危急值持续改进

危急值报告制度管理持续改进

我院2013年6月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了一年时间中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,现召集检验科、影像科、急诊科、临床各科室主任、三级医师以及护士等人员召开会议，讨论问题产生的原因。充分分析导致，并制定目标及执行计划，以严格落实危机值相关管理的规定，保障医疗安全。

讨论内容：

危机值管理不到位的原因:

1、医务部层面的问题：医务部没有对当事人正式提出警告或处罚，仅要求科室限期整改。

2、科室管理层面的问题：人员紧张(3) 工作量大(2)

3、个人自身的问题：临床医师未引起足够的重视(8)

4、检验科的问题：电脑速度慢(1) 设备陈旧,处理速度慢(3) 检验科与临床科室之间缺少沟通(9)

导致有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。

原因分析：

危急值处置不到位鱼骨图分析：

危急值管理不到位原因分析：

危急值管理整改的目标和计划

目标:

制定更加合理优化的检验科危机值管理流程,加强危机值管理的落实,减少检验科室个人问题

检验医务科 科室管理 危急值记录 处置不到位 认识不到位

科内转告遗漏

态度不认真

工作繁忙遗漏 检验科遗漏 质控组未履行职

整改不到位 管理松懈

未处罚

监管力度培训 考核不到位

科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在%，减少医疗差错的发生。

计划：

针对前述的三个最主要可控制因素制定:

1、检验科与临床科室之间缺少沟通

解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录

2、临床医师未引起足够的重视

医务部组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行而造成医疗纠纷的，严肃处理。

3、流程存在缺陷

设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才能进行其它操作。

医务部检查计划及整改措施：

1.医务部组织学习危急值报告制度；

2.以二级级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；

3.医务部下发新的督查表格，各科室按该表格自查；

4.医务部再次组织各科室质控员、科主任进行第四次督查。

5.临床科室与医技科室充分沟通与协调，解决危急值沟通不到位的情况。

6.制定危急值修订报医院医疗质量管理委员会审批、办公室组织下发。