全科医师的临床思维

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确定或调整诊断和治疗
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三.临床的思维方法
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（一）临床思维方法的基本要点
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1.坚持科学的事实求是的原则:
禁止主观臆测
禁止先入为主 如消化性溃疡
胃癌
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2.“一元论”与多种疾病:
临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。
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举例
如一多发性骨髓瘤病人，典型的症状是骨痛、 贫血、易感染发热及肾损害等，病情复杂又缺乏 特异性，若不进行认真的临床思维常会误诊为：
骨痛：骨科疾病和骨转移癌； 贫血：血液科的各种贫血性疾病； 发热：感染性疾病； 肾损害：肾脏病如肾炎等。
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(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断， 才能完成从“症”到“病”的认识飞跃
全科医师：
肩负着安全有效的临床医疗、预防、保健、 康复、健康教育、计划生育咨询等各项指导
工作。
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临床思维？？？
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著名医学家张孝骞曾说：“临床医师 在诊治每一名患者时应当谨慎严肃，时刻警 惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏 漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、 如履薄冰”。
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应避免：
过度依赖辅助检查和重复性检查； 过度依赖高新技术和设备； 浪费资源。
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（二）分析归纳综合提出初步诊断
第一次“实践-认识”的过程
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1.客观事实与主观推理：
客观事实—临床资料（病例特点） 主观推理—寻求其临床意义
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举例
客观事实 主观推理
病史：急性发热，咳嗽，咳铁锈色痰， 右侧胸痛。
体征：右下肺语颤增强，叩诊呈浊音， 听诊发现支气管呼吸音。
X线片：右下肺叶大片阴影 右下叶肺炎症
肺部炎症 肺实变征
初步诊断：右下大叶性肺炎
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2.临床表现的多样性与主要矛盾：
应抓住主要矛盾，多样性的临床表现 则易于归纳综合。举例见后：
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4.个性与共性的关系：
书本疾病的共性描述—甲亢； 个体病人的具体表现—淡漠型。
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（三）反复临床实践验证确立诊断
第二次即再“实践-认识”的过程
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举例（1）
初步诊断：巨幼细胞贫血 经用叶酸和维生素B12治疗后贫血等完全
全科医师的临床思维
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遵义医学院
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一个真实的故事：
2005年7月，一女孩因车祸受伤， 于上午9时许被送到北京市某医院就诊。
6个小时后女孩死亡……
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这一天
距离这位花季少女大学毕业仅仅 才10余天……
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全科医学：
是临床医学中的一门重要学科。特别是在开 展社区卫生服务中起重要作用。
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举例
如一胆道蛔虫症病人，疾病早期只有右上腹 部钻顶样疼痛，而无体征和化验检查异常，只要 通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确 定诊断。
若病史采集不认真、不规范，未问出钻顶样 疼痛，就可能误诊为胆囊炎、胆石症等。
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2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人， 有时即使进行了完整准确的病史采集，若不进 行认真的临床思维，仍会导致误诊或漏诊。
（但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释， 当解释困难时，也不能完全排除几种疾病同时存在 的可能性，尤其是老年人）
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举例
多发性骨髓瘤不能误诊为： 病理性骨折—————（骨科疾病） 贫血————————（血液病） 高球蛋白血症————（肝脏疾病） 蛋白尿、肾功异常——（肾脏病） 反复感染——————（呼吸系疾病）
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7.经验医学与循证医学：
经验医学：直接经验（个人）
间接经验（书本、他人） 很宝贵，可能有局限性，应避免经验主义；
循证医学：遵循科学证据的医学
通过系统评价、随机对照、获得客观科学 证据。
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（二）临床思维错误的原因分析
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全科医师的临床思维是
同临床其他各科医师一样，在临床实践过程 中，从全面搜集和客观分析病历资料（包括病 史、体格检查和辅助检查获取的资料）开始， 对就医者的诊断、治疗、预后、康复、预防等 的一系列临床思维活动。
全科医师要求具有较强的临床思维能力。
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5.可治疾病与难治或不可治疾病：
首先考虑可治疾病，以利于治疗和预后。 如全血细胞减少： 首先应考虑巨幼细胞贫血。 其他如再障、骨髓增生异常综合征 （MDS）等均难以治疗。
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6.急危重病与一般性疾病：
首先考虑急危重病，以免延误治疗。 如左侧胸痛： 首先应考虑除外急性心肌梗死。
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一.临床思维的重要性
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1.学会举一反三。 “授人以鱼，不如授人以渔”
2.是临床正确诊断和合理治疗、预防、 康复等的最基本、最重要的保证。
3.是反映医师水平的重要标志。
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二.临床思维的步骤
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缺乏医患沟通，病人不信任医生，不与之充分 合作。
医患沟通包括语言沟通和非语言沟通。
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1) 语言沟通：除使用亲切、温暖、有礼貌
的语言外，根据不同情况（包括患者的 非
语言信息等）采用如下语言：
①解释性语言
②安慰性语言
③鼓励性语言
④保护性语言
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2）非语言沟通（包括行为举止和表情动作
实践有误： 病史资料不完整（如敌鼠钠盐中毒 病例）或欠真实可靠；
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咳嗽
气短、呼吸困难、
左心衰竭
两肺底湿性啰音
心力衰竭 —心脏扩大、杂音
腹胀 右心衰竭
食欲不振、恶心、
肝大、水肿
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颈静脉怒张、
