病历书写规范与管理规定课件
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病历书写规范与管理规定PPT课件
简述人工智能在辅助诊断中的应用，如智能问诊、疾病预测等，提高 诊断准确性和效率。
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
行业发展趋势预测
病历信息化
随着信息化技术的发展，病历信息化将成为未来发展趋势，实现 病历信息的实时共享和远程管理。
标准化与规范化
为提高医疗服务质量，病历书写和管理的标准化、规范化将得到进 一步加强。
患者参与与知情同意
强调患者参与医疗过程和知情同意的重要性，病历中应更加注重患 者的意见和需求。
03 住院部各类病历书写规范
入院记录书写要点
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族 、职业、婚姻状况等。
主诉与现病史
详细记录患者主诉、现病史， 包括症状、体征、检查结果等 。
既往史与家族史
了解患者既往健康状况、疾病 史、手术史、过敏史等，以及 家族遗传病史。
体格检查
全面记录患者体格检查情况， 包括生命体征、各系统检查等
出院小结
总结患者住院期间诊疗情况，包括入 院诊断、出院诊断、治疗经过、出院 时情况等。
死亡报告
对死亡患者进行详细报告，包括死亡 原因、抢救过程、死亡时间等。同时 ，对死亡病例进行讨论，总结经验教 训，提高诊疗水平。
04 电子病历系统使用与管理 规定
电子病历系统简介
电子病历系统定义
电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量和保障医疗安 全提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
等。
重点突出
着重记录与急诊相关的病史、 体查和辅助检查结果。
抢救记录
对于需要进行抢救的患者，详 细记录抢救过程和用药情况。
告知与签字
向患者及家属告知病情及治疗 方案，并签署相关知情同意书
病历书写基本规范解读_培训课件
病历书写基本规范解读_培训课件一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规及医院实际，特制定本病历管理制度。
本制度旨在明确病历书写、保存、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，为医务人员提供统一、规范的病历管理依据。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存期限为至少15年，住院病历保存期限为至少30年。
2. 病历保存方式：采用纸质病历与电子病历并行保存。
纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中，确保病历安全、完整；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，确保数据安全、可追溯。
3. 病历保存要求：病历应按照患者就诊时间、住院时间等顺序进行分类、编号，确保病历的有序、规范保存。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，需经医院管理部门审核批准后，方可进行销毁。
销毁过程应有相关人员监督，确保病历信息不被泄露。
5. 病历保管责任：各临床科室应指定专人负责本科室的病历保管工作，确保病历的完整性、安全性。
保管人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时处理。
6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交给相关科室或部门，确保病历的连续性。
7. 病历借阅：医务人员因工作需要借阅病历，需经科室负责人同意，并做好借阅记录。
借阅期间，应妥善保管病历，不得涂改、损坏或丢失。
三、病历书写1. 书写原则- 客观、真实、准确、完整、及时是病历书写的基本原则。
- 病历内容应反映患者的病情、诊疗过程及治疗效果。
- 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清的描述。
2. 书写要求- 书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改。
- 不得使用刮、粘、涂等方法更改病历内容，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名及日期。
- 病历应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。
最新病历书写基本规范ppt课件
《医学教育临床实践管理暂行规定》（卫科教发〔2008〕45号,2009年1月1日) ●山东省卫生厅 《山东省病历书写基本规范(2010年版》(鲁卫医字[2010]105号) ● 医院 : 病历检查评分标准 病案奖罚规定 病房病历管理规定
案科病历管理规定 ……….
4
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
评析 本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应 该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右 上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既 往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后， 即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二 指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为 好。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
6
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急 情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准， 可以立即实施相应的医疗措施。
本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。
7
第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到 与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成 患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任
评析
详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例 主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外 乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为 错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。
27
主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色， 含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约 100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹 探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院...... 入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。
案科病历管理规定 ……….
