疼痛评估表

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患者疼痛评估表

患者疼痛评估表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
主要诊断：入院日期：手术日期：手术名称：麻醉方式：
基本情况
生活方式
年龄≥60
是
否
吸烟
是
否
饮酒
是
否
胃肠
疾病史
消化性溃疡史（胃或十二指肠溃疡：胃肠出血或穿孔）
是
否
幽门螺杆菌感染
是
否
心血管及其他
合并症
高血压
是
否
肾脏功能不全
是
否
出凝血功能类抗炎药（5个月内单次或多次使用）
是
否
抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格林等）
是
否
糖皮质激素（如甲强龙，强的松等）
是
否
术后
计划用药
术后使用抗凝药物
是
否
术后使用喹诺酮类药物
是
否
术后使用糖皮质激素
是
否
评估结果
高危
中危
选择“是”的选项为≥3个
选择“是”的选项为1-2个
有3条及以上为使用NSAIDs药物的高危患者，建议使用选择性COX-2抑制剂
备注说明：第一部分是患者基本信息栏，包括为患者的姓名、床号、性别、年龄、住院号、入院及手术日期、手术及麻醉方式等。第二部分为患者基本病情，包括患者心血管系统疾病史如高血压糖尿病、吸烟饮酒史、既往使用镇痛药史等。第三部分为术后疼痛情况，包括患者的镇痛方案、疼痛配方、镇痛设备等。第四部分为术后各种指标的评估工具，包括VAS 评分细则（0~10 分）、满意度评分（0~10 分）、呕心呕吐及各种不良反应记录细则等，第五部分为患者康复指标包括换泵时间、术后各时间点疼痛值、不良反应、首次下床、首次排气、住院天数等表格。

患者疼痛评估记录表【范本模板】

患者疼痛评估记录表【范本模板】1. 患者信息
- 姓名:
- 年龄:
- 性别:
- 住院号:
- 诊断:
2. 疼痛评估
2.1 疼痛的特征
- 位置:
- 强度 (使用0-10等级表进行评估):
- 描述疼痛的词语:
2.2 疼痛发作方式
- 持续性 (选择其中一个选项):
- 持续的
- 阵发性的
- 阵发性疼痛发作的频率:
2.3 疼痛的影响
- 如何影响患者的日常活动?
- 如何影响患者的睡眠?
- 是否出现情绪改变?
2.4 疼痛管理
- 已经使用的疼痛管理方法:
- 疼痛管理方法的效果:
3. 诊治意见
- 针对患者疼痛状况的建议和治疗方案:
4. 医师签名及日期
- 医师签名:
- 日期:
注意事项：
- 记录患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号和诊断。

- 描述疼痛的特征，包括疼痛的位置、强度和描述疼痛的词语。

- 记录疼痛的发作方式，包括持续性和阵发性疼痛的频率。

- 评估疼痛的影响，包括对日常活动、睡眠和情绪的影响。

- 记录已经使用的疼痛管理方法和效果。

- 医师根据评估结果给出诊治意见和治疗方案。

- 在记录中包括医师的签名和日期。

疼痛等级评估表

妇幼保健院
疼痛评估及预防措施表
病区床号姓名年龄住院号诊断入院日期年月日
入院时疼痛情况：□无□有（□间断痛□持续痛□活动时痛）
疼痛分类：□急性（□手术后□非手术）□恶性□慢性非恶性疼痛（＞6月）
注:（一）疼痛评估对象：1.新入院或转入患者；2.采取镇痛干预措施前后；3.手术患者；（剖宫产）4.肿瘤患者；5.因其他情况（如创伤、有创操作、疾病等）处于疼痛状态的患者。

