宽QRS心动过速心电图鉴别诊断
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宽QRS心动过速与P波心电图精读
宽QRS心动过速与P波心电图精读宽QRS心动过速是临床常见急症，也是心电图分析中的难点。
寻找P波，明确房室关系是鉴别诊断的关键。
但因P波较小，常重叠在宽大畸形的QRS-T中较难辨认；有时由于伴Ⅱ度室房阻滞使P波失去规律性；有时又可记录到一些酷似P波的伪象，使识别更加困难。
如何寻找P波？如何明确P波与QRS的关系鉴别诊断宽QRS心动过速？现结合几例曾误诊的病例分析讨论如下。
临床心电图分析例1．患者男性，55岁。
高血压病5年，阵发性心动过速10年。
心动过速发作心电图（见图1A）：示宽QRS心动过速，频率130bpm,QRS时间0.13s，V1导联QS型，V6 呈钝挫的R型，额面QRS电轴左偏（－45°）。
常规12导联心电图未发现P波，加做食管导联（图1A 第5行）有时在QRS初始出现“q”（R5、R15），示重有“P波”，曾误认房室分离（但未能测出P波规律）。
按室速（VT）予普罗帕酮静脉注射，终止心动过速。
转复窦性心律心电图（见图1B）：示左束支阻滞，与心动过速的QRS相同，证实心动过速为室上性心动过速（SVT）伴左束支阻滞。
寻找P波和SVT分析（1）仔细对照窦性和心动过速心电图，发现二者虽均呈左束支阻滞型，但心动过速时V2导联QRS终末和ST段初始部有一小的挫折，Ⅱ、Ⅲ、avF导联S波终末变粗钝（如↑所示），示重有P′波（重在QRS终末RP′无法测量）提示房室结折返性心动过速（AVNRT）或房室折返性心动过速（AVRT）。
（2）进步查看用普罗帕酮后心动过速终止前（室率107bpm）心电图（图1C）：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联QRS初始和终末均可见1：3的交替变化。
如Ⅲ导联R4、8、12初始可见“q波”，S波终末光滑；R1、2、3、5、6、7、9、10、11初始无q波，但均出现S波终末粗钝，示逆传P波1：3的交替重在QRS前（初）和终末部，提示逆传心房有二条径路（见梯形图解）：①特快径路逆传心房P′波重在QRS前形成初始的“q波”（并使随后的RR间期缩短0.02s），呈4:1逆传；②快径路逆传心房P′重在QRS终末形成S波终末的粗钝，表现4:3逆传。
宽QRS波心动过速心电图判读方法护理课件
常见心电图异常与解读
窦性心动过速
窦性心动过速是指窦性心律的频率超 过100次/分，常见于运动、情绪激动 等生理情况，也可见于发热、贫血等 病理情况。
房性早搏
室性早搏
室性早搏是指心室的电信号提前触发 的心脏搏动，常见于各种心脏病、电 解质紊乱等情况。
房性早搏是指心房的电信号提前触发 的心脏搏动，常见于各种心脏病、电 解质紊乱等情况。
速、室上速伴差异性传导等。
病例介绍
详细介绍病例的临床表现、既往病 史、心电图特征等信息。
讨论环节
鼓励学员针对病例展开讨论，提出 各自的诊断思路和依据，共同探讨 最佳治疗方案。
心电图实战判读练习
心电图资料提供
提供多份宽QRS波心动过速心电 图，供学员进行实战判读。
判读要求
要求学员根据所学知识，准确判 断心电图的类型、病因及治疗方
观察生命体征
监测患者心率、血压、呼 吸等生命体征，及时发现 异常情况。
急救处理与护理措施
01
02
03
04
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清 理呼吸道分泌物。
建立静脉通道
建立有效的静脉通道，以便快 速给药。
心电监护
持续心电监护，监测患者心电 图变化。
药物治疗
根据患者情况，遵医嘱给予相 应药物治疗。
案。
答案解析
对学员的判读结果进行点评，指 出其中的不足和错误，并给出正
确的解析。
护理实践经验交流
经验分享
邀请资深护理专家分享宽QRS波心动过速患者的护理经验，包括 病情观察、急救措施、护理技巧等方面的内容。
互动问答
鼓励学员提问，与专家进行互动交流，解答学员在实际工作中遇到 的问题和困惑。
1例宽QRS波群心动过速心电图诊断的综合分析
