心理危机排查及反馈表
中小学心理危机排查和干预工作表格
附件2：中小学心理危机排查重点关注对象1.来自重点疫区的中小学生。
是否存在被同伴贴标签甚至学生欺凌的现象？2.家属去世或家属患有新冠肺炎的学生。
是否产生较为严重的心理压力或其他负面影响？3.抗疫一线工作人员子女。
是否存在比较明显的紧张、焦虑等情绪？4.初高中毕业班学生。
不少初高中毕业班学生反映居家学习效率不高，甚至出现了两极分化的现象，在面对紧张的中高考时，是否存在比较严重的学习焦虑？5.各类精神疾病的学生，特别是抑郁症患者。
是否已通知并建议家长转介至专科医院接受相关治疗？6.有严重心理问题的初高中学生。
是否存在严重的焦虑情绪或心理困扰？7.明显性格偏差或人格障碍的的学生。
是否已受到足够的关注，关怀措施是否落实？8.亲子关系不良的学生。
延迟开学期间，是否存在比较严重的亲子冲突，影响如何？离异、重组、留守等特殊家庭学生，是否受到了足够的关注，关怀措施是否落实？附件3：中小学生心理异常的10大信号中小学生自杀行为从有无计划维度上划分，基本上可以概括为冲动型和计划型两类。
冲动型自杀行为，具有很强的内隐性，但也有强烈的性格色彩，具有冲动性和偏激人格的中小学生在遇到重大应激事件时容易采取歇斯底里的方式采取自杀行为。
计划型自杀行为，往往会有一个准备与告别的过程。
因此，无论是否有计划，中小学生在采取自杀行为前一般会在生理（如睡眠、食欲等）、心理（认知和情感）或行为等层面出现一些异常信号，各中小学校应提醒全体师生及家长关注与警觉：1.在平时学习生活、个人日记或个人网络空间中，通过言语或文字流露出想要自杀的念头，讨论自杀或死亡的途径，如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。
2.网上寻找或与同学朋友谈论自杀的方式，如查询如何死、网购自杀药物或器具、与同学谈论自杀方式等等；3.觉得自己是别人的负担，表现出远离亲友、密闭自我等行为；4.丧失兴趣，觉得很绝望，表现出无助、没有任何希望等情绪；5.情绪表现非常痛苦，情绪变化非常快；6.生活方式突然改变，比如增加了不良嗜好等；7.性格突然巨大改变，如平和突然变得暴躁，平时活泼突然变得沉默等；8.开始写遗书或处理重要物品，把重要的东西收拾起来，或送给别人；9.自我伤害行为加剧。
中小学学生返校复学心理危机干预登记表及排查表
附件1：中小学学生返校复学心理危机干预登记表附件2：中小学学生返校复学心理健康排查汇总表班级：填报人：联系手机：填报时间：附件3：学校开展学生心理健康排查工作参考资料一、学生心理健康排查相关症状项目表对学生心理健康进行全面排查,需要着重做好以下几类学生心理排查工作：1、患有严重心理疾病,如患有抑郁症、强迫症、癔症、焦虑症、精神分裂症等,仍坚持在校学习的学生；2、正在服用精神类药物控制病情以及曾患心理疾病休学、病情好转又复学的学生；3、过去有过自杀的企图或行为者；4、近期谈论过自杀并考虑过自杀方法,包括在信件、日记、图画或乱涂乱画的只言片语中流露死亡的念头者;5、不明原因突然给同学、朋友或家人送礼物、请客、赔礼道歉、述说告别的话等行为明显改变者；6、情绪突然明显异常者,如特别烦躁,高度焦虑、恐惧,易感情冲动,或情绪异常低落,或情绪突然从低落变为平静,或饮食睡眠受到严重影响等；7、遭遇突发事件,如家庭发生重大变故、个人或家人发生不幸,或受到自然、社会意外刺激的学生；8、患严重身体疾病,治疗周期长,个体感觉痛苦,仍在校坚持学习的学生；9、性格严重内向、孤僻、社会交往很少,缺乏社会支持的学生；10、严重环境适应不良导致心理或行为异常的学生；11、家境贫困、经济负担重,深感自卑导致心理或行为异常的学生；12、人际关系失调或个人感情受挫后出现心理、行为异常的学生；13、因生活适应、自我适应等问题产生的适应不良,导致心理、行为异常的学生。
注意事项:1、以上各种特征中,前六项符合者其中一项即可申报,后5项中以有两项或两项以上特征并存为申报依据；2、此项工作只是对学生心理健康状况的一般性排查了解,不是对学生心理状况的最终诊断,因此排查工作要注意内紧外松,避免造成紧张气氛或给学生贴标签,同时注意保护学生隐私,做好保密工作。