（二）疼痛评估一般情况每日评估一次，疼痛发生变化随时进行评估，0为无痛，1-3为轻度疼痛，4-6为中度疼痛，7-10为重度疼痛。

1、定时评估：（1）入院时或转入时:入院时或转入时责任护士当班完成对患者疼痛评估，评估为0分后，可不再进行疼痛常规评估。

（2）轻度疼痛（1-3分）每日评估1次；评估为0分后，可不再进行疼痛常规评估。

（3）中、重度疼痛（≥4分）：每4小时评估1次，至<4分2、实时评估：（1）当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估；（2）镇痛治疗方案更改后；（3）给予疼痛干预治疗后，追踪评估：口服痛药后1小时评估1次，肌注或静脉用止痛药后半小时评估一次（4）当患者正常入睡时，不需要进行疼痛评估:（三）患者转科时，此表随病历一并移交新单元继续填写，出院后由病区保存。

12种疼痛评定量表

McGill疼痛问卷
评估方法：包含三种评定方法。
1. 疼痛评定指数（PRO）
有两种不同的计算方法。根据被测者所选出词在组中的位置可以得出一个数值，所有这些选出词的数值之和即疼痛评定指数，称为PRE（s），另一种为所选中的词在亚小组的次序数的总和，称为PRI（r），目前多以后者为准。
计算方法：
亚小组评级：每个词汇小组中病人选择的词的序数除以该小组词的个数，如选择的第1组第3个词，该组有6 个（NWC）
3. 现实疼痛的强度（PPI）
采用6级NRS评定当时病人全身总的疼痛强度，包括：0无痛，1轻微疼，2疼痛不适，3痛苦，4 可怕痛，5极度痛。
应用评价：MPQ为一种多因素疼痛调查评分方法，它的设计较为精密，重点观察疼痛及其性质、特点、强度和伴随状态，以及疼痛治疗后病人所经历的各种复合因素及其相互关系。一种测量方法最重要的要求是它的有效、可靠、一致和实用性。McGill疼痛问卷（MPQ）似乎满足所有这些要求。由于不仅仅局限在疼痛强度的单一评估，而是多方面多角度的评估疼痛问题，在疼痛研究和临床上应用广泛，我国也引进并汉化。MPQ在不同文化程度的人群中可以得到相一致的结果。MPQ所使用的词汇有些较为抽象，难以理解和使用，在使用时耗时较多，有些词汇难以表达疼痛的细微差异，高度的焦虑和其他心理障碍都可能有较高的情感得分。MPQ中没有一个词对任何一种症状具有特殊的含义，对诊断没有特异性帮助，在临床应用中具有一定的局限性。MPQ不适合用于癌痛病人治疗效果的评价。
2 国内较常用的疼痛评定量表（12种）
1、口述分级评分法； 2、Wong-Baker面部表情量表法； 3、六点行为评分法； 4、疼痛强度简易描述量表； 5、视觉模拟量表； 6、0-10数字强度疼痛量表；

疼痛评估量表

疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———10
0无痛 1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响） 7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性
质
□刀割痛 □酸胀痛 □闷胀痛 □撕扯痛 □压榨痛 □牵拉痛 □烧灼痛 □针刺痛 □电击痛 □切割痛 □暴裂痛 □绞痛 □其他________________________ 伴随症
状
□恶心 □呕吐 □便秘 □腹泻 □瘙痒 □口干 □眩晕 □麻木 □抑郁 □焦虑 □抑郁 □发热 □其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛
用药
非甾
体
（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得（1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林（1.6）氨基比林：去痛片（1.7）吲哚美辛控释：消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚：扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿
片
（2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿
片（3.1）盐酸哌替啶：杜冷丁（3.2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5）吗啡缓释片：美菲康（3.6）芬太尼舒芬太尼 WHO 疼痛治疗的5个主要原则
第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药
口服给药按时给药按三阶梯原则给药用药个体化严密观察患者用药后的变化第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药。