７ ％ ８ ％ ， 者 对 患 者 的危 害及 处 理 方法 有 很 大 的 不 同 ， 此 ０ ０ 两 因 对 宽 Ｑ Ｓ波 群 心 动 过 速 的 鉴 别 诊 断 有 重 要 的 意 义 。 室 性 心 动 Ｒ 过 速 （ 称 室 速 ） 发 生 在 器 质 性 心 脏 病 患 者 ， 往 有 心 脏 病 简 多 既 史 ， 伴 有 明 显 的 血 流 动 力 学 障 碍 ， 血 压 下 降 ， 至 发 生 阿 斯 常 如 甚 综 合 征 。一 般 情 况 下 ， 年 人 既 往无 心 脏 病 史 ， 复 发 作 的 心 青 反 动 过 速 为室 上性 心 动 过 速 （ 称 室 上 速 ） 少 数 频 率 过 快 的 室 上 简 ， 速也可伴 有明显 的血流 动力学 障碍 ， 很少发 生阿斯 综合 征。 但 现 将 １ 宽 Ｑ Ｓ波 群 心 动 过 速 报 道 如 下 。 例 Ｒ １ 临床 资 料 １１ 一 般 情 况 ：０ ９年 ８ ２ ． ２０ 月 ５日 ８５ ：０我 科 收治 了 一 名 心 律 失 常 男 性 患者 ， 龄 ８ 年 Ｏ岁 ， 患 者 于 凌 晨 ４ ０ 该 ：０许 无 明 显 诱 因突 然 出现心季 、 短 、 闷、 心呕吐 、 气 胸 恶 眩晕 等 症 状 ， 高 血 压 病 史 ２ 有 Ｏ 余 年 ， 行 诊 治 ， 至 当 日 上 午 ８５ 未 直 ：Ｏ仍 不 能 缓 解 ， 来 我 院 就 急 诊 ， 压 １／ ｋ ， 搏 ２０ ｐ 即 操 做 心 电 图 及 其 他 相 关 检 查 ， 血 ２ ８ ｐ脉 ０ ｂｍ， 及时采取处理措施 。 １２ 心 动 过 速 发 作 时 心 电 图表 现 （ １示 ： 导 联 Ｑ Ｓ波 群 异 ． 图 ） 各 Ｒ 常 宽 大 畸 形 ， 限 达 ０２＂ 同导 联 Ｑ Ｓ 群 形 态 一 致 ， 室 率 时 ． ， ０ Ｒ Ｔ波 心 为 ２６ ｐ 律 齐 ， Ｐ波 ， ｖ ０ ｂｍ， 无 Ｉ ａＬ呈 Ｒ型 ， ａＦ呈 Ｒ 型 ， 呈 Ⅱ ｖ ｓ Ⅲ
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
• 如果心房活动与心室活动无关 ( 即房室分离 ), 强烈提示室性心动过速 , 但并非绝 对 , 房室 交界性心动过速伴逆传二度阻滞也可见到房室分 离。反过来 ,1:1 房 室关系并不能排除室性心 动过速 , 因为它也 可能为室房 1:1 逆传 ( 图 187) 。
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• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联 的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或 特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动 功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿 挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于 最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当 两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室 内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波 宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究 结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支 阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支 阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标 准更为准确。应用这一标准时应注意:
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• (3)V6 导联 S 波 >R 波 : 上文已提到 , 室速 时 V6 导联 85% 有深的 S 波 , 因此 ,V6 导联 的 S 波 振幅 >R 波振幅 , 或曰V6导联 R/S<1 时揭示为室速 ( 图 9)。
• 丑征
• 波群宽度 • 变体波形 • 心电轴
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丑征 • 宽 QRS 波心动过速伴有严重器质性心脏病时,例
如伴有多次心肌梗死,伴有严重心肌病(缺血性或 特发性)等,由于左心室的扩张或者心室室壁运动 功能障碍时，可在QRS波群出现丑征(ugly sign) 该征系 Moulton 等于1990年提出,测定时在有顿 挫的 QRS 波的最低点划一水平线 ,丑征线起于 最低点，止于该水平线QRS波群的交叉点。与当 两点间距离长于4Oms时,示此症为阳性, 提示室 内传导障碍严重,左室扩张及室壁运动不良。
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波群宽度