二、重点关注学生群体1、来自疫情防控重点地区的学生;2、家属或自身患有新冠肺炎的学生;3、抗疫一线工作人员子女;4、毕业班学生;5、患精神疾病的学生;6、有严重心理问题的学生;7、明显性格偏差的学生;8、离异家庭、单亲家庭、贫困家庭、父母关系紧张家庭的学生;9、亲子关系紧张的学生。
心理危机排查
心理危机排查登记表
为加强2020年春季学生心理危机识别和干预工作，请各班的班主任根据本班的实际情况填写。
1.班级：
2.可能出现心理危机的学生人数以下为心理危机出现的九类因素，如学生出现了其中一种因素，则是可能出现心理危机的对象：
（1）有心理障碍、心理疾病或自杀倾向;
（2）遭遇突发事件，如家庭重大变故、自然或社会意外刺激；
（3）学习压力过大、学习困难；
（4）个人感情受挫，人际关系失衡，如长期受排斥、受歧视、被误解等；
（5）性格过于内向、孤僻，社会交往很少，缺乏社会支持；
（6）严重环境适应不良导致心理或行为异常，家境贫困、经济负担重、自卑感强；
（7）身体出现严重疾病，倍感痛苦，治疗周期长；
（8）正在服用精神类药物控制病情以及曾因患心理疾病休学、病情好转后复学；
（9）个体心理及情绪危机如休学、近期受到处分等。
3. 如有异常情况，请具体说明：。
个人心理情况排查表
个人心理情况排查表
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
- 职业：
- 教育程度：
心理情绪排查
1. 你的情绪状态如何？请在下面描述你的当前情绪。
2. 这种情绪的持续时间是多长？
3. 你是否能确定这种情绪的原因？
4. 你是否感到焦虑、沮丧、紧张或其他负面情绪？如果是，请解释。
5. 你感到快乐、满足或平静吗？如果是，请解释。
6. 请描述你最近的压力源。
7. 是否有任何具体疾病或生理症状，如头疼、失眠、食欲改变等？
心理健康排查
1. 你是否有睡眠问题（如入睡困难、早醒、睡眠中断等）？
2. 你是否每天有足够的精力？
3. 你的食欲是否有变化，如增加或减少？
4. 你是否经历过焦虑或恐慌发作？
5. 你是否有过悲伤、无法自控或消极的思维？
6. 你是否对每天的活动失去了兴趣？
7. 你是否有自卑感或身体形象问题？
心理支持需求
1. 你是否正在寻求心理咨询或支持？
2. 如果你需要心理支持，你希望得到什么样的帮助？
3. 你是否感兴趣参加心理健康推广活动？
4. 你是否愿意接受匿名的心理评估或调查？
5. 你是否需要寻求专业的心理咨询师或治疗师？
其他信息
请在下方提供任何其他与您个人心理情况相关的信息。
---
以上是个人心理情况排查表，请诚实回答每个问题。
你的个人信息和回答将完全保密。
如有任何疑问或需要进一步的心理支持，请及时与专业人士联系。
(800字)。
心理危机学生排查及干预反馈表
心理危机学生排查及干预反馈表
年月日
姓 名
性 别
学生联系方式
班级
所在宿舍
家长联系方式
主要问题及表现:
家庭基本状况:
系部进一步处理意见及效果:
呈报人签字：
年 月 日
辅导员（班主任）初步干预措施及效果:
干预人签字：
年 月 日
学生处心理咨询室意见:
受理人签字：
年 月 日家庭居住地发生自然灾害；2、家庭在暑假期间遭遇重大变故（经济损失、亲人伤亡、父母离异等）；
3、学习成绩严重落后，重修科目多；4、经常旷课、晚归、不归宿舍；
5、存在失恋、躯体疾病、人际冲突等明显重挫；6、情绪低落、抑郁、不与家人或朋友交往；
7、过去有过自杀企图或行为者，经常有自杀意念者；8、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
9、人格有明显缺陷者； 10、有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；11、确诊的精神障碍者；
12、明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会造成危害者；13、其他心理问题。
郴州职业技术学院学生处心理咨询室制表
心理情绪排查表
心理情绪排查表
一，对存在下列因素之一的学生，应作为心理危机干预的高危个体予以特别关注：
1．情绪低落、抑郁、不与家人或朋友交往者；
2．过去有过自杀企图或行为者，经常有自杀意念者；
3．存在诸如失恋、学业失败、躯体疾病、家庭变故、人际冲突等明显的动机冲突或突
遭重挫者；
