危急值记录、处置质量持续改进-PDCA
医院医务科危急值报告管理反馈和改进机制PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
处理(Action)
1.临床医师接获危急值后，需书写病程录。这一点以短信的形式发给各科主任，要求传达执行，并在周会上强调学习危急值制度相关内容，做到病程录记录。
2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。
检查(Check)
1.质管科、医务科利用每周两次职能科主任下科室参加晨会时间检查“危急值”报告登记情况。发现辅助及临床科室均能较好报告登记“危急值”处理情况。
2.10月，市“医疗质量万里行”检查组针对临床“危急值”报告处理制度进行检查，对制度流程及登记本形式给予肯定，并作为亮点给予表扬。我院各科能做好记录工作。但也查出：要求临床医师接到危急值后，不管有无处理意见，均应在病程录内体现，但少部分医师没有书写。
2.检验科电脑内有“危急值”红色标记，有向临床报告，但未登记在册。
3.放射科、超声科、心电图室，有报告，基本未做登记。
4.原因分析
1.医院制度未规定医技部门需造册登记记录。
2.医技科室及人员未重视记录工作。
3.没有统一的登记本。
5.整改计划
1.制度完善修订时，制作登记本。
2.布置医技、临床各科重视记录登记工作。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
“危急值”报告管理反馈和改进机制
2.预期目标
保存对所有“危急值”处理的记录，有反馈和改进机制，并有记录
3.监测结果
问题叙述
运用PDCA循环持续改进检验科危急值管理水平
运用PDCA循环持续改进检验科危急值管理水平目的通过运用PDCA循环法，对检验科危急值管理水平进行持续改进。
方法将检验科危急值的管理过程按PDCA循环法分为P（计划阶段）、D（实施阶段）、C（检查阶段）和A（处理阶段）四个阶段，按照管理目标和改进计划开展工作，通过提问、查阅信息系统和危急值登记本的方法，了解工作人员对危急值的报告率、报告及时率、知晓率和书写合格率，并分析实施效果。
结果通过运用PDCA循环法进行检验科危急值管理水平的持续改进，从2016年上半年至2016年下半年，检验科工作人员危急值的报告率由89.1%上升到96.4%，报告及时率由81.6%上升到98.3%，书写合格率由86.1%上升到98.7%，知晓率由46.7%上升到96.7%，差异均有统计学意义。
结论通过运用PDCA循环法，检验科危急值管理水平得到了大幅提升，但是仍未达到目标管理值，有待通过下一个PDCA循环持续改进。
[Abstract] Objective To continuously improve the management level of critical value in clinical laboratory by using the PDCA cycle method. Methods The management process in the clinical laboratory was divided into four stages：P （planning stage），D（doing stage），C（checking stage）and A（action stage）according to PDCA cycle method. The work was carried out in accordance with the management objectives and improvement plans. Through the questioning，access to information system and record sheet of critical value，the reporting rate of critical value，the timeliness rate of reporting，the awareness rate and the writing qualification rate were understood in staff. The implementation effect was