乡村少年宫 报名表
相山区合众小学乡村少年宫学员登记表 4
音乐舞蹈室合唱队学员登记表辅导老师：何艳2012——2013学年度第二学期留守儿童活动室象棋小组学员登记表辅导老师：周庆合2012——2013学年度第二学期红领巾广播室学员登记表辅导老师：李翔蕾2012——2013学年度第二学期经典诵读室学员登记表辅导老师：2012——2013学年度第二学期书画室书法学员登记表辅导老师：吕青军2012——2013学年度第二学期手工室学员登记表辅导老师：张玲2012——2013学年度第二学期科学探究室学员登记表辅导老师：胡燕2012——2013学年度第二学期图书阅览室学员登记表辅导老师：2012——2013学年度第二学期网络空间学员登记表辅导老师：蒋慎勇2012——2013学年度第二学期乒乓球小组学员登记表辅导老师：2012——2013学年度第二学期羽毛球小组学员登记表辅导老师：张超2012——2013学年度第二学期篮球小组学员登记表辅导老师：刘道济2012——2013学年度第二学期音乐舞蹈室少儿舞蹈学员登记表辅导老师：徐晓艳2012——2013学年度第二学期书画室绘画学员登记表辅导老师：宋宇2012——2013学年度第二学期经典诵读室学员登记表辅导老师：张艳芳2012——2013学年度第二学期留守儿童活动室军棋学员登记表辅导老师：张裕华2012——2013学年度第二学期图书阅览室学员登记表辅导老师：2012——2013学年度第二学期跳皮筋小组学员登记表辅导老师：李红侠、王秀英2012——2013学年度第二学期跳绳小组学员登记表辅导老师：蒋慎勇、刘道济2012——2013学年度第二学期踢毽子小组学员登记表辅导老师：巩天生、刘德荣2012——2013学年度第二学期。
少年宫报名表!
备注: 1、主要负责人马壮副校长，具体负责张延兴老师。赵义老师拍照并打印发放给负责教师。 2、二胡、竹笛、吉他、葫芦丝、剪纸由外聘教师上课，其他活动由负责教师上课。 3、活动时间，每周星期三下午第三节和课外活动两节课时间。 4、教导处做好检查工作。 5、负责教师组织好活动课的同时，负责好点名工作。
东峡乡中心学校乡村少年宫活动学生报名表
项目 二胡 竹笛 吉他 葫芦丝 围棋 经典 手工制 微机 电子琴 负责 （4-7 （1-7 （5-7 （3年 舞蹈 书法 剪纸 绘画 跳棋 军旗 五子 象棋 乒乓球 篮球 羽毛球 诵读 作 教师 年级学 年级） 年 级以 棋 朱秀兰 谢文玲 安永 杨德萍 寇淑兰 姓名 张世发 范永安 张敏莹 汪生禄王发萍毛顺燕祁雪琴 张娟 靳小清 张贤 鲁春 张凤琴 李玉董宝胜 焦艳君 任冬梅 胜 何文琴 罗媛
少年宫项目申报表
排 球 王青春舞 蹈 陈 女手 工 谢建平
乒 乓 球 赵正国 器 乐 陈金梅棋 类 陈寿洋
电 脑 张兆亮 儿童绘画 禹继业综合体育 李加惠
图书阅览 周祝军 书 法 程 亮
科技小制作 罗 敏 篮 球 单高进
学校聘请了4位文体、法制、各类志愿者等校外辅导员。
现有活动
器材情况
一、指导思想
以科学发展观为指导，全面贯彻落实党的教育方针，坚持以素质教育为工作重点，以培养特长、提高能力、丰富农村未成年人课余文化生活为主要目标， 进一步解放思想，创新工作思路，优化育人环境，努力为未成年人健康成长创造条件、营造氛围，促进每一个学生的全面和谐发展。
二、建设目标
为促进学生的健康成长，我们要充分利用学校现有的活动场所和教育资源，培养学生广泛的兴趣和爱好，满足孩子们的课外活动需求，实现快乐学习、快乐活动、全面发展；促使“乡村学校少年宫”成为青少年喜欢的活动场所、家长放心的教育阵地、居民满意的文化中心，推动社区精神文明建设再上新台阶。