三甲医院疼痛评估表格模板

三甲医院医院疼痛综合评估表一、基本信息0 1I I 2I314I5 6 7I8 9 ,101I I科室：年龄：11床号：住院号：11 ---- 1姓名：入院诊断：1 1 ----- 1-性别：疼痛诊断：1■'：：0 1 2 3 4 5 6 5；8 9 10（一）数字评估法（NRS：最常用（1-10数字，0表示无痛，10表示剧痛）无痛剧痛（二）视觉模拟法（VAS：—条长10CM勺线段，由患者根据自己的疼痛强度在此线段上做标记。

\ L J X.、、、、7、 f /无痛剧痛（三）脸谱法（FRS （建议用于儿童、老年人及存在语言或文化差异交流障碍的患者）疼痛表言描述法（VRS :不痛轻度痛中度痛严重非常严卄重最严重右四、疼痛性质（在相应的选项前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.酸痛B.钝痛C.刺痛D.搏动痛E.压迫痛F.痉挛痛G.刀割样痛H.烧灼样痛I.电击样痛J.胀痛K.坠痛L.放射痛M.牵引痛N.隐痛O.其他_________________________五、疼痛治疗药物名称：____________ 药物剂量： _____________ 用药方法：_______六、药物副反应观察（在相应的副反应前打V,若出现特殊情况请在其他栏目注明）A.无B.恶心C.呕吐D.便秘E.眩晕F.嗜睡G.皮疹H.尿潴留I.呼吸抑制~ I r--_\其他七、评估最近24小时情况（在您选定的答案上打V）_二、"/A ||1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛、牙痛）除这些常见的疼痛外，现在您是否还感到有别的类型的疼痛？⑴是⑵否2.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最剧烈的程度。

（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）3.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛最轻微的程度。

-、述.：'：1IX 8■- A I「“亦（不痛）0 1234567891 0 （最剧烈）4.请选择下面的一个数字，以表示过去24小时内您疼痛的平均程度。

疼痛评估表

附录
➢附录3 疼痛评估表一
疼痛评估表
姓名床号性别年龄科室住院号
患者目前诊断导致疼痛的原因（由管床医师填写）
请在途中表明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“x”标出患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）注：在选项前打√，可多选
1.酸痛
2.酸痛
3.跳痛
4.钝痛
5.绞痛
6.胀痛
7.坠痛
8.钻顶样痛
9.爆裂样痛
10.撕裂样痛
11.牵拉样痛
12.压榨样痛
13.放电样痛
14.点击样痛
15.烧灼样痛
16.麻木样痛
17.刀割样痛
18.束带样痛
19.轻触痛
其他
日期
天数
疼痛评分
6
5
4
3
2
1
时间
日平均分
药名
剂量
药名：0=无 1=盐酸吗啡即释片 2=吗啡针 3=盐酸羟考酮控释片 5=盐酸吗啡缓释片 6=芬太尼透皮贴剂7= （计量单位mg）注：平均分由医师填写
注：≥7分使用表三
表一第（）页。

疼痛评估量表

疼痛强度（视觉模拟评分法）：
0—-—1———2—-—3-——4—-—5———6-—-7-——8———9———10
0无痛1-3轻度疼痛（睡眠不受影响）
4-6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）
疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________
伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________
疾病诊断：
简要病史：
简要查体：
斜线阴影标示疼痛部位
三阶梯止痛用药非甾体
(1.1)塞来昔布胶囊:西乐葆（1.2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生
（1.4)布洛芬缓释胶囊：布洛芬芬必得(1.5）乙酰水杨酸：阿司匹林(1。

6）氨基比林：去痛片
(1.7）吲哚美辛控释：消炎痛(1。

8）对乙酰氨基酚:扑热息痛(1。

9）帕瑞昔布：特耐弱阿片(2。

1)盐酸曲马多：奇曼丁(2。

2)氨氛待因（2.3）可待因双克因强痛定强阿片（3.1)盐酸哌替啶:杜冷丁(3。

2）氨酚羟考酮：泰勒宁（3.3）地佐辛丁丙诺啡（3.4）吗啡控释片：奥施康定美施康定（3.5)吗啡缓释片:美菲康（3。

6)芬太尼舒芬太尼
WHO疼痛治疗的5个主要原则第一阶梯：非甾类抗炎药+辅助止痛药口服给药按时给药按三阶梯原则给药
用药个体化严密观察患者用药后的变化
第二阶梯：弱阿片+非甾类+辅助止痛药
第三阶梯：阿片类±非甾类+辅助止痛药。