analyzed. Results By using the PDCA cycle method，the continuous improvement of the management level of critical value in the clinical laboratory was carried out. From the first half of 2016 to the second half of 2016，the reporting rate of the critical value in the staff of the clinical laboratory was increased from 89.1% to 96.4%. The report timeliness rate was increased from 81.6% to 98.3%. The writing qualification rate was increased from 86.1% to 98.7%. The awareness rate was increased from 46.7% to 96.7%. All the differences were statistically significant. Conclusion By using the PDCA cycle method，the management level of critical values in the clinical laboratory is greatly improved. But it still has not reached the target management value，which is to be continuously improved in the next PDCA cycle.[Key words] PDCA cycle；Continuous improvement；Critical value；Management level危急值是患者生命危急狀态的检验结果，“危急值”的概念由美国学者Lundberg于1972年第一次提出[1]，是指检验结果与正常参考范围差异较大，当出现这种检验结果时，可能患者已处于生命危险的边缘状态，如果可以快速有效地给予患者干预措施或治疗，就有可能挽救其生命，否则患者会出现严重后果甚至失去生命[2]。
PDCA-危急值-神经外科
神经外科应用PDCA落实危急值管理泰兴市第二人民医院神经外科危急值定义“危急值”，Criticai Values！是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
从其定义即可看出危急值的重要性。
成立QC（质量控制-Quality Control）小组针对上述问题，我科决定成立一个QC小组对危急值记录、处置进行调查分析，以最大限度的减少危急值漏登、未处理的现象存在，促使危急值的登记、处理质量持续改进，QC小组成员如下：组长：（张勇科主任），质控员：（王晓宏），组员（严书德、周江、张正明、苗瑞祥、朱乐）PDCA过程一、计划（Plan）-制定时间表召开QC小组会议。
通过01月29日、30日科室调查后发现仍有科内新进医师弄不清危急值的定义，且不能认真执行危急值的登记和及时处理。
可能造成对患者潜在的伤害并可能诱发医患纠纷。
通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：1.科室层面的问题。
科室管理松懈；培训、考核力度不够，整改不到位，质控组亦未履行职责。
2.人自身的问题。
⑴少数医师尤其是新进医师态度不认真或认识不到位，尚没有认识到危急值的重要性；⑵少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；⑶部分是由于他人代接电话后忘记告知；⑷新进医师对危急值项目具体数据掌握不够；⑸新进医师接获危急值时，临床处理及进一步病程记录及时性不够。
3.医技科室的问题。
有极少数的危急值临床医技科室没有及时告知临床，从而造成遗漏。
根据上述存在问题，制定下述时间表：2-3月业务学习阶段4-5月自查自纠阶段6月科室检查阶段二、实施（Do）-制定整改措施1、组织科内医务人员学习①“危急值”报告制度，“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。