• QRS 波的宽度是诊断室速的一个重要心电图指标。 Wellens 最早统计及研究的资料表明 ,当 QRS 波宽度 >140ms 时高度揭示为室速,即 69% 的室速患者的QRS波 宽度>140ms 。此后 , Akhtar等于 1988 年发表的研究 结果认为 , 左室室壁厚、心室扩大 , 室速呈类左束支 阻滞的图形时 ,QRS 波宽度应 >160ms, 而呈类右束支 阻滞图形时 ,QRS 波的宽度应 >140ms, 使这一诊断标 准更为准确。应用这一标准时应注意:
快速诊断宽QRS心动过速为室速简易五步法
1
步骤一
观察QRS波的宽度，通常室速的QRS
步骤二
2
波宽度大于120ms。
检查心电图提供的心率信息，室速
通常非常快速，大于100 bpm。
3
步骤三
检查QRS波形的形态，室速的QRS波
步骤四
4
可能呈宽而畸形的形态。
寻找心电图上的P波，室速通常没
有正常的P波。
5
步骤五
观察室速的起始和终止情况，室速 通常具有突然起始和突然停止的特 点。
五步法的优点
使用五步法诊断室速具有以下优点： • 快速判断宽QRS心动过速是否为室速，有助于减少误诊的可能性。 • 通过观察QRS波形、心率和其他特征，可以准确定位室速的起源。 • 不需要复杂的设备或特殊的技能，任何有心电图知识的医生都可以使用五步法。 • 五步法是一个简单的临床应用方法，可以在忙碌的临床环境中快速应用。
五步法的限制
尽管五步法有许多优点，但它也有一些限制：
• 五步法只能帮助医生判断宽QRS心动过速是否为室速，无法确定具体 的病因。
• 宽QRS心动过速的病因复杂多样，需要进一步的检查和评估。 • 在一些特殊情况下，五步法可析
以下是一个演示宽数个心电图案例，展示如何使用五步法快速诊断宽QRS心动过速是否为室速。
1 快速
通过简单的五个步骤，医生可以在短时间内做出诊断。
2 准确
五步法基于心电图特征，可以准确地判断室速的发生。
3 简易
不需要复杂的设备或特殊的技能，任何有基本心电图知识的医生都可以使用五步法。
宽QRS心动过速的病因
宽QRS心动过速可能由多种病因引起，如冠心病、心肌梗死、电解质紊乱等。了解病因对于准确 诊断并选择合适的治疗方法至关重要。
宽QRS 波心动过速的心电图诊断流程
aVR 导联的特点
一、aVR 导联轴
额面六轴系统中，aVR 导联的记录正极位于右上方- 150°，负极位于左下方+30°的位置。
二. 与左室除极的综合向量几乎平行
aVR 导联轴的方向从右上- 150°到左下+30°，窦性心律时，该导联轴与窦性P 波和心室除 极QRS波的综合除极向量近似平行。心室除极向量的综合平均向量从右上指向左下，其与aVR 导联轴的方向接近平行。
3. 室速在aVR 导联的两种类型
室速在aVR 导联可分成： 起始R 波型室速： 这是指起源于心尖部、左室基底侧壁或左室下壁（中部）的室速， 因QRS 波除极的起始或总体除极向量面对aVR 导联的探查电极，故形成QRS 波的
起始R 波；
起始非R 波型室速： 起源于其他部位的室速可使aVR导联的QRS 波起始不是大R 波而为r、q 或Q 波三
3. Vi/Vt 值的局限性
很多因素能影响Vi 和Vt 值，使二者的比值出现与预测相反的结果。例如：①前间隔心肌梗死合并室上速时，可使起始的r 波消失，形成的QS 波起始 也能有缓慢传导而容易误诊为室速；②心室激动较早的部位存在心肌瘢痕和缓慢除极时，当患者发生室上速时其Vi 值可能减小；③束支和分支折返 性室速，或室速的折返出口靠近希浦系统时，其心室的起始除极位于希浦系统的邻近部位，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为室上速。这些情 况也是其他流程鉴别诊断时的难点，尤其无房室分离时，诊断将更困难。
特异性差，使鉴别诊断常遇困难。
aVR 单导联诊断新流程用于这种情况的鉴别时，流程方法与诊断标准完全相同。 以图16 为例，aVR 导联中出现的单次宽QRS 波起始q 波的时限>40ms 而符合室早的 诊断，同时存在的无人区电轴（箭头指示），也支持室早的诊断（图16）。其他心 律伴发的单次或多次宽QRS 波，当QRS波前有无p 波不能明确时，该宽QRS 波的发生 机制也能用本流程鉴别。
第8讲：宽QRS心动过速鉴别诊断 - 心电图高阶
1、房室分离
50%的室速存在房室分离， 另50%存在着1:1 室房逆传（30%）和室房文 氏或2:1 逆传（20%）
体表心电图检出室速伴房室分离的几率仅为 20%~40%
1、房室分离
2|3、VT时的心室夺获和室性融和波
V1
E
F
C
VT (E)
融和波（F）
夺获（C）
Fisch C. Electrocardiography of Arrhythmias. 1990;134.