4
一、《中华人民共和国执业医师法》 对病历书写的要求
评析 本例基础疾病为十二指肠癌，此次上消化道出血为其并发症，其病史应 该从右上腹痛开始，而不应从上消化道出血开始。故本例主诉宜为：右 上腹痛5个月，呕血、黑便1天。现病史由5个月前右上腹开始（上述既 往史部分移入现病史）。其次，入院诊断宜基本疾病在先，并发症在后， 即：十二指肠癌，腹腔、肝脏转移，并上消化道出血。或书写为：十二 指肠癌并腹腔、肝脏转移；上消化道出血。其中，以第一种书写方法为 好。
医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的， 医疗机构应当承担赔偿责任。
6
第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急 情况，不能取得患者或者其近亲属意见的， 经医疗机构负责人或者授权的负责人批准， 可以立即实施相应的医疗措施。
本条是关于医疗机构实施紧急救治措施的规定。
7
第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到 与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成 患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任
评析
详细描述主诉中的症状，是书写现病史的最重要内容之一，本例 主诉中有胸闷、气促，但在现病史中无任何记录和描述。其原因不外 乎两种，病史中无此内容，主诉书写错误，或现病史遗漏，两者均为 错误。由本例初步诊断可知，是主诉正确，现病史记录遗漏。
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主诉：呕血、黑便1天。 现病史：患者昨凌晨4时许无明显诱因，突然出现呕血，为暗红色， 含血块，量约500ml，伴乏力、头昏，数分钟后再次呕血1次，约 100ml，昨上、下午各大便1次，均为黑便，总量约600ml...... 既往史:患者于3个月前,因右上腹疼痛2个月第一次住入我院,经剖腹 探查并活检,病理检查,诊断为十二指肠癌伴腹腔及肝脏广泛转移,行 50%乙醇腹腔神经丛阻滞、氟尿嘧啶化疗后出院...... 入院诊断:①上消化道大出血;②十二指肠癌并腹腔、肝脏转移。
病历的书写基本规范培训讲座PPT课件
3
实验室检查及影像学检查不全
未提及关键的检查项目或结果，导致诊断依据不 足。
问题二：表述不准确或模糊
症状描述不准确
01
如疼痛的性质、部位、持续时间等描述不清，影响医生对病情
的判断。
体征表述模糊
02
如未明确描述肿物的大小、形态、质地等，导致诊断困难。
使用不规范的医学术语
03
使用非专业术语或缩写，导致病历信息传达不准确。
对病历资料进行妥善保管，避免遗失 或被他人查阅。
隐去敏感信息
在书写病历时隐去患者的姓名、住址、 电话号码等敏感信息，以保护患者隐 私。
04 常见病历书写问题及解决 方案
问题一：内容不完整或遗漏
1 2
遗漏重要病史信息
如既往史、家族史、过敏史等，导致医生对病情 判断不准确。
缺少必要的体格检查
如未记录心肺听诊、腹部触诊等，影响诊断依据 的全面性。
病历的书写基本规范培训讲座ppt 课件
contents
目录
• 病历书写概述 • 病历书写基本内容 • 病历书写技巧与注意事项 • 常见病历书写问题及解决方案 • 病历书写质量评估与改进 • 总结与展望
01 病历书写概述
病历定义与重要性
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医 疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定 的格式和要求书写的患者医疗健康档案。
各种检查结果应明确记录， 包括数值、单位、正常参 考值等，以便医生进行对 比分析。
逻辑严谨，条理清晰
按照时间顺序记录
按照患者就诊时间顺序进 行记录，确保病历的连贯 性和完整性。
分段书写不同内容
病历书写规范化培训PPT课件
• 第二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职 业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
28
二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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29
二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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21
十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
2024/10/14
• 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
• 第四条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和 诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊 抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
2024/10/14
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二十、出院记录
1、是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完成。
2、内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
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二十一、死亡记录
1、是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当 在患者死亡后24小时内完成。
2、讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的 意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意 见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
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十三、麻醉术前访视记录