舞蹈房1间、小号20个，钢琴1架、竖笛50个பைடு நூலகம்电子琴3台、打击乐器若干。
排球30只、篮球20只、乒乓球拍30副、羽毛球拍25副、拔河绳3根、体操垫50个、实心球20个，垒球50个、乒乓桌（室内1张、室外3张）、运动场1个。
电脑房（2个）、图书（25000余册）、、图书室1间、阅览室1间、科技制作活动室1间、。
7．科技制作类：活动地点在学校实验室，负责人罗 敏；
8．舞蹈类：活动地点根据需要临时决定，负责人陈 女；
9．手工类：活动地点在学校手工制作室，负责人谢建平；
10．诵读类：活动地点在学校图书室，负责人周祝军；
五、活动内容与形式
少年宫申报表
平顶山市新华区焦店镇凌云中心小学校，位于焦店镇武庄村，是该镇 规模较大、教学质量优异、家长非常认可的一所中心校。学校占地面积 12000平方米，建筑面积6380平方米，设计规模为四轨六级制，建有标准的 图书室、全市一流的实验室、仪器室、多媒体等功能教室。学校有足够的 可供课外活动使用的校舍和室外活动场所。教师配备齐全，整体素质较 高，学生组成中有相当一部分留守儿童。我校将借助于建乡村少年宫这一 契机，丰富孩子们的课余文化生活，提高孩子们的道德情操，为乡村孩子 和留守儿童营造一个良好的成长环境。
年
月
日
中央专项彩票公益金支持乡村学校 少年宫项目申报表
申报学校
新华区焦店镇凌云中心小学校
详细地址 平顶山市新华区焦店镇武庄村 项目负责人 手机 李65 2811090
15837515499
可供课外活动使用的校舍（平方米） 专业老师人数 4 志愿者人数
申 报 理 由
市文明办意见：
市财政局意见：
市教育局意见：
年
月
日
年
月
日
年
月
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乡村学校 表
地址
区焦店镇武庄村 中心校校长 467000 550 8
于焦店镇武庄村，是该镇 中心校。学校占地面积 为四轨六级制，建有标准的 功能教室。学校有足够的 配备齐全，整体素质较 借助于建乡村少年宫这一 的道德情操，为乡村孩子
市教育局意见：
五年二班少年宫活动项目学生报名表
五年二班
项目
参加学生姓名
美术、书法
球类
余炜程、沈哲炜、沈佳俊、韩勇彬、陈梓艺、杨清杰
棋类
舞蹈
音乐
经典诵读1
经典诵读2
钟诗怡、钟菁琳、黄如意、韩智鸿、柯煜恒
英语
沈佳玉、杨淑云、钟紫柠、徐梦琪、戴晓璐、戴晓静、许依娜
科学
沈煜鹏、戴俊平、钟凯鸿、戴婉婷、柯嘉东、魏胜利
计算机
杨宸烨、陈桉锜、沈心怡、韩文静、韩松洲、庄文彬
小导游
柯懿菲、钟兴荣、魏雪凌、陈永琪、韩伟鸿
腰鼓
余金祥、余国栋、杨诗婷、Байду номын сангаас静娴、杨新、杨瑾烨、陈俊龙
竖笛
乡村学校少年宫送春.纳福
乡村学校少年宫“送春.纳福”
才艺对对碰活动报名表
学校全称
（必填）
联系方式联系地址（必填）
联系电话（必填）请填写可公开的联系电话
联系人（必填）
网络联系方式
邮箱或者ＱＱ，方便发送电子感谢信
参与学生
（必填）
请学校推荐1到3名学生
参与老师请学校推荐1到2名老师
报送作品类型如：书画、剪纸、国画、十字绣等等、
意向交流地区如：湖南长沙、四川成都、甘肃榆中
经验交流简单的经验交流
对网站的寄语对中国未成年人网的寄语,可以直接留言，也可以投递书画作品。
乡村少年宫活动申请表
