创伤急救

四、创伤的治疗
（1）急救 目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功 能，首要的则是抢救生命。在处理复杂的 伤情时，应特别注意轻重缓急，优先解决 危及生命的紧急问题。如骨盆骨折合并尿 道损伤和休克时，处理的顺序应是先抗休 克，其次处理尿道损伤，然后行骨盆牵引 固定。必须优先抢救的急症有：心博骤停、 窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部 内脏脱出等。
目前大多数学者认为创伤后最初的液 体种类、数量并不重要，关键是尽快 手术止血（主要是需根据患者需要缺 什么补什么，尤其是全血、血浆或进 行成份输血，适时给予一定量的液体， 既可防止重要器官缺血，又可防止出 血加重）。
3、创伤急救中急救技术的争议 要提高创伤患者救治的最终结 局必须具备3个条件，其一是整体 的、系统的、高效的创伤预防和 救治体系，其二是确定性的创伤 急救技术，其三是掌握急救技术 的医护人员。
急救注意事项：①抢救积极， 但不慌乱，保持镇定，工作有序。 ②现场有多个伤员，组织人力协 作。不可忽视沉默的伤员，因为 他的伤情可能甚为严重。③防止 抢救中再次损伤。④警惕多发伤 的存在。⑤防止医源性损害，
（2）治疗 除了上述的急救，对创 伤的治疗还应采取下列全面的措施。 1、体位和局部制动 较重的创伤伤 员应卧床休息，所取的体位应利于呼 吸运动和保持伤处静脉血回流。制动 可选用绷带、夹板、石膏、支架等。 2、镇痛镇静和心理治疗 药物镇痛 镇静，使伤员可以安静休息。适当进 行心理治疗，使伤员配合治疗，利于 康复。
4、休克的防治 创伤早期发生休克， 多因失血过多，少数可能因神经受强 烈刺激或脊髓受损；伤后3-5天并发休 克多因严重脓毒症引起。为此，对较 重的创伤病人必须监测循环系统变化。 一旦发现休克，及时进行抗休克治疗， 争取缩短休克过程。 5、维持体液平衡和营养代谢。(略)
6、开放性创伤的处理 擦伤、表浅 的小刺伤和小切割伤，可用非手术疗 法，其他的开放性创伤均需手术处理。 开放性创伤早期为污染伤口可行清创 术，直接缝合或者延期缝合，较深的 创伤在手术中必须仔细探查和修复。 伤口或组织内存有异物，应尽量取出 利于组组修复；但如果异物数量多、 摘取有困难或者摘取时可能造成严重 的再次损伤，处理时必须衡量利弊。
（3）辅助检查 根据病情 应当选择 必需的项目，以免增加伤员的痛苦和 浪费的时间、人力和物质。 如：血常 规，尿常规，血电解质和二氧化碳结 合。胸腔穿刺，腹腔穿刺或置管灌流， 导尿管插入或灌注实验，X线平片或 透视，超声波检查和CT检查。
（4）检查创伤的注意事项 ①发现危重 情况如窒息、大出血等，必须立即抢救， 不应单纯为了检查而耽误抢救时机。②检 查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查 可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧， 切勿在检查中加重损伤。③重视症状明显 的部位，同时也应仔细检查并寻找可能隐 蔽的损伤。④接受多个病人时，不可忽视 不出声的病人。因为有窒息、深度休克或 昏迷等的病人已不能呼唤呻吟。⑤一时难 以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中 密切观察，动态对照，争取及早诊断。
一、 创伤的分类
1、按致伤原因区分为 锐器所致的 刺伤、割伤等；钝性暴力所致的挫伤、 挤压伤等；子弹、弹片等所致的火器 伤。 2、按受伤部位、组织器官区分 可 分为颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体 伤等。