2|3、心室夺获
窦律的心电图 心动过速的心电图
4、“无人区”电轴
无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3象限， 即Ⅰ和aVF 导联QRS 波的主波均为负向 正常时，窦性心律的心电轴多为0°~110° 左束支阻滞时可引起电轴左偏，程度常不超过- 90° 右束支阻滞时可引起电轴右偏，程度不超过180° 特异性高：诊断室速的特异性几乎100%， 敏感性差：对右室室速无效，对左室室速也仅67%的 患者存在
更高！更快！更强！
预激伴房颤
男，55 岁，扩 张型心 肌病
3
2
4
1
4、“无人区”电轴
4、“无人区”电轴：电轴极度右偏几乎肯定为VT
动过速发生时， 12 导联心电图V1~V6 导联的QRS 主波均直立 或均为负向 负向同向性的特异性和敏感性高于正向同向 性，后者需要和A 型预激综合征及心梗合并 室上速进行鉴别
5、胸前导联QRS 波同向性
5、胸前导联QRS负向同向性：几乎完全是VT
5、胸前导联QRS正向同向性：绝大多数是VT
6、胸导联QRS波形态
7、节律规整性：特别注意预激伴房颤
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法
室性心动过速的症状、心电图表现、诊断标准和鉴别方法室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
室速的诊断标准是典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现室速和宽QRS型室上速鉴别宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。
（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断PPT课件
aVR导联上起始和终末40 ms呈正负双向波，它们的绝对 值总和用作vi 和vt值
aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起 点和终点
QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记 QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记 在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅
胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波 起点到S波的最低点）>100ms– 室速
（2）胸前导联QRS波的同向性
负向同向性—室速 正向同向性—室速;A型预激旁路前传
8
（3）V1和V6导联QRS波群的形态特征 V1的“标准”形态
RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢 除极致终末向量指向右前
宽QRS波群心动过速心电图 的鉴别诊断
1
概念
指体表心电图QRS波群时限≥0.12s，心室率 >100次/分（bpm）的心动过速
发生机制分类
1、室上性心动过速并束支阻滞或室内差异传导 2、室上性心动过速并旁路前传 3、室性心动过速 4、起搏器介导性心动过速（PMT）
2
宽QRS波心动过速的临床鉴别要点
由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几 种情况：
①起始部q波或r波的增宽； ②QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ③Vi／Vt≤l
20
avR法则
宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例 ，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始 到波谷的下行起始段类型
21
Vi/Vt测量方法
10
Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
宽QRS心动过速鉴别
对于LBBB型的宽 QRS心动过速，
aVR导联上垂直线与QRS波轮廓的交叉点为QRS波的起 点和终点
QRS波起点和终点及40 ms处交叉点用交叉标记 QRS波起始和终末40 ms内波形极性转换处用箭头标记 在QRS波起始40 ms内，从起点到箭头标记的谷底，波幅
胸前导联有RS波，任一导联的RS间期（R波 起点到S波的最低点）>100ms– 室速
（2）胸前导联QRS波的同向性
负向同向性—室速 正向同向性—室速;A型预激旁路前传
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（3）V1和V6导联QRS波群的形态特征 V1的“标准”形态
RBBB：左束支下传，室间隔先除极，初始向量正常，右室缓慢 除极致终末向量指向右前
宽QRS波群心动过速心电图 的鉴别诊断
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概念
指体表心电图QRS波群时限≥0.12s，心室率 >100次/分（bpm）的心动过速
发生机制分类
1、室上性心动过速并束支阻滞或室内差异传导 2、室上性心动过速并旁路前传 3、室性心动过速 4、起搏器介导性心动过速（PMT）
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宽QRS波心动过速的临床鉴别要点
由于起始的缓慢传导，aVR导联上也可表现为以下几 种情况：
①起始部q波或r波的增宽； ②QS波下降支有顿挫或下降缓慢； ③Vi／Vt≤l
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avR法则
宽QRS波心电图aVR导联上的最常见典型实例 ，“切迹”，“缓慢”和“快速”是指QRS波从起始 到波谷的下行起始段类型
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Vi/Vt测量方法
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Brugada P, et al. Circulation, 1991, 83: 1649-1659
