工伤保险待遇申请表

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工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份,由社保经办机构留存。

二、需附材料:(一)工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份;2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份;3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要):(1)交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份;(2)交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份;涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份，有中药发票的需提供相关中药处方原件1份，有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要);涉及工伤康复的，需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。

(二)伤残一次性待遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要);2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、劳动能力鉴定结论(包括伤残等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)。

4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要，非必要)(三)一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份。

2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无需提供，由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供);4、建筑工地农民工办理视同参保审批的，需要提交该工伤人员的申报花名册(由经办机构自行获取，无法获取的，由申请人提供)和劳动合同原件1份(非必要);5、委托书(支付给参保人员不需要);6、本户籍地外工伤职工符合办理退休手续的人员提供户籍地社保机构开具享受基本养老金的情况说明原件1份(非必要);7、与单位解除劳动关系后需要提供终止或解除劳动关系文本;(四)统筹地区以外就医交通费、食宿费1、交通、住宿费用发票原件1份。

株洲市工伤保险待遇申请表(空白)

①工伤医疗费及康复费（鉴定费）；
②一次性伤残补助金（伤残等级：补助：个月）；
③伤残津贴；
④生活护理费（护理等级：）；
⑤辅助器具费；
⑥一次性工亡补助金；
⑦丧葬补助金；
⑧供养亲属抚恤金（供养亲属对象：）；
⑨解除（终止）劳动合同享受一次性医疗补助金；
⑩伙食补助费：
经办人：年月日审核人：年月日
备
注
株洲市工伤保险待遇申请表
申请单位：（盖章）电话：联系人：
伤
者
情
况姓名Leabharlann 性别出生年月年月
身份证号
受伤日期
年月日
受伤地点
事故类型
医疗时间
年月日至年月日共天
受伤部位
参加工作时间
年月日
伤残等级证号
伤残等级
家庭住址
本人月缴费工资
参保时间
缴费情况
基金管理科审核人
工伤保险经办机构审核意见
经审核，享受以下第项工伤待遇：

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表1. 申请人基本信息•姓名：•性别：•出生日期：•身份证号码：•工种及工作岗位：•入职日期：•参加工伤保险日期：•所在单位名称：•单位所在地：2. 工伤事故信息•时间：•地点：•工伤事故经过描述：3. 工伤诊断信息•诊断单位名称：•诊断日期：•医生姓名：•诊断结果：•医生联系方式：4. 伤情鉴定信息（如有需要，请填写）•鉴定单位名称：•鉴定日期：•鉴定结果：•鉴定人姓名：•鉴定人联系方式：5. 工伤保险待遇申请5.1 伤残津贴申请•是否申请伤残津贴：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–伤残等级鉴定证明（复印件）–伤残津贴申请表（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.2 医疗费用报销申请•是否申请医疗费用报销：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–医疗费用明细清单（原件及复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–门诊挂号费（原件及复印件）–住院押金票据（原件及复印件）–其他相关材料（如有）5.3 一次性工伤医疗补助金申请•是否申请一次性工伤医疗补助金：（是/否）•如申请，请提供以下材料：–工伤保险待遇申请表（复印件）–工伤事故的伤情诊断证明（复印件）–医疗费用发票（原件及复印件）–其他相关材料（如有）6. 其他补充说明•其他需要补充说明的事项，请在此处填写：以上是申请工伤保险待遇所需的申请表，请根据实际情况填写并提交申请。

如有疑问，请咨询工伤保险相关部门。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表
上海市社会保险事业管理中心制
《工伤保险待遇申请表》填表说明
1、“缴费方式”：按用人单位交费形式出席工伤保险的单位职工，请选择“按用人
单位缴费”；按项目形式出席工伤保险的建筑施工企业从业人员，请选择“按项目缴费”。

