颈痛12例次，枕颈痛伴斜颈8例次，自觉枕颈无力或不稳者9例次，颈部僵硬，活动受限8例次。
B组:共26例，除枕颈部局部症状外，还伴有脊髓神经系统的压迫症状：①单纯颈脊髓压迫症最为常见，共16例。
其中5例较重，仅有部分运动功能存在，4例表现为脊髓半侧损伤综合症(Brown-Sequard征)。
②颈脊髓和神经根同时受累者4例。
③单纯上颈神经根损害症状4例。
④枕骨大孔区综合征，即脊髓、上颈神经根、颅神经及小脑都有损害者2例。
上述病例中，一过性或阵发性发作者12例。
缓慢进行性加重者27例。
因外伤导致突然发作者6例，其中3例伴有不完全性四肢瘫痪。
1．3 影像检查及其测量X线检查包括颈椎正侧位，过伸过屈侧位和张口位摄片，部分病例摄断层片。
该疾患的主要X线特征为齿突呈游离状，与枢椎椎体分离。
颈椎侧位片放射学测量主要包括(1)测量颈椎最大伸展位和屈曲位上齿突游离小骨的移动距离，作为不稳定指数；(2)测量齿突小骨后缘到寰枢后弓前像的距离，作为寰椎的椎管内径（D atl）；(3)测量颈椎过屈状态下，枢椎椎体后缘到寰椎后弓前缘间距离，代表该平面的椎管最小值（D min）；（见图一、二）。
图一图二枕颈部影像学测量示意图：（1）不稳定指数，测量颈椎最大伸展位和屈曲位上齿突游离小骨的移动距离；（2）寰椎的椎管内径D atl，测量齿突小骨后缘到寰枢后弓前缘的距离；（3）该平面的椎管最小值D min，测量颈椎过屈状态下，枢椎椎体后缘到寰椎后弓前缘间距离。
寰枢椎脱位的临床分型和外科治疗
然后再酌情采取后路减压内固定方式；
对不可复性寰枢椎脱位，则宜先后路减压枕
颈内固定，再行前路减压术；
对极不稳的寰枢椎脱位须前后减压者，宜先
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行固定，再行减压。
三、临床疗效影像学评定标准的意义
在和临床标准和17分法脊髓功能评定标准的基 础上，拟定影像学评价标准来客观评价脊髓受压情 况和术后减压改善情况，在上测量计算出受压指数 和减压改善率，做到量化观察，客观反映，是上述 两种临床评定标准的补充。脊髓受压指数旨在客观 判断脊髓受压程度，为选择治疗方法提供依据；脊 髓减压改善率旨在客观评定手术后脊髓减压效果。
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小结
❖寰枢椎脱位临床分型
❖可复型
❖易复型
❖缓复型
❖难复型
❖不可复型 2021/1/12
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小结
❖寰枢椎脱位的治疗原则是复位、减压和稳定。 根据临床分型选择不同方法
❖可复型不合并压迫者：牵引复位和固 定：, , , 前路侧块固定，前路，。
❖可复型合并压迫者：复位，减压，寰枢固定。
❖难复型：前路松解，牵引复位，减压固定。
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治疗
✓ 保守治疗 ✓ （牵引复位外固定） ✓ 手术治疗 ✓ （分别采用不同手术方法）
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手术治疗—— I.后路手
术
❖ 架固定后路寰枢椎骨泥融合术。 ❖ 钢丝固定。 ❖ 单纯后路手术、＋手术、手术。 ❖ 单纯后路减压枕颈固定（采用枕颈环棒或板棍
系统）。
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❖不可复型：前后路分期或一期减压枕颈固定： 枕颈，
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小结
❖脊髓受压和减压的影像学评定标准的
经口松解复位加后路枕颈固定植骨术治疗难复性寰枢椎脱位
经口松解复位加后路枕颈固定植骨术治疗难复性寰枢椎脱位发表时间：2015-09-10T16:55:02.880Z 来源：《健康世界》2015年1期作者：胡伟[导读] 安徽省亳州市人民医院脊柱外科探讨难复性寰枢关节脱位行前路经口松解复位后路枕颈固定植骨术疗效。
安徽省亳州市人民医院脊柱外科摘要：目的探讨难复性寰枢关节脱位行前路经口松解复位后路枕颈固定植骨术疗效。
方法对6例难复性寰椎脱位的患者行前路经口松解复位后路枕颈固定植骨术，术前神经功能 JOA 评分7～10分，术前MRI脑干脊髓角平均 139.6°，评估手术前后JOA 评分、脑干脊髓角。
结果术后影像学显示内固定位置良好、寰枢关节脱位复位良好，减压彻底，6例中5例获得解剖复位，1例复位达85%，6例脑干脊髓角术后平均162.5°，术后 3～6 个月植骨区域获得骨性融合，末次随访时神经功能 JOA 评分 12～16分。
结论经口松解复位+后路枕颈固定植骨术治疗难复性寰枢椎脱位，可达到良好复位，减压彻底，固定可靠，植骨融合率高，神经功能恢复良好，是一种安全、有效的治疗方法。
