第十四章 呼吸衰竭

正，酸中毒对呼吸中枢刺激的缓解，可能加重二氧化碳潴留，因此并未解决二氧化碳潴留的 问题。Ⅱ型呼衰时的氧疗应为低浓度持续吸氧。 20、急性呼吸窘迫综合（ARDS）常发生于原发病后（A） A、48h 内 B、48h 后 C、3d 以后 D、5d 以后 E、7d 以 后 题解：据临床研究，ARDS 大多数（>80%）在原发病后 24~48 小时出现。 21、男性，30 岁。重症肺炎入院第 2 天出现呼吸困难，烦躁。呼吸 40 次/分，心率 110 次/ 分，Bp90/65 mmHg，口唇紫绀，两肺湿性啰音。最可能出现哪种并发症（C） A、脑膜炎 B、肠麻痹 C、急性呼吸窘迫 综合征 D、心力衰竭 E、消化道出血 题解：患者有严重感染，突发呼吸困难，首先应考虑出现肺部并发症。呼吸次数>35 次 /分，紫绀，两肺湿性啰音，ARDS 可能性较大。无神经系统症状体征，脑膜炎依据不足。心 率 110 次/分，心力衰竭可排除。肠麻痹、消化道出血应有消化系统伴随症状，且一般不出 现呼吸窘迫。 22、ARDS 与心源性肺水肿主要鉴别是（D） A、呼吸困难与体位有关 B、啰音部位 C、低氧 程度 D、肺毛细血管楔压 E、有无心脏病病史 题解：肺毛细血管楔压是鉴别 ARDS 与心源性肺水肿最重要的依据。ARDS 肺毛细血管 楔压正常或降低， 而心源性肺水肿肺毛细血管楔压升高。 题中其它各项对鉴别也有参考意义。 A2 型题 (最佳选择题否定型) 23、男性，65 岁。昏迷 10 小时。血气分析：PH7.26，PaCO282mmHg，PaO245mmHg。哪项 处理源自文库适宜（E） A、机械通气 B、呼吸兴奋剂 C、支持疗法 D、气管切开 E、高浓度 给氧 题解：Ⅱ型呼衰的处理包括：①保持气道通畅，②氧疗，③增加通气量，④控制感染，⑤纠 正酸碱失衡，⑥防治并发症，⑦支持治疗等。但不宜使用高浓度氧，应持续低流量。 24、有关通气/血流比例，哪项不正确（E） A、正常总肺泡通气量约 4L/min B、肺血流量 5 L/min C、通气/血流比例小于 0.8，造成分流 D、通气/血流比例大于 0.8，造成 无效通气 E、通气/血流比例失调的后果主要是 CO2 潴留 题解：正常时，VA/Q 比例为 0.8，V/Q>0.8 为死腔效应，<0.8 为静动脉分流。V/Q 比例 失调的后果主要是缺氧。 25、男性，70 岁。慢性阻塞性肺病史 20 余年，神志不清 5 小时。体查：紫绀，呼吸浅促， 心率 120 次/分， 律齐， 两肺闻及干湿啰音。 血压 75/45 mmHg。 血 pH7.18， PaCO282.5 mmHg， PaO249 mmHg。此时哪项治疗措施不适宜（A） A、呼吸机辅助通气 B、纠正低血压 C、持续低浓度吸 氧 D、呼吸兴奋剂 E、黄嘌呤类药物 题解：呼吸衰竭的抢救要求临床医生对病情作全面的考虑。本例为Ⅱ型呼衰，严重的呼 吸性酸中毒伴有缺氧，有应用呼吸机的指征。但患者同时伴有低血压，恰是正压通气的反指 征。在这种情况下，宜首先纠正低血压，为使用呼吸机创条件。
D、1L 和 0.8L E、10L 和 5L 13、 女性 30 岁。 进行性呼吸困难 2 个月、 X 线胸片示两肺弥漫性间质病变。 血气分析 PH7.46， PaO252mmHg，PaCO230mmHg，BE-3.0mmol/L。适宜的浓度为（C） A、20%~25% B、25%~29% C、35%~45% D、50%~60% E、95%~100% 14、动脉血气分析 pH7.47，PaCO230mmHg，BE-2.1mmol/L。表示（D） A、正常范围 B、代谢性碱中毒 C、呼吸性酸中毒 D、呼吸性碱中毒 E、代谢性酸中毒 15、男性，70 岁。有慢性阻塞性肺气肿史。近 1 周感冒后痰多，气促加重，烦躁失眠。血 气分析：pH7.29，PaCO280mmHg，PaO255mmHg，BE+2.1mmol/L。应考虑（A） A、失代偿性呼吸性酸中毒 B、代偿性呼吸性酸中毒 C、失代偿性呼吸性碱中毒 D、代偿性呼吸性碱中毒 E、代谢性酸中毒 题解：单纯性酸碱紊乱的判断：主要依据 pH、PaCO2、BE、HCO3-等指标。PaCO2 为判 断呼吸性酸碱紊乱的指标， pH 为判断酸碱血症指标， BE 和 HCO3-用以判断代谢性酸碱紊乱。 正常值分别为 pH7.35~7.45，PaCO2 35~45 mmHg，BE±2.3mmol/L，HCO3-22~27mmol/L。 本例 pH 低于正常，PaCO2 大于正常，BE 在正常范围内，故属失代偿性呼吸性酸中毒。 16、女性，25 岁。突然呼吸困难 3 小时。体检：神清，两肺满布哮鸣音。血气分析 pH7.47， PaCO232mmHg，PaO275mmHg，BE-3mmol/L。