缺血性心脏病病人的麻醉管理

缺血性心脏病病人的麻醉管理

广西壮族自治区人民医院麻醉科南宁530021

胡彦艳

缺血性心脏病人非心脏手术的死亡率约为一般人群的2至3倍,而既往有心肌梗塞的病人,术后发生心肌梗塞的危险性为既

往无心肌梗塞病人的50倍。所以对缺血性心脏病的发病原因、麻醉前评估，如何采用合理的麻醉方法和技术，减少围术期并发症和病死率尤为重要，本文就此做简要的总结。

1 缺血性心脏病的发病原因

缺血性心脏病是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求

之间不平衡而导致的心肌损害，其原因很多，但主要有以下三点。1．1冠脉供血不足

主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠状动脉狭窄和闭塞，约占

缺血性心脏病的90%左右。主动脉关闭不全或狭窄、休克时，因

舒张压过低，也可引起冠脉供血不足。此外，血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低(2,3-DPG缺乏)，以及血液粘稠度增加和血流减慢（红

细胞增多症、高脂血症）都可影响冠脉血流。

1.2 心肌耗氧量增加

1．2．1 心率

当心率在50～200次/分的范围波动时，心肌耗氧量（MVO2）随心率的平方增加而增大，超过200次/分时，MVO2增大更多。另

外，心率过快，舒张期缩短，势必减少冠脉的灌流。

1．2．2 心肌壁张力

根据Laplase定律，张力＝室内压×心室半径/2心室厚度，心肌壁张力越大，MVO2越高。因此任何使室内压或心室扩张的因

素如主动脉狭窄、主动脉压升高和心功能不全，都可使MVO2增大。当主动脉压在80～120mmHg时，血压每升高50％，MVO2相应增大50％，当血压超过150mmHg时，MVO2增大的幅度明显增大。故控

制血压是减轻心肌缺血的重要措施。但血压过低又会影响冠脉的血流。如何控制好血压也是我们麻醉中的难点。

1．2．3 心肌收缩性

任何能提高心肌收缩力和收缩速度的因素如交感神经兴

奋、儿茶酚胺增高，都可使MVO2增加。反之，任何减弱心肌收缩力和减慢收缩速度的因素如迷走神经兴奋、β－受体阻滞剂，都可使MVO2降低。

1.3 综合因素

缺血性心脏病的发生主要是以上的原因，另外还有肌纤维

的长度、激活能、基础代谢率等一些因素。

2 缺血性心脏病的检查和监测

2.1 心电图

常规十二导联心电图是术前和术后监测经济实用的方法，

ST段有意义的抬高、降低或出现病理性Q波等，可直观预测围术期心肌缺血。心电图运动试验可估计围术期病人对应激的反应

能力，根据运动后ST段的变化初步预测心脏并发症的发生率。对于运动受限，休息时心电图正常的病人，术前、术中和术后

可采用24小时连续动态心电图监测，判断是否存在潜在的心肌

缺血、心率变化、和心律失常，一旦存在可及早进行药物治疗。

2.2 超声心动图

超声心动图通过测定室壁运动和射血分数来评定病人的心

功能和心肌缺血的情况，射血分数小于35％提示围术期心肌梗塞发生率增高。但射血分数是个低敏感性的预测指标，对术后

早期的心血管意外不能较好地预测。经食道超声心动图可提高

血流动力学不稳定期间的快速心血管评价，虽然价格昂贵，但

已在心脏手术和一些非心脏手术中应用。超声心动图应激试验

是用药物使病人心脏产生应激，观察心室壁的活动有否异常或

加重，从而判断心肌缺血的情况和心室、瓣膜的功能，用于不

能进行运动耐量试验、休息时ECG正常的病人。Nedel等对比了多巴酚丁胺－阿托品、双嘧达莫－阿托品应激试验和运动试验，发现前二者有与运动试验相似的诊断心肌缺血和心肌梗塞的精