关键词：寰枢关节；脱位；松解术；内固定器寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染炎症和手术等因素造成的寰椎与枢椎骨关节面失去正常的对合关系，发生关节功能障碍和（或）脊髓神经压迫的病理改变。
难复性寰枢椎脱位指全身麻醉状态下大重量颅骨牵引仍不能复位者。
我们采用前路经口入路松解一期后路枕颈融合内固定治疗难复性寰枢椎脱位6例，术后疗效满意，现介绍如下。
一般资料本组6例患者，男2例，女4例；年龄35~65岁，平均48.5岁；6例患者均为难复型寰枢椎脱位，其中伴Chiari畸形1例。
术前神经功能JOA 评分7～10分，术前MRI脑干脊髓角［1］平均 139.6°。
术前准备检查有无口咽部感染病灶，切牙是否松动（若松动必要时许牙垫加以固定），张口情况，心脑肺功能是否正常，术前 3 d 开始半流质饮食，复方氯已定含漱液含漱两天，术前 0.5 h 静脉应用广谱抗生素头孢呋辛钠。
难复性寰枢椎脱位和骨性脱位的治疗策略
难复性寰枢椎脱位和骨性脱位的治疗策略
陈赞;杜越崎
【期刊名称】《中国脊柱脊髓杂志》
【年(卷),期】2024(34)3
【摘要】寰枢椎脱位的治疗经历了后路减压、前路减压、复位融合的演进过程,目前复位融合是治疗寰枢椎脱位的首选方案。
2013年,北京大学第三医院提出了经典的寰枢椎脱位分型和治疗策略,将寰枢椎脱位分为寰枢椎失稳、易复性寰枢椎脱位、难复性寰枢椎脱位和骨性寰枢椎脱位[1]。
对于难复性寰枢椎脱位,需采用前路松解后路复位的技术进行复位,而对于骨性寰枢椎脱位则无法进行复位,只能行经口齿状
突切除术。
该分型和治疗策略是基于当时后路手术无法对寰枢关节进行有效松解而制订的,约30%的患者需要进行寰枢椎前路松解。
【总页数】2页(P232-233)
【作者】陈赞;杜越崎
【作者单位】首都医科大学宣武医院神经外科
【正文语种】中文
【中图分类】R683.2
【相关文献】
1.寰枢关节360°松解在经口寰枢椎复位钢板内固定术治疗僵硬难复性寰枢椎脱位
中的应用2.经口咽前路寰枢椎复位钢板治疗难复性寰枢椎脱位3.单纯后路松解寰
枢椎弓根钉棒复位固定治疗难复性寰枢椎脱位4.经口咽前后路一期手术治疗难复
性寰枢椎脱位1例5.后路松解复位侧块关节植骨融合枕颈内固定术治疗颅底凹陷合并难复性寰枢椎脱位的疗效分析
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寰枢椎脱位治疗的现状与展望
［ 何帆 ， ３］ 尹庆水 ，马 向阳，等．寰椎后 弓形态分类 与椎 弓螺钉 固定的解 剖学研究 ［ ］ Ｊ ．中国临床解剖 杂志 ， ０ ６ ２ （ ） ２０ ， ４ ３ ：
２ ５ ２ ８． ７ －７
［ 马向阳 ， ４］ 尹庆水 ，吴增 晖，等．多种 寰枢椎后路 钉棒 固定 技 术的ｌ 组合 应 用 ［ ］ 晦床 Ｊ ．中 国骨 科 临床 与 基 础研 究 杂 志 ， ２ １ ，２ １ ：２ １． ０ ０ （ ） １ —６ ［ 马 向阳 ， ５］ 尹庆水 ，吴增 晖 ，等．枢椎椎 板螺钉联 合寰椎 椎 弓 根螺钉固定治疗 寰枢椎 脱位 ［ ］ Ｊ ．中国骨 与关节 损伤 杂志 ，
上 颈椎 疾 患 的病理 转归 和特 点 主要是 寰枢 椎脱
位和延脊髓受压 ， 文就 目前 国内外寰枢椎脱位 治 望作 一述 评 。
１ 传统 后 路手 术方 法 日臻完 善
螺钉。针对这种情况 ， 马向阳等 刮提出在寰椎可通 过 放置侧 块 螺钉 和部 分经 椎 弓根螺 钉来 完成 在寰 枢 椎的螺钉锚定 ； 而在枢椎可通过置人椎板螺钉、 侧块 螺钉 和 Ｃ／ 关 节 螺 钉完 成 在 枢 椎 的螺 钉锚 定 。 ｃ 经 这些方法可 以组成 １ ２种寰枢椎后路螺钉固定组合。 从生物力学角度来看 ， 虽不如枢椎椎 弓根螺钉 固定 坚 固 ， 研究 表 明其 稳 定 性 和 固定 强度 完 全 能 够 满 但 足特 殊情 况 下 的 固定 需 要 ， 是寰 枢 椎 后 路 椎 弓根 固 定技 术 的有效 补 充和 完善 。
４ 经 口前路治疗对于复杂病变更显优势 经 口咽前路手术曾被认为具有较高的潜在感染 的风险， 一直作为一种高难技术仅在少数医院开展 。 广州军区总医院自２ ０世纪 ９ 年代末采用经口前路 ０
寰枢椎前后路固定技术及融合器研究进展
寰枢椎前后路固定技术及融合器研究进展邹小宝;马向阳;陈育岳;王宾宾;杨浩志;葛苏【摘要】寰枢椎疾患发病率呈逐年上升趋势,寰枢椎固定融合术是治疗寰枢椎疾患的主要方法.与下颈椎不同,寰枢椎融合器目前在临床上尚未获得广泛应用.本文总结目前常用的寰枢椎前路和后路内固定技术,介绍寰枢椎植骨融合方式,对寰枢椎前路及后路融合器的研究进展进行综述,为寰枢椎手术技术的进一步临床应用提供参考.【期刊名称】《中国骨科临床与基础研究杂志》【年(卷),期】2018(010)002【总页数】5页(P117-121)【关键词】寰枢关节;关节不稳定性;寰椎;枢椎;前路手术;后路手术;内固定术;骨螺丝;骨板;脊柱融合术;骨移植;融合器【作者】邹小宝;马向阳;陈育岳;王宾宾;杨浩志;葛苏【作者单位】510010 广州军区广州总医院脊柱外科;510010 广州军区广州总医院脊柱外科;510010 广州军区广州总医院脊柱外科;510010 广州军区广州总医院脊柱外科;510010 广州军区广州总医院脊柱外科;510010 广州军区广州总医院脊柱外科【正文语种】中文【中图分类】R684.7;R687.3创伤、炎症、肿瘤、先天或后天畸形等因素均可导致寰枢椎疾患，患者多伴有寰枢椎失稳，可进一步出现脊髓受压及神经损害，往往需要手术治疗。
