关于落实有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案

关于落实有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案

关于落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据我院实际情况，特制定此实施方案。

一、指导思想深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、活动目标深入贯彻落实卫生部有关抗菌药物管理的相关规定，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。

三、组织机构院长是我院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，各临床科室主任为本科室抗菌药物临床应用管理的责任人，医院与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标，层层落实责任制。医院药事管理与药物治疗学管理组下设医院抗菌药物临床应用管理小组、抗菌药物管理工作组。

四、主要内容 1、明确抗菌药物临床应用管理责任制。院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌

药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

2、严格落实抗菌药物分级管理制度

根据卫生部抗菌药物分级管理目录制定本院的抗菌药物分级管理目录，同时加强对我院临床医护人员抗菌药物临床应用知识的培训和考核，考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。具有抗菌药物处方权的医师可依据诊断和患者病情开具非限制使用类抗菌药物处方：因病情患者需应用限制使用类抗菌药物治疗时，应经具有抗菌药物处方权的主管医师同意，并签名；对应用特殊使用类抗菌药物，应当具有严格的临床用药指征或确凿依据。经指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊同意，由具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师开具处方。紧急情况下临床医师可以使用高于权限的抗菌药物，仅限于一天用量。 3、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。抗菌药物品种原则上不超过20种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理

由，经本机构药事管理与药物治疗学管理组抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。

4、本院抗菌药物管理目标住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下； I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

5、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。对临床执业医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。具有高级专业技术职务任职资格的医师，经考核合格授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，经考核合格授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师经考核合格授予非限制使用级抗菌药物处方权。

6、落实抗菌药物处方点评制度

每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

五、工作流程

1、动员部署阶段：成立组织机构，职责分工明确。

2、组织实施阶段：根据实施方案内容要求，开展各项工作。

3、整改阶段：各项工作内容未达到预期目标，要提出改进措施，并有持续改进的成效。

六、工作要求：

1、提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务的重要措施。要切实从维护人民群众利益出发，进一步统一思想，增强使命感、紧迫感和责任感，加强领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，保障活动的顺利开展。

2、突出重点，集中治理，务求实效。根据本方案，制定本院《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用实施细则》，要结合本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段以取得实效。

3、认真总结，巩固成果，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。