②本院危急值项目。
③加强临床危、急、重病情抢救知识培训。
危急值PDCA案例
危急值PDCA案例在医疗行业中，危急值PDCA案例是非常常见的。
本文将以一个真实的案例为例，具体介绍危急值PDCA案例的实施过程和效果。
案例背景：在医疗机构进行的一次研究中，发现患者的其中一种罕见病在该机构的诊断率呈下降趋势。
经过分析，发现主要原因是负责该病种诊断和治疗的医生对相关知识了解不够，导致误诊和漏诊的情况比较多。
为了改善这一情况，医疗机构决定采取危急值PDCA方法来解决这个问题。
PDCA实施过程：1. 计划阶段（Plan）：在该阶段，医疗机构首先召集了相关科室的医生和护士进行会议，明确了改善目标和具体的实施计划。
针对该病种，制定了一个完整的诊断和治疗流程，并明确每个环节的责任人和时间节点。
2.执行阶段（Do）：在该阶段，医疗机构根据制定的流程和时间节点，对医生和护士进行培训，提升他们的相关知识和技能。
同时，医疗机构还对该病种的相关医疗器械和设备进行了更新和升级，确保能够更好地支持诊断和治疗工作。
3. 检查阶段（Check）：在该阶段，医疗机构进行了一段时间的试行，对改进后的流程和设备进行了检查和评估。
通过回顾病例和患者反馈，发现误诊和漏诊的情况显著下降，病例正确率大幅提高。
4. 行动阶段（Action）：在该阶段，医疗机构对已经取得的成效进行总结和分析，并做出进一步的改进和调整。
经过讨论，决定将相关培训纳入医院的继续教育计划，以确保医生和护士能够持续学习和掌握新的知识和技能。
PDCA实施效果：通过危急值PDCA的实施，医疗机构显著提高了该罕见病的诊断率和治疗质量。
经过一段时间的观察和评估，发现误诊和漏诊的情况明显减少，患者的满意度和治愈率也有了明显的提高。
该案例的成功实施不仅仅改善了患者的生活质量，也提升了医疗机构的声誉和竞争力。
总结：危急值PDCA案例是医疗行业中常见的质量改进方法之一、通过明确目标、制定计划、培训改进和监控效果，能够有效地提升医疗质量和患者满意度。
然而，要实施成功的危急值PDCA案例，还需要医疗机构的积极支持和各个环节的密切配合。
危急值管理的PDCA持续改进PBL课堂讨论课件
PBL教学法在危急值管理中的案例分析
01
02
03
选择案例
选择具有代表性的危急值 管理案例，如患者突然出 现严重病情变化等。
分析案例
学生针对案例进行分析， 探讨危急值管理中存在的 问题和解决方案。
总结与反思
对案例进行总结和反思， 提炼经验教训，提高危急 值管理水平。
04
危急值管理的持续改进
持续改进的必要性
医疗质量提升
医护人员成长
通过持续改进，不断优化危急值管理 流程，提高医疗质量和安全水平。
持续改进有助于提升医护人员的专业 素养和应对能力，促进个人成长。
患者安全保障
及时、准确的危急值处理能够保障患 者的生命安全，减少医疗事故和纠纷。
持续改进的方法与步骤
数据分析与反馈
制定改进措施
实施改进措施
效果评估与反馈
总结词
加强人员培训，提高危急值管理意识
详细描述
定期组织危急值管理培训，确保医务 人员熟悉危急值标准、报告流程和处 理措施。通过案例分析、模拟演练等 形式，提高医务人员对危急值管理的 重视程度和应对能力。
制度建设与流程优化
总结词
完善相关制度，优化管理流程
详细描述
制定和完善危急值管理制度，明确各级医务人员的职责和要求。优化危急值报告、处理和反馈流程， 减少中间环节，提高响应速度。同时，建立有效的监督机制，对危急值管理过程进行全程监控。
危急值管理的pdca持续改进 pbl课堂讨论课件
contents
目录
• 危急值管理概述 • PDCA循环在危急值管理中的应用 • PBL教学法在危急值管理中的应用 • 危急值
危急值管理概述
危急值管理的定义与重要性
医院放射科危急值管理PDCA持续质量改进记录表医院PDCA模板
1全科未开展危急值项目的学习。2有时急诊患者较多，不能及时报告危急值。3值班医师不够重视危急值的登记和报告。
是否展开调查与改进：√展开PDCA调查与改进 偶发性异常，不需调查
对策内容：
1组织全科室人员认真学习危急值报告制度和项目。
2强调危急值报告的重要性，加强科室人员的责任心，及时的报告危急值。
