急性早幼粒细胞白血病的治疗PPT
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急性早幼粒细胞白血病治疗精选PPT
急性粒细胞白血病（AML）：M0、M1、M2、M3(ALP)、 M4、M5、M6、M7
急性白血病（AL）
急性淋巴细胞白血病（ALL）
慢性粒细胞白血病（CML） 慢性白血病（CL）
T细胞型白血病、 前B细胞型白血病 成熟B细胞型白血病
慢性淋巴细胞白血病（CLL）
4
早幼粒细胞白血病
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早幼粒细胞白血病
• M3的临床表现特殊。除贫血、发热、 • 骨髓浸润等AML的症状外，出血十分常见， • 发生率高达72～94％，明显多于其他类型 • AL，发病早期或化疗早期极易合并DIC或内 • 出血而死亡。
6
M3实验室检查特殊性：
（1） 骨髓象：增生极度或明显活跃，很少见增 生低下，分类中可见清一色颗粒异常（化疗时释放 促凝物质导致出血原因之一）的早幼粒细胞，占有 核细胞的30～90％以上，过氧化酶、苏丹黑、非特 异性酯酶染色（＋）
3
早幼粒细胞白血病
• 早幼粒细胞白血病——简称M3或APL，是一
种特殊类型的急性白血病（AL）。
• 据统计： • 国内M3占同期AL的3.3～17.4%，占急
性粒细胞白血病AML的6.5～32.9%
• 国外M3占同期AL的5.0～23.8%，占急
性粒细胞白血病AML的6.2～40.2%
• 可见本病并不少见。
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总结
VERY IMPORTANT
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我科自80年代末至今对初发M3 拟定以下治疗方案： 标危M3：
先静点三氧化二砷As2O3＋ 口服维甲酸ATRA （25mg/m2）
7～10天后加小剂量HA方案（H 2mg/d Ara-c 25mg Q12h im） X 7～10天
*多数一疗程达CR，有效率达 85％，CR率达72％
急性早幼粒细胞白血病诊断与治疗PPT
移植过程包括采集、处理、 回输等步骤
移植后需要密切监测患者 的血象、感染等指标
移植后可能出现的并发症 包括移植物抗宿主病、感 染等
造血干细胞移植的成功率 取决于患者的年龄、病情、 移植类型等多种因素
化疗：使用化疗药 物杀死白血病细胞
Hale Waihona Puke 靶向治疗：使用靶 向药物针对白血病 细胞进行治疗
免疫疗法：使用免 疫药物激活免疫系 统攻击白血病细胞
症状：皮肤、黏膜、内脏 出血
原因：血小板减少、凝血 功能障碍
处理：输血、止血药、抗 凝治疗
预防：避免创伤、定期检 查、及时治疗
原因：化疗药物、感染、呕吐、 腹泻等
症状：低钾血症、低钠血症、 低钙血症等
处理方法：补充电解质、调整 药物剂量、控制感染等
预防措施：合理饮食、保持水 电解质平衡、定期监测电解质 水平等
感染：预防感染， 及时治疗
出血：预防出血， 及时止血
血栓：预防血栓， 及时治疗
器官功能障碍： 预防器官功能障 碍，及时治疗
年龄：年龄越大，预后越差
性别：男性预后较差
疾病分期：早期预后较好，晚期预后较 差
治疗方案：化疗、靶向治疗等治疗方案 对预后影响较大
并发症：如感染、出血等并发症对预后 影响较大
汇报人：
01
03
05
02
04
发热、贫血、出血等症状
血小板减少症
肝脾肿大
骨髓检查异常
骨髓增生异常综合征（MDS）
淋巴结肿大
皮肤瘀斑或出血点
基因突变检测阳性
血常规检查：观察白细胞、红细胞、血小板数量和形态 骨髓检查：观察骨髓细胞形态和数量，判断白血病类型 基 因 检 测 ： 检 测 白 血 病 相 关 基 因 突 变 ， 如 F LT 3 、 N P M 1 等 免疫分型：检测白血病细胞表面抗原，判断白血病类型和预后 细胞遗传学检查：观察染色体数目和结构异常，判断白血病类型和预后 流式细胞术：检测白血病细胞表面抗原，判断白血病类型和预后
急性早幼粒细胞白血病ppt课件
治疗模式
初治APL ↓ As2O3 +ATRA+CT ↓ HCR ↓ CT×2~3个疗程 ↓ As2O3 / \ ATRA—CT
}
3个月一周期 → ×5周期
ATRA/As2O3/chemotherapy triad
巩固治疗
巩固治疗目标和方案
• 目标：达MCR，90~99%患者PCR（-）
• 标准方案：含蒽环类药物的化疗方案，每
月1次×2-3个疗程。 • 蒽环类单药巩固有相同疗效 • ATRA与蒽环类药物联合似乎更有好处
危险分层治疗
复发预后因子
复发率：10%-15% 危险因子：高WBC计数
PLT 表达CD56 表达CD34或CD2 细胞形态变异型 PML/RAR类型 额外染色体异常影响不大 (在接受ATRA+CT)
儿童患者的治疗
• 儿童APL尽管高白细胞血症发生率较成人的 高（40%vs25%），但用标准方案治疗两 者的疗效相似CRR＞90%，DFS＞75%
• ATRA的用量可减至25mg/m2/d，以减少脑 假瘤（出现颅内高压症状）的发生
妊娠期APL患者的治疗
• 尽管潜在孕妇发生DIC和ATRA及化疗药物 导致胎儿畸形的危险，迄今为止的文献报 道，孕妇和胎儿均无严重并发症发生