宽QRS心动过速鉴别
对于LBBB型的宽 QRS心动过速，
1例宽QRS波群心动过速心电图诊断综合
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内蒙古中医药
点，结合患者的病情缓急、病变部位和疾病类型，选择诊断价值 大，准确性高的检查方法。 2. 1 头颅： 颅内疾病最适合 CT 和 MRI 检查，由于 MRI 的成像 时间长，禁忌症多，检查费用高，故常选择 CT 检查。 2. 2 胸部： 胸部疾病如炎症、结核、肿瘤及其它病变，X 线平片 可诊断。肺部肿瘤或怀疑肿瘤时，则应做 CT 检查，以了解肺门 纵膈淋巴结情况、与 大 血 管 的 关 系 等，为 确 定 治 疗 方 案 提 供 依 据。纵膈病变首选 CT 检查。 2. 3 腹部： 肝胆胰脾肾和肾上腺病变，首选超声筛选，若需了 解病变的性质、细微结构与周围关系时，就应行 CT 检查。 2. 4 盆腔： 观察盆腔子宫附件、膀胱和前列腺肿块超声筛选， 再行 CT 检查。观察胎儿首选多普勒超声检查。尿路结石首选 X 线平片，若怀疑肿瘤时应选择 CT 检查。 2. 5 脊柱与关节： 骨外伤、骨关节和椎体病变首选 X 线平片， 对于严重的脊柱外伤因时间短，便于急诊处理，应选用 CT 检 查。对有外伤史，X 线平片阴性，临床可疑骨折者，应选用 CT 检查，以发现隐匿骨折。尤其是螺旋 CT 的三维成像在骨外伤 的诊断中具有显示全面、清晰、无重叠遮盖及伪影，对复杂部位 骨折显示较好，并有扫描快和患者不需要特殊体位的优点。［2］
* 内蒙锡林郭勒苏尼特右旗人民医院 2011 年 11 月 1 日收稿
致，未见预激波。
关键词： 宽 QRS 波群 ； 心动过速； 心电图
中图分类号： R541. 7
文献标识码： B
文章编号： 1006 － 0979（ 2012） 03 － 0092 － 02
பைடு நூலகம்
QRS 波群≥0. 12″的心动过速称为宽 QRS 波群心动过速， 常见于室性心动过速和室上性心动过速伴室内差异性传导及 室上性心动过速心室经房室旁路前向传导（ 预激综合征） 。宽 QRS 波群心动过速中最常见的是室性心动过速，约占其中的 70% ～ 80% ，两者对患者的危害及处理方法有很大的不同，因 此对宽 QRS 波群心动过速的鉴别诊断有重要的意义。室性心 动过速（ 简称室速） 多发生在器质性心脏病患者，既往有心脏病 史，常伴有明显的血流动力学障碍，如血压下降，甚至发生阿斯 综合征。一般情况 下，青 年 人 既 往 无 心 脏 病 史，反 复 发 作 的 心 动过速为室上性心动过速（ 简称室上速） ，少数频率过快的室上 速也可伴有明显 的 血 流 动 力 学 障 碍，但 很 少 发 生 阿 斯 综 合 征。 现将 1 例宽 QRS 波群心动过速报道如下。 1 临床资料 1. 1 一般情况： 2009 年 8 月 25 日 8： 50 我科收治了一名心律 失常男性患者，年龄 80 岁，该患者于凌晨 4： 00 许无明显诱因突 然出现心季、气短、胸闷、恶心呕吐、眩晕等症状，有高血压病史 20 余年，未行诊治，直至当日上午 8： 50 仍不能缓解，急来我院 就诊，血压 12 /8kp，脉搏 200bpm，即操做心电图及其他相关检 查，及时采取处理措施。 1. 2 心动过速发作时心电图表现（ 图 1） 示： 各导联 QRS 波群 异常宽大畸形，时限达 0. 20″，同导联 QRST 波群形态一致，心室 率为 206bpm，律齐，无 P 波，Ⅰ avL 呈 R 型，Ⅱ avF 呈 Rs 型，Ⅲ 呈 RS 型 ，avR 呈 QS 型，额面 QRS 电轴 + 26°，V1 呈 QS 型，V2 V3 呈 rS 型，V4 呈 Rs 型，V5 V6 呈 R 型类似左束支阻滞图形，R Ⅱ ＞ RⅢ RV5 = 6. 2mv 为左心室高电压伴有 ST － T 改变考虑 左心室肥大，心电图分析结果： 室性心动过速； 室上性心动过速 伴室内差异性传导； 室上性心动过速预激综合征； 1. 3 心脏彩超： 左心房、左心室增大； 左室壁增厚； 主 A 硬化。 1. 4 临床处理对策与效果： ①刺激迷走神经兴奋，如按压眼 球、劲动脉窦按 摩、咽 部 刺 激 均 未 终 止 心 动 过 速。 ② 心 律 平 的 应用方法与效果： 5% GS100ml 加心律平 70mgstigtt 20 分钟后患 者自觉胸闷、气短、眩 晕 等 症 状 明 显 减 轻，无 心 悸，心 电 监 护 示 BP16 /9kpa，P 68bpm，心电波示心动过速突然终止，可见单发或 成对室早，其形态与心动过速发作时 QRST 波群的形态基本一
内蒙古中医药
点，结合患者的病情缓急、病变部位和疾病类型，选择诊断价值 大，准确性高的检查方法。 2. 1 头颅： 颅内疾病最适合 CT 和 MRI 检查，由于 MRI 的成像 时间长，禁忌症多，检查费用高，故常选择 CT 检查。 2. 2 胸部： 胸部疾病如炎症、结核、肿瘤及其它病变，X 线平片 可诊断。肺部肿瘤或怀疑肿瘤时，则应做 CT 检查，以了解肺门 纵膈淋巴结情况、与 大 血 管 的 关 系 等，为 确 定 治 疗 方 案 提 供 依 据。纵膈病变首选 CT 检查。 2. 3 腹部： 肝胆胰脾肾和肾上腺病变，首选超声筛选，若需了 解病变的性质、细微结构与周围关系时，就应行 CT 检查。 2. 4 盆腔： 观察盆腔子宫附件、膀胱和前列腺肿块超声筛选， 再行 CT 检查。观察胎儿首选多普勒超声检查。尿路结石首选 X 线平片，若怀疑肿瘤时应选择 CT 检查。 2. 5 脊柱与关节： 骨外伤、骨关节和椎体病变首选 X 线平片， 对于严重的脊柱外伤因时间短，便于急诊处理，应选用 CT 检 查。对有外伤史，X 线平片阴性，临床可疑骨折者，应选用 CT 检查，以发现隐匿骨折。尤其是螺旋 CT 的三维成像在骨外伤 的诊断中具有显示全面、清晰、无重叠遮盖及伪影，对复杂部位 骨折显示较好，并有扫描快和患者不需要特殊体位的优点。［2］
* 内蒙锡林郭勒苏尼特右旗人民医院 2011 年 11 月 1 日收稿
致，未见预激波。
关键词： 宽 QRS 波群 ； 心动过速； 心电图
中图分类号： R541. 7
文献标识码： B
文章编号： 1006 － 0979（ 2012） 03 － 0092 － 02
பைடு நூலகம்