PDCA质量管理记录表
科室名称
放射科
质量管理年份
编号
质量管
理主题
放射科“危急值”管理
预期目标
按照放射科“危急值”项目，及时准确地将危重患者的影像表现反馈给临床，并及时登记。
监测目标
时间
结果
科室人员对危急值项目不了解，危急值报告、登记不及时。
问题叙述
1科室人员对危急值项目了解不够。2危急值报告不及时。3危急值报告、登记不规范。
3特别强调报告危急值时要临床接报人复述报告内容，并记录接报人的工号。
4明确危急值报告流程。
对策实施：
1负责人：xxxxx；实施时间：10月30日—1月15日；实施地点：放射科。
2.10月20日，全科人员学习危急值报告制度、项目、报告流程及登记规范。
3不定期抽查危急值登记情况。
4白天登记由登记室护士完成，夜班由值班医师完成。
对策后续：
1危急值报告的及时与否将影响临床医师能否及时的给予危急患者有效的干预和治疗措施，对于及时抢救危重患者有着重大的意义，全科人员必须持续的做好这块工作，科主任要做好监督工作。
2下一个PDCA：及时发现不足，给予改正。
对策果确认：
全科人员对危急值的重要性有了明确的认识；抽查登记表可以看出绝大部分人员能做到准确、及时地向临床报告危急值并规范的做记录；抽查科室人员能准确说出危急值项目。
危急值PDCA案例
危急值管理持续性改进
针对我院等级医院评审时，危急值管理凸显的问题，进行持续整改。
在内审员检查及预评审过程中发现问题如下：1 •院、科两级制度不一致；危急值报告项U及范用不一致；2.危急值项U及数值不能依据指南要求及时更新；3.危急值报告流程相关人员知晓不足（知晓率45%）: 4.危急值处置后效果追踪不及时等。
危急值管理做为核心条款，“危急值”信息的重要性在于可使临床医生对生命处于危险边缘状态的患者釆取及时、有效的治疗，避免病人发生意外，出现严重后果。
它在临床丄作中有着极为重要的意义。
因此加强危急值管理非常重要，我院立即采取相应措施，具体工作如下：
一、我院立即进行整改，成立持续改进小组。
并启动持续改进小组对建立危急值报告制度及流程、阈值等进行修订。
并上报医疗质量管理委员会审核，以医院红头文件形式下发，全院统一，并组织培训、学习。
二.现状调查:
（一）、共抽查出院病历100份。
1 •总体存在问题：
（二）、现场提问医务人员9人。
例数
人员回答正确
2
11
三、确定H标值
I.医技科室危急值报告率100%
2.护理站登记率100%；
3.医务人员知晓率100%；
4.危急值病程记录明确标识率100%；
5.危急值病程记录及时分析、追踪率100%o
四、针对问题做根因分析
鬼碰匪鯉目动识勰區护士对號僦困不能
制度生对览色虾曾
宣视
眾能揃戈査楔。
ICU危急值管理的PDCA循环
重症医学科危急值管理的PDCA循环时间周期：2013年10月1日至2014年3月31日1 P: 存在的问题分析,提出整改目标：1.1 存在问题：抽查2013年10月1日至2013年12月31日50份危急值相关病历，检查危急值管理的执行情况：1.2 归因分析：科室组织科室医疗质量安全管理会议，全科成员参与，采用“头脑风暴”的方法分析发生危急值管理缺陷的原因如下：1）科室管理存在缺陷，缺乏严格规范的危急值管理制度及流程，科主任监管力度不够，科室医疗小页脚内容1组缺乏监管。
2）科室相关培训力度弱，医护人员对危急值的意义，报告处置流程不熟悉。
3）缺乏奖惩机制，医护人员对危急值的管理不重视。
4）危急值处理不及时，无追踪复查。
1.3 整改目标：危急值的处置情况合理规范。
管床医师、科主任；2.3 科室组织医疗小组长进行各小组间相互督查。
2.4 建立奖惩机制每月对危急值的管理进行考评不规范处置1例扣款100元。
完成好的医师每人奖励50元。
3 C：检查执行效果抽查2014年1月1日至2014年3月31日50份危急值相关病历，检查危急值管理的执行情况并与整改前对比：页脚内容3页脚内容4危急值登记无医生签字病程记录中无处置情况病程记录中无追踪无沟通记录未执行会诊制度4 A ： 处理持续改进经过前期整改危急值登记无医生签字及病程记录中无处置情况明显改善，但病程记录中无追踪，无沟通记录，未执行会诊制度有所改善仍存在一定缺陷。
采取措施：1 继续加强培训工作2 继续加强科室监管力度3 优化危急值报告流程‘4 熟悉信息化下危急值的处置流程页脚内容5。