敦煌市七里镇乡村少年宫活动申请登记表一、申请人基本信息登记简表活动小组辅导教师学员情况姓名民族出生日期年月日贴照片现就读学少年宫班级家庭地址是否本地少年宫主任姓名班主任姓名监护人姓名联系电话联系电话联系电话二.七里镇乡村学校学少年宫简介：七里镇乡村学校少年宫，是在敦煌市文明办和七里镇政府的大力支持下，于2010年筹建，2011年在中央专项彩票公益金的扶持下，即建成并逐步投入运行。
该少年宫依托七里镇中学现有的场地、教室和设施，进行了修缮和丰富，并配备必要的活动设备和器材，让农村青少年在课余时间和节假日，有组织的开展普及性课外活动的公益性质的活动场所。
少年宫活动器材场地和中学通用公用，又利用中央专项资金购置了大量的音体器材，建成了电子琴教室、微机室、扬琴琵琶器乐等活动室。
少年宫依靠七里镇中学的教师和志愿者进行管理，始终坚持公益性原则，为农村未成年人免费提供文化艺术、体育健身、技能实践、陶冶情操等活动和服务，不开展任何赢利性的经营活动，不开办收费特长班、培训班。
少年宫依据器材场地的实际情况、辅导员的特点和学员的需要，开设了体育运动、绘画舞蹈、乐器歌唱、科技制作等20多项活动项目，充分发挥乡村少年宫的教育效能，丰富广大农村未成年人的课外文化生活，服务七里镇及周边的中小学员和未成年人，把七里镇乡村少年宫建设成学员开心的活动场所、家长放心的教育阵地、居民向往的文化中心，切实推动七里镇未成年人的思想道德建设和综合素质再上新台阶。
三.七里镇少年宫参加活动程序：少年宫公示开展的活动项目→学员根据自己的特长和爱好报名→家长同意，少年宫审核通过→少年宫与家长和学员签订安全协议书→学员按少年宫的安排和要求，在辅导员的指导下参加活动。
四、七里镇少年宫学员参加活动安全协议书：为了保护学员在少年宫活动期间的人身安全，严肃责任界限，确保学员的安全，少年宫的稳定，保障少年宫的活动正常安全的进行，现依据《中华人民共和国义务教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规的规定，结合我少年宫实际，特与参加七里镇乡村少年宫活动的学员及家长签订本安全协议书：1．学员严格按照少年宫规定的活动时间和活动要求，按时参加活动，严格遵守少年宫的各项纪律和制度，爱护财物，活动期间学员不得迟到、缺席，因故不能参加，必须事先向辅导教师请假说明。
乡村学校少年宫学员报名登记表
乡村学校少年宫学员报名登记表乡村学校少年宫报名登记表
姓名：
性别：
班级：
家庭住址：
联系
班主任：
本人兴趣和爱好：
学员报名承诺：
我申请加入乡村学校少年宫组研究。
我身体健康，没有重大疾病，心理健康。
我承诺遵守乡村学校少年宫规章制度。
我将研究特长，不影响文化课研究。
我来去乡村学校少年宫由家长接送。
如在来去路上发生意外，一切与乡村学校少年宫无关。
承诺人：
家长须知：
为了丰富学生的课余生活，使他们全面发展，我校乡村学校少年宫将于周末和寒暑假开课，设有各种兴趣特色班，均为免费。
具体活动时间是每周六上午8:30——11:30.如果您的孩
子参加兴趣特色班活动，请一定按时接送孩子。
来回路上如果出现意外，我校概不负责。
如果您同意孩子参加活动，请签署意见。
家长意见：
家长姓名：
出生年月：。
附2乡村少年宫新登记表填表说明
填表说明1. 本表作为乡村学校少年宫项目建设使用记录向社会公示用；2.“在校职务”是指管理办公室主任或副主任在学校所担任的行政职务；3.“开放时间”是指乡村学校少年宫面向学生开放使用的具体时间；4.“管理办公室工作人员基本情况”包括姓名、在管理办公室的工作职责、是否兼职等；5.“活动场所情况”是指乡村学校少年宫所开设的各项活动项目的名称、活动人数、活动时间等；6.“活动器材配置情况”分：德育类、艺术活动类、体育类、科技类、其它设备类等，包括每种活动器材的名称、数量等；7.“教师辅导员队伍”包括每名教师辅导员的姓名、学历、本职工作、辅导内容等；8.“志愿者辅导员队伍”包括每名志愿者辅导员的姓名、辅导内容等；对口支持单位系指当地社区其他部门关心支持学校发展的共建单位。