2、“用人单位名称”：《认定工伤决定书》中“用人单位”名称。

3、“用工单位名称”：《认定工伤决定书》中“用工单位”名称。

4、“工伤伤残待遇”：请对申请的工
伤保险待遇项目进行勾选。

5、“工亡待遇”：请对申请的工伤保险待遇项目进行勾选。

6、“辅具（假牙）配置”：请填写申请报销的辅助器具配置项目名称，现一般为“假牙”。

7、“缴付方向”：恳请对工伤保险待遇缴付方向展开键入。

工伤保险待遇原则上缴
付给工伤人员本人（或待遇享用人），若用工单位出现退还的，可选择待遇缴付方向为
“用工单位”。

8、“待遇享受人姓名”：请填写一次性工亡补助金及丧葬补助金的待遇享受人姓名。

9、“养育亲属姓名”：恳请核对提出申请因工丧生人员养育亲属抚恤金人员姓名。

10、“申请人签名”：工伤人员本人申请工伤保险待遇的，由工伤人员本人签名；委
托他人办理的，由被委托人签名；用人单位办理的，由用人单位经办人员签名。

11、“用人单位盖章”：由《判定工伤决定书》中“用人单位”盖章公章。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表
申请人基本信息
•姓名：
•性别：
•身份证号码：
•出生日期：
•联系电话：
•现居住地址：
•单位名称：
•单位地址：
•工种：
工伤发生情况
1. 工伤发生时间
•年月日
2. 工伤发生地点
•省份：
•城市：
•地址：
3. 详细描述工伤发生经过
请详细描述工伤发生时您的行为、受伤情况以及可能的原因。

4. 是否就医
•是（请填写以下信息）
•否
如果就医请填写以下信息：
就医医院名称
•医院名称：
就医日期
•年月日
主诉症状和体征
请详细描述工伤就医时您主诉的症状和体征。

医生的诊断
请将医生诊断结果填写在下方。

申请人声明
本人郑重声明，所填写信息真实有效，并愿意承担法律责任。

申请人签名：
日期：年月日
注意事项
1.申请人必须如实填写申请表上的信息，如有不实情
况，将可能导致申请被驳回或造成其他不利后果。

2.申请人必须在工伤发生后及时申请工伤保险待遇，
逾期申请可能无法获得相应的保险待遇。

3.申请人应尽可能提供相关的证据材料，如医疗记录、
证人证言等，以支持工伤认定和理赔。

4.申请人应定期关注工伤保险待遇申请的进展情况，
如有需要，可向保险公司咨询或申诉。

以上为工伤保险待遇申请表，请申请人如实填写并于工伤
发生后及时递交给所在单位或保险公司。

如有任何疑问，请咨询相关部门或致电保险公司客服。

工伤保险待遇申报表

平湖市工伤保险待遇申报表
单位名称：
单位性质：□企业□机关、事业
姓名
性别
社保号
身份证号
参保时间
工伤发生时间
工伤认定时间
伤残鉴定时间
伤残
等级
护理等级
是否交通事故或第三方赔付
□是 □否
是否供养直系亲属
□是 □否
供养人数
一至四级伤残或供养亲属待遇领取方式
□一次性 □按月
医疗起止时间
住院发票
张
门诊发票
张
发票总计
张
本表一式两份
供信息、资料均真实有效。
拨款账户
开户银行
开户名
账号
单位经办人
联系电话
本人签字
单位意见
盖章
年月日
年月日
注：依申报项目不同提供各自所需资料：详见平湖市人力资源和劳动保障局网站；阳光政务网上办事大厅（服务目录）。

工伤保险待遇申请表模板

工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。

职工工伤保险待遇申报表

汕头市企业职工工伤保险待遇申报表填报单位：单位编号：联系电话：联系人：
说明：1、此表由单位申报，社保机构复核存查；
2、申报时需报送以下有关材料：
(1)医疗费用：工伤认定书、工伤职工身份证复印件、病历及有关凭证、医疗费用单据及清单。

(2)伤残补偿：劳动能力鉴定机构伤残鉴定结论书、鉴定费用单据。

(3)死亡补偿：死亡证明书、殡仪馆火化收据、供养直系亲属身份证及户口簿、生存证明书及其他证明材料。

(4)辅助康复器具：医院意见书、劳动能力鉴定机构鉴定结论书、购买和安装康复器具费用单据。

(5)护理费：劳动能力鉴定机构鉴定结论书。

(6)为妥善保留复印件请有关资料用A4纸复印件。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表填表说明一、本表一式1份，由社保经办机构留存。

二、需附材料:（一）工伤医疗待遇1、医疗费发票原件1份；2、病历、出院小结及住院费用明细汇总清单原件1份；3、涉及道路交通事故的工伤还需提供(非必要)；（1）交警部门出具的《道路交通事故责任认定书》复印件1份；（2）交警或司法部门出具的《交通事故损害赔偿调解书》或者判决(调解书)复印件1份；涉及门诊治疗的需提供相关费用明细原件1份,有中药发票的需提供相关中药处方原件1份,有辅助器具费用的需提供辅助器具费用发票原件1份(非必要)。