检验危急值PDCA
3、门诊医师为了收治病人，过分强调专科诊断，
存在问题
1、询问病史不详细，过分强调本专科
疾病，忽视其它专科重要临床表现。
2、疏忽所管病人的病情演变。
3 、忽视住院第 3 天心电图检查报告及
心电图分析。
存在问题
1、上级医师查房流于形式，忽视心电图、胸部 CR、CT。死亡二天前心电图胸前导联ST段压低 最多达0.4mv。由于报告误差，没有引起临床 医师应有的警觉，致使诊断、治疗延误。 2、违反会诊制度，没有及时请相关专科会诊。
A—行动
检验危急值管理持续改进
A—行动
检验危急值管理持续改进来自8、把没有解决或新出现的问题转入下 一个PDCA循环中去解决。 第二个PDCA循环：
„„HIS系统自动报告及延误处置提醒
„„简化临床接获报告记录
P—计划
检验危急值管理持续改进
对检验危急值的管理，在施行过程中发 现两大问题： 1、电话报告繁琐，延误报告时间、浪 费报告人力。
等级医院评审项目
PDCA示例
检验危急值管理
P
检验危急值管理持续改进
1、分析现状、发现问题：据文献报告， 发达国家医院的住院患者不安全事件的 发生率达3.5%至16.6%，其中70% 的不安全事件导致暂时性失能、14%导 致死亡。
P
检验危急值管理持续改进
我国没有这方面翔实的数据，但不可 争辩的事实是，我国的“医疗不安全 事件”更多。
4、Brugada综合症；
制定“心电图危机值”
5、异常J波； 6、复杂性室性期前收缩、室性心 动过速；
7、Ⅱ度Ⅱ型、高度及Ⅲ度房室传
导阻滞；
制定“心电图危机值”
医院医务科临床危急值管理项目表PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
完善临床“危急值”报告处理制度及检查/检验“危急值”项目表
3.监测结果
问题叙述
监测结果：制度缺少“复述”规定，项目表检验部分不适合临床需求。
问题叙述：
1.1-5月期间，有许多医师向医务科、质管科及检验科反应，临床检验项目存在不合理，尤其血钾＞7.0mmol/L，定值过高。
2.省医院等级评审标准规定接报“危急值”要有复述要求。
3.各科在工作中发现许多“危急值”项目表中不适合处。
4.原因分析
1.“危急值”报告制度过于简单，未具体规定流程。
2.“危急值”项目表不够全面、完善。
3.“危急值”报告制度没有制定统医院临床“危急值”报告处理制度”。
2.完善检查/检验“危急值”项目表，以附件的形式发文，并规定版本号，以利今后更新修订。
2.将“接报医师接获危急值后，不管是否有处理，均应做好病历记录。”写入制度，替代“并做好病历记录。”，以完善制度，更为明确（见《规则制度集-医疗分册》）。
3.“危急值”项目表已较全面，目前不需PDCA改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科质管科检验科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
临床“危急值”管理
3.报告及接获“危急值”均无记录，需制作登记本。
针对检查发现情况，将进行下一轮相关PDCA改进。
质量持续改进记录单
年度：科室：医务科编号：
计
划
1.监测目标
临床“危急值”管理项目表
2.预期目标
完善临床“危急值”报告处理制度及检查/检验“危急值”项目表
3.监测结果
问题叙述
监测结果：经过上一轮PDCA，发现“危急值”报告制度及“危急值”项目表不够完善。
2.部分辅助科室对“危急值”范围未做具体界定。
危急值PDCA管理持续改进神经内科
PD AC
认真学习天水四零七医院危急值管理制度和处理 流程，包括医技科室危急值报告范围、医技科室 1.仍然发现危急值漏报现象； 危急值报告流程、临床危急值报告与处理流程； 2.磁共振、CT 及放射科（特别是磁共振室）不及 ②建议医管部督促磁共振室、CT 室及放射科及时 时报告危急值，导致我科对危急值不能及时登 向我科报告危急值；③每周检查 1 次危急值登记 记； 本，防止出现已经对危急值处理而没有登记现象； 3.认真及时检查危急值登记本； ④根据危急值登记本上登记的患者住院号去病案 4.认真检查出科病历中危急值处理病程记录； 室借阅病历，查看危急值处理病程记录，防止出 现漏洞。
神经内科危急值持续改进（2018 年第二季度）