疼痛评估量表(医院通用版)1

疼痛评估量表(医院通用版)1
疼痛强度评估采用视觉模拟评分法，分为1-10级，1-3级
为无痛或轻度疼痛，4-6级为中度疼痛，7-10级为重度疼痛。

疼痛性质可选择刀割痛、酸胀痛、闷胀痛等，或填写其他疼痛性质。

伴随症状包括恶心、呕吐、便秘、腹泻、瘙痒、口干、眩晕、麻木等，或填写其他伴随症状。

疾病诊断和简要病史也需要记录。

在非药物治疗无效或不足以缓解疼痛时，需要考虑药物治疗。

常用的止痛药包括塞来昔布胶囊、双氯芬酸钠、适洛特缓释胶囊、布洛芬缓释胶囊、乙酰水杨酸、氨基比林、吲哚美辛控释、对乙酰氨基酚、帕瑞昔布等。

强效止痛药包括盐酸曲马多、氨氛待因、可待因双克因强痛定、盐酸哌替啶、氨酚羟考酮、地佐辛丁丙诺啡、吗啡控释片、吗啡缓释片、芬太尼舒芬太尼等。

根据WHO疼痛治疗的5个主要原则，口服给药需要按时
给药，按照三阶梯原则给药。

用药需要个体化，严密观察患者用药后的变化。

第一阶梯治疗包括非甾类抗炎药和辅助止痛药。

第二阶梯治疗包括弱阿片、非甾类抗炎药和辅助止痛药。

第三阶梯治疗包括阿片类药物加非甾类抗炎药和辅助止痛药。

数字疼痛评分表

疼痛等级（一）
评分
临床表现

安静平卧时痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛
1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛
2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛
3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛
中度疼痛
（入眠浅）
4-6
安静平卧时有疼痛，影响睡眠
4分：安静平卧时间隙疼痛
5分：安静平卧时持续疼痛
6分：静卧时疼痛较重
重度疼痛
（睡眠严重受扰）
7-10
翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受
7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡
8分：持续疼痛难忍，全身大汗
9分：剧烈疼痛无法忍受
10分：最疼痛，生不如死
数字疼痛评分表
说明：小于或等于3分，无需用药；
大于或等于4分，根据WHO三阶梯止痛原则给药。口服、按时、按阶梯、个性化、注意具体细节。

疼痛评估表优秀资料

疼痛评估表(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）住院患者疼痛评估记录表科室______ 床号____ 姓名______ 性别____住院号______ 诊断_________________0——10数字疼痛强度量表(图一）0：无痛; 1-3：轻度疼痛；4-7：中度疼痛; 8—9：重度疼痛; 10：剧烈疼痛；Wong—Banker面部表情量表（图二)急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者适用年月日时间疼痛部位评分措施签名备注：1.评分说明：评分﹤4分：需对患者或家属进行健康宣教，每日16:00评估。