寰枢椎固定融合术可实现寰枢椎间骨性融合，是治疗寰枢椎失稳的有效术式。
其固定方式包括后路和前路内固定，目前仍以单纯植骨为主要植骨融合方法。
与下颈椎椎间融合器不同的是，寰枢椎部位应用融合器较为困难。
作为目前国内外研究最多的寰枢椎融合器装置，寰枢椎侧块关节间融合器符合传统脊柱椎间融合器的设计思想；而后路寰椎后弓与枢椎椎板间融合器后路寰枢椎板间融合器等也相继见诸报道[1-2]。
本文就寰枢椎前后路固定技术及融合器的研究进展作一综述。
1 寰枢椎内固定技术1.1 后路固定1910年Mixter等[3]最早报道使用双股编织、经安息香树脂浸泡的丝线线圈固定寰枢椎；随后发展为钢丝捆扎，包括Gallie技术[4]、Brooks技术[5]及Sonntag 改良技术[6]，虽具有临时固定作用，但其瞬时稳定性、抗侧屈及抗旋转作用均较差，且钢丝需要穿透椎板下，损伤脊髓的风险较大，目前已较少采用。
一期经口咽前路松解后路融合术治疗难复性寰枢椎脱位伴脊髓压迫症
例有颈部外伤史 ， 于伤后 ３个 月 ～２年后逐渐 出现 四肢肌力 减
退， 行走 不稳 ， 时常有走路 打飘或 腿打软及采棉 花感 ， 腱反射 活 跃或亢进 。ｘ线 片显示 齿状 突骨 折 ， 突不 连前 移 ， 齿 颈椎 鹅颈
１２ ３ 术 后处理 ： ．． ①解除头颅 牵引 。②用喷 壶 ， 日晨 配抗 生 每 素溶液 （ ６万 ｕ庆大霉素加 ４ ｌ １ ０ｍ 生理盐水 ） 每小 时喷 口咽部 ， １次 ， 每次 １ ｌ ～２ｍ 。同时气管 内滴 药 ， ２小时 １ 。③ 鼻饲 每 次 维持至伤 Ｌ愈合 。④维持气管插管 ， ｄ后堵 管 ， ｌ ５ 能正 常呼吸后 将气管插管拔 除 。⑤ 伤 口负 压 引流保 持 ４ ， 规使 用抗 菌 ８ｈ 常
一期经 口咽
【 关键 词】 寰枢椎 ； 脱位 ； 口咽 经
我科 自２ ０ ０ ４年 １ ０月至 ２０ ０ ８年前 弓的下 １２ 除 ， 刮勺 和椎 板 咬骨 头 ／咬 用 钳切断侧块关节 内的粘连组织 ， 并沿齿突两侧 切断翼状带 和齿
一
郭 润栋 翟 明 玉
【 摘要 】 目的
颈髓 功能评定。结果
梅 伟 张爱 丽
探讨经 口咽前路减压松解复位和后路 融合 术治疗难 复性寰枢椎 脱位的 临床 效果 。方 法 所
有病例进 行经 口咽前路减压松解复位和后路 固定 融合 术， Ｊ Ａ １ 按 Ｏ ７分法颈脊 髓损 害功能评 定标 准进 行手 术前后 １ ３例患者获得 ７～ Ｏ个月随访 ， ４ 平均 随访 ２ ． ０ ４个月。观 察手术前后 的临床 症状 、 征和影 体
１２ 治 疗 方 法 ： ．
１２ １ 术前 准备 ： ．． ①检查患者 的张 口情况 ， 如果 不能将 口腔张 开， 松解术将不能 完成 。检 查患 者 的两个 门齿是 否结实 ， 果 如
经口咽前后路联合手术治疗寰枢椎脱位的护理
出血 性 休 克征 象 。避 免 各 种 不 必 要 的穿 刺 、 肉注 射 等 ， 肌 若
必 须 进行 穿刺 ， 在穿 刺后 延 长 局 部 压 迫 止 血 时 间 。对 危 及 则 生 命 的 出 血 ， 好 输 血 准 备 。注 意 血 液 常规 、 液 常 规 、 便 做 尿 大 常 规 有无 异 常 。对 既 往 有 消 化 系 统 疾 病 史 者 常 规 应 用 质 子
周 内绝 对 卧 床 ， 淡 饮 食 ， 免 情 绪 激 动 ， 持 大 便 通 畅 ， 清 避 保 向 患者 宣 教 人 住 Ｃ Ｕ 病 房 的 必要 性 ， 除 患 者 焦 虑情 绪 ， 要 Ｃ 消 必
低于 ５ Ｏ次 ／ ｎ且 应 用 阿 托 品 效 果 不 佳 及 合 并 传 导 阻 滞 时 ， ｍｉ 及 时 安装 临 时起 搏 器 。 出 现 血 氧 饱 和 度 持 续 下 降 时 应 用 持 续 正 压通 气 ， 正低 氧血 症 ， 纠 若低 氧 血 症 持 续 不 能 纠 正 时 ， 及 时气 管插 管 呼 吸 机 辅 助 呼 吸 。（ ） 栓 即 刻 、 栓 后 ３ ｎ ３溶 溶 ０ｍｉ、 溶栓 后 １ｈ 溶 栓 后 ２ｈ行 心 电 图 检 查 ， 、 观察 心 电 图 Ｓ — 动 ＴＴ 态演 变 过 程 ， ２ｈ内 Ｓ 以 Ｔ段 下 降一 半 作 为 冠 脉 再 通 的 指 标 。 计算 心 肌 酶 升 高 及 达 峰 时 间 ， 胸 痛 ４ １ 、 ６ ２ 、８ｈ心 肌 行 、２ １ 、４ ４ 酶监 测 。综合 评 价 冠状 动脉 血 管 溶 栓 是 否 成 功 。（ ） 强 巡 ４加 视 ， 察 患 者 皮 肤 黏 膜 、 龈 、 脉 穿 刺 处 等 有 无 渗 血 ， 察 观 牙 静 观
