神经外科监护

三、引流管的护理 1、引流瓶高度：①脑室引流瓶高度（指引流管的最 高处距侧脑室的距离）为10~15cm；②创腔引流瓶在术后 24小时或48小时内，放置在与头部创腔一致的位置（通常 放在头旁枕上或枕边），24小时或48小时后可将创腔引流 瓶逐渐放低，以较快的速度引流出创腔液体。 2、引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤减。 3、控制脑脊液引流量 每日引流以不超过500ml为宜 。 4、观察脑脊液的性状。 5、保持引流通畅。 6、每日更换引流瓶，严格无菌操作。 7、引流3~4天后拔管。
3、感觉和反射系统的监护
重症监护室的患者应每日评估四 肢感觉及反射情况，若发现感觉及反 射异常时，应及时记录感觉及反射变 化的性质、范围及程度，并及时报告 医生。 (肌力的分级？）
（二） 、颅内压的监护
正常状态下，颅内压为15mmHg(2kPa或 200 mmH2O)，颅内压>20 mmHg（2.7 kPa）为 高颅内压，颅内压>41mmHg（5.5 kPa）提示脑 疝危象，预后凶险。若有异常立即通知医生，进 行降压处理。
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㈢、体温的监护
1、 中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或 手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物 理降温为主。 2 、周围性体温升高 常见于感染引起的炎症 ，可采取药物或物理降温。
㈣、循环功能监护
1、 心率、心律、心电波形监护 ①中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血 管运动中枢所致。心动过速可用β受体拮抗剂治疗；另一种原因 是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予20% 甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。 ②非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有 效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的 心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠 正原发病因为主。 2、 中心静脉压监护 正常值为8~12 mmH2O。在血液动 力学方面中心静脉压是一项判断病人心功能和血容量状态的一 项重要指标。特别是脑水肿、颅内压增高病人的治疗，可借助 此项指标的监测，来判断、选择、调整静脉输液量和速度。
神经外科危重病人的监护

神经外科加强监护病房（NSICU）是负责收治有危及生 命可能的重症神经外科病人。因此，几乎所有的神经外 科危重病人都应作为NSICU的选择对象。包括：①等Βιβλιοθήκη Baidu 手术治疗的危重病人，如：患有颅内动脉瘤者，随时都 可能发生破裂的可能性；有颅内压增高者，随时有可能 发生脑疝的危险。②严重的脑挫伤或颅内血肿者，病情 危重需严密观察。③颅脑手术后或术后出现严重并发症 者等。神经外科危重病人多，并发症多、病情变化快。 所以，对于神经外科危重病人实施集中监护显得尤为必 要。在NSICU中，同样把循环、呼吸、体温作为重要的 监测指标，但神经外科病人有其特殊性，多数病人会出 现意识、瞳孔、运动、感觉、反射及颅内压等方面的改 变。所以，神经功能和颅内压的监护是NSICU的主要监 护内容，同时，并发症的观察与护理亦很重要。
(五）呼吸功能的监护
主要包括呼吸频率和潮气量两方面。导致神经外科病人呼 吸功能紊乱的病变有：病变累及下丘脑和脑干等与呼吸中枢有关的 部位，重型颅脑损伤、高血压脑出血术后，术后麻醉未清醒、脑干 功能严重障碍以及继发肺部感染等。呼吸的改变主要包括呼吸过快 、过慢及病理性呼吸等。
⑴呼吸过快 当呼吸>30次/分，则为呼吸过快。神经外科 的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之 间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅 内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中， 当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时 应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表 现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。 ⑵呼吸过慢 当呼吸<10次/分时，则为呼吸过慢。在神经 外科病人中出现呼吸过慢常见于以下几种情况，即：①麻醉未 醒；②病变或手术累及呼吸中枢；③颈髓部位手术。呼吸过慢 可导致高碳酸血症，应积极增加通气量,必要时呼吸机辅助呼吸， 此外还应针对病情特点进行对症治疗。 ⑶病理性呼吸 病理性呼吸是指呼吸的频率和幅度呈不规则 的变化，如潮式呼吸、叹息呼吸等。病理性呼吸的出现常见于 垂危的病人、呼吸中枢或呼吸调节中枢有关部位的损害。处理 则以应用呼吸机辅助呼吸和治疗原发病为主。
㈤癫痫 1、原因：①术后脑水肿、缺氧；②血管痉挛；③术前 癫痫灶未能切除；④额顶及颞部手术发生率高；⑤手术或外 伤疤痕。 2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。 3、监护：①重视发作先兆；②术后用镇静药物，逐渐 减量；③加强安全防范措施。 ㈥脑脊液漏 1、原因：手术或外伤所致。 2、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出。 3、监护：①严密观察伤口、耳鼻道；②取平卧位或头 高位，借颅内压降低或重力作用压闭漏口；③嘱病人不要用 力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，防止颅内积气和污染的脑脊液逆 流；④漏夜的耳鼻不可填塞、冲洗，保持外耳道清洁。 ㈦中枢性高热和术后感染
