(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛治疗指南
可以增加心肌氧耗，但是，最终结果是导致左心室节段性功能失调和/或左心室扩张， 冠状动脉血流锐减。此外由于心律失常以及各种激素的紊乱导致舒张充盈时间缩短， 结果冠状动脉收缩。同时，继发于心肌缺血的心率增快和血压升高，导致心肌氧耗 进一步增加。最终，不但冠状动脉张力改变，而且心脏也要造就代谢的需要。慢性 或反复发作的心肌缺血，可以引起心肌代谢适应性过程，导致"休眠(hibernating)" 心肌，定义为慢性但在逆性缺血性左心室功能失调。 冠状动脉疾病的病人有发生斑块破裂的危险。一旦斑块破裂，通常继发血小板 在局部聚集，进一步导致冠状动脉血流减少，甚至发生冠状动脉血栓性闭塞。而且， 斑块破裂部位激活的血小板，释放一系列血管活性物质，导致血管张力增高或痉挛。 将伴有这些事件的临床综合征称为不稳定型心绞痛或正在逐渐形成的心肌梗塞 (evolving myocardial iinfarction) 三、流行病学 直到晚近，心绞痛的诊断主要依靠采集特征性的病史。因此，不能仅根据这些 证据来可靠评价其发病率和患病率。Rose 和 Blackburn 设计的心血管问卷调查，已 广泛应用于有关人群心绞痛患病率的研究。但是，与医师采集病史比较，对此心血 管问卷调查的阳性反应，过高地估计了心绞痛患病率。正如在芬兰完成的人群研究 所显示的，在年轻女性其假阳性率高。其它研究报告原假阳性率与此相相当或更高。 在冠心病患病率高的国家，采用不同数据采集方法的人群分析研究显示，中年人群 中男性心绞痛的患病率是女性的两倍。两个性别的心绞痛患病率随年龄明显上升： 男性从 45-54 岁年龄组的 2%-5%上升到 65-74 岁年龄组的 11%-20%，女性则相应从 0.5%-1%上升到 10%-14%，75 岁以后，两个性别的患病率几乎相当。根据这些研究估 计，在冠心病患病率高的国家，每百万人口有 3 万 4 万人患有心绞痛。一半以上的 心绞痛病人，其严重的心绞痛症状限制了其日常活动，常常导致还处在工作年龄的 病人过早退休。 心绞痛发病率的人口资料主要是根据前瞻性流行病学的研究，并采用对研究组 进行反复查而得到。对七国研究组(Seven Countries Studies cohorts)的十年随访 发现，仅作为冠心病表现的不稳定型心绞痛其 40-50 岁男性的平均年发病率为：日 本、希腊、克罗地亚为 0.1%，意大利、塞尔维亚、荷兰和美国为 0.2%- 0.4%，芬兰 为 0.6%-1.1%. 研究组中，发病率与冠心病死亡率呈明显的正相关。Framingham 研 究组的 20 年随访显示，男性中无并发症的心绞痛年发病率在 45-54 岁年龄为 0.6%。 女性在相应年龄组的年发病率分别为 0.2%、0.6%和 0.6%。男性有心绞痛表现者少于 女性(37% vs 65%)，但是一般由于男性表现临床冠 心病者的发病率较高，因而 65 岁以下的男女之间在心绞痛的发病率上有差别。 首次心肌梗塞病人中，半数有梗塞后心绞痛，但是只有 1/5 的病人有梗塞前心绞痛， 以色列缺血性心脏病研究组(Israel Ischaemic Heart Disease Study)对 40 岁以上 男性的 5 年随访显示，无并发症心绞痛的平均年发症率为 0.7%。对 25 年期间伦敦全 科开业医师的调查显示，年发病率与 Framingham 和以色列研究组的结果相似：40 岁 以上的发病率为 0.5%，男性高于女性并随年龄增高；男性与女性之间的差别在高龄 时明显缩小。 在欧洲和其它地区的许多工业化和社会-经济发展完善的国家，冠心病死亡率呈 下降趋势。这种下降在中青年年龄组最为明显，部分原因是冠心病发病率的确已下 降，还有部分原因是本预后得到改善。然而，在这种趋势的同时，冠心临床表现已 发生改变，尤其是在老年年龄组表现得较轻。在有这种趋势的国家，可以预计心绞 痛的发病率在老年组会增加。这已经得到全科开业医师皇家学院(Royal College of
稳定型心绞痛诊疗规范
稳定型心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积(乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。
一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。
【临床表现】稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点：1.部位：主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。
常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2.性质：常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。
也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。
3.持续时间：一般2～5分钟，一般不超过10分钟。
4.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。
【诊断要点】1.病史询问，有或无上述表现；2.体格检查，平时一般无异常体征。
