发达国家的社会保障制度

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强制性的医疗保险制度，实际上是在不减税 的基础上，降低国民医疗保险费用的支出。相对 于现行的少纳税以促使人们用本应用来纳税的钱 购买医疗保险的制度而言，这种强制性方式其实 是将购买医疗保险的费用包含在了税金中，而这 部分多缴纳的税金在金额上要小于单独购买保险 所需交纳的保费，二者的差额由政府补贴。所以， 强制性医疗保险政策会使国民尤其是中低收入家 庭的医保现状得到相当大的改善，这些家庭只需 支付相对较少的费用就能享受到原来需要支付高 额的费用才能享受到的医疗保障服务。
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意识到问题严重性的奥巴马因此说： “如果我们要创造工作和重建经济，现政 府就必须在今年内，解决医药费不断上涨 的问题。” 他强调，改革医保制度是 解决当前美国金融危机的关键之一。 奥巴马的医疗改革目标，是要让全民受保、 降低医药费和提升医疗水平。
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可是在美国，要改革医疗体制从来不 是件容易的事，因为这牵涉到太多个人和 团体的利益。大家都不愿意看到自己的利 益被侵蚀，所以在奥巴马之前的多位总统， 尽管都曾尝试改革，但他们不是决心不够， 就是面对重重阻力，结果大多宣告失败。
医保体制复杂成本高昂
• 美国拥有世界上最先进、但也是最复杂的 医疗保健制度；其人均医疗费是世界最高 的，但也是发达国家中，唯一没有一套全 民保健制度的国家。
• 美国的医疗费用极其昂贵，挂号费就需要 50美元，验血费也需要50美元，拔一颗牙 则需要花上60-100美元。如果住院的话， 每天仅房费就需要200－300美元。
以自我支持的捐献为基础
• 来自雇员和雇主的捐献即税收是保险金发 放的财政基础，它体现了社会保障的个人 公平原则，捐献得多，领取得也多。关于 这个问题，罗斯福总统这样说：“关于它， 如果我有什么话要说，那就是在精确保险 统计基础上雇员和雇主的捐献。这意味着 财政部不出钱。”
获取社会保障号码
• 维持社会保障制度，劳动者为了获取未来 的保障，有收入时必须纳税。能获取此号 码的外国人如下： • 1.Form194盖有“EmploymentAuthorized （劳动许可）”的人 • 2.拥有劳动许可签证的人（拥有观光签证者 不能获取） • 3.取得永久居住权
党派的阻力
• 共和党一直强调医疗保险应以自由市场为 基础，赋予民众更多的选择权，反对政府 大包大揽。应该实现以患者为中心的医疗 改革计划而非以政府为中心的医疗改革计 划。
美国医疗保险制度改革
• 2007年2月的一个星期四，12岁的德赖弗在 学校申诉牙痛。两天后，医生紧急为他动 手术，因为导致脓肿的细菌已扩散到脑部。 两个多星期后，德赖弗不治身亡。 当 时有许多美国人形容德赖弗的死是“国 耻”，因为只要一项平常不过、只需80美 元的拔牙手术，就能挽救德赖弗的性命。 不幸的是，德赖弗的母亲负担不起私人医 疗保险，他们也刚丧失政府给予贫困人士 免费治疗的医疗补助（Medicaid）；若要 自掏腰包，寄人篱下的德赖弗一家又负担 不起。
美国的社会保障
• 社会保障(social security)这个概念在美国是 受到严格限定的。它并不是指“整个社会 的保障”，也并不包括人类生活的所有领 域，它只是指在政府支持下的经济保障。
• 具体说来，美国社会保障仅限定在以下三个项目 范围内： • (1)向那些临时或永久失去收入的人和家庭提供现 金支付的项目， • (2)向在上述条件或在某种情况下接受保险金的人 和家庭，向在一既定范畴内的所有人提供医疗照 顾的项目， • (3)向一既定范畴内的所有儿童（不管其双亲是否 存在，不管其双亲能否对这些儿童提供支持，也 不管这种支持是否正在提供或以多少数量提供） 提供现金支付的项目。