骨髓细胞形态学(包括细 胞形态学、细胞化学、组 织病理学)
典型APL具有与众不同的特点
• • • • • • • • 占成人AML 10-15% 85%患者白细胞明显减少 凝血异常 T(15,17)染色体异位 PML-RARα融合基因（典型） 对蒽环类药物非常敏感 全反式维甲酸诱导分化 砷剂可诱导细胞凋亡
初治单一化疗诱导凝血异常
APL 初治：80%出凝血异常 化疗：出凝血异常加重 • 血小板减少： 血小板输注有肯定疗效 尤在高WBC者（早期出血死亡） • 肝素 —— 疗效不肯定 • 抗纤溶、纤维蛋白原补充
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
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诊断和分层
4．变异型APL的诊断标准： 具有APL的临床特征、细胞形态学表现，细胞遗传学或分子生物学检测发现
t（11;17）（11q23;q12）/PLZF-RARα、t（5;17）（5q35;q12）/NPM-RARα、 t（11;17）（q13;q21）/NuMA-RARα、der（17）/STAT5b-RARα、t（17;17） （q24;q12）/PRKAR1A-RARα、t（4;17）（q12;q21）/FIP1L1-RARα、t （X;17）（p11;q21）/BCOR-RARα、t（2;17）（q32;q21）/OBFC2A-RARα、 t（3;17）（q26;q21）/TBLR1-RARα、t（7;17）（q11;q21）/GTF2I-RARα、t （1;17）（q42;q21）/IRF2BP2-RARα、t（17;17）（17q21;q12）/STAT3RARα。
1．ATRA+砷剂+化疗诱导、化疗巩固、ATRA/砷剂交替维持治疗
ATRA 25 mg·m-2·d-1联合亚砷酸 0.16 mg·kg-1·d-1或复方黄黛片60 mg·kg-1·d-1，直到CR；DNR 45 mg·m2·d-1或IDA 8 mg·m-2·d-1第1~3天。
每3个月为1个周期，第1个月：ATRA 25 mg·m-2·d-1×14 d，间歇14 d；第2个月和 第3个月：亚砷酸0.16 mg·kg-1·d-1或复方黄 黛片60 mg·kg-1·d-1×14 d，间歇14 d。完成 8个周期，维持治疗期总计约2年。
（三）首次复发APL患者的治疗 （四）支持及其他治疗
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（一）低（中）危APL患者的治疗 1．ATRA+砷剂治疗方案【首选】
全反式维甲酸（ATRA）+砷剂治疗方案流程
诊断和分层
4．变异型APL的诊断标准： 具有APL的临床特征、细胞形态学表现，细胞遗传学或分子生物学检测发现
t（11;17）（11q23;q12）/PLZF-RARα、t（5;17）（5q35;q12）/NPM-RARα、 t（11;17）（q13;q21）/NuMA-RARα、der（17）/STAT5b-RARα、t（17;17） （q24;q12）/PRKAR1A-RARα、t（4;17）（q12;q21）/FIP1L1-RARα、t （X;17）（p11;q21）/BCOR-RARα、t（2;17）（q32;q21）/OBFC2A-RARα、 t（3;17）（q26;q21）/TBLR1-RARα、t（7;17）（q11;q21）/GTF2I-RARα、t （1;17）（q42;q21）/IRF2BP2-RARα、t（17;17）（17q21;q12）/STAT3RARα。
1．ATRA+砷剂+化疗诱导、化疗巩固、ATRA/砷剂交替维持治疗
ATRA 25 mg·m-2·d-1联合亚砷酸 0.16 mg·kg-1·d-1或复方黄黛片60 mg·kg-1·d-1，直到CR；DNR 45 mg·m2·d-1或IDA 8 mg·m-2·d-1第1~3天。
每3个月为1个周期，第1个月：ATRA 25 mg·m-2·d-1×14 d，间歇14 d；第2个月和 第3个月：亚砷酸0.16 mg·kg-1·d-1或复方黄 黛片60 mg·kg-1·d-1×14 d，间歇14 d。完成 8个周期，维持治疗期总计约2年。
（三）首次复发APL患者的治疗 （四）支持及其他治疗
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（一）低（中）危APL患者的治疗 1．ATRA+砷剂治疗方案【首选】
全反式维甲酸（ATRA）+砷剂治疗方案流程
急性早幼粒细胞白血病 ppt课件
b 巩固治疗每一疗程：ATRA 20mg/ m2/d 口服14天
完全 缓解
初始诱 导失败
ATRAb + IDA 812mg/m2/d 或 DNR 4590mg/m2/d×3d 共2疗程
① 临床研究 ② Allo-HSCT
维持治疗 见APL-4
完全 缓解
ATRAb + IDA 812mg/m2/d 或 DNR 4590mg/m2/d×3d 共2疗程
AP1L3-1
APL的治疗
能耐受以蒽环类为基础化疗者 诱导治疗
巩固治疗 ﹟
ATRA+ IDA/DNR+ ATO a