心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉；3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。
了解贫血、甲状腺功能。
胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶；4.心电图：（1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。
（2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。
胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南1 范围本指南规定了稳定型心绞痛的诊断标准、病因病机、中医证候诊断标准、治疗方案的内容。
本指南适用于稳定型心绞痛中医、中西医结合临床诊疗。
2 规范性引用文件下列文件对于本指南的应用是必不可少的。
本指南出版时，所示版本均为有效。
GB/T16751.1—1997《中医临床诊疗术语·疾病部分》GB/T16751.2—1997《中医临床诊疗术语·证候部分》“I nternational Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics” (Eleventh Revision) (2018, WHO) [ICD-11]“2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Sta ble Ischemic Heart Disease” (2012, Journal of the American College of Cardiology)“2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease” (2013, European Heart Journal)《稳定性冠心病诊断与治疗指南》（2018，《中华心血管病杂志》）《国家基本药物目录（2018年版）》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》《中华人民共和国药典（2015年版）》《冠心病心绞痛证候要素诊断标准》（2018，《中医杂志》）《冠心病心绞痛中医疗效评价标准》（2018，《中国实验方剂学杂志》）3 术语及定义下列术语和定义适用于本指南3.1心绞痛Angina Pectoris由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的最常见表现。
遵循指南规范慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗
万方数据生堡一堂堂置痖盘点！旦盟生！旦筮堕鲞复！趣！！也』堡！丑丛：些些！！Ｑ盟。
！巫：堑盟！：！缺血，对无禁忌证的ＭＩ后稳定性心绞痛患者均应服用（Ｉ类适应证，证据水平Ａ）。
他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗的里程碑式的进展，可明显降低心血管事件和死亡。
“指南”推荐所有冠心病患者均应服用，使ＩＤＬ—ｃ水平降至２．６０ｍｍｏＬ，Ｌ（１００ｍ∥ｄ１）以下（Ｉ类适应证，证据水平Ａ）；对极高危患者（如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征患者）应强化他汀类药物调脂治疗，使ＬＤＬ—ｃ降至２．０７ｍｍｏＬ／Ｌ（８０ｒｒ・异／ｄ１）以下（Ⅱａ类适应证，证据水平Ａ）。
血管紧张素转换酶抑制剂（ＡｃＥＩ）在高血压、心力衰竭、ＭＩ、糖尿病等患者降低心血管事件的疗效已经大量临床试验所证实。
ＨＯＰＥ和ＥｕＲＯＰＡ研究等则显示对无心力衰竭的高危患者和稳定性心绞痛患者也可降低死亡、ＭＩ等主要终点事件。
本“指南”推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不垒的患者均应使用ＡｃＥＩ（Ｉ类适应证，证据水平Ａ）。
ＰＥＡｃＥ研究显示在经充分治疗的低危患者主要终点事件降低在ＡｃＥＩ（群多普利）与安慰剂组间未见到统计学上的显著差异，但根据最近Ｄａｇｅｎａｉｓ发表的一项ＰＥＡｃＥ、ＨＯＰＥ和ＥｕＲＯＰＡ的荟萃分析，结果显示ＡｃＥＩ治疗能显著降低无心力衰竭及左心功能不垒患者总死亡率、心血管死亡、心力衰竭及复合终点发生率，三项研究之间并不具异质性”１。
ＡｃＥＩ对冠心病患者的受益无风险阈值，对所有冠心病患者无论风险高低，均可受益。
因此，本“指南”推荐对所有明确冠心病患者均可使用ＡｃＥＩ（Ⅱａ类推荐，证据水平Ｂ）。
在我国的临床实践中，上述四类改善冠心病预后的药物的应用情况与“指南”仍有较大差距。
尤其是他汀类和ＡｃＥＩ。
据统计我国动脉粥样硬化患者他汀药治疗的达标率仅１６．６％”。
，ＡｃＥＩ在大医院治疗的急性冠状动脉综台征患者的使用率约７２％～８８％”１，但在慢性稳定性心绞痛患者使用率会明显低于此值。
稳定型心绞痛治疗指南幻灯片课件
5
45-54岁
55-64岁 65-74岁
2
主要内容
• 诊断和临床评价
• 症状和体征 • 无创评价 • 有创评价 • 危险分层
• 治疗
• 一般治疗 • 药物治疗 • 心肌再灌注 • 特殊人群的治疗
3
稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗
4
稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗
8
诊断-无创心电学检查
方法
适应证
级别
静息心电图 动态心电图
初始评价
无胸痛期
胸痛发作期
确诊病人再评价 无临床变化常规定期
伴可疑心律失常
可疑血管痉挛性心绞痛
运动试验正常可疑心绞痛
ⅠC ⅠB Ⅱb C ⅠB Ⅱa C Ⅱa C
9
诊断-无创心电学检查
运动心电图
除非不能运动或心电图无意义，诊断的一线方法 具备心绞痛的症状，或根据年龄、性别和症状中度可疑 静息心电图ST段压低≥1mm或正在服用地高辛 根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很低（<10%） 已知冠心病及症状明显恶化 心绞痛控制后常规定期检测
ⅠB
Ⅱb C Ⅱb B Ⅰ B(预后) Ⅱb C
10
负荷显像测定
运动负荷显像： 超声负荷显像或心肌灌注负荷显像
静息心电图异常影响运动负荷试验：LBBB、ST段压低>1mm、 起搏心律或WPW综合征 运动ECG不肯定但能耐受，并没有明显冠脉疾病的高度可能性以 及诊断有疑问
以往血运重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要
20
心脏X综合征
“三联征”
• 典型运动诱发的心 绞痛
• 运动负荷心电图或 其他负荷显像阳性
(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
心绞痛诊疗指南
心绞痛诊疗指南心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。
典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。
可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。
稳定型心绞痛【诊断和危险分层】1．典型心绞痛特点(1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。
(2)劳力或情绪激动可以诱发。
(3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。
2．体格检查多正常3．≥50％的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。
4．危险分层：(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。
见下表无创检查危险度分层高危（年死亡率﹥3%）1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F﹤35%）2、平板平分高危（评分≤-11）3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ﹤35%）4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）5、负荷下多处中等大小的灌注损伤6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊）7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊）8、给与低剂量多巴酚丁胺时（≤10ug/kg/min）或心率较慢时（﹤120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及﹥2个节段）9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血中危（年死亡率1%~3%）1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%）2、平板评分中危（-11﹤评分﹤5）3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊）4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段低危（年死亡率﹤1%）1、平板评分低危（平分≥5）2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损*3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变**虽然发表的资料有限，但是有这些表现的患者当存在平板评分高危或静息严重的左心室功能不全（左心室射血分数﹤35%）时，可能并非低危。
稳定型心绞痛诊断与治疗PPT
窄的血管
药物洗脱支架 （DES）：在 支架表面涂覆 药物，防止血
管再狭窄
药物涂层球囊 （DCB）：在 球囊表面涂覆 药物，扩张血 管并抑制血管
再狭窄
康复治疗
药物治疗：使用抗血小板药物、降脂药物、β受体阻滞剂等 生活方式调整：戒烟、限酒、控制体重、合理饮食、适当运动 心理辅导：缓解焦虑、抑郁等不良情绪 康复训练：进行有氧运动、呼吸训练等，提高心肺功能
患者自我管理指导
保持健康的生活方式：合理饮食、适量运动、戒烟限酒、保持良好的心态 定期监测血压、血脂、血糖等指标，及时调整药物治疗方案 避免过度劳累、情绪激动、寒冷刺激等诱发因素 随身携带急救药物，如硝酸甘油、阿司匹林等，以便在出现心绞痛症状时及时服用
THANK YOU
汇报人：
汇报时间：20XX/01/01