• 巴马医改准备金的一半将来自于税收的增加。 • 奥巴马在预算案中要求国会提高富裕人群的所得税，将这部 分政府收入用于医疗保健领域改革，确保更多低收入人群享受到相关 服务。增税措施将针对年收入25万美元以上的个人或夫妇，从2011 年开始实施。此外2011年还将终止布什总统针对富裕群体的减税计划。 • • 另外，奥巴马还打算对企业实行“排污超标购买制”，即企业如 果污染物排放超出限制标准，则必须向政府购买超标排污许可。这笔 政府收入也将被用于改善低收入人群的医疗保健状况。 • • 预计通过增税，联邦政府收入将在未来十年内增加约2万亿美元， 其中3178亿美元将构成奥巴马在预算中提出的用于改革医疗保障体系 的准备金的一半。 • • 除了增税以外，该计划还通过其他方式将目标对准了高收入家庭， 例如较富裕阶层的医疗保险受益人参加处方药计划时必须缴纳更高的 保费。 • • 此外，奥巴马政府计划于4月1日起提高香烟特许权税，将每包 4.35美元香烟的特许权税从现在的39美分上调至1.01美元，所得收入 将用于资助SCHIP计划。
• 参议员多德估计，工作小组可在5月间向国 会提出医疗改革议案。奥巴马本人则表示 希望，在今年年底之前，通过“综合性的 医疗改革”计划。 奥巴马的目标能否 达成，还有待进一步观察，但前总统克林 顿上周受访时认为，奥巴马所面对的政治 和经济气候，都比他在上世纪90年代初期 推动改革时有利。观察家也认为，美国陷 入经济危机，加上奥巴马享有的高民意支 持度，为民主党人提供了通过医疗改革方 案的大好机会。
近85%的美国人拥有某种形式的医保， 其中约59%是通过雇主，购买个人或家庭 的医疗保险。 • 不过，随着医药费的日益高涨，已有越来 越多雇主不愿意为雇员承担医疗保险。另 一些雇主则大幅提高雇员所需承担的保费 或医药费份额，导致越来越多的雇员，被 迫放弃购买医疗保险。 • 雇员如果遭解雇或裁退、自行辞职，或由 全职变成兼职，也会失去个人甚至整个家 庭的医保计划。 •
• 另外，强制性医疗保险制度，除了能 让每个人享受到医疗保障外，还能够 起到抑制保费上涨的作用。因为在非 强制性医疗保险制度下，很多身体健 康的人会认为自己没有购买保险的必 要，所以导致的结果就是多数购买医 疗保险的人健康状况相对较差，以至 于保险公司的赔付率上升，因此保险 公司不得不以提高保费的形式来缓解 公司的财政压力。
• 领导克林顿医疗改革小组的第一夫人希拉 莉，在其争中没什么是 不能做的，而对方拥有的政治战武器，即 金钱、媒体与组织，要远比我们精良。”
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奥巴马从克林顿的经验中吸取了教训， 所以他向国会提交预算案时，有关医疗改 革的部分，他只是提议未来10年筹集6340 亿美元的“备用基金”，供推动医疗改革 之用。 奥巴马的幕僚说，奥巴马这么 做的目的，是希望与国会讨论改革的具体 内容，而不要由上而下，强迫国会接受其 改革方案。 奥巴马也表现出愿意妥协 的态度。他说：“我们每个人都必须了解 到，没有一个人会得到所有他想要的东西， 也没有一套改革方案是完美的。”
• 无收入的外国人也可以用无工作证明获得 该号码。既无收入也不交纳税金的人也需 要该号码，因为此号码在美国国内是个人 拥有的固定号码，可用作身份证明。在银 行开户，申报税金，取得汽车驾驶证时也 要使用。在夏威夷此号码可直接转换成许 可证号。 在美国有固定收入的人，不 申请的话领不出工资，所以到达美国后得 立即申请，而且社会保障事务所提供各类 与社会保障待遇相关的小册子，可供参考。