1、指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的 记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。
2、特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
3、手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、
科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前
诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手
术经过、术中出现的情况及处理等。
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医疗机构病历管理规定培训课件PPT课件
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12
泄露患者隐私的九条途径
❖ 1. 医生询问病情隐私被候诊患者或他人“旁听”； 2. 化验单随时公开引出各种有关隐私被泄露； 3. 医学观摩未经病人同意隐私变成活教材； 4. 床头卡曝光病情泄露患者疾病隐私； 5. 以书面形式(撰写医学论著、科研论文等)公开病人隐私； 6. 少数医、技、管人员以口头形式宣扬病人隐私； 7. 病案管理人员因工作疏忽造成病案损坏、丢失、被盗而发 生病人隐私泄露； 8. 电子病案技术的应用，由于网络系统不完善、操作人员不 注意保密，密码被他人窃取进入医生、护士工作站，病人隐 私被泄露； 9. 少数院外办案人员调阅、复印病历，窥探到与本案无关的 病人隐私内容，予以宣扬。
❖ 第九条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、 医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手 术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术 安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记 录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病 危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治 疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会 诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查 报告单、医学影像检查资料。
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16
第二章 病历的建立
❖ 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、 病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉 术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记 录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记 录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、 特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知 书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温 单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录历的建立
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历规范书写PPT课件
• 血液：红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 • 尿液：色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣检查。 • 粪便：色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 • 其他检查：根据病情需要，进行X线及其他有关检查（如心电图、超
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
声波、内镜、CT、特殊实验室检查如血糖、肝肾功等)
初步诊断
• 诊断合理、全面 • 诊断名称规范 • 初步诊断为多项时，应主次分明，主前次后 • 待诊病例：应列出可能性较大的诊断，同时在诊断名称后
出初步诊断；诊断明确时予以修正或补充诊断。
• 修正诊断后应答签名及记录日期。与修正诊断当日，应有
相应病程记录。
诊断示例
初步诊断： 1.风湿性心脏病
二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能Ⅲ级
2.急性扁桃体炎 3.沙眼 4.龋齿
临床诊断的种类、内容与格式
• ①病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病
• 定义：患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间（起
病到就诊时间）
• 目的：通过主诉指向患病的系统
病程的长短：急性或慢性 有无并发症
主诉——内容
• 感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发热 • 功能障碍：吞咽困难、瘫痪 • 身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨
隆等
• 其他：消瘦、食欲不振 • 患者如无症状，可用：体检发现右上肺肿块3天；体检发
最基本的医学素质
• 主诉言简意赅、重点突出 • 病史记录全面准确，条理清晰 • 形式上至少符合一般格式要求 • 内容上至少不能自相矛盾 • 诊断符合ICD标准（国际疾病分类）（ICD-10，ICD-9-CM-
3)
• 首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件 • 重要辅助检查必须在病程记录中体现