骨髓
评价*
低/中危组(诱导前 外 周 血 WBC10 × 109/L)
ATRA + IDA/DNR a
骨髓
评价*
a 诱导治疗药物使用剂量：
• ATRA 20mg/m2/d po至血液学完全缓解 • ATO 0.16mg/kg/d ivgtt 至血液学完全缓解 • IDA 8-12mg/ m2/d iv第2, 4, 6,或第 8 天 • DNR 45-90mg/ m2/d iv第2, 4, 6或第 8 天
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
1．病史采集及重要体征
1 年龄 2 此前有无血液病史（主要指MDS、MPN等） 3 是否为治疗相关性(包括肿瘤放疗、化疗) 4 有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能） 5 有无髓外浸润(主要指中枢神经系统白血病﹝CNSL﹞
ppt课件
7
2．实验室检查
为基础化疗者*
诱导治疗
低/中危组(诱导前外周 血WBC10 ×109/L)
高危组(诱导前外周 血WBC10×109/L)
儿童急性早幼粒细胞白血病的治疗
７６８
新医学 ２００８年 １１月第 ３９卷第 １１期
儿 童 急 性 早 幼粒 细胞 白血 病 的治 疗
广 医学院第一附属 医院儿科 血液肿 瘤研 究室 （５１０１２０） 吴梓 梁
［关键词 ］ 急性早幼粒细胞 白血病 全反式维 甲酸 三氧化二砷 化学治疗 儿童
１ 引 言
临床上 ，急性 早幼 粒细 胞 白血病 （ａｃｕｔｅ ｐｒｏｍｙｅｌｏｃｙｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ，ＡＰＬ） 以起 病 急 、进 展 快 、病 情 凶 ，易 诱 发 ＤＩＣ、早期 病 死 率 高 为 主 要 特 征 ， 自应 用 全 反 式 维 甲酸 （ａｌｌ－ｔｒａｎｓ ｒｅｔｉｎｏｉｄａｃｉｄ，ＡＴＲＡ）及三氧化二砷 治疗后 ，其预 后大为改观。 目前 ，该病被认 为是较 易治愈 的急性 非淋 巴 细胞 白血病。ＡＰＬ的治疗方 案与其 他 白血病不 同 ，诱 导缓 解率很高 ，但若未给予合 理 的维持治 疗 ，则较 易复发 。本 文对 ＡＰＬ的治疗作一介绍。
儿科教授 、ｄ，ＪＬＲ￣病专 家 ，中国小儿非 高危急性 淋 巴细 胞 白血 病 协 作 网 中心 主 任
用 ＡＴＲＡ诱导缓解治疗 的患儿 缓解后 ＰＭＬ—ＲＡＲａ融合基 因 仍为 （＋）者 ，不予巩固治疗 患儿多数会复发。２０世纪 ９０ 年代 中期 ＡＴＲＡ联用葸环 类药物 治疗试 用 于诱 导缓 解。最 近有研究表 明，在 ＡＴＲＡ 的基 础上 联用 ＤＡ方案 能显 著提 高 ＡＰＬ患儿 的无病 生存率 。 ２．１．２ 三氧化 二砷加 化 学治疗 三氧化 二砷 （ａｒｓｅｎｉｃ ｔｒｉ— ｏｘｉｄｅ，ＡＴＯ） 的作用机制 是诱 导肿瘤 细胞 凋亡 ，可 使难治 和复发 的 ＡＰＬ的完全 缓解 率达 到 ９０％ 左右 。用 ＡＴＯ治疗 初发或复发 的 ＡＰＬ均 能获 得较好 的疗 效 ，剂量是 每 日０．２ — ０．２５ ｍｓ／ｋｇ静脉滴 注，２０～２８ ｄ为 １个疗 程 ，患儿 多在 １个月左右获得完全 缓解 ，完 全缓解 率 达 ９０％左 右。也可 用 ＡＴＯ ４～６ ｍｓ／ （ｍ ·ｄ）予 ５％葡 萄糖 ２５０—５００ ｍＬ稀 释 ，每 日 １次静脉滴注 ，滴注 时间约 ２～４ ｈ，连用 ２８ ｄ为 １个疗程 ，间隔期 为 １周 ，重 复应用 至完 全缓 解。ＡＴＯ无 明显毒性 ，但砷元 素排泄慢 ，可滞 留体 内 ，少 数患 儿可有 轻 度肝损 害。有 学者将 ＡＴＯ加化 学治疗与 ＡＴＲＡ加化学治 疗进行 比较 ，认 为两 者的完全 缓解率 相仿 ，但 前者 的 ５年 持续缓解率 比后 者高 ，对 经 ＡＴＲＡ维 持治疗 复发 者 ，前者 的再诱导成功率亦高 于后者 。张鹏 等总结 ７年用 ＡＴＯ治疗 ２４２例 ＡＰＬ的经 验 ，其 中初 治组 的完全 缓解 率 达 ８７．９％ ， 复发组 的完 全缓 解率为 ６０．０％。初治组完全缓解后 ８６例用 ＡＴＯ巩 固治 疗 ，３年 复 发率 为 ２６．７％ ，随访 １３６例 ，５年 和 ７年 的生 存率 分别 为 ９２．０％ 和 ７６．７％ ，可见 ＡＴＯ治疗 ＡＰＬ的完全缓解率 与长期 生存率 高 ，复发 率低 ，不 良反应 较少 ，且与 ＡＴＲＡ和其他化学 治疗药 物无 交叉 耐药性 ，是 目前治疗 ＡＰＬ较理 想的药物。 ２．１．３ 蒽环类药物 ＡＰＬ对 以柔红霉素 （Ｄ）或其 他 以蒽 环类药 物为基础 的化学治 疗方案 高度敏感 ，故 主张 在诱导 缓解 治疗 （无 ＤＩＣ时 ）或 在巩 固期 加用常规 剂量 的 ＤＡ方 案或 ＨＡ方案 ［高 三尖 杉 酯碱 （Ｈ）加 阿糖 胞 苷 （Ａ）］， 有助于取得稳定的缓解 。而在维持治 疗 中亦可 交替 使用 以 下方案 ：① ＤＡ方 案加 ＡＴＲＡ或 ＡＴＯ；② ＨＡ方案 加 ＡＴＲＡ 或 ＡＴＯ。有 学者认 为 柔红 霉 素有 助 于 阻断 ＡＰＬ的凝 血 障 碍 ，且单用柔红 霉 素治 疗 ＡＰＬ的疗 效并 不亚 于 ＤＡ 方案 ， 尤其对外周 血 白细胞 数较 低 、血 小板 数相 对 较高 的病 例 ， 由于引发致命 出血的可能 性较少 ，故 其疗 效也 较好 。化学 治疗 中诱发 ＤＩＣ常 为导致早期死 亡 、病情难 以获得完全缓 解 的主要原 因 ，因此 给予及 时 、有效 的支 持治 疗 ，输注血 小板 、冷沉 淀 ，纠正 凝 血功 能 异常 是 提高 ＡＰＬ疗 效 的关 键