4．家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；
5．人格有明显缺陷者；
6．有强烈的罪恶感、缺陷感或不安全感者；
7．社会支持系统长期缺乏或丧失，感到自己无能，看不到“出路”者；
8．确诊的精神障碍者；
9．明显的攻击性行为或暴力倾向，或其他可能对自身、他人、社会造成危害者。
中小学心理危机管理和干预工作表格
中小学心理危机管理和干预工作表格1. 绪论心理危机是中小学生面临的常见问题之一，而有效的管理和干预工作是保障学生心理健康的重要手段之一。
本文档旨在提供一个中小学心理危机管理和干预工作的表格，帮助学校和教育工作者系统化地进行心理危机的管理和干预。
2. 表格结构本表格包括以下几个部分：2.1 学生信息- 姓名：学生的姓名。
- 年级：学生的年级。
- 学生或家长的联系电话。
2.2 危机情况- 危机类型：对学生所面临的心理危机进行分类，如情感问题、学业压力、人际关系等。
- 发生时间：危机事件发生的具体时间。
- 危机描述：详细描述学生的危机情况。
2.3 干预措施- 联系人：进行干预的教育工作者姓名。
- 措施：采取的具体干预措施，如倾听、支持、引导等。
- 进展：记录干预后学生的情况进展，包括学生的反应和改善情况。
2.4 结果评估- 结果评估：根据干预措施的效果，对学生的情况进行评估，包括改善、稳定或需进一步干预等。
- 下一步计划：针对评估结果，制定下一步的工作计划和干预措施。
3. 使用说明教育工作者在进行心理危机管理和干预工作时，可使用本表格进行记录和评估。
每位学生都应有一个对应的表格，以便跟踪学生的情况和干预效果。
表格应定期更新，并与相关人员分享和讨论，以促进学生心理健康的持续关注和支持。
4. 注意事项- 学生的隐私和保密性应得到尊重，表格应妥善保管和使用。
- 干预措施应以学生的需要为导向，个性化和差异化的干预更具有效性。
- 在记录和评估过程中，应注意客观、准确地记录学生情况和干预效果。
本文档提供了一个简洁而实用的中小学心理危机管理和干预工作表格，可帮助学校和教育工作者有效地管理和干预学生的心理危机。
希望该表格能够为学校提供有力的支持，促进中小学生心理健康的发展。
心理危机学生排查
备注
生命科学学院制
心理危机学生排查及干预反馈表
2015年03月16日
年级
13专业Βιβλιοθήκη 生物师范班班级人数
70
排查主要路径：
1.以寝室为单位，寝室长根据身心成长性危机的预防诊断标准表和精神障碍性危机的预防诊断标准表来排查是否有心理危机的学生。
2.重点关注单亲，内向的学生的心理状况。
3.通过学生向心理委员提供的资料来排查学生的心理危机问题。
存在主要问题：
1.有部分同学不爱与他人交往，爱缺课。
2.班级内部不够团结，学风风气不高，团体活动表现的积极性不大。
3.部分学生有沉迷游戏的倾向。
初步干预措施:
1.与其他班委共同组织户活动。2.制定相关奖惩措施来应对学生缺课问题。3.班委多与其他内向的学生沟通。
班主任签字：
年月日
学院处理意见:
学院书记签字：
心理危机排查及反馈表格
心理危机学生排查及干涉反应表年月日姓名性别父亲联系方式班级班主任母亲联系方式主要问题及表现: 家庭基本情况:心理老师咨询后建议:班主任初步干涉举措及收效:心理老师署名：年月日德育处安全办建议:班主任署名：受理人署名：年月日年月备注:“主要问题及表现”一栏能够参照以下几点进行概括。
1、近期或过去有自伤、自杀或攻击行为等过激行为；2、家庭遭到重要变故（经济损失、亲人伤亡、父亲母亲离异等）；3、受到暴力对待（家庭暴力、校园欺凌等）；4、经常迟到、早退、旷课（上课期间不知去处）；5、突发应急事件（同学矛盾、师生矛盾、失恋等）；6、连续一周以上的情绪低沉、明显减少或拒绝与他人交往；7、家庭亲友中有自杀史或自杀倾向者；8、其他心理问题（不只限于以上几点）。
万丰小学心理咨询室制表图3不自杀契约书姓名性别﹕??男女年纪﹕年级年班出寿辰期电话住家:地点：手机:不自杀契约书我__________________________与心理/社工老师约定，自月日至日期间，我在任何情况下都不做出伤害或危害自己生命的行为。
但是，若是我出现情绪低沉，不断有自杀念想、有激动或行为会伤害自己时，我会立刻打电话给心理 /社工老师、家人、朋友或师长月追求辅助，让他们帮助我度过那困扰的时辰。