主诉
病历书写基本规范(课件-)PPT课件
病历书写基本规范
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
1
病历的功能
• 1. 诊治疾病的原始记录 • 2. 医学科研与教育的基础资料 • 3. 支付凭证 • 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 • 5. 法律的可靠证据
2
《医疗机构病历管理规定》规定 的复印范围
• 门（急）诊病历和住院病历中的住院志 （即入院记录）、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特 殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手 术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、 出院记录。
30
（二）复诊病历记录内容及要求：
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查
结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写
“病情同前”） • 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现
（7）处理意见： ①应记录使用的药品名称及使用方法。 ②记录实验室检查和辅助检查项目。
29
（一）初诊病历记录书写内容及要求
③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院时间。 ④记录假单给假时间，传染病、疫情报告 时间 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记 录要求书写。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状， 简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病 有关的既往史。
（5）体检： • ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、
P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③辅助检查结果。
28
（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断。（卫：分行 列出，按主要的、急性的、本科的、本科 的疾病在先，次要的慢性的他科的疾病在 后，不可以症状代替诊断，尽量避免使用 “？？待诊”，如暂不能明确的可在病名 后加“？”）
病历书写规范培训讲座PPT课件
01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患 者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于 医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求，了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法， 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助，加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语，没有使用模糊或含糊 不清的措辞，保证了信息的准确性和 可靠性，避免了可能产生的歧义。
病历书写规范版 ppt课件
▪ 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊 病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、 化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
▪ 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患 者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、 职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
▪ 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要 时，婴幼儿要注明体重。不得用“成年”、“儿 童”字样。
附： 十问歌赋（中医）
一问寒热二问汗， 三问头身四问便。 五问饮食六胸腹， 七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因， 再兼服药参机变。 妇女尤必问经期， 迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科， 天花麻疹全占验。
▪ 第十八条 入院记录的要求及内容。
▪ （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚 姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈 述者。
▪ （十）书写入院记录的医师签名。
▪ 疾病诊断填写要求：
• 本科疾病放在前，其它科疾病放在后； • 主要疾病放在前，次要疾病放在后； • 原发疾病放在前，并发（继发）疾病放在后； • 急性疾病放在前，慢性疾病放在后； • 损伤中毒性疾病放在前，非此类疾病放在后； • 传染性疾病放在前，非传染性疾病放在后； • 后遗症放在前，原发手术或疾病放在后； • 危及患者生命的疾病放在前，非严重的疾病放在后。
▪ 第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同 一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的 记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录 患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间 ；
▪ 现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊 疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史 。