涉及工伤康复的,需提供《杭州市职工工伤康复申请表》原件2份(非必要)。

4、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（二）伤残一次性特遇1、鉴定费发票原件1份(不缴鉴定费的不需提供)(非必要)；2、《工伤认定书》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由中请人提供)；3、劳动能力鉴定结论(包括伤线等级鉴定和护理等级鉴定)原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)。

（三）一次性医疗补助金1、一次性医疗补助金领取申请原件1份；2、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；3、《劳动能力鉴定结论》原件1份(当事人无高提供,由经办机构自行获取无法获取的,由申请人提供)。

（四）统等地区以外就医交通费、食宿费1、交通,住宿费用发票原件1份。

(五)一次性工亡持遇1、《工伤认定书》或《在职老工伤确认表》原件1份(当事人无需提供,由经办机构自行获取,无法获取的,由申请人提供)；2、工亡职工死亡证明复印件1份(伤残职工在停工留薪期内死亡或一至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的需提供)(非必要)。

三、上述材料中,如建筑工地农民工办理视同参保审批的,需要提交工伤人员的申报花名册(由经办机构自行取,无法获取的,由中请人提供)和劳动合同原件1(非必要)；机关工作人员需提供未享受过公伤待遇的证明(非必要)。

深圳市工伤保险待遇申请表

注：委托伤者本人办理的，单位意见栏内需注明：委托经办人办理及签收的，员工或亲属意见
栏内需注明。
待遇支付方向（请在选择的支付项目□内打√）
支付单位账户：□医疗费□鉴定费□康复辅助仪器费
支付个人账户：□医疗费□鉴定费□一次性伤残补助金□住院伙食补贴
□康复辅助器具费□一次性工伤医疗补助金□丧葬补助金□一次性工亡补助金
注：原则上一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金
支付到个人账户。如需支付到单位账户，请在员工或亲属意见栏注明，并签署委托书。
附件
工伤认定书
鉴定结论
医疗费、鉴定费、康复器具安装费凭证张数
工伤员工或亲属意见
签名（压指模）：
二〇一五年月日
单位意见:
盖章：
二〇一五年月日
深圳市工伤保险待遇申请表
事故编号：
申请类型：□首次申请□旧伤复发□一次性工伤医疗补助金
伤（亡）员工基本信息员Fra bibliotek姓名身份证号码
伤（亡）时间
邮寄地址
联系电话
邮政编码
银行户名
开户银行
银行账号
单位基本信息
单位名称
单位地址
经办人姓名
联系电话
办理方式□委托伤者本人办理□委托经办人办理□伤者和经办人共同办理
送达方式□邮寄送达□伤者本人签收□委托经办人签收

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表
工伤保险一次性待遇申请表
申请单位(盖章): 单位联系人: 填表时间:
单位名称工伤职工姓名
工伤职工开户银行身份证号码
银行帐号单位联系电话
(一)医疗费用及其他费用结算 (二)伤残待遇及其它结算
项目发票张数支出总额项目在下列栏目中打勾
门诊医疗费用鉴定费
住院医疗费用伤残补助金
康复辅助器具费伤残津贴
交通费生活护理费转
外住宿费一次性医疗补助金就
路途医就医次数: 伙食费
住院伙食补助费住院天数:
(1)伤残等级: 级; (2)自愿放弃伤残等级鉴定伤残鉴定情况
(选项前打勾)
签名:
【注意】用人单位应在工伤职工医疗终结或收到劳动能力鉴定结论后30日内，向社会保险经办机构申领职工工伤保险待遇，填写《工伤保险一次性待遇申请表》，并提供下列材料:
1、工伤认定决定书;
2、劳动能力鉴定结论;
3、工伤医疗费用票据、住院费用清单、出院小结、门诊病历等原始资料;
4、因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的，应提供交通事故认定书、民事赔偿裁决书或调解书;
5、申请转外就医的相关待遇，需提供《转院审批表》及相关交通食宿费发票原件;
6、申请一次性医疗补助金，需与用人单位解除劳动关系，并提供以下材料:(1)已办结的《参保人员减少表》原件及复印件;(2)终止(解除)劳动合同证明书。