9.“制度建设情况”是指乡村学校少年宫在管理人员岗位职责、辅导员队伍管理、活动项目管理、活动器材管理、活动场所管理、财务管理、档案管理、考勤登记等方面所建立的各项制度名称；10.“年度考评结果”是指各地文明办会同教育等部门对每年度乡村学校少年宫工作实绩和管理水平进行检查考核的结果。
请先填写为：合格测评标准及材料要求扬州市乡村学校少年宫工作标准流程及资料整理序号一、工作准备1.建立机构。
学校制订乡村少年宫学年度（或学期）活动方案，设立乡村学校少年宫办公室，校长担任主任，分管副校长或教导主任担任副主任，专项负责人作为办公室组成人员。
（管理资料二）2.完善制度。
包括安全管理制度、档案管理制度、活动管理制度等。
（管理资料三）3.拟定项目。
确定5－8项，其中（软、硬笔）书法和经典诵读为全市统一规定活动项目，其他由各校结合实际自选德育类、艺术类、科技类、体育类和特色类等项目。
（可整合进管理资料二）4. 确定教师。
确定本校教师为主辅导员队伍，根据需要聘请社会志愿者辅导员（含对口支持单位）。
填写登记表、简介等（管理资料四）5.家长申请。
发告家长书，学生选择项目，限1项，家长签名申请，签订《安全责任协议书》（管理资料五）6．确定学员。
哲觉中心校少年宫申报表
中央专项彩票公益金支持 乡村学校少年宫项目申报书
申报学校
详细地址
毕节 市（州） 威宁 县（市、区、特区）
项目负责人 展贵秋
可供少年宫活动的校舍建
哲觉镇哲觉村车站组
设时间、活动室间数及室 2010 年 五间 250 平方米
现有师资队 伍情况
内总面积
职务
威宁县哲觉镇中心学校
校长
学校现有教师 46 人，大学专科文凭 30 人、大学本科文凭 12 人， 中师学历 5 人，各学科教师配备合理，具有一定的教育教学科 研能力和创新精神，能组织开展好各种活动。
在校生人数
联系电话
900
13678571837
现有活动器 材
学校现有图书室 1 个、阅览室 1 个、多媒体教室 2 个、计算机 室 1 个、实验室 2 个、器材保管室 1 个，2 个篮球场、2 个乒乓 球台，联合器械 1 套，体育器材较齐全。
项目实施方 哲觉镇中心校本部乡村少年宫项目
案（包括场 所修缮、器
五、组织机构职责： 1、主任全面负责少年宫的各项工作。 2、副主任负责少年宫的各项具体活动的安排、辅导及各种演出、 比赛、安全教育及后勤保障等工作。 3、辅导教师负责制定学习计划，学生的辅导及总结等具体工 作，负责做好活动资料的收集整理工作，协助学校组织各种比 赛、演出等活动。 六、活动地点： 1、德育活动类：在多媒体教室 2、艺术活动类：在学校部分功能室 3、体育活动类：在学校操场； 4、科技实践活动类：在学校各实验室及教室和校内 5、课外文化读书活动类：在学校图书阅览室及教室 七、活动分工安排： 德育教育活动组（组长：展贵秋） 1、环保教育 （辅导教师：卯应芬） 2、道德品质教育（辅导教师：丁会云） 3、心理健康教育（辅导教师：赵德相） 艺术活动组（组长：洪慧） 1、合唱（辅导教师：李松） 2、舞蹈 (辅导教师：赵娅)
6.1乡村少年宫报名表(1-6年级)
潼南区寿桥小学2016年秋季学生少年宫报名表