新医学 ２００８年 １１月第 ３９卷第 １１期
儿 童 急 性 早 幼粒 细胞 白血 病 的治 疗
广 医学院第一附属 医院儿科 血液肿 瘤研 究室 （５１０１２０） 吴梓 梁
［关键词 ］ 急性早幼粒细胞 白血病 全反式维 甲酸 三氧化二砷 化学治疗 儿童
１ 引 言
临床上 ，急性 早幼 粒细 胞 白血病 （ａｃｕｔｅ ｐｒｏｍｙｅｌｏｃｙｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ，ＡＰＬ） 以起 病 急 、进 展 快 、病 情 凶 ，易 诱 发 ＤＩＣ、早期 病 死 率 高 为 主 要 特 征 ， 自应 用 全 反 式 维 甲酸 （ａｌｌ－ｔｒａｎｓ ｒｅｔｉｎｏｉｄａｃｉｄ，ＡＴＲＡ）及三氧化二砷 治疗后 ，其预 后大为改观。 目前 ，该病被认 为是较 易治愈 的急性 非淋 巴 细胞 白血病。ＡＰＬ的治疗方 案与其 他 白血病不 同 ，诱 导缓 解率很高 ，但若未给予合 理 的维持治 疗 ，则较 易复发 。本 文对 ＡＰＬ的治疗作一介绍。
儿科教授 、ｄ，ＪＬＲ￣病专 家 ，中国小儿非 高危急性 淋 巴细 胞 白血 病 协 作 网 中心 主 任
用 ＡＴＲＡ诱导缓解治疗 的患儿 缓解后 ＰＭＬ—ＲＡＲａ融合基 因 仍为 （＋）者 ，不予巩固治疗 患儿多数会复发。２０世纪 ９０ 年代 中期 ＡＴＲＡ联用葸环 类药物 治疗试 用 于诱 导缓 解。最 近有研究表 明，在 ＡＴＲＡ 的基 础上 联用 ＤＡ方案 能显 著提 高 ＡＰＬ患儿 的无病 生存率 。 ２．１．２ 三氧化 二砷加 化 学治疗 三氧化 二砷 （ａｒｓｅｎｉｃ ｔｒｉ— ｏｘｉｄｅ，ＡＴＯ） 的作用机制 是诱 导肿瘤 细胞 凋亡 ，可 使难治 和复发 的 ＡＰＬ的完全 缓解 率达 到 ９０％ 左右 。用 ＡＴＯ治疗 初发或复发 的 ＡＰＬ均 能获 得较好 的疗 效 ，剂量是 每 日０．２ — ０．２５ ｍｓ／ｋｇ静脉滴 注，２０～２８ ｄ为 １个疗 程 ，患儿 多在 １个月左右获得完全 缓解 ，完 全缓解 率 达 ９０％左 右。也可 用 ＡＴＯ ４～６ ｍｓ／ （ｍ ·ｄ）予 ５％葡 萄糖 ２５０—５００ ｍＬ稀 释 ，每 日 １次静脉滴注 ，滴注 时间约 ２～４ ｈ，连用 ２８ ｄ为 １个疗程 ，间隔期 为 １周 ，重 复应用 至完 全缓 解。ＡＴＯ无 明显毒性 ，但砷元 素排泄慢 ，可滞 留体 内 ，少 数患 儿可有 轻 度肝损 害。有 学者将 ＡＴＯ加化 学治疗与 ＡＴＲＡ加化学治 疗进行 比较 ，认 为两 者的完全 缓解率 相仿 ，但 前者 的 ５年 持续缓解率 比后 者高 ，对 经 ＡＴＲＡ维 持治疗 复发 者 ，前者 的再诱导成功率亦高 于后者 。张鹏 等总结 ７年用 ＡＴＯ治疗 ２４２例 ＡＰＬ的经 验 ，其 中初 治组 的完全 缓解 率 达 ８７．９％ ， 复发组 的完 全缓 解率为 ６０．０％。初治组完全缓解后 ８６例用 ＡＴＯ巩 固治 疗 ，３年 复 发率 为 ２６．７％ ，随访 １３６例 ，５年 和 ７年 的生 存率 分别 为 ９２．０％ 和 ７６．７％ ，可见 ＡＴＯ治疗 ＡＰＬ的完全缓解率 与长期 生存率 高 ，复发 率低 ，不 良反应 较少 ，且与 ＡＴＲＡ和其他化学 治疗药 物无 交叉 耐药性 ，是 目前治疗 ＡＰＬ较理 想的药物。 ２．１．３ 蒽环类药物 ＡＰＬ对 以柔红霉素 （Ｄ）或其 他 以蒽 环类药 物为基础 的化学治 疗方案 高度敏感 ，故 主张 在诱导 缓解 治疗 （无 ＤＩＣ时 ）或 在巩 固期 加用常规 剂量 的 ＤＡ方 案或 ＨＡ方案 ［高 三尖 杉 酯碱 （Ｈ）加 阿糖 胞 苷 （Ａ）］， 有助于取得稳定的缓解 。而在维持治 疗 中亦可 交替 使用 以 下方案 ：① ＤＡ方 案加 ＡＴＲＡ或 ＡＴＯ；② ＨＡ方案 加 ＡＴＲＡ 或 ＡＴＯ。有 学者认 为 柔红 霉 素有 助 于 阻断 ＡＰＬ的凝 血 障 碍 ，且单用柔红 霉 素治 疗 ＡＰＬ的疗 效并 不亚 于 ＤＡ 方案 ， 尤其对外周 血 白细胞 数较 低 、血 小板 数相 对 较高 的病 例 ， 由于引发致命 出血的可能 性较少 ，故 其疗 效也 较好 。化学 治疗 中诱发 ＤＩＣ常 为导致早期死 亡 、病情难 以获得完全缓 解 的主要原 因 ，因此 给予及 时 、有效 的支 持治 疗 ，输注血 小板 、冷沉 淀 ，纠正 凝 血功 能 异常 是 提高 ＡＰＬ疗 效 的关 键
急性早幼粒细胞白血病的治疗ppt课件
5.ATRA+ As2O3巩固维持治疗
• 上海瑞金医院对治疗组体内微小残留白血病动 态观察发现在CR 后半年内阳性率为46.7%随着交替 治疗的持续而逐渐消失，3年尚有11.1％ 的阳性率， 说明治疗的不彻底性，需巩固维持治疗。
ATRA+ As2O3巩固维持治疗