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根据有关人士的估计，奥巴马的医改计 划至少需要一万亿美元以上。 勒维医疗集 团副主席甚至认为，大约1.5至1.7万亿美元 的资金才能够覆盖所有美国公民。 在其预 算报告中，其中堪称大手笔的开支项目就 是关于医疗体制改革的内容，奥巴马要求 国会同意建立一笔高达6340亿美元的医保 储备基金，作为未来10年改革医保体系的 首期资金。至于这笔钱要从哪里来，主要 有两个途径----开源、节流。
个人公平性和社会充分性的平衡
• 美国社会保障制度在其保险金结构上更加强调个人公平性 而不是社会充分性，虽然后者的成分是存在的。一般而言， 个人平均收入愈高，其所获得的保险金愈大；同样，一个 人在职期间投保的时期愈长，其保险金愈大。一些年来， 保险金结构显示出有一种从个人公平原则向社会充分性转 移的趋势。最初的社会保障法令条款就是强调社会充分原 则的，虽然它们也给个人公平以相当的地位。对社会保障 法令的一个广泛的误解是，好像它仅是建立在个人公平原 则之上的。甚至在今天，许多美国人还错误地认为个人公 平是社会保障制度的主导原则。
• 同时，这种状况还极易引发道德风 险。而在强制性医疗保险制度下， 赔付率就会限定在一个可接受、可 预测的范围内，保费的费率水平也 会趋于稳定。加之有政府的干预， 会减少保险公司从中牟取暴利的现 象，从而从某种程度上可以抑制保 费的上涨。
• 再有，在强制性医疗保险制度下， 人们就医的积极性会提高，有利于 疾病的早发现，早治疗，这样既能 降低医疗成本，同时还有利于提高 全民的整体健康状况。
• 国会预算办公室估计，美国今年的医疗保 健开支，预料将达到2万6000亿美元，相等 于国内生产总值（GDP）的18%。估计到 了2017年，这个比例还将增加到20%。
• 购买医保不是强制性的，大约4600万人或 15%人口，就没有拥有任何形式的医保。 这群人也成为美国社会的一大负担。 • 没有医保者大多数不是生活在美国 社会最底层的穷人，因为“医疗补助”计 划保的就是最穷的人。 事实上，80% 没有医保的人，是“有工作的穷人”，也 就是说，他们有工作有收入，收入高于可 以享受“医疗补助”的界限，可是又无力 负担昂贵的医疗保费。
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公共医疗保险主要保障弱势团体，包 括保障65岁以上老年人和残疾人的“医疗 保健”（Medicare）计划；保障最贫困人 士的“医疗补助”（Medicaid）计划；以 及保障低收入家庭儿童的“国家儿童健康 保险计划” (SCHIP）。另外还有保障退伍 军人的“军人医保”计划，以及各州所提 供的各种医疗保健计划。
经济危机
• 共和党把整个预算案称为是“就业杀手”， 认为奥巴马政府试图于经济艰难之时点燃 阶级战事、敲诈富人并施重负于企业。就 连奥巴马所属民主党内部和曾支持新经济 刺激计划或持观望态度的自由派及中间派 选民也骤现裂痕。
相关利益团体的阻力
• 根据奥巴马政府的预算报告，一部分医改资金来 自于削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司 的支付。因其牵涉到各方的利益，预计会引发较 大的争议。而且这些利益团体全是强大的游说集 团。 • 虽然到目前为止，大的医药、保险公司都对 奥巴马政府的医保改革计划表示了支持。然而他 们一旦发现自己的利益受到很大的影响，便会反 戈一击。克林顿时期的医改计划最后就是因为富 有的健康保险公司和商业组织组成的强大利益团 体反对而失败，富有的医生和医院在各个州的立 法会议也起到了同样的作用。