评分≥4分，≤7分,每日9:00，16:00评估，采取疼痛护理措施并记录。

评分≥8分,每日6:00，11:00,16：00，21:00评估,采取措施、记录并床头交接班。

2。

护理措施：A心理安慰B。

卧床休息 C.镇痛泵D.分散注意力E。

冷敷 F.热敷G.理疗H.知识宣教I.遵医嘱用药（药名、剂量、用法）J.调整体位K。

按摩止痛L。

其它疼痛强度（视觉模拟评分法)：0———1——-2—-—3———4———5———6———7-—-8-—-9———100无痛1—3轻度疼痛(睡眠不受影响)4—6中度疼痛（睡眠受影响）7-10重度疼痛（严重影响睡眠）疼痛性质□刀割痛□酸胀痛□闷胀痛□撕扯痛□压榨痛□牵拉痛□烧灼痛□针刺痛□电击痛□切割痛□暴裂痛□绞痛□其他________________________伴随症状□恶心□呕吐□便秘□腹泻□瘙痒□口干□眩晕□麻木□抑郁□焦虑□抑郁□发热□其他________________________疾病诊断：简要病史：简要查体:斜线阴影标示疼痛部位三阶梯止痛用药非甾体（1.1）塞来昔布胶囊：西乐葆（1。

2）双氯芬酸钠：英太青（1.3）适洛特缓释胶囊：萘普生（1.4）布洛芬缓释胶囊:布洛芬芬必得（1。

5）乙酰水杨酸：阿司匹林(1。

6）氨基比林：去痛片（1。

7）吲哚美辛控释:消炎痛（1.8）对乙酰氨基酚:扑热息痛（1.9）帕瑞昔布：特耐弱阿片(2.1）盐酸曲马多：奇曼丁（2.2）氨氛待因（2。

疼痛评估测量表

须告知医生干预疼痛处理，每班进行评估影响睡眠需用麻醉止痛剂
剧烈疼痛 10分以上
须告知医生干预疼痛处理，每班进行评估
影响睡眠较重伴其他症状
备注：
“0”代表无痛 “10”代表能想象的到最严重的疼痛，请选择能代表自己疼的数字表示程度
01
2
3
4
5
6
7
8
9
10
安静
平卧
时不
安静平卧时
一点不痛
痛，翻身
咳嗽时疼痛，深呼吸不痛
疼痛评估测量表
科室： ID号：
床入号院：日期：
姓名：
性别：
年龄：
疼痛程度及处理措施
疼痛程度
疼痛评分
护理措施
解注
无痛
0分
无需处理
无疼痛
轻度疼痛中度疼痛重度疼痛
1-3分 4-6分 7-10分
给予心理支持，继续观察每日评估1次
可忍受，能正常生活和睡眠
须告知医生处理，进行环境处理，每班进行评估
轻度影响睡眠需用止痛药
不痛，咳嗽、深呼吸疼
安静平卧时安静平卧持
疼痛
续疼痛
安静平卧疼痛较严重
咳嗽
痛
时疼
痛
疼痛严重翻转不
安，疲乏无法入睡
持续疼痛难忍，全身大
汗
疼痛剧烈无法忍受
最剧烈的疼痛
日期时间班次评分备注签名
第1页

疼痛综合评估记录表

疼痛综合评估记录表
科室床号姓名性别年龄体重住院号诊断入院日期入院时疼痛评分量表分值分
请在对应的脸普疼痛评分表下（)里打“√”
一、入院时评估：
1、吸烟史
2、饮酒史
3、胃病史
4、心血管疾病史
5、肝肾疾病史
6、疼痛史持续时间
7、手术史
8、有无使用止痛药物止痛药名称
9、疼痛对患者的影响10、药物过敏史:
二、住院时评估：
心肺功能检查情况：肝肾功能检查情况
手术日期手术名称
术中使用止痛药物名称、剂量
有无带镇痛泵药名剂量
术后返回病房疼痛评分量表分值分有无使用止痛剂
三、出院时评估：
出院日期疼痛评分量表NRS分值分有无带止痛药物
出院后一周回访NRS分值分：出院后一个月回访NRS分值分：
注:1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写
2、请在相应的栏目中打“√”或填写对应的代码符号
3、疼痛对患者的影响:A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、
4、疼痛性质:①刀割样痛②绞痛③烧灼样痛④刺痛⑤压痛⑥胀痛⑦钝痛⑧
5、疼痛类型：I持续性II 阵发性III 间隙性IV 进行性加重V
6、药品名称:a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵
7、治疗途径用缩写表示: PO口服IM肌注VD静滴IV静推其他。