▪ 既往史、个人史、家族史的书要求同入院记录（ 不能写为“同第一次入院记录”）。
病历的书写规范补充PPT课件
疼痛评估
定期评估患者疼痛程度，采取 相应措施缓解疼痛。
并发症预防措施介绍
感染预防
严格执行无菌操作，合理使用抗生素，加强 伤口护理等措施，降低感染风险。
出血预防
手术过程中精细操作，彻底止血，术后密切 观察伤口出血情况，及时处理。
血栓形成预防
鼓励患者早期活动，使用抗凝药物等措施， 降低血栓形成风险。
其他并发症预防
手术结果记录
详细记录手术完成情况、 切除组织或器官的名称、 数量、大小等，为后续治 疗提供依据。
术后观察指标设置和监测
生命体征监测
包括体温、心率、呼吸、血压 等指标的监测，确保患者生命
体征平稳。
伤口观察
观察伤口有无渗血、感染等情 况，及时处理并记录。
引流管护理
确保引流管通畅，观察引流液 的颜色、量、性质等，并记录 。
对于敏感问题，要尊重患者隐 私，注意询问方式
体格检查结果记录要点
按照系统或部位进行有序记录 记录与诊断相关的关键阴性体征
描述异常体征时要具体、准确，使用医学术语 注意记录体格检查过程中的患者反应和合作程度
辅助检查报告整合策略
汇总各类辅助检查报告，如实 验室检验、影像学检查等
分析检查结果，提取与诊断相 关的信息
病历应及时书写和更新，确保 诊疗信息的实时性和有效性。
病历书写应符合医学术语和规 范，避免使用非专业用语和缩 写，保持字迹清晰、易读。
常见问题分析及改进建议
问题一
病历不完整。改进建议：加强医生 培训，提高医生对病历完整性重要 性的认识；建立病历质控小组，定 期抽查病历并反馈问题。
问题二
病历记录不准确。改进建议：加强 医生与患者的沟通，确保获取准确 信息；提高医生临床技能和诊断水 平，减少误诊和漏诊。
定期评估患者疼痛程度，采取 相应措施缓解疼痛。
并发症预防措施介绍
感染预防
严格执行无菌操作，合理使用抗生素，加强 伤口护理等措施，降低感染风险。
出血预防
手术过程中精细操作，彻底止血，术后密切 观察伤口出血情况，及时处理。
血栓形成预防
鼓励患者早期活动，使用抗凝药物等措施， 降低血栓形成风险。
其他并发症预防
手术结果记录
详细记录手术完成情况、 切除组织或器官的名称、 数量、大小等，为后续治 疗提供依据。
术后观察指标设置和监测
生命体征监测
包括体温、心率、呼吸、血压 等指标的监测，确保患者生命
体征平稳。
伤口观察
观察伤口有无渗血、感染等情 况，及时处理并记录。
引流管护理
确保引流管通畅，观察引流液 的颜色、量、性质等，并记录 。
对于敏感问题，要尊重患者隐 私，注意询问方式
体格检查结果记录要点
按照系统或部位进行有序记录 记录与诊断相关的关键阴性体征
描述异常体征时要具体、准确，使用医学术语 注意记录体格检查过程中的患者反应和合作程度
辅助检查报告整合策略
汇总各类辅助检查报告，如实 验室检验、影像学检查等
分析检查结果，提取与诊断相 关的信息
病历应及时书写和更新，确保 诊疗信息的实时性和有效性。
病历书写应符合医学术语和规 范，避免使用非专业用语和缩 写，保持字迹清晰、易读。
常见问题分析及改进建议
问题一
病历不完整。改进建议：加强医生 培训，提高医生对病历完整性重要 性的认识；建立病历质控小组，定 期抽查病历并反馈问题。
问题二
病历记录不准确。改进建议：加强 医生与患者的沟通，确保获取准确 信息；提高医生临床技能和诊断水 平，减少误诊和漏诊。
病历书写基本规范和要求PPT课件
04
加强对医护人员的保密 教育，提高其对病历保 密的重视程度。
非法获取、泄露病历信息法律责任
非法获取、泄露病历信息可能 涉及侵犯患者隐私权、违反医 疗保密规定等法律问题。
相关责任人员可能面临行政处 罚、民事赔偿甚至刑事责任追 究。
医疗机构应加强对病历信息的 监管，防止非法获取、泄露事 件的发生。
病历作为法律证据相关规定
01
02
03
04
病历是记录患者诊疗过程的重 要文件，具有法律效力。
在医疗纠纷、事故处理中，病 历是判断医方责任的重要依据
。
医疗机构应确保病历的真实性 、完整性和准确性，以维护医
患双方的合法权益。
法院、仲裁机构等在处理涉及 病历的纠纷时，将依法对病历
进行审查、认定。
THANKS FOR WATCHING
包括药品名称、剂量、用法、时间等是否完整无误。
准确性评价标准
诊断是否准确
根据患者病情和检查结果，诊断是否符合疾病诊断标准。
用药是否准确
药品选择、剂量、用法等是否符合患者病情和药品使用规定。
手术操作是否准确
手术名称、手术步骤、手术器械使用等是否符合手术操作规范。
及时性评价标准
1 2
各项记录是否及时
感谢您的观看
病历书写基本原则
一致性原则
病历内容应前后一致，避免矛 盾或遗漏。
及时性原则
医务人员应在规定时间内完成 病历书写，确保医疗信息的及 时性。
客观性原则
病历书写应当客观、真实、准 确、及时、完整、规范。
规范性原则
病历书写应符合卫生行政部门 规定的病历书写基本规范和要 求。
完整性原则
病历应记录患者诊疗全过程， 包括病史、体格检查、诊断、 治疗、护理等各个环节。
病历书写规范与病历管理PPT课件
病历的检索与利用
检索方式
提供关键词、日期、患者姓名等多种检索方式。
利用权限
根据医生、护士等不同人员的需求和权限，设置不同的查阅 和利用权限。
病历的销毁与移交
要点一
销毁要求
定期销毁过期或无保存价值的病历，销毁过程需确保安全 和保密。
要点二
移交规定
根据医院内部规定和法律法规要求，及时向相关部门或机 构移交病历。
病历书写规范与病历管理 ppt课件
• 病历书写规范概述 • 病历书写规范详解 • 病历管理流程 • 病历管理中的问题与对策 • 病历书写规范与管理的案例分析
01
病历书写规范概述
病历的定义与重要性
定义
病历是医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门 （急）诊病历和住院病历。
建立多级审核制度
对每份病历进行多级审核，确 保病历质量符合要求。
加强病历管理的措施与建议
完善管理制度
制定详细的病历管理制度，明确各级管理人 员和医生的职责。
建立信息共享平台
通过建立信息共享平台，实现各科室之间的 病历信息共享，提高医疗效率。
加强监督检查
定期对病历管理情况进行监督检查，发现问 题及时整改。
增加患者负担。
病历信息安全风险
随着电子病历的普及，病历信 息存在被非法访问和泄露的风
险。
提高病历书写质量的对策
加强培训与考核
对医生进行病历书写规范培训 ，并定期进行考核，确保医生
掌握正确的书写技巧。
建立奖惩机制
对书写优秀和书写质量差的医 生进行奖励和惩罚，激励医生 提高书写质量。
引入电子病历系统
通过电子病历系统，实现病历 信息的标准化、结构化录入， 提高书写效率和质量。
病历书写规范ppt课件
病历的质量和安全。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