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49例患者 治疗方法： （1）交替组：CR 后 第1个月 高三尖杉酯碱3mg/d，阿糖胞苷200mg/d, 7天 或柔红霉素40mg/d，阿糖胞苷200mg/d，7天 ， 2个疗程； 第2个月 ATRA 40 mg/d，30天。以后联合化疗1 个疗程与ATRA每 月交替轮换。联合化疗采用足叶乙甙100 mg/d,5天，阿糖 胞苷200mg/d，7天及米托蒽醌10mg/d ，阿糖胞苷200mg/d ， 7天等方案轮换。
4.ATRA+ As2O3诱导分化
CR率 ATRA As2O3 ATRA+As2O3 初发 >80% 63.9%~93% 85%- 95% 复发 <30% >50% 70%-80%
• 并发症治疗 • 治疗过程中若患者外周血WBC>1.0 × 109/L ，则加用羟基脲 1-3mg/d ，口服； 或柔红霉素和阿糖胞苷： 柔红霉素45mg/m2/day 阿糖胞苷100mg/m2/day • 有凝血象异常及时监测，伴有DIC（弥散性血管内凝血）患 者使用小剂量肝素，同时输注血浆，浓缩血小板。
羟基脲
羟基脲(Hydroxyurea，HU)是迄今 为止唯一用于临床的核糖核苷酸还 原酶(RR)抑制剂类抗肿瘤药物，主 要是用于治疗黑色素瘤，髓性白血 病及卵巢肿瘤等。
• RR在核苷酸代谢过程中发挥中心作用；核糖核苷酸 在RR作用下，通过还原反应生成脱氧核苷酸，再参 与DNA复制和修复。RR由M1和M2两个亚单位组成， M1含有直接供给电子的巯基：M2是一种铁硫蛋白， 其酪氨酸残基的苯环通过形成自由基参加催化反应。 • HU在体内先转化为NO自由基，经扩散作用转运至 细胞内，并使RR的M2亚单位的酪氨酸自由基灭活， 结果导致RR失活，引起DNA合成抑制，处于S期细 胞发生死亡。
儿童急性白血病-精品医学课件
• 白血病性发热
多为低热且抗生素治疗无效
• 感染
多为高热
口腔炎、牙龈炎，肺部感染，胃肠道感染，肛周炎、肛周脓肿等
➢贫血
多为正细胞正色素性贫血，表现为苍白、乏力、心悸、活 动后气促
临床表现
➢ 出血
• 白血病细胞浸润骨髓，巨核细胞受抑制，PLT生成↓ • 肝功能受损，凝血物质生成↓ • 毛细血管受损，血管通透性↑ • 并发DIC（M3）
辅助检查
骨髓象
1.粒系：
增生活跃，主要是原始+幼稚细胞极度增生；
2.红系：
幼红细胞减少；
3.巨核系：
巨核细胞减少。
低增生性白血病：部分ANLL增生减低，但原始细胞 >20%
辅助检查
组织化学染色
过氧化物酶 苏丹黑
非特异性酯酶
碱性磷酸酶 糖原染色
辅助检查
免疫学分型：
• T-ALL • B-ALL
四、髓外白血病防治
（一）中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然的 “庇护所”， CR后即开始鞘内注射化疗药物预防。
预防：MTX(甲氨喋呤）+ Dex (地塞米松）+ Ara-C （阿糖胞苷） 治疗：放疗、鞘注
（二）睾丸白血病：放疗 即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放疗
五、造血干细胞移植
➢ 适应症：
皮肤、黏膜出血多见
紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、血尿 颅内出血为致死重要原因
出血体征
临床表现
➢浸润
1）肝、脾、淋巴结肿大
2）骨、关节浸润
肿瘤细胞易侵犯红髓，并在骨髓腔内增生、压迫和破坏邻近骨质、 浸润骨膜，部分呈游走性关节痛，常伴胸骨压痛
3）中枢神经系统浸润 4）睾丸浸润
多为低热且抗生素治疗无效
• 感染
多为高热
口腔炎、牙龈炎，肺部感染，胃肠道感染，肛周炎、肛周脓肿等
➢贫血
多为正细胞正色素性贫血，表现为苍白、乏力、心悸、活 动后气促
临床表现
➢ 出血
• 白血病细胞浸润骨髓，巨核细胞受抑制，PLT生成↓ • 肝功能受损，凝血物质生成↓ • 毛细血管受损，血管通透性↑ • 并发DIC（M3）
辅助检查
骨髓象
1.粒系：
增生活跃，主要是原始+幼稚细胞极度增生；
2.红系：
幼红细胞减少；
3.巨核系：
巨核细胞减少。
低增生性白血病：部分ANLL增生减低，但原始细胞 >20%
辅助检查
组织化学染色
过氧化物酶 苏丹黑
非特异性酯酶
碱性磷酸酶 糖原染色
辅助检查
免疫学分型：
• T-ALL • B-ALL
四、髓外白血病防治
（一）中枢神经系统因血脑屏障而成为白血病细胞天然的 “庇护所”， CR后即开始鞘内注射化疗药物预防。
预防：MTX(甲氨喋呤）+ Dex (地塞米松）+ Ara-C （阿糖胞苷） 治疗：放疗、鞘注
（二）睾丸白血病：放疗 即使一侧睾丸肿大，也需采用两侧放疗
五、造血干细胞移植
➢ 适应症：
皮肤、黏膜出血多见
紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、消化道出血、血尿 颅内出血为致死重要原因
出血体征
临床表现
➢浸润
1）肝、脾、淋巴结肿大
2）骨、关节浸润
肿瘤细胞易侵犯红髓，并在骨髓腔内增生、压迫和破坏邻近骨质、 浸润骨膜，部分呈游走性关节痛，常伴胸骨压痛
3）中枢神经系统浸润 4）睾丸浸润
急性早幼粒细胞白血病护理查房PPT
预防感染：保持病房清洁，定期消毒， 避免交叉感染
预防出血：注意观察患者出血情况，及 时采取止血措施
预防血栓：鼓励患者多活动，预防血栓 形成