序号 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 班级 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 4年级1班 学生 姓名 周园然 刘如月 杨 邱 威 天 性别 女 女 男 女 女 男 女 女 女 女 女 男 女 男 女 女 男 男 男 男 男 男 女 女 男 男 男 参加项目
潼南区寿桥小学2016年秋季学生少年宫报名表
序号 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 班级 5年级2班 5年级2班 5年级2班 5年级2班 5年级2班 5年级2班 5年级2班 5年级2班 5年级2班 5年级2班 5年级2班 5年级2班 学生 姓名 刘杰 贺江 傅乐 何宁林 李彬 唐雪 陈长锐 王磊 魏春森 李璐 李炳莹 刘佳兴 性别 男 男 女 女 男 女 男 男 男 女 女 男 参加项目 4 9 18 19 13 16 15 2 1 10 19 13
潼南区寿桥小学2016年秋季学生少年 Nhomakorabea报名表序号 205 206 207 208 209 210 211 212 班级 4年级2班 4年级2班 4年级2班 4年级2班 4年级2班 4年级2班 4年级2班 4年级2班 学生 姓名 吴勋棪 王娴 唐莹 熊曦园 向沁雪 黎姝灿 赵婷婷 谭兴路 性别 男 女 女 女 女 女 女 男 参加项目 乒乓球 跳绳 十字绣 纸艺 羽毛球 合唱社团 合唱社团 智力魔方
乡村学校少年宫申报表
ⅩⅩ省乡村学校少年宫建设项目申报表ⅩⅩ二中建设“乡村学校少年宫”申报材料一、学校概况ⅩⅩ第二中学是一所寄宿制学校，教学环境优雅，总占地面积100多亩，建有教学楼2座，综合楼1座、学生公寓楼2座和餐厅一座，现有30个教学班，在校学生1580人；教职工110人，学历达标率100%，是一支年轻化素质高的教师队伍。
我校立足学校实际，充分发挥现有设备设施的作用，积极开展活动。
目前，已经成为未成年人思想道德建设、综合实践能力培养的重要基地。
一直以来，学校坚持科学发展观，坚持“以人为本，德育为先”的德育思想，以全面实施素质教育为重点，注重道德教育、养成教育和实践教育，勇于创新，积极改善教育的内部条件和外部环境，全面加强未成年人思想道德建设，促进未成年人的全面发展和健康成长。
学校加强“书香校园”建设，每学期开展经典诵读活动，提高学生的诵读兴趣，为我校学生营造一个好的学习氛围。
通过生动活泼的形式开展“五爱教育”和感恩系列教育活动，对青少年进行政治、思想、道德和心理品质教育和培养。
学校师资队伍情况：学校师资力量雄厚，110位教师中本科及双本科学历占80%以上，德育教师十多人，专职德育教师3人，有专职心理健康师。
闲置校舍情况：活动场所宽阔：学校还有18个闲置教室和多个宽阔的室内和室外活动场所，室外乒乓球台十架，单杆、双杆各一套，400米标准运动场一个。
校内外辅导员情况：在音、体、美方面，着力打造一支专职辅导员队伍。
例如：校内音乐辅导员、校内体育辅导员、校内美术辅导员、校内书法辅导员、校内兼职辅导员：校内专职辅导员以外的文化课教师。
校外辅导员：利用当地的社会教育资源，聘请当地的民间艺人、劳动模范、精神文明建设先进人物等来做辅导员。
学校还聘请10位文体、五老、法制、各类志愿者等校外辅导员。
学校经常邀请镇干部和村干部以及各级二代表一委员来校座谈，请他们提宝贵意见，形成村校以及与镇政府的互联互动机制。
二、德育情况我校结合孩子的年龄特点，尤其农村孩子的实际，开展了以下几个方面活动：1、思想品德教育活动。