PART 4
稳定型心绞痛预防
健康生活方式
戒烟限酒：减少烟草和酒精的摄入，降 低心绞痛的风险
控制体重：保持健康的体重，避免肥 胖带来的健康风险
合理饮食：多吃蔬菜水果，少吃高脂 肪、高糖、高盐的食物
保持良好的心理状态：学会释放压力， 保持乐观积极的心态
适量运动：每周至少进行150分钟的中 等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自 行车等
定期体检：定期进行心电图、血脂、 血糖等检查，及时发现并治疗潜在的 疾病风险
控制危险因素
控制血压： 保持血压 在正常范 围内，避 免高血压
控制血脂： 保持血脂 在正常范 围内，避 免高血脂
控制血糖： 保持血糖 在正常范 围内，避 免高血糖
戒烟：戒 烟可以降 低心绞痛 的风险
健康饮食： 多吃蔬菜 水果，少 吃高脂肪、 高糖、高 盐食物
患者教育
教育方式：医生讲解、患者 教育手册、视频教学等
(整理)慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南诊断和危险分层的评价胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。
一、病史及体格检查1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。
每次心绞痛发作部位往往是相似的。
②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。
③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。
④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。
舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。
在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。
心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级(表1)。
表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。
在正常情况下以一般速度平地步行2OOm 以上或登一层以上的楼梯受限日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南2.体格检查:稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。
稳定型心绞痛指南
稳定型心绞痛指南美国医师学会（ACP）发布的慢性稳定型心绞痛无症状冠心病的一级治疗指南美国医师学会（ACP）最近了慢性稳定型心绞痛病人治疗和随访的指南，这份指南总结了2002年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）更新指南中的相关建议，强调了那些对一级医疗机构医师最重要的建议。
该指南涉及了既往6个月中无急性心肌梗死发作或血运重建的有症状病人的治疗和随访，还涉及了根据病史、心电图有陈旧心肌梗死证据、冠状动脉造影检查、无创性检查结果异常而确诊或疑诊冠心病的无症状病人。
这份指南的目标读者是治疗慢性稳定型心绞痛病人的所有医师。
该指南不适合用于不稳定型心绞痛病人，因为这些病人有中重度急性冠脉事件的近期风险。
该指南证据级别同ACC/AHA的规定：A级建议基于有大量病人的多项随机临床试验；B级建议基于只有少量病人的有限数量随机临床试验、非随机研究或观察性登记的认真分析的证据；C级建议基于专家共识意见。
药物治疗治疗概述稳定型心绞痛的治疗有2个主要目标。
首要目标是预防心肌梗死（MI）和死亡，从而延长寿命。
第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。
最优先考虑选用以预防死亡为目标的治疗。
当2种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。
抗血小板治疗所有急性和慢性缺血性心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌证，都要常规使用阿司匹林（75～325 mg/d）治疗。
在剂量低于75mg/d时，治疗益处降低。
氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。
β受体阻滞剂用于梗死后病人的二级预防时可减少心脏事件，用于高血压病人时也可降低死亡率和并发症率，强烈建议用于慢性稳定型心绞痛病人的初始治疗，糖尿病不是禁忌证。
降脂药物许多临床试验都证实，确诊冠心病（CAD）者使用降低低密度脂蛋白胆固醇药物可减少不良缺血事件。
确诊CAD者，包括慢性稳定型心绞痛病人，即使低密度脂蛋白胆固醇水平只有轻中度升高，也要建议使用他汀类进行降脂治疗。
中国稳定性心绞痛治疗指南解读-POA_zhengzhuxu
Age 35-64
Age 35-64
<75 75859584 94 104 舒张压 (mmHg) 105+
<120 120- 140- 160- 180+ 139 159 179 收缩压 (mmHg)
Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.