预防药物不良反应：密切观察患者用药 反应，及时调整用药方案
预防心理问题：关注患者心理状况，及 时进行心理疏导和干预
预防其他并发症：如电解质紊乱、营养 不良等，及时采取相应措施
影像学检查：如X线、CT、 MRI等
治疗方案：如化疗、靶向治 疗、免疫治疗等
护理措施：如预防感染、止 血、输血等
效果评价：根据患者病情变化、 用药反应、心理状态等进行评 估
护理措施：包括病情观察、 用药指导、心理护理等
护理重点：关注患者病情变 化，及时调整护理方案
护理效果：提高患者生活质量， 降低并发症发生率，提高治疗 效果
查房前准备：了解患者病情、护理需求、护理计划等 查房过程中：关注患者感受，耐心倾听，及时解答疑问 查房后总结：总结护理经验，提出改进措施，提高护理质量 持续改进：定期评估护理效果，持续改进护理方法和流程，提高服务水平
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01.
02.
03.
04.
05.
06.
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种急性髓系白血病，其特征是早幼粒细胞异常增殖。 APL可分为经典型和非经典型，其中经典型APL占所有APL病例的90%以上。 经典型APL的特点是存在PML-RARα融合基因，而非经典型APL则没有这种基因。 APL的发病率相对较低，但预后较好，通过化疗和靶向治疗，大多数患者可以治愈。
心理护理：关注患者的心理需求，提供 心理支持和疏导
沟通技巧：与患者及其家属进行有效沟 通，了解他们的需求和困惑
倾听：耐心倾听患者的倾诉，给予关心 和理解
急性白血病PPT教学课件
学异常，骨髓非红系细胞中的原始粒细胞（或原始＋幼单核 细胞）＞30％，血片中原粒（或原单）细胞＞5％，骨髓中 非红系细胞中原粒细胞（或原＋幼单）＞20％。 ❖ 7、M7 巨核细胞白血病 ❖ 未分化型 外周血有原巨核（小巨核）细胞；骨髓中原 巨核细胞＞30％，原巨核细胞由组化电镜或单克隆抗体证实； 骨髓造血细胞少时往往干抽，活检有原始和巨核细胞增多， 网状纤维增加。
包括各种理化因素、生物因素等。而这种邪毒进 入机体后多能化热伤阴，因而又多将这种邪毒看 作“火热之邪”，也有称“火毒”“热毒”者。 邪毒在一定内因条件下侵入机体的脏腑经络，由 表及里，如邪毒量少力弱，则起病较缓慢，即有 一个潜伏期，或病情较轻。邪毒蕴积日久化热， 耗气伤阴，因而病人早期常表现出气阴耗伤的症 候，临床上将此期定为气阴兩虚型，为早期或轻 型患者；邪毒入里，伤及气血，出现气血双亏症 候，临床上称为气血双亏型；邪毒进一步发展， 侵及营血，毒入骨髓或内陷心包，则出现壮热口 渴，衄血发斑等热度炽盛表现，甚至神昏谵语， 如不及时救治，则出现气阴两竭，病入膏肓。此 期称为热毒炽盛型。多在前两期的基础上病情恶 化而成，也可因邪毒力强，或正气虚，邪毒可直 接侵入营血，毒入骨髓而见热度炽盛之象，
❖
4)中枢神经系统白血病随着白血病缓解率提高和生
存期延长，中枢神经系统白血病(CNSL)成为较突出的
问题。以急淋较急非淋常见，急性早幼粒细胞白血病也
较多见。常无症状，可表现为头痛、头晕、烦躁，严重
时出现呕吐、颈项强直、视神经乳头水肿和脑神经、脊
髓瘫痪等。
❖
5)绿色瘤 又称粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或
❖ 4 痰凝：
❖ 外感热邪或七情失调、气郁化火炼津成痰;饮食不节,脾 胃受损,失于运化,酿湿生痰。
包括各种理化因素、生物因素等。而这种邪毒进 入机体后多能化热伤阴，因而又多将这种邪毒看 作“火热之邪”，也有称“火毒”“热毒”者。 邪毒在一定内因条件下侵入机体的脏腑经络，由 表及里，如邪毒量少力弱，则起病较缓慢，即有 一个潜伏期，或病情较轻。邪毒蕴积日久化热， 耗气伤阴，因而病人早期常表现出气阴耗伤的症 候，临床上将此期定为气阴兩虚型，为早期或轻 型患者；邪毒入里，伤及气血，出现气血双亏症 候，临床上称为气血双亏型；邪毒进一步发展， 侵及营血，毒入骨髓或内陷心包，则出现壮热口 渴，衄血发斑等热度炽盛表现，甚至神昏谵语， 如不及时救治，则出现气阴两竭，病入膏肓。此 期称为热毒炽盛型。多在前两期的基础上病情恶 化而成，也可因邪毒力强，或正气虚，邪毒可直 接侵入营血，毒入骨髓而见热度炽盛之象，
❖
4)中枢神经系统白血病随着白血病缓解率提高和生
存期延长，中枢神经系统白血病(CNSL)成为较突出的
问题。以急淋较急非淋常见，急性早幼粒细胞白血病也
较多见。常无症状，可表现为头痛、头晕、烦躁，严重
时出现呕吐、颈项强直、视神经乳头水肿和脑神经、脊
髓瘫痪等。
❖
5)绿色瘤 又称粒细胞肉瘤(granulocyticsarcoma)或
❖ 4 痰凝：
❖ 外感热邪或七情失调、气郁化火炼津成痰;饮食不节,脾 胃受损,失于运化,酿湿生痰。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南PPT课件
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
初初诊诊患患者者入入院院评评估估