枢椎齿状突骨折
枢椎齿状突骨折枢椎齿状突骨折优质词条词条已锁定枢椎齿状突骨折并非少见，在成人颈椎骨折脱位中占10％～15％，不幸的是，仍不时有齿状突骨折在首次就诊时被漏诊的报道。
任何外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬，伴或不伴神经压迫症状的患者，应当给予反复的X线检查。
包括CT检查，以免可能的齿状突骨折遗漏。
定义疾病名称:枢椎齿状突骨折所属部位:颈部就诊科室:骨科症状体征:头痛,瘫痪,颈肩痛病因有关齿状突骨折的分类有几种不同的系统。
Schatzker等按照骨折线位于副韧带的上方或下方而分为高和低两类。
Althoff将齿状突骨折分为A、B、C、D四型，A型骨折的骨折线通过齿状突的峡部，其余三型骨折的骨折线定位于更低解剖位置。
在临床上最为流行的分类是Anderson和D'Alonzo分类：将齿状突骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三型。
Ⅰ型骨折又称为齿尖骨折，为齿状突尖韧带和一侧的翼状韧带附着部的斜形骨折，约占4％；Ⅱ型骨折又称基底部骨折，为齿状突与枢椎体连接处的骨折，最为常见，约占65％；Ⅲ型骨折为枢椎体部骨折，骨折端下方有一大的松质骨基底，骨折线常涉及一侧或两侧的枢椎上关节面，约占31％。
多数作者认为这种分类方法对临床有指导意义，以其为基础，再结合骨折的程位程度和方向，以及患者的年龄等因素，能够藉以选择有效的治疗方案并判断骨折的预后。
但对其中Ⅱ型齿状突骨折，有作者提出几种亚型：Hadly等提出ⅡA型齿状突骨折定义为：齿状突基底部骨折、骨折端后下方有一较大的游离骨块，为固有的不稳定骨折。
Pederson和Kostuil提出ⅡB和ⅡC型骨折，ⅡB型骨折即anderson 和D'Alonzo分类和Ⅱ型骨折和Althoff分类的B型骨折；ⅡC型骨折的定义是骨折线至少一侧或两侧均位于副韧带的上方，相当于Althoff 分类的A型骨折。
此外，齿状突骨折还有一特殊类型：骨骺分离。
枢椎齿状突大约2岁时在其顶端又发生一个继发骨化中心，至12岁后与枢椎齿状突的主要部分融合，而齿状突本身在4岁时开始与枢椎椎体融合，大多数可在7岁左右完成融合。
寰枢椎脱位的诊断及治疗PPT课件
按病因分型
➢先天畸形性寰枢椎脱位：枢椎齿状突发育障碍、颅底凹陷症、寰椎横韧带发育不全等 枕颈交界区先天性畸形引起；
颅底凹陷是指先天性骨质发育 不良所致枕骨大孔周围的颅底 骨向上方凹陷进颅腔，并使之 下方的寰枢椎，特别是齿状突 升高甚至进入颅底。这种畸形 极少单独存在，常合并枕骨大 孔区其他畸形，如寰椎枕骨化、 枕骨颈椎化、枕骨大孔狭窄及 齿状突发育畸形等。
按脱位方式分型
➢前脱位：最为常见，多因寰椎横韧带断裂引起； ➢后脱位：相对少见，往往合并齿状突骨折； ➢旋转脱位（即Fielding分型）：Ⅰ型，寰椎一侧侧块向前部分移位，另一侧为轴的侧
块无移位，寰齿关系不变，寰齿前间隙（Atlas-dens Interval，ADI）＜3 mm；Ⅱ 型，寰椎一侧侧块向前移位，另一侧为轴的侧块无移位，3 mm＜ ADI＜5 mm；Ⅲ 型 ，寰椎两侧侧块向前移位， ADI＞5 mm；Ⅳ型，寰椎向后移位。 ➢垂直脱位 ➢成角移位
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按脱位方式分型
➢成 角移位 ，在 颅底凹 陷表 现为寰 枢椎 小关节 倾斜 、斜坡 枢椎 角减小 、延 髓脊髓 角减 小、 鹅颈畸形，相当于四肢长骨的成角移位。鹅颈畸形的复位相当于四肢长骨牵引后的折顶 屈曲复位，它是在纠正了齿突上移的基础上才能复位。由于寰枢椎小关节倾斜，成功复 位后的小关节表现为前方张开，后方闭合。从这个角度上说，如果有寰枢椎小关节倾斜 的情况下，寰枢椎小关节安放cage不能纠正斜坡枢椎角，除非有非常充分的截骨，但 目前的技术还很难做到这种完美情况的截骨。在垂直脱位复位后，通过后方钉棒或钉板 弯曲到合适曲度，就可以复位这种成角移位。
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按脱位方式分型
➢前脱位：最为常见，多因寰椎横韧带断裂引起；表现为寰齿间隙（ADI）增大，相当 于四肢长骨的侧方移位。
难复性寰枢椎脱位的外科治疗
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ｌ ７・ ６
难 复性寰枢椎脱位 的外科 治疗
宋 跃 明
【 关键 词 】寰 枢 关 节 ； 脱位 ； 科 手 术 外
中图分类号 ： ８ ． 文献标识码： 文章编号： ６４６ ６ ２ １）３０ ６ －５ Ｒ６ ４７ Ａ １ ７ ．６ Ｘ（０ ００—１ ７０
１ 前 路 手 术
压 ， 必造 成 寰枢 关节 失 稳 。 由于枢 椎体 大 部分 势
被 切 除 ， 失 了利 用椎 弓根 螺钉 固定 的 骨 基础 ， 丧
