2010年美国运动医学会 美国糖尿病学会糖尿病运动指南解读

2010年美国运动医学会/美国糖尿病学会糖尿病运动指南解读

孙子林，刘莉莉（东南大学附属中大医院　内分泌科，南京　210009）

1　发布新指南的背景

目前，在世界范围内糖尿病已经成为广泛播散的流行病[1]。我国已超越印度成为糖尿病第一大国[2]，据推算，中国现有9240万成年人罹患糖尿病，还有1.482亿成年人正处于糖尿病前期。因此，糖尿病的预防与治疗已成为日益重要的公共健康问题。尽管规律的体育运动可以改善糖尿病患者血糖控制，增加胰岛素敏感性，还有利于减轻体重、控制血脂和血压、降低大血管和微血管并发症发生风险，但大多数罹患糖尿病的人群对于体育运动的态度并不积极[3-7]。鉴于此，美国运动医学会（American College of Sports Medicine，ACSM）和美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）综合既往大量临床研究报道和系统评价的结果，运用循证医学的方法进行评价，再次联合推出2010年糖尿病运动新指南（以下简称新指南）。

2　新指南的主题内容

新指南全文包括10个主题：运动的急性作用、运动的慢性作用、体育运动和2型糖尿病的预防、体育运动和妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、运动前评估、2型糖尿病患者参与体育运动的建议方案、非最佳血糖控制的运动、药物对运动反应的作用、糖尿病远期并发症的运动以及糖尿病患者运动的采纳和维持。分述如下。

通讯作者：孙子林　Email：sunzilin@ 2.1　运动的急性作用　急性体育运动通常是通过增强血糖的摄取来合成糖原以及通过刺激肌内脂肪氧化和脂肪储存来发挥作用。更长运动持续时间或更强运动强度的体育运动能够更长时间且较敏锐的增加参与葡萄糖代谢和胰岛素信号转导的蛋白的表达和（或）活性作用，改善肌肉组织对胰岛素的敏感性，进而增强骨骼肌对胰岛素的应答[5]。在2型糖尿病患者体内胰岛素刺激的血糖摄取进入骨骼肌是受损的，而肌肉收缩刺激血糖转运的机制没有因为胰岛素抵抗或2型糖尿病而受损（ACSM证据分级A）。

2.2　运动的慢性作用　有氧训练和抗阻训练都能改善胰岛素作用、血糖控制、肌内脂肪氧化以及储存（ACSM证据分级B）。运动对血脂的影响结果不一，运动可引起低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的轻度降低，但对高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）或三酰甘油（TG）水平的改变却无任何作用。体重减轻联合体育运动，可能比单独的有氧运动更有利于血脂水平的改变（ACSM证据分级C）。有氧训练可轻微的降低收缩压，但降低舒张压却很少见（ACSM证据分级C）。观察性研究认为较高水平的体育运动和体育健身与较低的总括性死亡率和心血管事件死亡率是相关的（ACSM证据分级C）。抗阻训练能增加骨骼肌肌肉重量（ACSM证据分级A）。体育运动的推荐等级或许能产生体重减轻的效应。但是，若仅仅依靠单独运动来减轻体重，运动量最高达60 min/d是需要的（ACSM证据分级C）。增加体育运动和体育健身可以减少2型糖尿病患者的抑郁症状，并能改

善与健康相关的生活质量（quality of life，QOL）（ACSM证据分级B）。

2.3　体育运动和2型糖尿病的预防　规律的体育运动能预防或延缓2型糖尿病的发生[8-9]。中国大庆研究[10]发现即使是最微小的运动改变（即1天1次或2次持续20分钟的低/中等强度运动、10分钟的剧烈运动或仅仅5分钟的更为剧烈的运动）就能明显减少46%的糖尿病发生风险。国外的芬兰糖尿病预防研究（diabetes prevention study，DPS）[11]和美国糖尿病预防计划（diabetes prevention program，DPP）[12]研究结果发现通过饮食和增加体育运动来强化生活方式的改变降低了58%的糖尿病发生率，并且在DPP研究中生活方式改变组比二甲双胍组（降低31%的糖尿病发生率）效果更好。因此，体育运动在预防2型糖尿病方面扮演着很重要的角色，至少应该推荐进行2.5小时/周的中等强度至剧烈强度的体育运动，作为生活方式改变的一部分来预防高危成年人的2型糖尿病的发生（ACSM证据分级A，ADA推荐等级A）。

2.4　体育运动和GDM　体育运动应作为预防GDM 以及减少未来发生2型糖尿病的一种措施（ACSM 证据分级C）。随机对照试验结果显示参加体育运动的妇女有着更好的血糖控制，更低的空腹和餐后血糖浓度，并且改善了心肺功能。建议在运动师的监督下进行中等强度的运动，可以选择步行、上肢功率计运动等不引起胎儿痛苦或子宫收缩的运动方式，运动时间以20～30分钟为宜，并且注意适当运动后加餐，避免低血糖的发生。

2.5　运动前评估　运动治疗应在医生指导下进行[13]。因为糖尿病患者多合并相关并发症如心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）、高血压、严重的外周神经病变、严重的自主神经病变、增殖前期糖尿病性视网膜病变或者增殖性视网膜病变，这使得保证运动的安全性尤为重要。对于糖尿病患者来说，由于糖尿病运动往往比患者日常生活的活动量要剧烈，应该首先咨询医生或专业的运动医生，根据各自的血糖控制、体能、用药和并发症筛查状况，决定是否需要进行运动前的ECG 运动应激试验，以避免运动不当诱发CVD急性事件发生或加重并发症的进展。

对于有无症状的低冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）发生风险的个体而言，ECG 运动应激试验不被推荐，但是对于高危人群应推荐进行ECG运动应激试验（ACSM证据分级C，ADA推荐等级C）。

ECG运动应激试验更适合对具有以下一条或多条危险因素的CVD高危人群在开始运动前推荐进行。

（1）年龄＞40岁，无论有无糖尿病以外的CVD高危因素。

（2）年龄＞30岁，并且糖尿病病程超过10年，或合并高血压、吸烟、血脂异常、增殖性视网膜病变或增殖前期视网膜病变，出现包括微量蛋白尿在内的肾脏病变。

（3）无论年龄，出现下列任何一种情况：已知的或怀疑的CAD、脑血管疾病和（或）外周动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）、自身免疫性神经病变、已经出现肾衰竭的终末期肾脏病变。

2.6　糖尿病患者参与体育运动的建议方案　运动疗法的目的是通过不同的运动形式、运动强度、运动时间和运动频率达到对疾病的治疗效果。和其他自我照顾行为一样，实施和持续运动疗法的困难也是因人而异各不相同的。时间因素可能成为运动疗法融入糖尿病患者日常生活的潜在障碍。此外，参与体育运动的建议方案也需要根据糖尿病的不同发展阶段进行相应调整。因此，如何设计和实施一个高效可行的糖尿病患者参与体育运动的建议方案，如何充分发挥患者的主观能动性，如何对运动疗法进行监督和调控，以及如何根据存在的困难度身设计个体化的长期运动方案，都是面临的挑战。

总体来说，应该鼓励糖尿病患者无论采取何种运动方式都要尽可能增加运动和日常活动。有氧运动是糖尿病预防和管理传统处方里的运动形式。2型糖尿病患者应该每周至少3天，完成至少150分钟的中等强度至剧烈强度的有氧运动，但2次有氧运动之间不应超过连续的2天（ACSM证据