02
03
04
病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
对未来病历书写规范的发展趋势和展望。
• 随着医疗技术的不断发展和信息化建设的不断推进，病历书写规范也将不断改进和完善。未来，病历书写将更加注重信息 的标准化、规范化和安全性。同时，随着人工智能等技术的应用，病历的智能化管理也将成为未来的发展趋势。
THANKS
感谢观看
06
总结与展望
总结病历书写规范在临床实践中的价值与意义
病历书写规范在临床实践中具有非常重要的价值。它不仅是 医生记录患者病情和诊疗过程的重要工具，也是患者了解自 己病情、与医生沟通的重要途径。同时，病历还是医生进行 学术研究和教学的重要资料。
通过规范的病历书写，医生可以更加准确地记录患者的病情 和诊疗过程，提高医疗质量和安全性。同时，病历还可以帮 助医生更好地总结经验，提高医疗水平。
实际案例三：病历书写在临床教学中的应用
总结词
病历书写在临床教学中具有重要作用， 为医学生提供实践经验和教学素材。
VS
详细描述
临床教学是培养医学人才的重要环节之一 ，而病历书写是临床教学的重要内容之一 。通过病历书写，医学生可以了解真实的 医疗环境和诊疗过程，掌握临床技能和方 法。同时，病历书写还可以为医学生提供 实践经验和教学素材，帮助他们更好地理 解和掌握医学知识。
病历书写易犯的错误
01
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病历书写不规范，字迹潦草， 内容混乱。
记录不全面，遗漏重要信息， 如患者主诉、既往史等。
使用不规范的医学术语，导致 误解或歧义。
医生签名不清晰或未签名，影 响法律效力。
03
病历书写规范
首页书写规范
首页应包括患者的基本信息， 如姓名、性别、年龄、职业等 。
首页应清晰、准确地记录患者 的就诊时间和地点，以及初步 诊断和诊断时间。
病历书写规范课件ppt课件
是完整病历的核心部分,原则上要求与完整病历 摘要相似. 1.要求24小时内完成,可由住院医师、进修医师书写, 也可由实习医师书写,再由主治医师审核、签名。 2.与本次疾病有关的实验室检查与特殊检查结果， 应写清日期和检查的医疗机构。 3.不需写诊断依据，病历分型，诊疗计划
4.一般资料填写要求同完整病历：
1.发病情况： （1）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病
需记录到时、分。发病地点：必要时需记录 （2）起病：分急起、缓起或隐袭起病 （3）前驱症状的有无，如有应记录 （4）可能患病的原因或诱因
3.伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与 主要症状之间的相互关系
4.诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院 及外院的检查与诊疗的详细经过和效果。患者提 供的诊断、药名和手术名称需加引号（“”）以 示区别
实际住院天数：入院日与出院日只计算1天
首页疾病诊断填写的基本原则：
主要治疗的疾病在前，未治的疾病及 陈旧性情况在后 严重的疾病在前，轻微的疾病在后 本科疾病在前，他科疾病在后 对于一个复杂的疾病诊断的填写，病 因在前，症状在后
项目漏填、错填、填写不当 （如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检） 首页、入院记录、三测单入院时间不符 出院诊断标记错误 死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为 死亡诊断
主诉简单无实质内容 例4.车祸2天。
主诉与诊断不一致 例5.咳嗽、气促1天。 入院诊断为1.疱疹性口腔炎2.喘息性气管炎。
主诉未能突出主要症状及其持续时间。 例6.主诉为“肝脾肿大2个月，要求化疗”（此病
例为慢性淋巴细胞性白血病）
1.身患一种疾病 （旧病复发或出现并发症）主诉与现病史应 从原病开始书写 例：溃疡病并消化道出血患者,主诉间歇性上腹痛10年，黑 便2天。现病史应从10年前起病时描述至今。
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11
病历缺陷
3. 上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小 时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后 果者。
4. 缺、漏影响诊疗的重要记录资料，或未能在《病历书 写规范》中明确规定的时限内完成各类医疗记录，造成 重度后果者。
5. 涂改、损毁、添加、篡改医疗资料，造成病例资料不 真实者。
字。 13. C、D型病例无主任或教授查房记录。 14. 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录。 15. 无交接班记录。 16. 无转科记录。
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8
17. 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性 别有误。
18. 血型书写错误。 19. 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助
检查报告。 20. 缺整页病历记录造成病案不完整。
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4
病例（案）医疗质量评定标准
临床病例（案）的医疗缺陷包括单项否决的 重度缺陷、病历书写、诊断、治疗、手术与麻 醉、抢救 及 医院感染方面的缺陷。
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5
单项否决的重度缺陷 1. 整份病历首页未填写（无首页）。 2. 无入院记录。 3. 入院记录未在24小时内完成。 4. 无首次病志。
造成严重后果者。
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18
诊断缺陷
中度
26. 主要疾病诊断依据不充分，导致诊断不确切者。 27. 不按操作规程施行侵入性诊断操作，导致中度后果者。 28. 对各种检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊
断、指导治疗治疗者；检查结果有异常而未及时处理者； 医技检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定 者。