QRS 波群≥0. 12″的心动过速称为宽 QRS 波群心动过速， 常见于室性心动过速和室上性心动过速伴室内差异性传导及 室上性心动过速心室经房室旁路前向传导（ 预激综合征） 。宽 QRS 波群心动过速中最常见的是室性心动过速，约占其中的 70% ～ 80% ，两者对患者的危害及处理方法有很大的不同，因 此对宽 QRS 波群心动过速的鉴别诊断有重要的意义。室性心 动过速（ 简称室速） 多发生在器质性心脏病患者，既往有心脏病 史，常伴有明显的血流动力学障碍，如血压下降，甚至发生阿斯 综合征。一般情况 下，青 年 人 既 往 无 心 脏 病 史，反 复 发 作 的 心 动过速为室上性心动过速（ 简称室上速） ，少数频率过快的室上 速也可伴有明显 的 血 流 动 力 学 障 碍，但 很 少 发 生 阿 斯 综 合 征。 现将 1 例宽 QRS 波群心动过速报道如下。 1 临床资料 1. 1 一般情况： 2009 年 8 月 25 日 8： 50 我科收治了一名心律 失常男性患者，年龄 80 岁，该患者于凌晨 4： 00 许无明显诱因突 然出现心季、气短、胸闷、恶心呕吐、眩晕等症状，有高血压病史 20 余年，未行诊治，直至当日上午 8： 50 仍不能缓解，急来我院 就诊，血压 12 /8kp，脉搏 200bpm，即操做心电图及其他相关检 查，及时采取处理措施。 1. 2 心动过速发作时心电图表现（ 图 1） 示： 各导联 QRS 波群 异常宽大畸形，时限达 0. 20″，同导联 QRST 波群形态一致，心室 率为 206bpm，律齐，无 P 波，Ⅰ avL 呈 R 型，Ⅱ avF 呈 Rs 型，Ⅲ 呈 RS 型 ，avR 呈 QS 型，额面 QRS 电轴 + 26°，V1 呈 QS 型，V2 V3 呈 rS 型，V4 呈 Rs 型，V5 V6 呈 R 型类似左束支阻滞图形，R Ⅱ ＞ RⅢ RV5 = 6. 2mv 为左心室高电压伴有 ST － T 改变考虑 左心室肥大，心电图分析结果： 室性心动过速； 室上性心动过速 伴室内差异性传导； 室上性心动过速预激综合征； 1. 3 心脏彩超： 左心房、左心室增大； 左室壁增厚； 主 A 硬化。 1. 4 临床处理对策与效果： ①刺激迷走神经兴奋，如按压眼 球、劲动脉窦按 摩、咽 部 刺 激 均 未 终 止 心 动 过 速。 ② 心 律 平 的 应用方法与效果： 5% GS100ml 加心律平 70mgstigtt 20 分钟后患 者自觉胸闷、气短、眩 晕 等 症 状 明 显 减 轻，无 心 悸，心 电 监 护 示 BP16 /9kpa，P 68bpm，心电波示心动过速突然终止，可见单发或 成对室早，其形态与心动过速发作时 QRST 波群的形态基本一
宽QRS心动过速的心电图鉴别诊断(曹振华医生)
室性融和波和室上性夺获
• 单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄， 表现为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也可以发生融和波，但 RR间期不等 3. SVT伴束支阻滞时,房室传导延迟时，束支阻滞有可能 改善
额面电轴
• 代表的额面上QRS波综合
速，但有两种情况不适合 1.室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别
2.束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别
其他
室上速伴预激与起源基底部室速
1. 注意窦律时有无预激图形；有无室早，以及室早的 形态； 2. LBBB伴电轴左偏，注意Mahaim束参与的房室折返 性心动过速 3. 发作时，静脉给予腺苷, 腺苷能够终止则提示为室 上伴预激 4. 发作时,记录食道电图，窦律时S1S1递增性刺激观 察QRS波形态的变化
QRS波时限大于200ms，绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限：120～140ms
QRS波时限
•左室特发性室速 •左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms
RR间期规则性
RR间期的规则性
• RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速 • RR间期基本规则，相差小于40ms：室速
• RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征
其他
•束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速
• 束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者 由右束支传出，表现LBBB，类 SVT伴差传
小 结
• 宽QRS波心动过速的鉴别，要重视病史，重视对药 物治疗的反应 • 食道电图有助于临床诊断 • 重视心电图的几项100％效应 房室分离： 100％室速 无人区电轴： 100％室速 胸前导联负向同向性：100％室速
宽QRS波心动过速分类及心电图识别
宽QRS心动过速鉴别：总结（2）
临床工作中遇到WCT患者应遵循的原则
❖ 没有一个十全十美的WCT心电图鉴别方法，经常需要综合多种方法 进行判断
❖ 体表心电图不能鉴别WCT时，最好的方法是心内电生理检查 ❖ 当WCT鉴别诊断困难时，处理原则是按照室速进行治疗 ❖ 当患者出现严重血流动力学障碍时（休克、意识障碍等），首要的
有助于鉴别的临床特征
合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大 LVED↑、EF↓、左室壁运动↓支持VT 血液动力学不稳定（神志、意识、血压、尿量 、皮温等）支持VT
VT的心电图特殊表现
A-AVRT 4.RBBB/LBBB &
AT/ST/PSVT 5.PMT 6.心室起搏跟踪AT/AF 7.AT/ST/PSVT & 药物或
电解质引起QRS增宽
节律不规整 1.VF 2.TdP/多形性VT 3.WPW & Af 4.RBBB/LBBB &
AT/AF不等比下 传 5. Af & 差传 6.心室起搏跟踪Af 7.Af & 药物或电解 质引起QRS增宽
1. V4-6的QRS主波向下VT 2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT 3. QRS波群多于P波VT
Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523