稳定 性难 以重建 。４ 经 口咽前路 减 压不 能 纠正鹅 （） 颈 畸形 ， 减压 术 后寰枢 关 节仍 有后 凸畸 形 ， 利 于 不
后脊髓极度不稳带来的搬动或术 中翻身 改变体位
骨 的遮 盖 ， 暴 露 与手 术 均 十分 困 难 ， 术 风 险 故 手
质 时 易撕 破 硬 脊 膜 ， 引起 脑 脊 液 漏 或脊 髓 损伤 。
（ ） 陈 旧性 齿 突骨 折 或 先天 性 齿 突不 连 导 致 的 ３对 寰椎 前 脱 位 ，需切 除 大 部 分 枢 椎 体 才 能彻 底 减
１ 前路 减压 内 固定 手术 ． ２ 针 对经 口松 解减 压 后 寰枢 椎 的复位 及 固定 问
１１经 口咽前路 减压 手术 ．
经 口 咽 入 路 （ ａｓｒｌａ ｐｏｃ ， Ｏ ｔ ｎｏａ ｐ ｒａｈ Ｔ Ａ）由 ｒ
Ｋａａｅ… ｎｖｌ率先 于 １ １ 年 报道 。该入 路为 枕 颈 区前 ９７
施行 内固定 及 植 骨 融合 。Ｌ ｅ ｅ 等 报 道 ｌ 例 采 ２
用该 手 术方 式的 长期 随访 结果 ， 中 １ 例 加用 了 其 ０ 后方 的 手术 融合 。术 后 ２例 出现切 口问题 ， 例伤 １ 口术 后 感 染 。 无神 经 损伤 并 发 症 ， 骨 不 融合 病 无 例 ， 效 尚满 意 。 疗
寰枢椎脱位诊断与分型
中国骨科临床与基础研究杂志2015年4月第7卷第2期Chin Orthop J Clin Basic Res,Apr 2015Vol.7,No.2寰枢椎脱位诊断与分型寰枢椎脱位系列讲座(二)杨进城【关键词】寰椎关节；脱位；诊断；分型中图分类号：R684.7，R687.32文献标识码：A 文章编号：1674-666X(2015)02-118-06继续教育寰枢椎脱位是指先天畸形、创伤、退变、肿瘤、感染炎症和手术等因素造成寰椎与枢椎骨关节面失去正常对合关系，发生关节功能障碍和（或）颈脊髓压迫的病理改变。
寰枢椎解剖位置特殊，脱位常进行性加重，引起高位颈脊髓压迫，造成延髓-颈髓损害，进而导致四肢瘫痪甚至危及生命。
寰枢椎部位手术难度大、风险高，及时准确的诊断及合理的分型对于治疗方案的选择、治疗效果及安全性具有重要意义。
1寰枢椎脱位的分型寰枢椎脱位的分类分型方法较多，概括起来主要根据病因、脱位方式、脱位时间等进行分型。
1.1按病因分型[1]根据病因可将寰枢椎脱位分为外伤性、先天畸形性及病理性寰枢椎脱位三大类，其中外伤性寰枢椎脱位最为常见，主要原因包括齿状突骨折及寰椎横韧带断裂、寰枢椎其他部位骨折等；先天性畸形寰枢椎脱位主要是由于枢椎齿状突发育障碍、颅底凹陷症、寰椎横韧带发育不全等枕颈交界区先天性畸形引起；病理性寰枢椎脱位临床上相对少见，主要由寰枢椎结核、化脓性骨髓炎、类风湿性关节炎、强直性关节炎、原发或继发性寰枢椎肿瘤等疾病破坏寰枢椎正常结构所引起。
1.2按脱位方式分型[1-3]根据寰枢椎脱位方式的不同可分为前脱位、后脱位、旋转脱位、垂直脱位和侧方脱位等。
前脱位最为常见，多因寰椎横韧带断裂引起。
后脱位则相对少见，往往合并齿状突骨折。
旋转脱位根据脱位程度、脱位方向、是否合并侧块关节交锁固定等可进一步细分为不同亚型（即Fielding 分型[4-6]）：Ⅰ型，寰椎一侧侧块向前部分移位，另一侧为轴的侧块无移位，寰齿关系不变，寰齿前间隙（atlas-dens interval ，ADI ）＜3mm ；Ⅱ型，寰椎一侧侧块向前移位，另一侧为轴的侧块无移位，3mm ＜ADI ＜5mm ；Ⅲ型，寰椎两侧侧块向前移位，ADI ＞5mm ；Ⅳ型，寰椎向后移位。
寰枢椎脱位的手术治疗(2009-11-2 中文)
自行设计
蝶形外观 厚度：2mm 钛铝钒合金
器械研制
第 I 代TARP
第III代可锁型TARP
第II代解剖型TARP
器械研制
寰枢椎复位器
手术方法
显
露
经鼻气管插管（气管切开）
全麻，仰卧位，维持头颅牵引
结
论
TARP内固定治疗寰枢椎脱位具有经口松解、减压、复位和固定
一次完成——即时复位作用，无需分期或一期前后路手术——
缩短手术时间和创伤，避免术中翻身损伤脊髓。
复位即达减压效果。一般无须切C1结节和齿突，而能达减压目 的。 TARP手术相对于其它手术具有明显的优势，是治疗难复性寰枢 椎脱位、颅底凹陷症和上颈椎翻修手术的最佳选择。
复位和固定
固定钢板于C1侧块
枢椎临时复位螺钉
复位器：撑开，旋拧推进
复位
对于旋转脱位者行“横向
撬拨”钢板复位
手术方法
复位和固定
C臂机透视指导复位过程
固定枢椎体（双皮质螺钉）
手术方法
植 骨
取自体髂骨块、
植 骨
粒移植于C1.2关 节间隙
手术方法
关闭切口
无创线缝合肌
层和粘膜层
病例 1
牵引后X线侧位
术前X线正位
病例 1
椎弓根螺钉内固定
术中C臂机监测
病例 1
术后复查X线
术后X线位
C1.2椎弓根钉板固定
寰椎弓根钉道
病例 1
枢椎弓根钉道
病例 1
病例 2
牵引后，复位
寰枢椎前后路手术配合
前路松解复位后路内固定治疗难复性寰枢关节脱位王超（即经口咽联合后路寰枢椎松解复位内固定）王超，男，主任医师，北医三院骨科颅椎组，毕业于北京医科大学，专业：骨科（上颈椎外科），自1990年以来，专心研究上颈椎（即寰枢椎，也称高位颈椎、第1、2颈椎）病损的诊断与治疗，已有17年以上临床经验。