检查日期
2018 年 7 月 3 日
检查人员
检查内容
危急值
存在问题
1.根据科室入院病人人数，脑梗死和脑出血患者应该比较多，但是危急值报告较少（二季度共报告 20 例）；
2.科室对危急值管理松懈，有些医生有漏报现象较多； 3.有些医生对危急值报告范围、报告流程、处置流程不了解； 4.医技科室对危急值报告采取不同方式，例如磁共振、CT 室很少直接给临床科室打电话报告危急 值。
科主任签名：
日 期：
原因与改进：展开 PDCA 调查与改进
□偶发性异常，不需调查
发现问题：1.危急值存在漏报较多，但较上季度减 少；
2.磁共振室有时情况下不报告危急值，医生查房时 发现是危急值；
3.危急值医师签名不是本班值班医师； 4.危急值数值未填； 5.病历中无危急值处理病程记录。
1.神经内科质量管理小组督促主管医生补报遗漏 危急值； 2.质量管理小组督促磁共振室及时报告危急值； 3.通过和护理组协调，我科检验科危急值以护士 接收，然后立即通知值班医生，其他危急值值班 医生接收； 4.及时查看病历危急值处理病程记录；
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兴文县人民医院
外一科危急值记录、处置质量持续改进
“危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。
从其定义即可看出危急值的重要性。
我科从2015年3月份开始认真执行危急值的登记及处置管理，并逐渐严格要求，到目前已取得较好成效，由开始有较多的漏登记、未处理到现在几乎无遗漏。
（一）、制度时间表：
2015年03月27日我科召开小组会议及现场调研，制定计划如下表1。
表1：制定时间表
（二）、现场调研及原因分析
通过3月29至7月30日近四个月的调查后发现有相当数量的医师对危急值的定义不是很了解，极少一部分科室护理人员接到辅助检查科室的危急值报告后未及时向医生汇报，或向医生汇报后医生未能及时处理；有相当一部分科室临床医生在接到危急值报告后有处理但在病程录中未及时记录处理过程及后续观察情况。
这一情况存在极大的医疗安全隐患。
并可能诱发医患纠纷。
通过和相关的医师沟通并汇总分析原因如下：
1.科室层面问题：科室管理松懈；培训、考核力度不够；整改不到位；质控组亦未很好履行职责。
2.个人自身的问题：
1）.少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要性；
2）.少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；
3）.部分是由于他人代接电话后忘记告知。
3.检验科的问题：
有极少数的危急值检验科没有及时告知临床，从而造成遗漏。
4.医务科问题：未有严格执行处罚措施。
图1 危急值记录处置不到位鱼骨图分析
（三）、制定整改措施
1.组织学习医院危急值文件（制度及流程），并不定时抽查，考核；
2.以医院文件及二级医院评审标准为依据科室先自行梳理整改；
3.制定督查表格，按该表格自查；
4.再次组织进行培训，考核。
（四）、效果检查
截止2015年09月,4月份有1列未登记（后已补齐），2列登记不规范，处理不及时1列，2列病程记录未书写处理措施；5月份，有1列未登记（后已补齐），登记不规范1列，病程记录未书写1列；6月份无未登记及处理不及时情况。
对此，存在漏登、未处理有明显的改善，见下表2、图2。
表2 危急值登记、处理情况汇总
时间未登记登记不
规范、不
完整
未及时处
理
病程记录是否书写危
急值内容及处理措施
4月 1 2 1 2
5月 1 1 0 1
6月0 1 0 0
7月-10月0 0 0 0
（五）、成效分析
1.取得的成绩：
自2015年3月我科开始严格执行危急值报告、登记、处置以来，由少许登记到有部分遗漏，再到能严格的遵循及
落实制度，已取得长足的进步。
取得该成绩与科室的培训考核是分不开。
2.不足之处：
极少数的医生对危急值的意义认识不深刻，存在应付了事的态度，致使仍存在登记遗漏、处置不到位的现象。
（六）、下一步的改进措施
1.形成常态化的严格监管，定期进行现场督察；
2.要求有危急值漏登、未处理的人员进行整改；并加强科室的教育和培训；
3.准备下半年度进行新的PDCA循环，以持续改进改项目。