应考虑（C） A、失代偿性呼吸酸中毒 B、代偿性呼吸性酸中毒 C、失代偿性呼吸性碱中毒 D、代偿性呼吸性碱中毒 E、代谢性碱中毒 17、男性，36 岁。高热 12 天，呼吸深快。血气分析：pH7.44，PaCO230mmHg，BE-5.8mmol/L。 应考虑（A） A、代偿性呼吸性碱中毒 B、失代偿性呼吸性酸中毒 C、代偿性呼吸性碱中毒 D、失代偿性呼吸性酸中毒 E、无酸碱紊乱 题解：PaCO2 和 BE 均不在正常范围内，故存在酸碱紊乱。判断是否为代偿性� ，应看 pH 值，pH 值超出正常范围，即为失代偿。本例 pH7.44，接近正常值的上限，PaCO2 下降， 故为代偿性呼吸性碱中毒。BE 为-5.8mmol/L，为代偿反应。 18、男性，65 岁。有慢性阻塞性肺病史 20 年。近 1 周咳嗽加重，痰多，粘稠脓痰。3 天来 常胡言乱语， 狂躁不安， 1 天前开始昏睡。 血气分析： PH7.28， PaCO285mmHg， PaO248mmHg。 应诊断（B） A、Ⅰ型呼吸衰竭 B、Ⅱ型呼吸衰竭 C、躁狂症 D、急性脑炎 E、急性呼吸窘迫综合征 题解：缺氧伴二氧化碳潴留，符合Ⅱ型呼衰。Ⅱ型呼衰引起肺性脑病，可出现题中的神 经系统表现。Ⅰ型呼衰为单纯缺氧呼衰。题中未提供与其它备选答案有关的病史，因此诊断 其它疾病无依据。 19、男性，70 岁。烦躁失眠，吵闹不安，继而嗜睡。血气分析：pH7.30，PaCO277mmHg， PaO259mmHg。治疗宜用（A） A、尼可刹米 B、吗啡 C、碳酸氢钠 D、盐酸哌替啶 E、吸氧浓度 50% 题解：PaO2 下降，且 PaCO2 升高，因此患者的神经精神症状应考虑由缺氧、二氧化碳 潴留对中枢神经系统的影响所致。 处理的重点是改善通气， 故可选用尼可刹米等呼吸兴奋剂。 吗啡、盐酸哌替啶均可抑制呼吸中枢，不能使用；碱剂虽可纠正 pH 值，但随着 pH 值的纠
第十四章 呼吸衰竭 1、何谓呼吸衰竭？ 答：呼吸衰竭指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下 亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理 生理改变和相应临床表现的综合征。 其临床表现缺乏特异性， 明确诊断有赖于动脉血气分析， 在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg� 伴或不伴 CO2 分压（PaCO2）>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等致低氧因素，可诊 为呼吸衰竭。 2、引起呼吸衰竭的常见病因有哪些？ 答：①气道阻塞性病变; ②肺组织病变; ③肺血管疾病; ④胸廓与胸膜病变; ⑤神经肌 肉疾病。 3、试述呼吸衰竭的病理生理发病机制？ 答：各种病因通过引起肺泡通气不足、弥散障碍、肺泡通气/血流比例失调和肺内动-静 脉解剖分流增加四个主要机制，使通气和（或）换气过程发生障碍，导致呼吸衰竭。 4、何谓肺性脑病？ 答： 呼吸衰竭时发生的低氧血症和高碳酸血症能够影响中枢神经系统, 缺氧和 CO2 潴留 可引起一系列神经精神症状，如头痛、头晕、烦躁不安、言语不清、精神错乱、扑翼样震颤、 嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，这种由缺氧和 CO2 潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺 性脑病（pulmonary encephalopathy） ，又称 CO2 麻醉。 5、对于高碳酸性呼吸衰竭患者其氧疗原则如何？ 答：慢性高碳酸血症患者的呼吸中枢化学感受器对 CO2 反应性差，呼吸主要靠低氧血 症对颈动脉体、主动脉体的化学感受器的刺激来维持。氧疗时需注意保持低浓度吸氧，防止 血氧含量过高。若吸入高浓度氧，使血氧迅速上升，解除了低氧对外周化学感受器的刺激， 便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，CO2 上升，严重时陷入 CO2 麻醉状态，应 注意避免。 6、急性呼吸窘迫综合征的诊断标准？ 答：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准（中华医学会呼吸病学分会 1999 年制定 的诊断 标准，如下） ： （1）有 ALI/ARDS 的高危因素：①直接肺损伤因素：严重肺感染、胃内容物吸入、肺挫 伤、吸入有毒气体、淹溺、氧中毒等。②间接肺损伤因素：感染中毒症、严重的非胸部创伤、 重症胰腺炎、大量输血、体外循环、弥散性血管内凝血(DIC)等。 （2）急性起病、呼吸频数和(或)呼吸窘迫。 （3）低氧血症，ALI 时动脉血氧分压/吸入氧浓度≤300mmHg (1mmHg=0.133kPa)，ARDS 时≤200mmHg。 （4）胸部 X 线检查两肺浸润阴影。 （5）PAWP≤18mmHg 或临床上能除外心源性肺水肿。 符合以上 5 项条件者，可以诊断 ALI 或 ARDS。 7、简述呼吸衰竭的治疗原则。 答：对呼吸衰竭总的治疗原则是在保持呼吸道通畅的条件下，纠正缺氧、CO2 潴留和酸 碱失衡所致的代谢功能紊乱， 从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造条件。 具体 措施应结合患者的实际情况而定。其治疗原则包括下述几个方面： 一、建立通畅的气道 保持气道通畅的方法主要有：①若患者昏迷应使其处于仰卧位， 头后仰� 托起下颌并将口打开。②清除气道内分泌物及异物。③若以上方法不能奏效，必要
时考虑建立人工气道。人工气道的建立一般有三种方法，即简便人工气道、气管插管及气管 切开。 若患者有支气管痉挛， 需积极使用支气管扩张药物， 可选用β2 肾上腺素受体激动剂、 抗胆碱药、糖皮质激素或茶碱类药物等。在急性呼吸衰竭时主要经静脉给药。 二、 氧疗 通过增加吸入氧浓度来纠正患者缺氧状态的治疗方法即为氧疗。 确定吸氧浓 度的原则是保证 PaO2 迅速提高到 60mmHg 或脉搏容积血氧饱和度 （SpO2） 达 90%以上的前 提下，尽量减低吸氧浓度。Ⅰ型呼吸衰竭主要问题为氧合功能障碍而通气功能基本正常，较 高浓度（>35%）给氧可以迅速缓解低氧血症而不致引起 CO2 潴留。对于伴有高碳酸血症的 急性呼吸衰竭，往往需要机械通气治疗。 三、增加通气量、改善 CO2 潴留 （1）呼吸兴奋剂的应用 （2） 机械通气 当机体出现严重的通气和（或）换气功能障碍时，以人工辅助通气装 置（呼吸机）来改善通气和（或）换气功能，即为机械通气。呼吸衰竭时应用机械通气能维 持必要的肺泡通气量，降低 PaCO2，改善肺的气体交换效能，使呼吸肌得以休息，有利于恢 复呼吸肌的功能。 四、 抗感染 慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因是感染， 一些非感染因素诱发的呼吸衰竭也 容易继发感染。 五、 病因治疗 引起呼吸衰竭的原发疾病多种多样， 在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提下， 针对不同病因采取适当的治疗措施十分必要，也是治疗呼吸衰竭的根本所在。 六、 一般支持疗法 电解质紊乱和酸碱平衡失调的存在可以进一步加重呼吸系统乃至其它系 统器官的功能障碍并可干扰呼吸衰竭的治疗效果， 因此应及时加以纠正。 对重症患者常需进 入 ICU 病房，集中人力物力积极抢救。危重患者应监测血压、心率，记录液体出入量。采取 各种对症治疗，预防和治疗肺动脉高压、肺源性心脏病、肺性脑病、肾功能不全和消化道的 功能障碍等。特别要注意防治多器官功能障碍综合征（MODS） 。 A1 型试题 (最佳选择题肯定型) 8、有高碳酸血症的慢性呼吸衰竭者，适宜的氧流量为 （A） A、 1~2L/min B、 4~5L/min C、 6~7L/min D、 8~9L/min E、 >10L/min 9、弥散障碍常引起单纯缺氧，是因为（B） A、氧的弥散能力是二氧化碳的 1/30 B、氧的弥散能力是二氧化碳的 1/20 C、氧的弥散能力是二氧化碳的 1/10 D、氧的弥散能力是二氧化碳的 20 倍 E、氧的弥散能力是二氧化碳的 30 倍 10、Ⅱ型呼吸衰竭的实验室指标是（C） A、PaO2<50mmHg，PaCO2>60mmHg B、PaO2>60mmHg，PaCO2<50mmHg C、PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg D、PaO2<55mmHg，PaCO2>50mmHg E、PaO2<60mmHg，PaCO2<50mmHg 11、男性，60 岁。慢性支气管炎 20 年，3 天前受凉后咳喘加重。血气分析 pH7.32，PaCO2 80mmHg，PaO255mmHg，BE+5mmol/L，应考虑（B） A、呼吸性酸中毒代偿期 B、呼吸性酸中毒失代偿期 C、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 D、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中 毒 E、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 12、正常情况下，每分钟肺胞气量（VA）和每分钟毛细血管血流量（Q）分别为 （A） A、4L 和 5L B、5L 和 4L C、4.5L 和 4.5L