到2008年1月止，已经手术治疗寰枢关节病人1500余例，是世界上亲自实施上颈椎手术例数最多的医师，是目前国内唯一的、只做上颈椎手术的脊柱外科医师。
实施了三种寰枢关节后路融合术式:改良Magerl术(至2008年1月已完成118例)、寰枢椎侧块钉板固定术(至2008年1月已完成378例)、使用枢椎椎弓根钉的枕颈固定术(至2008年1月已完成324例)和经口咽入路寰枢关节松解复位术(至2008年1月已完成276例)。
这些新方法的应用使寰枢关节疾病的手术效果和安全性有了很大地提高，已经使我国颅椎外科治疗技术处于世界先进水平。
目前承担的国家级和部门级研究项目及发展方向：负责北京大学十五211工程运动系统疾病学科群子项目《寰枢关节外伤和先天畸形的外科治疗》。
学习及工作经历：1983年毕业于北京医学院（现北京大学医学部）医疗系，获医学学士学位。
1983年至1985年在北京医学院第三附属医院运动医学科任住院医师。
1986年至1989年在北京医科大学（现北京大学医学部）研究生院学习，获外科学硕士学位。
1990年起在北京医科大学第三医院（现北京大学第三医院）骨科工作，2001年获得主任医师职称。
2002年北京大学第三医院骨科成立颅椎外科专业组后任组长。
社会职务及学术职务：《中华外科杂志》特邀编委《中国脊柱脊髓杂志》特邀审稿人《中华骨科杂志》通讯编委当枢椎齿突或寰椎横韧带的完整性缺失后，寰枢关节失去稳定性，寰椎会出现前移位。
随着病程的延长，寰椎前移程度加重且向前下方倾斜，枢椎上关节面变形，向前下方移位的寰椎最终固定在脱位的位置上。
进一步提高复杂寰枢椎脱位的治疗水平
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Ⅱ 手 术 ， 得 满 意 的复 位 和 减压 。５ 对 于 陈 旧性 Ｉ 获 （）
的复 杂性 要 有 充分 的认 识 ， 认 真分 析 其 复 杂 因 要 素 ， 根 据 不 同 的复 杂 因素采 取 特 殊 的个 性 化 治 再
针 对 上述 复 杂 因素 要 予 以充 分 认 识 ， 确 判 正
断， 要仔 细 了解 病史 、 症状 体 征 和 影像 学 变化 ， 根
近２ ０年来 ， 寰枢 椎脱 位 的临床 治 疗 水平 不 断 提 高 。 目前根 据 临床分 型 ， 以下 治疗 方 式可 供 有 选择： 可复 性 寰枢 椎脱 位 一 般 采取 后 路 寰枢 椎 椎 弓根 钉棒 内固定 ； 复 性 寰 枢椎 脱 位 采 用 Ｉ期 经 难
口前 路松 解 ＋ 后路 复位 内 固定 术 或 前路 经 口寰枢 椎 复位 钢 板 （ ａ ｓｒｌ ｔ ｎｏ ｘａ ｒｄ ｃｉｎｐａ ， ｔ ｎｏａ ａ ａ ｔａ ｉｌｅ ｕ ｔ ｌ ｅ ｒ ｌ ｏ ｔ Ｔ Ｐ 内 固定 术 ； 可 复 性寰 枢 椎 脱位 常采 用 经 ＡＲ ） 不
复 杂 畸形 ： 斜坡 扁平 、 前移 ， 齿突 陷入 过深 ， 整个 基
底 部 偏 高 ， 规 经 口入 路 无 法 显 露该 部位 。这 些 常 复 杂 因素 不 同程度 地 影响 了寰枢 椎 常规 治疗 的实
施 和 临床 效果 。
口前路 减 压 或／ 后 路 枕 颈 内 固定 术 。 大 多数 寰 和 枢 椎脱 位 患者通 过 上述 手术 方法 能够 获得 有效 的 治疗 ， 临床 上仍 有 少 部 分 较复 杂 的病 例不 适 于 但 使 用 上述 常规 方 法 ； 采 用这 些 方 法有 困难 而 被 或 迫 应用 一 些姑 息疗法 消极 处理 ， 效较 差 ； 有 一 疗 还 些病例 医 生对 其 也束 手无 策 。对 此类 衰枢椎 脱位
后路椎弓根钉板系统治疗难复性寰枢关节半脱位
【 关键 词Ｊ 寰枢 关节 ； 脱位 ； 板椎 弓根 螺钉 系统 ； 钉 复位 术
Ｉ 中图 分类 号Ｊ ６７ Ｒ ８
Ｉ 献标 识码Ｊ 文 Ｂ
Ｃｌｎｉ ａ ｐｌｃ ｔｏ ｆ ｉ ｃｌ ａｐ ｉ ａ ｉ ｎ ｏ ｔ ｒ ｏｒＩ ｔ ｒ ａｌ ｉ ａ ｉ ｔ Ｓｃ ｅ ｐ ａ ｅＳｙ ｔ ｍ ｏ ｒ ａ ｍ ｅ ｆ ｒ ｅ ｃ ｂｌ ｌ ｎｔ ａ ｉ ｌ Ｐｏｓ ｅ ｉ ｎ ｅ ｎ ｘ ｔｏｎ ｗｉｈ ｒ ｗ－ ｌ ｔ ｓ ｅ ｆ ｒ ｔ ｅ ｔ ｎｔｏ ｒ ｄｕ ｉ ｅａｔａ ｏ ｘ ａ ｆ ｉ
通 过 后 路 环 枢 椎 椎 弓 根 螺 钉 技 术 治 疗 难 复 性 环 枢 关 节 半
１ 资料 与 方 法
１１ 一 般 资 料 ． 本组 ｌ例患者 ， １ 】 男 ０例 ， １例 ； 龄 ｌ～ ４岁 ， 均 女 年 ４７ 平
脱 位 成 为 可 能 ； 院 自 ２０ 我 ０ ８年 １月～ ０ １ ７月 使 用 后 路 ２ １年
颅骨 牵 引也 不 能 使寰 枢 关 节 充 分 复位 “ 对 于难 复性 寰 枢 ， 椎 半脱 位 通 常 认 为 需 前 后 路 联 合 手术 治疗 ； 物 力 学 研 生 究表 明 寰枢 椎 椎 弓根 螺 钉 内固 定 系统 ， 其 他 后 路 固 定 较