7、每月25日之后不再受理。

工伤保险待遇申领表模板

工伤保险待遇申领表
单位名称（章）：单位编号：
工伤职工基本信息栏（由用人单位填写）
工伤职工姓名
性别
身份证号码
社保编号
工伤发生日期
工伤认定日期
劳动能力鉴定日期
工伤类型
□生产□交通□意外
伤亡程度
□轻伤□重伤□死亡（死亡日期：年月日）
伤残等级
护理等级
供养直系亲属定期抚恤金（按月领取）
身份证号码
姓名
性别
出生年月
户口性质
与死亡人员关系
计发比例
计发金额
工伤待遇项目核审栏(由社保经办机构填写）
社保核准后可报费用项目
支付金额
支付项目
支付金额
支付项目
支付金额
门诊费用
一次性伤残补助金
工伤康复费用
住院费用
一次性工亡补助金
老工伤费用
劳动能力鉴定费
工亡丧葬补助金
医保清算额
转外住院食宿费
住院伙食补助金
养老个人账户清算额
转外住院交通费
辅助器具费
合计支付金额￥（大写）：拾万仟佰拾元角分
社保经办机构意见初审：源自复核：年月日年月日
说明：1、本表一式二联，社保经办机构工伤业务部门、单位各一联。 2、附报相关资料。
企业填表人：联系电话：填表日期：年月日

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表
申报单位或医院（盖章）：单位代码：工伤号：姓名性别社会保障号码
职务或
工种
伤亡事件伤亡地点受伤部位
工伤认定编号劳动能力
鉴定编号
伤残等级护理等级
待遇项目（打√）事故伤害 1.伤（病）；2.死亡；3.旧伤复发；4.康复治疗；5.配置（更换）辅助器具；
6.老工伤；
7.伤残退休；
8.终结工伤保险关系；
9.缴纳医保费；
10.医院直接结算的医疗费用。

职业病
医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）
供养亲属情况（仅限工亡填写）姓名
与亡者关
系
身份证号码性别出生年月经济收入
工伤一至四级者填写领取方式（打√）申
请
人
意
见
(请在选项下打√，并签名)
1.按月领取
1.同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
2.一次性领取
2.不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
伤亡
原因
职工所
在单位
意见（盖章）年月日备注
注：1.本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；2.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；3.跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4.无医保基金垫付情况时对应填0；5.其他需说明的在备注栏填写；6.申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。

单位填报人：年月日联系电话：
广东省社会保险基金管理局制。

工伤保险待遇申请表

鹤山市工伤保险待遇申请表
（单位名称开户银行姓名个人参保号家庭地址工伤（亡）时间工伤认定书号鉴定书号及伤残、生活自理障碍等级姓名供养直系亲属情况性别与伤亡者关系江劳鉴鹤〔工伤地点性别籍贯身份证号码参保时间职务或工种伤害部位医疗终结时间〕号伤残[ ]级生活自理障碍[ 居住地址 ]级联系人银行账号联系电话）鹤社险审字第联系电话号
身份证号码
事故简要经过及单位意见以上工伤情况属实，同意申请工伤保险待遇（公章）签名：年社保局审核意见月日
根据《工伤保险条例》和《广东省工伤保险条例》有关规定，经核查，同意申请。
经办人：
复核人：
审核人：年 (公章) 月日
Hale Waihona Puke 注：本表一式一份。

工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表
申报单位或医院（盖章）：单位代码：工伤号：姓名性别社会保障号码
职务或
工种
伤亡事件伤亡地点受伤部位
工伤认定编号劳动能力
鉴定编号
伤残等级护理等级
待遇项目（打√）事故伤害 1.伤（病）；.死亡；.旧伤复发；.康复治疗；.配置（更换）辅助器具；
6.老工伤；.伤残退休；.终结工伤保险关系；.缴纳医保费；
.医院直接结算的医疗费用。

职业病
医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）
供养亲属情况（仅限工亡填写）姓名
与亡者关
系
身份证号码性别出生年月经济收入
工伤一至四级者填写领取方式（打√）申
请
人
意
见
(请在选项下打√，并签名)
.按月领取
1.同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日.一次性领取
2.不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：
年月日
伤亡
原因
职工所
在单位
意见（盖章）年月日备注
注：.本表一式二份，社保局和申请单位各存一份；.一至四级工伤人员须慎重选择是否同意办理伤残退休手续，选择后不可更改；.跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；.无医保基金垫付情况时对应填；.其他需说明的在备注栏填写；.申请医院直接结算的，申报单位处盖直接结算所在的医院，无需再填写职工所在单位意见。

单位填报人：年月日联系电话：
广东省社会保险基金管理局制。