若联系不上其他人时，我也会打电话到________________（求助热线）追求辅助。
我的支援网络碰到紧急情况，能够帮助我的心理/社工老师、家人或师友的联系方法以下：若我想自我伤害，我会联系1.关系电话_________2.关系电话3.关系电话必要时，我能够紧急联系心理/社工老师是：1.关系电话_________2.关系电话立约人：_____()联系电话：_____心理/社工老师：()联系电话：立约时间：年月日时分。
班级心理健康状况反馈表
班级心理健康状况反馈表
班级学生心理健康状况反馈表
学院：班级：心理委员：联系方式：
填表日期：年月日班级中个别同学的情况（请在符合其特征的?中打勾，可多选）
同学姓名联系方式主要表现
情绪不好?行为反常?人际关系紧张?负性事件?自杀念头?其他
具体表现：
学院意见及措施:
情绪不好?行为反常?人际关系紧张?负性事件?自杀念头?其他
具体表现：
学院意见及措施:
情绪不好?行为反常?人际关系紧张?负性事件?自杀念头?其他
具体表现：
学院意见及措施:
本人郑重声明:我所提供的信息，是在心理委员工作原则指导下，了解的当事人部分真实信息，
绝无个人杜撰成分。
签字:
时间：
*备注：请心理委员详细认真地填写此表格，每月向学院汇报一次。
(原创)xxxx年春季学生心理危机排查情况记录表
14 高一17班
精神状态不佳，每天无精打采，经常说身体不适，让家长请假，
15
16
学生情况
法控制，和社会青年有联系，甚至会抽烟喝酒。 成，上课睡觉，叫他抄书看着时还是肯抄的。 ，无心学习，经常不交作业，与同学打架。 心学习，常违反纪律，惹事生非等。 心学习，常违反纪律，惹事生非等。
无心学习，常违反纪律。 心向学，作业不完成，家长难管教。 心向学，作业不完成，家长难管教。 心向学，作业不完成，家长难管教。
序号
1
xxxx年春季学生心理危机排查情况记录表
班级 学生姓名班主任姓名
学生情况
初一8班
无心上学，家长无法控制，和社会青年有联
2
初一4班
作业经常性不完成，上课睡觉，叫他抄书
3
初一5班
暴力倾向，无心学习，经常不交作业
4 初一10班
无心学习，常违反纪律，惹事
5 初一10班
无心学习，常违反纪律，惹事
6 初一10班
无心学习，常违反纪律
7 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
8 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
9 初一11班
无心向学，作业不完成，家长
10 初一8班
好动，厌学，不来学校上
11 初二8班
无法与迷于黄色网络
13 高一19班
1、经常无法控制自己的情绪；2、不顾老师在课室内，随意进出教
好动，厌学，不来学校上学。 的沟通，该生沉迷于游戏，行为上也比较我行我素
该生沉迷于黄色网络 老师在课室内，随意进出教室；3、在课堂上自己玩自己的玩具 说身体不适，让家长请假，请假时间常为上午一、二、三节。
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心理危机学生排查及干预反馈表
万丰小学心理咨询室制表
图3 不自杀契约书
姓名性别﹕? 男
年龄﹕
? 女
年级年班出生日期
住址：
电话住家:
手机:
不自杀契约书
我__________________________与心理/社工老师约定，自月日至月日期间，我在任何情况下都不做出伤害或危害自己生命的行为。
然而，如果我出现情绪低落，不断有自杀念头、有冲动或行为会伤害自己时，我会立即打电话给心理/社工老师、家人、朋友或师长寻求协助，让他们帮助我度过那困扰的时刻。
若联络不上其它人时，我也会打电话到________________ （求助热线）寻求协助。
我的支援网络
遇到紧急情况，可以帮助我的心理/社工老师、家人或师友的联络方法如下：
若我想自我伤害，我会联络
1. 关系电话 _________
2. 关系电话
3. 关系电话
必要时，我可以紧急联络心理/社工老师是：
1. 关系电话 _________
2. 关系电话
立约人： _____ ( ) 联络电话： _____
心理/社工老师： ( ) 联络电话：
立约时间：年月日时分。