技 术 具 有 更 良好 的生 物 力 学 稳 定 性 和矫 形 能力 ， 因此 使 得
ｄｉ ｌ ｃ ｔｏｎ ｓｏ ａ ｉ
Ｗａ ｇ Ｄａ ｉ ｎ ｙ，Ｃｈａ ｇ ｉ ｎ Ｗｅ，Ｗｅ ｕ ｈｏ ｇ ｅａ Ｄｅ ｒｍ ｅ ｏ ｐｉ ｎＧ ｏ ｎ ， ｔＬ ｐａ ｔ ｎｔ ｆＳ ｎｅＳｕｇ ｒ，Ｔ ｉ ｒ ｅｙ ａｈｅＨｏｐｉａ ， ｕ ｅ Ｍ ｅ ｉａ ｓ ｔｌＨ ｂ ｉ ｄ ｃ ｌＣｏ ｌｇｅＳ ｙａ ｌｃ ，ｈｉ ｎ
上颈椎畸形伴难复性寰枢关节脱位的手术治疗
上颈椎畸形伴难复性寰枢关节脱位的手术治疗发表时间：2015-10-23T11:48:40.787Z 来源：《健康世界》2015年5期作者：于延东[导读] 黑龙江省五常市第二人民医院 150223 上颈椎畸形引起的颅底凹陷及难复性寰枢关节脱位，可行经口入路的寰枢关节松解复位术使寰枢关节获得充分复位.黑龙江省五常市第二人民医院 150223摘要：目的探讨总结上颈椎畸形伴有难复性寰枢关节脱位的手术治疗方法。
方法本组5例患者，术前颅骨牵引寰枢关节难以复位。
术中采用高位咽后入路显露上位颈椎，行寰枢椎前方松解复位，Ⅰ期后路内固定融合，3例枕颈融合，2例寰枢椎融合。
结果 5例均获得良好解剖复位和植骨融合，颈髓受压明显减轻。
结论上颈椎畸形引起的颅底凹陷及难复性寰枢关节脱位，可行经口入路的寰枢关节松解复位术使寰枢关节获得充分复位，同期行后路植骨融合内固定治疗。
关键词：上颈椎畸形；寰枢关节脱位；高位咽后入路；前路松解1资料与方法1.1一般资料本组5例，男3例，女2例；年龄17～53岁，平均43岁。
其中游离齿状突2例，寰枕融合1例，齿状突发育不良2例。
所有患者均有C1、2平面脊髓腹侧受压，四肢麻木无力等脊髓不完全损伤表现。
其中1例有呼吸功能障碍，伴发Ⅰ型呼吸衰竭。
根据临床症状、体征和影像学检查均诊断为：上颈椎畸形；寰枢关节脱位伴脊髓压迫，经保守治疗不能复位。
1.2方法1.2.1术前①颅骨牵引，所有患者术前均经颅骨牵引1～2 w。
②经口腔科、耳鼻喉科诊查确认口咽部无感染灶。
③术前4d经口腔科行口腔洁齿。
④手术前3 d开始3次/d用0.5%洗必泰液口腔含漱，鼻腔滴入滴鼻净。
⑤口咽部超声雾化3 d。
⑥术前1 d静滴广谱抗生素。
⑦术前气管切开。
1.2.2麻醉与体位经气管切开处插管全麻。
经口咽入路手术取仰卧颈后伸位，术中持续颅骨牵引（6～10 kg），将手术床固定在头高脚低位。
后路固定术取俯卧位，在翻身过程中必须维持轴向牵引，以防因寰枢关节活动而损伤脊髓。
寰枢椎不稳的外科治疗进展
脊柱外科杂志 ，０ １ ６月 ， ９卷 第 ３期 ２１年 第
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
ＪＳ ｉａ Ｓ ｒ，ｕ ｅ２ １ ， ｏ ９ Ｎ ｐｎｌ ｕｇ Ｊｎ ０ １ Ｖ ｌ ， ｏ３
・１ ９・ ８
Ｈ ｒｅ 螺 钉 。 ｅｂ ｒ ｔ
Ａｆ ｒ等 采用 前路 螺钉 内 固定 术 治疗 ９例 齿 ｌｅｉ ｉ 突 骨折 ， 后 随访 全 部 获 得 愈 合 。Ｓ ｂｃ 术 ｕ ａｈ等 对 ２ ６例新 鲜 齿 突 骨折 患 者 予行 前 路 螺 钉 内 固定 术 治 疗， 术后 平 均 随 访 ３ ０个 月 ， 果 证 实 ２ 结 ５例 获 得 愈 合 ， 未 发生术 后 并发 症 。 Ｄ ｎａ 等 ¨ 用 前 路 螺 均 ａｔｓ 采
颅、 胸部创伤 ， 多发伤及多发骨折等； 外固定后骨 ③ 折不愈合者。Ｂ ｒ ｕｌ］ ａ ｏｒ２ ｂ １ 首先报道了用螺钉直接 内 固定治疗齿 突骨折。 目前常用 的螺钉有 ３ ｍ或 ５ｍ
４ ｍ长 的 Ａ 中空 松 质 螺 钉 和 ４ ｍ 长 的 中空 ０ｍ Ｏ ５ｍ
其代表的内固定器有 Ｈ ｒ ｓ ａ 钢板 ， ｍ Ｊ寰枢关节
脊 柱 外 科 杂 志 ，０ １年 ６月 ， ９卷 第 ３期 ２１ 第
Ｊ ｐｎｌ ｕｇＪｎ ０ １ Ｖ ｌ Ｎ ｉａ Ｓｒ，ｕ ｅ２ １ ， ｏ９， ｏ３ Ｓ
・
综 述
・
寰 枢 椎 不 稳 的外 科 治 疗 进 展
徐 晖， 徐华梓
【 关键词 】 寰椎 ； 枢椎 ； 寰枢关节 ； 关节不稳定性 ； 外科手术
钉内固定术治疗 １ 例齿 突骨折 ， ５ 经过 ６ ３ 个月的 —６ 术后 随 访 （ 均 随 访 ２ 平 ０个 月 ） 示 １ 显 ４例 获 得 了 愈合 。 虽然前路螺钉内固定术治疗齿突骨折 已在临床 上得 到 了肯定 ， 如果操 作 不熟 练 ， 但 可引起 严 重 的并
寰枢椎联合骨折的诊疗进展
寰枢椎联合骨折的诊疗进展
贾聘武;窦家伟;赵忠胜
【期刊名称】《中国社区医师》
【年(卷),期】2018(034)013
【摘要】寰枢椎联合骨折发病率低,但死亡率和神经损伤发生率均高于寰椎骨折或枢椎骨折.损伤原因多为高能量创伤,患者致瘫致死可能性大,造成不可恢复的后果.目前,寰枢椎联合骨折尚无统一的诊疗标准和指南.本文综述目前国外寰枢椎联合骨折的诊疗进展,以利于选择正确的治疗方法,提高治疗效果,降低并发症发生率.