确度。

2.3 冠状动脉造影

对于不稳定型心绞痛、心梗后心绞痛、心电图运动试验阳性、超声心动图应激试验提示缺血等心脏高危病人，可行冠状

动脉造影，这是判断冠脉病变的“金标准”，可决定病人是否

需做冠状动脉旁路移植术。冠脉造影本身具有一定的危险性和

并发症，故不存在高危症状的病人不主张使用。

2.4 心肌肌钙蛋白

80年代，WHO及世界心脏病命名委员会提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊断急性心肌梗死的指标，CKMB更被誉为诊断心肌损伤

的“金标准”。90年代，随着血清标记物的发展，肌钙蛋白在

早期诊断急性冠脉综合征、判断急性心肌梗死范围和预后上广

泛应用。血清肌钙蛋白I（cTnI）的敏感性97％、特异性98％、预测值99.8％，不稳定型心绞痛病人血中cTnI阳性20～40％，这类病人属高危，需PTCA或溶拴治疗，该病人30天和6个月心肌梗死和死亡率明显升高。

2.5 Swan-Ganz导管

Swan-Ganz导管监测能比较正确地反映心功能和较早地反

映心肌缺血。围术期心肌缺血时，PCWP的变化早于ECG改变。从肺动脉取血测定混和静脉血氧饱和度，在一定程度上可反映组

织灌注。测定CO、计算SVR、PVR、心脏做功指数等，有助于判

断病人的心脏功能，指导血管扩张药和正性肌力药、β－受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的治疗。

3 麻醉前评估

缺血性心脏病病人麻醉前评估要综合病史、临床表现、体征和各项检查来判断，重点了解心绞痛发作史，心肌梗塞史及详细情况，以及药物治疗和近期用药史。有心肌梗塞病史的病人，围

麻醉手术期的危险性增大，心梗后6个月内手术者再梗率为11％，

6个月以上者为4％。无冠心病史围术期心梗发生率为0.13％。

2002 年Eagle等为美国心脏病学会(ACC/AHA) 制订了对围术期心血管危险性(心肌梗死、心功能衰竭或死亡) 评估指南。

围术期心血管危险因素级

危险分级危险因素

高危（围术期心脏事件发生率（1）不稳定型冠状动脉综合征：急性（7

10－15％，其中心源性死亡＞天）或近期（1个月）心肌梗死，不稳

5%）定型或严重心绞痛；（2）失代偿性心力

衰竭及严重心律失常，重度房室传导阻

滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常，

心室率不能控制的室上性心律失常。

中危（围术期心脏事件发生率（1）轻度心绞痛；（2）心肌梗死病史或

3－10％，其中心源性死亡＜Q波异常；（3）代偿性心力衰竭或有心力

5％）衰竭病史；（4）糖尿病（胰岛素依赖型）；

（5）肾功能不全。

低危（围术期心脏事件发生率＜（1）高龄；（2）ECG示左室肥大，左束

3％，其中心源性死亡＜1％）支传导阻滞，ST-T异常；（3）非窦性心

律（房颤）；（4）心功能差（不能上搂）；

（5）脑血管意外史；（6）不能控制的高血压。

4 麻醉管理

总的原则是保持心肌氧供和氧耗的平衡，要维持心肌氧的供需平衡应力求做到：①血压的变化（升高或降低）不应超过术前数值

的20％。②MAP－PCWP（冠脉灌注压）大于55mmHg。③MAP和HR的比值＞1。④维持收缩压在90mmHg以上。⑤尤其应避免在心率增快的同时血压下降。

4.1 避免心肌氧耗增加

4.1.1 控制心率

如前所述，心率是决定心肌耗氧最重要的因素，我们常常在麻醉时把心率收缩压乘积（RPP）作为心肌耗氧的指标，大部分冠心病病人RPP＞12000时发生心绞痛，在相同的RPP时心率的负