• 氨氯地平不但和L型钙离子通道的α1亚单位结合， 而且和地尔硫卓受体结合
– Reugg UT, Wallnofer A, Weir S, Cauvin C: Receptor-operated calcium-permeable channels in vascular smooth muscle.J Cardiovasc Pharmacol 1989; 14 (Suppl 6): S49−S58
症状不能控制
B A
不能耐受
钙拮抗剂
长效硝酸酯药 尼可地尔
加用长效钙拮抗剂
或 长效硝酸酯药
B B
中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期
指南首次明确提出
• 合并高血压的冠心病患者可应用
长效钙拮抗剂作为初始治疗药物 （证据水平B）
不一定在其他药物无效后使用或加用
何种长效CCB更适合作为高血压合并冠心病 患者的初始治疗药物
4.7
0.95
0.73 0.79
129/78
6.8
2.5
0.59
0.82
129/78
4.8
6.4
0.24
0.79
159/87
5.0
预测比值比
氨氯地平的研究结果一致
Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385–407
稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
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稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
如果无法评价运动心电图结果，或运动试验尚不能确诊，则需要做其他检查。
心肌灌注显像及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊的价值。
超声心动图和磁共振成像（MRI）检查有助于评价心室功能。
在有创性检查中，冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄，其目的是为了确诊，确定治疗方向及评估预后。
随着诊疗技术的不断进步，目前冠脉造影所致严重并发症的发生率仅为0.1%～0.2%。
2. 临床评估根据病史、体检、无创性检查及其他检查结果，可对患者的临床预后进行综合判断，作出危险分层，从而指导今后的治疗。
指南中分别介绍了根据临床、负荷试验、心室功能和冠脉解剖情况对患者进行的危险因素分层。
四、治疗治疗稳定型心绞痛目的是改善预后、预防心肌梗死和死亡；减轻或消除症状。
前者通过药物与非药物治疗以抑制炎症反应，保护内皮功能，达到减少斑块进展、稳定斑块和预防血栓形成的目的；后者则通过改善生活方式、药物治疗与血运重建来达到目的（表1、2）。
在进行危险因素评估后，除了给予患者必要的药物治疗外，还应改善生活方式以纠正危险因素。
对于所有冠心病患者都强烈建议严格控制糖尿病和体重，戒烟，控制血压尤其重要。
成功控制危险因素可改变初始危险因素水平。
在药物治疗方面，在无禁忌证和患者可耐受的情况下，应给予阿司匹林（75 mg/d）和他汀类药物。
稳定型心绞痛患者无须联用氯比格雷进行抗血小板治疗。
如果患者胃肠不能耐受阿司匹林，则应服用抑酸剂以减少胃肠道出血，其中质子泵抑制剂效果最佳，目前不推荐使用双嘧达莫（抗栓疗效弱，且易导致冠脉窃血）。
抗凝药物（如华法林或凝血酶抑制剂）可与阿司匹林联用或替代阿司匹林，通常用于某些特定的高危人群，如心肌梗死后患者；在没有独立适应证（如心房颤动）时，不用于普通的稳定性冠心病患者（图1）。
该指南建议血脂控制目标为：总胆固醇（TC）为4.5 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为2.5 mmol/L；建议逐步调整他汀类药物剂量以达到上述目标；建议高危患者使用大剂量阿托伐他汀80 mg。
稳定型心绞痛患者从血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的降压作用和非降压作用中获得的益处不易区分。
HOPE和EUROPA研究表明，ACEI 的降压作用与冠心病患者的最终获益在一定程度上相关。
EUROPA研究还显示，即使入选时基础血压最低的患者，以及治疗后血压降幅最小的患者也都能明显获益。
CAMELOT研究显示，即便血压正常，动脉粥样病变进展也与血压下降相关；合并高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死等的心绞痛患者应使用ACEI。
指南认为，应选择有相应证据的ACEI类药物及剂量。