【总页数】3页(P15-16,18)
【作者】贾聘武;窦家伟;赵忠胜
【作者单位】737100 金昌市中心医院骨科甘肃;737100 金昌市中心医院骨科甘肃;350122 福建中医药大学中西医结合研究院福州
【正文语种】中文
【相关文献】
1.寰枢椎椎弓根钉个体化置入技术在寰枢椎骨折脱位治疗中的应用 [J], 赵保辉;张韶辉;崔青;张建华
2.Apofix联合枢椎椎弓根螺钉内固定治疗Hangman骨折并寰枢椎不稳 [J], 高俊;丁真奇;洪加源;施建东;庄泽民;黄哲元
3.难复性寰枢椎陈旧性骨折脱位经口咽前后路联合复位固定术的护理 [J], 王静;张芳钧;李惠云
4.寰枢椎椎弓根螺钉内固定治疗Ⅱ型齿突骨折合并寰枢椎脱位 [J], 窦以宝;罗学勤;尹玉荣;卞博;高孟亮
5.老年颅脑损伤合并急性寰枢椎联合骨折患者的手术配合 [J], 李晓聪;王蓓蕾;陈延茹;吴秀东
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・
１２ ７‘
中国骨科临床与基础研 究杂志 ２ １ ￣９ ００ 月第 ２ 卷第 ３ 期
／
动
勋 ２ １ Ｚ． ｏ ００Ｖ ２ Ｎ ３ 齿 突继发 的
难 复性寰枢椎脱位
任 先 军 ， 卫 东， 涛 王 蒋
【 摘要】目的 探讨颈高位 咽后入路前路松解、Ｉ 期后路融合治疗游离齿突继发的难复性寰枢 椎脱位 的临床 效果 。 方法 本组 １ 例均为游离齿突继发的难 复性寰枢 椎脱位 ， ９ ｘ线片动态位 不能 自行复位 ， 且术前颅骨牵 引 均未获得满 意复位。采用颈高位 咽后入路显 露 Ｃ～Ｃ ， ，行寰枢椎前方 松解 复位 ，Ｉ 期后路 寰枢融合 内固定 。 结果 ｌ 例 患者采 用颈高位前方咽后入路均成功显露 Ｃ 前 弓～Ｃ椎 体， ９ 前路 松解 后复位 良好 ， 期行 后路 寰枢 Ｉ 融合 内固定 ， 组无 一例 出现脊髓损伤 加重、 全 咽喉部阻塞或窒息 。１ 例颈后部伤 口积液感染 ， 经换药 引流后痊
愈 ； 例 出 现 舌 下 神 经 牵 拉 症 状 ， 例 出现 面 神 经 刺 激 症 状 ， 在 １ 月 后 恢 复 正 常 。脊 髓 功 能正 常者 无 神 经 功 ２ １ 均 个 能损 害 ， 全 瘫 患 者 神 经 功 能 均 有 部 分 恢 复 。 随 访 植 骨 均 获 骨 性 融 合 ， 内 固定 松 脱 。 结 论 颈 高位 咽后 入 路 不 无
ｒ ｔｏ ｈ ｒ ｎ ｅ ｌ ａ ｐ ｏ ｃ ｎ ｎ ｔ ｇ ｏ ｔ ｒ ｒ ｆ ｓｏ ｏ ｈ ｒ ａｍｅ ｔ ｏ ｒｅ ｕ ｉ ｌ ｔ ｎ ｏ ｘ ａ ｉｌ ｃ ｔ ｎ ｅ ｒ ｐ ａ ｙ ｇ ａ ｐ ｒ ａ ｈ ａ ｄ ｏ ｅ ｓａ ｅ ｐ ｓｅ ｉ ｕ ｉ ｎ ｆ ｒ ｔ ｅ ｔｅ ｔ ｎ ｆ ｉｒ ｄ ｃｂ ｅ ａｌ ｔ ａ ｉｌｄ ｓ ａｉ ｏ ａ ｏ ｏ
行前方松解 能够复位游离齿突继发 的难复性寰枢椎脱位 患者 ， 期后路寰枢融合可获 良好 的植骨融合 。 Ｉ
【 关键词】寰枢关节； 脱位 ； 齿突尖 ； 脊柱 融合术 ； 高位 咽后入路 ； 前路松解
中图分类号 ： ８ ．， ８ ． 文献标识码 ： Ｒ６ ４ Ｒ６ ２１ ７ Ａ 文章编号 ：６４６ ６ ２ １）３０ ７ ．４ １ ７ ．６ Ｘ（０ ００．１ ２０