Griffith流程（1994年）
❖ 除非满足SVT的简单标准条件，否则就诊断为VT SVT诊断标准： 1.呈LBBB型时，V1或V2呈rS或QS型，QRS波起点至
问题是抢救而不是鉴别诊断，最有效的治疗方法是同步直流电复律
宽QRS心动过速心电图鉴别诊断
上性节律时）不同，则示室速。 与心动过速前早搏比较，如发作时与原有早
搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示 室速或室上速。
宽QRS波心动过速的心电图鉴 别诊断总结
临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验 室依据、血流动力学指标。
心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上 性激动夺获、室性融合波
有意义的诊断：QRS波时间、 QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、 QRS波形态、 Vi/Vt比值
二、宽QRS波Biblioteka 动过速鉴别二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （2）QRS电轴： 正常情况下，心电轴0°～＋90° I、III导联
QRS波主波均向上。 室速心电轴可落入－90°～180°范围，即
“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联 QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波
时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人 区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波 的标准更优于无人区心电轴。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （4）胸前导联R波同向性：V1～V6 导联
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示 室速或室上速。
宽QRS波心动过速的心电图鉴 别诊断总结
临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验 室依据、血流动力学指标。
心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上 性激动夺获、室性融合波
有意义的诊断：QRS波时间、 QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、 QRS波形态、 Vi/Vt比值
二、宽QRS波Biblioteka 动过速鉴别二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （2）QRS电轴： 正常情况下，心电轴0°～＋90° I、III导联
QRS波主波均向上。 室速心电轴可落入－90°～180°范围，即
“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联 QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波
时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人 区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波 的标准更优于无人区心电轴。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （4）胸前导联R波同向性：V1～V6 导联
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
室速诊断——Brugada?4步法
室速诊断——Brugada 4步法展开全文【关键词】室性心动过速；室上性心动过速；宽QRS心动过速宽QRS心动过速是指心电图QRS波时限超过1１0ms的心动过速，其中约70％为室性心动过速（VT），30％为室上性心动过速（SVT）伴室内差异性传导（差传）。
鉴别两者的方法及心电图标准很多，其中由Brugada提出的4步鉴别诊断法（Brugada. Circulation. 1991）简单明了，临床应用较广泛。
【步骤(图A)】第1步：胸导联有无RS波形：胸前导联无一出现RS波形时诊断为VT，有RS波形者进入第2步鉴别；第2步：胸导联RS间期(R波起点至S波波谷)：只要有一个导联RS>100ms，即可诊断为VT，全部<100ms时进行第3步分析；第3步：房室分离：有房室分离时诊断为VT，否则进入第4步分析；第4步：V1~2及V６导联的QRS波形态：当出现VT特征性心电图表现（图B）时诊断为VT，不符合者为SVT伴差传。
【临床意义】Brugada 4步法对宽QRS波心动过速鉴别诊断的敏感性和特异性可达95％以上，但不适用于预激综合征合并逆向型房室折返性心动过速的鉴别诊断。
图A．Brugada 4步法图示；图B．V１~２及V６导联提示为室速的QRS波形态，原图不确切，具体如下：•对于RBBB型QRS波：V1呈单相R波、QR或RS，V6导联R<S、或呈单相R波、QS或QR，提示为VT；V1呈三相波群，V6呈三相波群或R>S，提示为SVT；•对于LBBB型QRS波：V1~2导联R波时相>30ms、或RS>60ms、或S波顿挫，V6呈QR或QS，提示为VT；V6导联呈单相R波提示为SVT。
全文修改自《诊断室速的Brugada 4步法（刘元生. 临床心电学杂志. 2007.）。
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室性融和波和室上性夺获
室性融和波和室上性夺获
•室上性夺获和室性融合波
室性融和波和室上性夺获
• 单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄， 表现为心室融和波 2. 预激伴房颤时，也可以发生融和波，但 RR间期不等 3. SVT伴束支阻滞时,房室传导延迟时，束支阻滞有可能 改善
QRS波形态
• 如QRS波呈RBBB图型：