仅在患者不能耐受ACEI时才选择血管紧张素受体拮抗剂（ARB）类药物。
β受体阻滞剂有明显的抗心绞痛作用，心肌梗死后患者使用有明显降低心血管事件危险的益处，但β受体阻滞剂对稳定型心绞痛是否有同样的心脏保护作用，尚不清楚。
当患者对β受体阻滞剂不耐受时，有降低心率作用的钙通道阻滞剂（CCB）可作为β受体阻滞剂的替代治疗，以改善无心衰心梗后患者的预后。
CCB是一类有效的抗高血压药物，临床预后与其他药物类似，但有部分研究显示该类药物有增加心力衰竭的作用。
ACTION研究结果证实了长效硝苯地平的安全性，而且该药可减少冠脉介入治疗的需求；但与安慰剂相比，其对硬终点如降低死亡和心肌梗死发生率方面无显著差异。
亚组分析显示，基线血压高者可获益，而对基线血压低于140/90 mmHg的患者则有不利趋势。
就缓解症状而言，短效硝酸酯类药物可用于缓解急性期症状；长效硝酸酯类药物有抗心绞痛作用。
常用的抗心绞痛β受体阻滞剂类药物和剂量分别为：美托洛尔控释片200 mg od，比索洛10 mg od，阿替洛尔100 mg od/50 mg bid。
使用CCB应以选择长效为佳，其抗心绞痛作用可与β受体阻滞剂协同，必要时二者可以联用。
代谢类药物（曲美他嗪）通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢治疗心肌缺血。
曲美他嗪的抗心绞痛疗效已被证实，可以与血流力学药物联用。
药物联合治疗的原则为：抗心绞痛药物的治疗应根据患者情况个体化用药，并监测疗效，在加用第二个药物之前，应优化前一个药物的剂量，仅当两种药物剂量足够且效果不满意时才考虑三种药物联合应用（应考虑血运重建）。
目前血运重建治疗的方法主要有两种：冠脉旁路移植术（CABG）和经皮冠状动脉成形术（PCI）。
血运重建的主要指征：有冠脉造影指征及冠脉严重狭窄；药物治疗失败，不能满意控制症状；无创检查显示有大量的危险心肌；成功的可能性很大，死亡及并发症危险可接受；患者倾向于介入治疗，并且对这种疗法的危险充分知情。
经皮冠脉血运重建的指征：药物治疗后心绞痛CCS分级Ⅰ～Ⅳ，单支血管病变（ⅠA）；药物治疗后心绞痛CCS 分级Ⅰ～Ⅳ，多支血管病变，非糖尿病（ⅠA）；稳定型心绞痛，经药物治疗症状轻微（CCS分级Ⅰ），为单支、双支或三支血管病变，但有大面积缺血的客观证据（Ⅱb C）。
CABG指征：心绞痛伴下列情况:左主干病变（ⅠA）；三支血管病变，大面积缺血或心室功能差（ⅠA）；两支或三支血管病变，包括左前降支（LAD）近端严重病变（ⅠA）；CCSⅠ～Ⅳ，多支血管病变（糖尿病）（症状治疗Ⅱa B）（改善预后ⅠB）；CCS Ⅰ～Ⅳ，多支血管病变（非糖尿病）（ⅠA）；药物治疗后心绞痛分级CCS Ⅰ～Ⅳ，单支血管病变，包括LAD近端严重病变。
（ⅠB）；心绞痛经药物治疗分级CCSⅠ～Ⅳ，单支血管病变，不包括LAD近端严重病变。
（Ⅱa B）；心绞痛经药物治疗症状轻微（CCSⅠ），单支、双支、三支血管病变,但有大面积缺血的客观证据（Ⅱb C）。
表1 改善预后的药物治疗建议Ⅰ级推荐● 所有患者如无禁忌证（活动性胃肠道出血、阿司匹林过敏或既往有阿司匹林不耐受的病史），给予阿司匹林75mg qd（ⅠA）；● 所有冠心病患者应用他汀类药物（ⅠA）；● 同时有其他ACEI适应证的患者（如高血压、心力衰竭、左心室功能障碍、既往心肌梗死伴左心室功能障碍或糖尿病）应给予ACEI（ⅠA）；● 既往心肌梗死或心力衰竭患者，口服β受体阻滞剂（ⅠA）。
Ⅱa级推荐● 所有心绞痛和确诊冠心病患者，给予ACEI（B）；● 稳定型心绞痛患者不能服用阿司匹林，氯吡格雷作为替代（B）；● 证实为冠心病高危患者（年心血管死亡率>2%）给予大剂量的他汀治疗（B）。
Ⅱb级推荐● 低HDL-C和高甘油三脂血症的糖尿病或代谢综合征患者给与贝特类（B）；● 低HDL-C和高甘油三脂血症的高危患者给与贝特或烟酸，辅助他汀治疗（B）。
表2 改善症状的治疗建议Ⅰ级推荐● 短效硝酸甘油用于缓解急性期症状和某些情况下的预防用药，应该在正确的指导下治疗（B）；● 试验β受体阻滞剂的疗效，并调整到足量；考虑需要24小时提供缺血保护；● β受体阻滞剂不能耐受或疗效较差，尝试单药治疗：CCB（A），长效硝酸酯（C），尼可地尔（C）；● 如β受体阻滞剂单药治疗疗效不满意，加用二氢吡啶类CCB（B）。
Ⅱa 级推荐● β受体阻滞剂不能耐受，试用窦房结抑制剂ivbradine；● 如CCB单药或联合治疗（CCB加β受体阻滞剂）失败，用长效硝酸酯或尼可地尔替代CCB，注意避免硝酸酯耐药（C）。
Ⅱb 级推荐● 当传统药物不能耐受时，如有可能，代谢类药物附加或替代治疗；● 选择性β1受体阻滞剂与非选择性阻滞剂疗效相似，但副作用方面有优势。