（2）免疫分型： 免疫分型在APL诊断中起到辅助作用。其典型表现：表达 CD13、CD33、CD117和MPO，不表达或弱表达CD34、 HLA-DR、CD11b、CD14、CD64、CD56。少数表达CD56患 者提示预后较差。
急性早幼粒细胞白血病
中国诊疗指南（2018
汇报人：吴鸿飞
2018年11月21日
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
概述:
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一 种特殊类型的急性髓系白血病（AML） ，绝大多数患者具有特异性染色体易位t （15;17）（q22;q12），形成PMLRARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分 化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分 子机制。
②基因突变：部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
初诊患者入院评估
3．其他检查 心电图，超声心动图（必要时），胸片，腹 部B超或CT（必要时）。 如外周血血小板计数及纤维蛋白原定量明显 下降，存在严重出血倾向时，则不建议行PICC 插管。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
初诊患者入院评估
（4）分子生物学：
①PML-RARα融合基因：98%以上的APL患者存在PML-RARα融 因,另有低于2%的APL患者为其他类型融合基因（见以下变异型AP 断标准），检测PML-RARα融合基因是诊断APL的最特异、敏感的 法之一，也是APL治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测 靠的指标。实时定量PCR（RQ-PCR）可在99%的典型APL患者中检 PML-RARα融合基因，但仍有1%的APL患者可出现假阴性。
初初诊诊患患者者入入院院评评估估
（2）免疫分型： 免疫分型在APL诊断中起到辅助作用。其典型表现：表达 CD13、CD33、CD117和MPO，不表达或弱表达CD34、 HLA-DR、CD11b、CD14、CD64、CD56。少数表达CD56患 者提示预后较差。
急性早幼粒细胞白血病
中国诊疗指南（2018
汇报人：吴鸿飞
2018年11月21日
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
概述:
急性早幼粒细胞白血病（APL）是一 种特殊类型的急性髓系白血病（AML） ，绝大多数患者具有特异性染色体易位t （15;17）（q22;q12），形成PMLRARα融合基因，其蛋白产物导致细胞分 化阻滞和凋亡不足，是APL发生的主要分 子机制。
②基因突变：部分APL患者可伴有FLT3-ITD突变。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
初诊患者入院评估
3．其他检查 心电图，超声心动图（必要时），胸片，腹 部B超或CT（必要时）。 如外周血血小板计数及纤维蛋白原定量明显 下降，存在严重出血倾向时，则不建议行PICC 插管。
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
中国2018版急性早幼粒细胞白血病诊疗指南
初诊患者入院评估
（4）分子生物学：
①PML-RARα融合基因：98%以上的APL患者存在PML-RARα融 因,另有低于2%的APL患者为其他类型融合基因（见以下变异型AP 断标准），检测PML-RARα融合基因是诊断APL的最特异、敏感的 法之一，也是APL治疗方案选择、疗效评价、预后分析和复发预测 靠的指标。实时定量PCR（RQ-PCR）可在99%的典型APL患者中检 PML-RARα融合基因，但仍有1%的APL患者可出现假阴性。
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25
砷剂随访资料二
❖ 马军等： 386例复发APL- As2O3 7年随访生存概率 5年为 79.26% 7年为 70.04%
26
27
APL的砷剂治疗方案
❖ 成人：0.1%As2O3 10ml+5%GS 500ml
可 作为确诊和检测微小残留病灶及复发的标记物和治疗的靶点。 3，阐明了APL的发病机制及耐药机制，成为其他类型白血病研究
的典范。 4，ATRA的应用证实了分化治疗作为一种新的治疗策略可以达到很高
的临床疗效。 5，M3白血病的诱导分化疗法是靶向治疗的先驱。
7
ATRA的研究历史
❖ 一. 70年代以色列学者Leo Sachs等证明，白血病细胞在 一定条件下能分化成熟为表型类似正常的细胞。
及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。 ❖ 2.血细胞计数及分类。 ❖ 3.骨髓检查：形态学（包括组化检查）。 ❖ 4.免疫分型。 ❖ 5.细胞遗传学：核型分析（t（15；17）及其变异型），
FISH(必要时)。 ❖ 6.白血病相关基因（PML/RAR及其变异型）。
12