3、按伤后皮肤是否完整区分 皮肤 尚保持完整无缺者，称闭合性创伤。 凡有皮肤破损者，称开放性创伤。 4、按伤情轻重区分 凡有胸内、腹 内或颅内的器官损伤，呼吸、循环、 意识等重要生理功能发生障碍，均属 重伤。
（2）体格检查 全面仔细的体格检查十分重要。 如果发现下列任何一项或一项以上表现，必须进一 步深入检查：体温过低、意识失常，呼吸急促或困 难，脉搏微弱、脉率过快或失常，收缩压或脉压过 低，面色苍白或口唇、肢端发绀等。同时要根据病 史或某处突出的体征，详细重点检查，例如：头部 伤需检查神志、头皮、颅骨、瞳孔、耳道、鼻腔、 反射、肢体运动和肌张力等；腹部伤需观察触痛、 腹肌紧张、反跳痛、移动性浊音、肝浊音界等；四 肢伤需观察肿胀、畸形或异常活动、骨擦音和肢端 脉搏等。对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创 面，注意其形状、出血、污染、渗出物、创道位置 等。但对伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室 内施行，以保障病人安全。
第三种是整体化、系统化、专业化的 创伤急救模式：这是现代化的、完整 的创伤急救模式，将创伤的院前急救、 急诊科的急救、创伤病房及创伤ICU 的急救有机地结合在一起，注重创伤 救治的每个环节，将确定性的创伤急 救技术前移到急诊科，甚至院前，选 派一支专业化的创伤救治队伍，专门 从事创伤的救治工作，既可抓住救治 创伤的黄金时间，又可提高救治的效 果。
二、 创伤病理(略)
1、伤性炎症; 2、创伤的全身性反应，包括体温、 神经内分泌的变化、代谢变化、免疫 功能变化。
三、创伤的诊断
诊断需要确定创伤部位、病变、 全身性变化以及并发症。
（1）、病史询问，了解致伤的原因和机制， 一般尖刀刺伤的伤口小而深度超过口径，腹部刺 刀伤的外口不大，却可使内脏破裂。伤后受伤部 位一般都发生疼痛；伤后2~3日疼痛可缓解；如 果反而加剧，常为并发感染。但神经系统受伤后 可失去知觉甚至意识；并发深度休克时病人常不 觉疼痛。同时还要了解患者伤前有无其他合并症， 如病人原有高血压病，应根据原有血压水平评估 伤后的血压变化；病人原有糖尿病、肝硬化、慢 性尿毒症、血液病等或长期使用皮质激素类、 细胞毒类（抗癌）等药物，伤后易受感染或伤口 延迟愈合，所以应当重视并采取治疗措施。
7、闭合性创伤的处理 常用物理疗法、 中药等处理。骨折和脱位应先予以复 位，然后选用各种外固定或内固定的 方法制动。 8、多发病伤的处理（见《腹部多发 伤》）
五、不利于创伤修复的因素 凡有抑制创伤性炎症、破坏或抑 制细胞增生和基质沉积的因素，都将 阻碍创伤修复使伤口不能及时愈合。
1、感染 是破坏组织修复的最常见原 因。金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、 大肠杆菌、绿脓杆菌等致病菌，都可 损害细胞和基质，使局部成为化脓性 病灶。 2、异物存留或失活组织过多 伤处组 织裂缝被异物充填，阻隔新生的细胞 和基质连接，成为组织修复的不利因 素。
3、感染的防治 感染是妨碍愈合的 常见原因，必须注意预防和治疗。主 要方法是遵循无菌操作规程，正确处 理伤口,合理使用抗菌药；开放性创伤 还需用破伤风抗毒素。一般地抗菌药 在伤后4~6小时内开始使用，可起预 防作用；延迟用药起治疗作用，持续 用药时间需延长；对于抗感染能力低 下的病人，用药时间也较长，且常需 调整品种。