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种类及分度判定标准
临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书 写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救 及医院感 染方面的缺陷。
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10
病历缺陷
重度： 1. 病史、体格检查、病程记录错误或遗漏重要记
述，直接导致误诊或误治，或延误抢救造成重 度后果者。 2. 主管医师对住院或留观病例未及时观察及记录 病情演变、治疗的详细情况，导致重度后果者。
14. 科室间非急症会诊，会诊医师未能在48小时内完成者； 申请会诊的医师在会诊后24小时内未执行会诊医嘱者 （因说明理由）。
15. 住院患者死亡后7日内缺死亡讨论记录者；记录中缺 死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录 不一致者。
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15
病历缺陷
16. 有化验或特殊检查的医嘱，但缺该化验或特殊 检查结果回报者。
分析的鉴别诊断；缺具体的诊疗计划者。
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13
病历缺陷
10. 病志记录未能真实反映病情演变；病情变化时未能及时下 病危；缺临床操作记录；缺重要医技检查报告结果及其临 床意义分析；缺新补充诊断的明确依据或原诊断修改意见； 缺所采取的诊疗措施及效果分析；缺重要医嘱的补充更改 理由；发生上述的
诊断缺陷
重度
22. 主要疾病诊断错误，直接导致重度后果者。 23. 患者病情恶化，下级医师未及时报告者，上级医师未
及时指导或及时组织必要会诊，直接导致重度后果者。 24. 实施侵入性的诊断操作失误或违反操作规程检查；医
技部门出现错报、错查、漏报，导致重度后果者。 25. 丢失或未送、迟送各种重要标本导致延误诊断，直接
11. 疑难病例讨论中未真实记录会诊医师对患者的诊疗分析及 下一步诊疗指导性意见；主持者资格不符者。
12. 新患者入院48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中 缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗计划的指导意见者。
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14
病历缺陷
13. 住院或急诊留观患者的病程记录未能真实反应三级医 师查房情况；上级医师查房缺诊断分析或指导性治疗意 见者。
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6
5. 首次病志未在8小时之内完成。 6. 无手术记录。 7. 手术记录未在术后24小时内完成。 8. 无死亡抢救记录或死亡讨论记录。 9. 无出院记录。 10.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、
医师签字。
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7
11. 无麻醉记录。 12. 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签
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3
病例医疗缺陷的分度及种类
2 .中度：影响及时诊断或治疗，延长疗程者；或违反医 疗操作规程，导致患者组织器官功能的可愈性损伤，增 加患者痛苦的不良后果；或者遗漏重要医疗记录，存在 潜在的医疗安全或医疗纠纷隐患者。
3 . 轻度：虽存在医疗缺陷，但对患者不造成负面影响； 或仅增加患者轻微痛苦，但不造成不良后果者。
D型 危重病例 凡病情危重，随时有生命危险；有循环、 呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者
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2
病例医疗缺陷的分度及种类
一、 分度标准
临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的 程度，可分为重、中、轻三度 1. 重度：严重影响疗效，直接导致患者重要组织器官损 伤，器官功能障碍，甚至直接导致病人残废、死亡的严 重后果；或违反医疗卫生法规、部门规章、诊疗常规造 成严重后果者
17. 缺病情告知书；在进行有关医疗活动（如特殊 检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等）和 侵入性操作前患者知情同意书法定人签字者；签 字者不符合《病例书写规范》规定的法定人者。
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病历缺陷
轻度 18. 病例首页填写缺项或错误者。 19. 医技检查结果回报单未按规定叠瓦式粘贴；
或未在其顶端注明日期、项目、结果者。 20. 计量单位不规范。 21. 字迹潦草、污损而难以辨认；医学术语使用
住院病例（案） 医疗质量评定标准
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病例分型标准
病例分型标准：A 、B 、C、 D 四型
A型：一般病例－－凡病种单纯，病情稳定（包括诊断 明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院患者
B型：一般急诊病例－－凡急需紧急处理，但病种单纯 的急诊患者
C型：疑难重症病例 凡病种或病情复杂，或有复杂的 合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预后差的患 者
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病历缺陷
中度：
6. 病例（案）出现上述2～4项的缺陷，但未导致严重后果者。 7. 主治医师在患者入院48小时内，未对入院记录中的病史、体
征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并无签名者。 8. 入院记录缺药物过敏史、输血史、传染病史者。 9. 首次病志记录中缺有说服力的诊断依据；C、D型病例缺有