V1导联 ① rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传
②R, Rs”或R时限>30ms：VT
•RBBB
“丑征” （ugly sign）
1990-Moulton提出
•丑征QRS波形态 Nhomakorabea如QRS波呈RBBB图型：
V6导联:
①R/S>1,呈“qRs、Rs、RS
将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极
宽QRS诊断的常见误区
就图论图，忽略病史和体检 了解各种诊断流程，但临床应用能力差 过多诊断SVT伴差传
Akhtar等报告 医师在对宽QRS心动过速作出诊断时 VT的诊断率仅为32% VT在所有宽QRS心动过速中占80%以上 根据血流动力学情况做出臆测诊断
病史的价值
• 作用是提供诊断线索 • 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速-------VT的可能性为98% MI在先，宽QRS心动过速在后--------100%VT • AAD对QRS宽度的影响（心动过速频率，AAD减慢传导作用） • 病史愈长（>3yrs）------SVT可能性愈大
VT
QRS波形态
• 如QRS波呈LBBB图型：
V6 导联 ①起始“q”波应消失,形成“RR’”或单形性R 波 SVT伴差传 ②起始有Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形态 VT
QRS波形态
•正常传导 •室上速 •伴差传
•室速
QRS波形态
• QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别 越大，则越可能是室速。
额面电轴
• 代表的额面上QRS波综合
向量的方向，正常是由右
上至左下
额面电轴
额面电轴
无人区电轴（no man’s land） • 当QRS波的额面平均电轴位于
-90 ° ～-180 °区域 （西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴） 心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反
额面电轴
无人区电轴的目测方法
宽QRS波心动过速ECG的鉴别要点
1. 室房分离 2. 室性融合波、窦性夺获 3. 额面电轴 4. QRS波形态 5. QRS波同向性 6. QRS波时限 7. RR间期规则性
室房分离
• 是鉴别VT和SVT的重要条件 室房分离：心室率快于心房率 50％ VT存在室房分离， 30％ VT存在1：1室房逆传 20％ VT存在室房逆传文氏或2:1传导
• 宽QRS波心动过速: 10％的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%
额面电轴
额面电轴的其他意义
• 既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时， 电轴常常为左偏或在“无人区”
• 额面电轴越左偏，室速可能性越大 • “V1的QRS波负向＋电轴右偏”是诊断
VT的联合指标（1969 Rosenbaum） • 右侧旁道或后间隔旁道，电轴可以左偏-30º； • 左侧旁道时可见电轴显著右偏。
• 当I、aVF导联的主波均向下时，电轴处于无人区 • 分为两个区域：
① 电轴 ：-90 ° -150 ° ECG: SⅠSⅡSⅢ
② 电轴：-150 ° -180 ° ECG: SⅠRⅡSⅢ
额面电轴
无人区电轴的意义
• 窦性心律: 95％ 属于病理性改变 5％ 属于生理性变异 （又称SⅠSⅡSⅢ综合征）
a.室上速伴差传：大多数是功能性束支阻滞
频率依赖性
b.室上速伴预激：
c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB：心动过速时图形与窦 性心律相同
d.因药物或电解质导致的宽QRS波：
药物：Ia、Ic、胺碘酮
电解质：高血钾可引起QRS波增宽
• 心室起搏律：植入史、LBBB伴电轴左偏
宽QRS波心动过速的机制
导致QRS波增宽的共同机制：
2.体表心电图具有一定的局限性 频率快、QRS波过宽
3.食道电图有助于识别 4.按压颈动脉窦或应用腺苷时
•心动过速发作时， •室房逆传1:1
•按压颈动脉窦后室房呈文 氏传导心动过速未终止
室房分离
•食道电图显示室房分离：P波频率50次/分
室性融和波和室上性夺获
发生条件： （1） 心室率<170bpm, （2） 无室房逆传 （3） 房室结下传功能正常
宽QRS心动过速的心电图鉴别诊断
宽QRS波心动过速的定义
• 宽QRS波心动过速 （wide QRS complex tachycardia）
是指频率大于100bpm，QRS波时限 大于120ms的心动过速。
常见的几种宽QRS波心动过速
• 室性心动过速
80％
宽QRS波心动过速最常见的原因
• 室上速伴异常心室内传导： 15％～30％
• QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排 除VT
•V1
•II
•患者，男，23岁，阵发性心悸3年，此为心动过速发作时记录的V1、II导 联，可见呈RBBB的宽QRS波图形与窄QRS波交替
QRS波形态
• 当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态 同窦性心律时相同，则可能是室上速。
• 少见情况下，如果QRS波在心动过速时比 在窦性心律时窄，可能为室速。
室房分离诊断VT的特异性100%
室房分离
•阮福祥，女，72岁，突发心悸24小时
室房分离
识别室房分离的注意事项 1.室房分离时的P波在R波振幅较
低的导联最容易识别 ——风吹草低见牛羊
室房分离
•aVF导联可见清 晰的P波，呈室 房分离
室房分离
•长II导联可见室房分离
室房分离
识别房室分离的注意事项
SVT伴差异性传导
•SVT伴RBBB
②R/S<1 VT
•VT
QRS波形态
•正常传导 •室上速 •伴差传
•室速
QRS波形态
•室上速伴RBBB
•类RBBB图形室速
QRS波形态
• 如QRS波呈LBBB图型： • V1导联
① rS，QS, r波较窄，s波无顿挫 SVT伴差传
② r波时限>30ms, s波降支有顿挫 或QRS 波起始至“S”的最低点> 60ms