3、 创伤急救技术主要分为手术 性和非手术性急救技术，非手术 性急救技术以液体和保持气道通 畅为主，手术性急救技术用于创 伤患者的手术急救，主要包括手 术止血、修复或切除受损的组织 器官、减压等。对严重创伤来讲， 手术性急救才是确定性急救。
院前和医院急诊科的医师必须清楚这一 点，决不能因为液体输入而耽误确定性 手术急救的时间，而且确定性急救技术， 不应是那个科所特有，创伤急救医师必 须掌握急救技术，把创伤作为一个专业 来发展，形成自己特有的理论体系，以 解剖学为基础，以各部位创伤的手术性 急救和非手术性急救为主要内容，以专 业化的创伤急救医师为骨干，全面开展 创伤的急救工作。
六、创伤急救中几个争论的问题 1、 创伤急救中急救模式的争论 创伤急救的主要目的有两个，其一就 挽救生命，其二是最大限度地恢复伤 者的生理功能。不管采取什么样的创 伤急救模式，只要能达到上述两个目 的都是可以接受的。
第一种是分诊分科式创伤急救模式 ： 创伤患者转送到医院急诊科，由医院 急诊科将创伤患者分别送至相应的专 科进行救治，这是传统的创伤急救模 式。该模式主要将创伤患者分为院前、 医院急诊科和相应的专科3个阶段进 行救治，这3个环节中的任何一个环 节薄弱都可能影响患者的最终结局，
院前急救主要采取救命性措施， 决不能因为使用抗休克裤、输液 提升血压、反复的静脉穿刺等而 耽误患者转送至医院的时间，因 此，创伤的院前急救不是输多少 液体，输什么种类的液体，而是 迅速转运。
出血未控制前的输液问题：过去有学者认 为，在活动性出血未控制前给予液体，可 使循环趋于稳定，也可使损伤部位的出血 增加，若不给予液体复苏仅给予小量液体 复苏，则可致组织器官灌注不足，甚至心 脏停跳，因此对活动性出血患者的输液争 论较大。最近有试验表明，腹腔出血未控 制前给予小量的高渗盐水和大量的乳酸林 格氏液复苏并不明显增加腹腔内出血量， 持续输注或一次性注射高渗盐水或乳酸林 格氏液可延长成活时间，对出血量亦无明 显影响。
创伤急救
太湖县医院神经外科 张振纲
创伤（trauma）是指机械性致伤因子所造 成的损伤。创伤在平日和战时都相当多见， 已受到社会的广泛重视和关注；创伤是当 今人类死亡的主要原因之一，有统计资料 表明，在人口死因构成中列第四位，而在 36岁以下，在人口死因中居第一位。目前， 创伤的发生率和创伤患者的病死率、伤残 率明显增加，如何及时有效地救治创伤患 者，降低伤后的病死率和伤残率，是社会 和医学界共同关注的重点课题，因此 医务 人员尤应更加重视，并随时准备担任创伤 救治工作。
第二种是创伤病房集中救治的创伤急救模 式 ： 创伤患者从急诊科直接收入创伤病房， 由专职的创伤急救医师进行救治，应该说 这是对创伤患者救治的一个进步。避免了 科与科之间的反复会诊，把创伤患者进行 整体的救治，明显提高救治的效果。同时 创伤医师专门研究创伤对机体的影响和临 床救治措施，有利于从理论和实践上去发 展创伤医学。该模式重点在创伤的确定性 救治，对创伤的院前急救、急诊科的救治 重视不够，没有形成系统的创伤救治体系， 不利于缩短救治创伤的时间。
3、血流循环障碍 较重的休克使组 织处于低灌流，各种细胞受到不同程 度损害，伤后组织修复势将延迟。伤 口包扎或缝合过紧、使局部缺血。止 血带使用时间过久，也可使远侧组织 缺血难以恢复。 4、局部制动不够 因组织修复需要 局部稳定，否则新生的组织受到继续 损伤。
5、全身性因素 ①营养不良，如蛋白、 维生素C、铁、铜、锌等微量元素的 缺少，使细胞增生和基质形成缓慢或 质量欠佳。②使用皮质激素、消炎痛、 细胞毒药、放射线等，可使创伤性 炎症和细胞增生受抑制。③免疫功能 底下的疾病，如糖尿病、肝硬化、尿 毒症、白血病或爱滋病等，使中性粒 细胞、单核-巨噬细胞、淋巴细胞的功 能降低，影响组织修复过程。