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3.人体整体与局部的关系：
（1）整体疾病—局部表现：如系统性红 斑狼疮—面颊部蝶形红斑。
（2）局部疾病—整体表现：如丹毒—高 热、食欲不振。
2. 特殊性问题（直接提问)：经过思维和判断后 提出的问题，用于收集特定细节，如“你腹痛 有多久了？怎么个痛法？”
3.直接选择提问：对提供的选择做出回答，如 “你的腹痛是饭前痛还是饭后痛？”，这也是经 过思维和判断后提出的问题。
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2.体格检查：
提供客观证据—体征。 为进一步做辅助检查提供线索。 完成从“征”到“病”的认识飞跃。
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3.常见病与罕见病：
首先考虑常见病——诊断成功率高； 其次考虑少见病或罕见病。
如心力衰竭的病因： 首先考虑心脏病， 也可见于血色病。
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4.器质性疾病与功能性疾病：
首先考虑器质性疾病，以免延误治疗。 如咽下困难： 首先应考虑除外食管癌。
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诊断疾病的过程，就是认识疾病的过程。 正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。
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我国著名血液病专家邓家栋教授指 出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专 家,关键在于有没有科学的临床思维方式。
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世界医学教育联合会《福冈宣言》指出 “所有医生必须学会交流和人际关系的技能。 缺少共鸣（同情）应当看作技术不够一样， 是无能的表现。”
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（3）医疗条件限制：
设备条件差； 辅助检查项目少等。
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2.主观原因：
这是可以避免和克服的。
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（1）医德医风问题：
不负责任等。
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（2）医患沟通问题：
“生物-心理-社会医学模式”特别强调医患关系 的重要性。
1.客观原因：
造成诊断和治疗上的困难。
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（1）疾病因素：
少见病或罕见病——血色病； 疑难病——————发热待查； 表现极不典型———心肌梗死、
过敏性紫癜。
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（2）病人因素：
无法采集病史； 伪造病史； 各种原因不能进行满意的检查和治 疗。
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恢复正常。证实和确定诊断。 最终诊断：巨幼细胞贫血
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举例（2）
初步诊断：巨幼细胞贫血 经用叶酸和维生素B12治疗后贫血好转，
但未完全恢复正常，复查后发现缺铁，加用 铁剂治疗后完全恢复正常。 最终诊断：混合性贫血（巨幼细胞性和缺铁性）
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附：疾病的诊断治疗思维流程
在病史采集过程中要不断地将获取的信息， 运用思维和联想，对资料加以分析、综合和判 断，逐步形成对此病人可能的诊断印象。
而不是单纯笔录的被动过程，不要简单地像 “记录员”似地进行一问一答。
特别要强调对问题的提问技巧。
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附：问题类型(提问方式)
1.一般性问题(开放式提问)：用于开始，如“你告 诉我哪里不舒服？”
感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、 胆道蛔虫症、某些精神病等。
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(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和 依据：
一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检 查时的查体重点，又为进一步辅助检查提供重要线 索，为确定诊断提供重要依据。
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举例
如一发热病人，通过病史采集发现伴咳嗽和 咯血。此病史资料提示：
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临床思维是
以辨证、逻辑思维为基础 运用医学理论知识(和经验) 对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等 一系列活动的认识过程。
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临床思维与实践的关系
没有临床实践，就没有临床思维； 离开临床思维，临床实践就不能前进。
因此，临床思维的理论基础是： 实践论和认识论。
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举例（1）
如典型的心绞痛病人，只要通过分析 胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。
（从“症”到“病”的认识飞跃）
而早期通常体格检查和实验室检查仍无异 常发现，甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检 查亦难发现异常。
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举例（2）
其他单凭病史采集，通过分析即可基本明 确诊断的疾病还有：
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举例
查体发现右下肺语颤增强，叩诊呈浊 音，听诊发现支气管呼吸音。
提示右下肺实变征，疾病可能是肺炎。 （完成从“征”到“病”的认识飞跃）
应进一步行胸部X线片或CT检查
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3.辅助检查:
提供客观证据。 如血常规—贫血； 痰抗酸染色—结核菌； 胸部X线片或CT检查—肺炎、结核等。
查体重点应侧重肺部； 辅助检查：可做胸部X线检查和血常规化验检 查；必要时还可行胸部CT检查、痰找结核菌、 痰培养，痰找瘤细胞，甚至气管镜检查等。
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(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要 原因 ：
1)如有些疾病或者疾病早期，仅有症状而无体
征和化验检查异常，若无一个完整准确的病史资料 是很难做出正确诊断的，结果不是漏诊就是误诊。
源自文库
客观采集临床资料、归纳、分析
提出几种可能的诊断 （第一次“实践-认识”的过程）
进行比较：鉴别诊断(正面证据、除外诊断)
做出初步诊断：疾病诊断、分型、分期等
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亦可能仍难做出疾病诊断，暂诊断为综 合征或征候群待诊
观察病情变化，总结治疗的反应 （第二次即再“实践-认识”的过程）
如仪表、举止、眼神、情绪、声音等）：
通过无声的语言传递对患者的关怀和照顾， 以达到和谐医患关系，并保证病史采集和诊断
治疗等的顺利完成。
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（3）医生业务水平低：
缺乏临床经验； 缺乏知识更新； 缺乏学术交流； 缺少自学和自我完善的能力。
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（4）“实践-认识”有误：
（一）深入调查研究搜集病历资料
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1.病史采集：
是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。
应完成从“症”到“病”的认识 飞跃。
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(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料
即可基本确立诊断 ：
症状表现特别典型，而且特异性很强，只要采集 完整准确的病史资料，就可以通过分析基本确定诊 断。