二、颅脑手术后并发症 的 观察及护理
1、颅内血肿 2、脑水肿 3、尿崩 4、癫痫 5、脑脊液漏 6、应激性溃疡
㈠颅内血肿 1、原因：①术中止血不彻底；②在低颅压状态下关颅，术后 血压回升；③坐位手术术后平卧时间过早；④引流速度过快，脑 室塌陷，桥静脉撕裂出血；⑤术后颅内压增高等。 2、临床表现：①血肿常发生于术后24h~48h内，半数以上在 12h内，2/3在3天内；②意识状态恶化，瞳孔散大、生命体征变化、 柯兴反应（脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深、血压升高），③神经 系统症状如偏瘫、失语等，④头痛出现或加重、呕吐。 3、加强监护。 ㈡脑水肿 1、原因：①脑组织牵拉过重或术中时间过长；②术中长时间 低血压和缺氧；③术中损伤脑动脉、脑静脉或手术反射性的引起 脑小血管扩张充血；④术后频发癫痫和脑血管痉挛等。 2、临床表现：①术后2~4天达高峰，②意识障碍加重，少有 中间清醒期。 3、监护：①体位：抬高床头15-30度；②控制一切可增加颅内 压的因素发生。
一、NSICU监护内容
㈠、神经功能监护 主要包括对病人
意识、瞳孔以及运动、感觉和反射等的观 察和判断。
1 . 意识监护 ⑴ 意识障碍的分类 ①清楚，②嗜睡， ③朦胧，④昏迷：根据其程度又有深、浅昏 迷之分。 ⑵ 意识障碍的评定 在国际上均采用格 拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人 的意识状态进行判断。它是根据病人的睁眼 、语言及运动对刺激的不同反应给予计分， 总分为15分，14~12分为轻度昏迷，11~9分 为中度昏迷，8~4分为重度昏迷，预后较差 ，3分以下罕有生存。
胧、躁动、中晚期处于昏迷状态。
2、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正 常情况瞳孔直径大小为2~4mm，两侧等大等圆，对光反应灵 敏。异常情况可分为以下几种：①脑疝： 早期患侧瞳孔缩小， 时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消 失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态②瞳孔时 大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热 时为脑干损伤。③视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧 瞳孔散大，但前者直接对光反射消失，间接对光反应存在， 后者直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝 表现不一致。④患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而 不规则，对光反应迟钝。⑤某些药物可使病人的瞳孔发生变 化，如：阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔 缩小。 （12对颅神经？）
3、 血压的监护
⑴血压过高 (>18.7/12kpa或140/90mmHg). ①原发性高血压 ：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降 ，引起脑血流量减少，导致脑缺血；②颅内高压导致高血压：处理 原则以降低颅内压为主；③脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血 压升高，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。 ⑵血压过低(<10.7/6.67kpa或80/50mmHg) ①有效循环血容量 不足：应及时补充血容量及胶体溶液；②脑干功能严重损害或心血 管调节中枢受损而引起的血压下降者处理除针对原发病的治疗外， 还应给予升压药物治疗。
格拉斯哥昏迷分级
睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分
自动睁眼
呼唤睁眼 刺痛睁眼
4
3 2
回答正确
回答错误 语无伦次
5
按吩咐运动 6
刺痛定位 躲避刺痛 5 4
4
3
不能睁眼
1
只能发声
不能发声
2
1
刺痛肢曲
刺痛肢伸 不能活动
3
2 1
当颅脑因各种因素受到损伤而出现 颅内压增高，进而发生脑疝，就可
引起意识改变，早期出现嗜睡、朦
㈢尿崩症 1、原因：是因为损伤垂体柄内的视上核到垂体后叶的 纤维束致抗利尿激素生成减少或影响分泌颗粒的转运、储存 和释放，肾脏保水作用减弱，常见于鞍区附近手术。 2、临床表现：①口渴、多饮；②24h尿量>4000ml或1h 尿量>150~200ml，③电解质紊乱。 3、加强监护 ㈣应激性溃疡 1、原因：①因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃 粘膜糜烂、溃疡；②长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血； ③激素的大量应用等。 2、临床表现：①呕血、便血或潜血阳性；②血容量不 足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等 ；③无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外） ；④除低钾外无其他原因可解释的腹胀；⑤肠鸣音活跃。 3、加强监护。