全反式维甲酸作为一个 有针对性的分化治疗APL
16
ATRA的副作用
❖ 一、维甲酸综合症：
❖ 1，发热，呼吸窘迫，心包与胸腔积液，
低血压和肾功能衰竭。
❖ 2，发生率：23-50%
❖ 3，死亡率：30%以上
❖ 4，治疗方法：1）立即停药
❖
2）地塞米松 10mg iv，bid。
应用5天以上。
17
ATRA的副作用
❖ 二、高颅压综合症：1）停药 2）对症治疗
IDA 12mg/m2 D2，4，6，8 ❖ ④ 新药临床试验
14
❖ 2.巩固治疗：
❖ ① As2O3 0.15mg/kg/d D1-5,连续5周,共2周期 后续 ATRA 45mg/m2 D1-7 + DNR 50mg/m2 D1-3,共2周期
❖ ② DNR 60mg/m2 D1-3 + Ara-c 200mg/m2 D1-7，共1周期 后续 Ara-c 1.5-2g/m2/q12h，D1-5，+ DNR45mg/m2 D1-3 ， 共1周期+IT 共5次
1999
1999 1999
作者 砷复合物 疾病
哈医大 癌灵一号 初，复
黄世林 复方清黛片 初，复
哈医大 As2O3
初
上海
As2O3
复
初
NiuG As2O3
初
复
Soignet As2O3
北京
As4 S4
初,复 初
n CR率%
32 65.6
60 98
30 73.3
42 52.4
12 93.7
11 72.7
❖ 三、高组织胺综合症：1）停药 2）组织胺拮抗剂
18
砷剂治疗APL
19
背景
❖ 尽管ATRA治疗APL取得了重大进展,但仍 然有一部分患者原发性耐药和治疗后复 发。
❖ 砷剂治疗APL的成功提供了解决了这一 问题的新的方法。
20
砷剂治疗APL的历史？
21
砷剂治疗APL临床小结
年份 1992 1995 1996
B组 As2O3 + 化疗交替 C组 A组+Ara-C 500mg/d 3-5d
24
初治CR者复发
A组： 86例—23例复发 （CR后5-37m）
(平均25.4±12.9m)
B组: 21例—1例复发
(观察仅一年多)
C组: 2例—近3年时
强化治疗后均复发
生存概率 随访136例: 生存概率
5年 92.02% 7年 76.69%
❖ ③ ATRA 45mg/m2 D1-15，+Ara-c 200mg/m2 D1-4，共1周期， 后续 ATRA 15天，+MIT 10mg/m2/d，共5天，共1周期， 后续 ATRA 15天，+IDA 12mg/m2/d，共1周期， +Ara-c 150mg/m2/8h D1-4，共1周期
15
❖ 二. 1980年美国Breitman学者证明顺式维甲酸可以诱导白 血病细胞株HL-60分化成熟，但临床试验效果不佳。
❖ 三. 1986年上海王振义教授首次应用全反式维甲酸治疗早 幼粒细胞白血病获得成功。
8
APL以往化疗
❖ 七十年代： DA—CR 50-60% ❖ 八十年代： DA—CR 70-80% ❖ 治疗失败： 初期：出血
❖ 3.维持治疗：
❖ ① PCR 基因(-)
❖ ATRA+/-，6-MP+MTX维持治疗1-2年 ❖ 每3月行分子生物学检测基因
❖ ② PCR 基因(+)
❖ 4周内复查基因，若阴性开始维持治疗，否则继续复发方 案治疗。
❖ 参考方案 ❖ 1）意大利：每3个月服用15天ATRA。 ❖ 2）法国：每月服用5天ATRA。
急性早幼粒细胞白血病的治疗
1
2
3
4
5
背景一
❖ 肿瘤细胞在某种条件下是否可以转变为正常组织细 胞? 如果可以,肿瘤的治疗是否会发生新的进展?
❖ 诱导分化疗法正是上述问题的具体实践。 ❖ 诱导分化疗法使白血病开始变成可治疗之病。
6
背景二
❖ 急性早幼粒细胞白血病是最受关注的一型,其原因为：
1，治愈最高,5年生存率已达到70-80%。 2，具有独特的遗传学标志，即t（15；17）和PML/RARα融合基因，
药物： 成为癌症靶向治疗的第
一个成功典范
13
ATRA治疗APL的基本原则
❖ 1.诱导治疗 ❖ ① ATRA 45mg/m2
DNR 50mg/m2 D1-4 Ara-c 200mg/m2 D1-7 ❖ ② ATRA 45mg/m2+DNR60mg/m2 D1-3
Ara-c 200mg/m2 D1-7 ❖ ③ ATRA 45mg/m2
47 85.1
40
85
93
22
上海血液研究所 APL复治(As2O3)长期随访
47例复治 CR率 85.1% 一年无病生存率 63.6% 二年无病生存率 41.6% 中位无病生存期为 17m
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砷剂随访资料一
❖ 张鹏等： 治疗方法 ❖ 诱导治疗同既往报导，初治达CR后
A组 As2O3 2-3W/一疗程 1，2，3及3年后间隔分别1,2,3,4-6m
低细胞期：感染 耐药：10%患者 APL 初治：80%止凝血异常 化疗：止凝血异常加重
9
ATRA治疗APL
❖ 优点： 缓解率高（初治、复发） 凝血异常快速改善
❖ 缺点： ATRA综合症（DA+DX） 耐药（单一ATRA 、ATRA+化疗维持）
10
APL的临床诊疗
11
APL的临床诊断
❖ 诊断 ❖ 1.体检有或无以下体征：发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点