太阳里证

• （二）抵当汤证 124 125 • 【原文】太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉， 反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬 满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳 随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。（124） • 【词解】 • 硬满：指少腹因瘀血结硬而满 • 太阳随经，瘀热在里：就是太阳之邪由表入里， 热与血结于下焦。 • 【提要】蓄血重证的证治。
第三节
太阳里证
一、蓄水证
（一）五苓散证71、72、74 五苓散证71、72、 71 原文】 【原文】太阳病，发汗者，大汗出，胃中干，烦
躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和 则愈；若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散 主之。（71）
病名。
【词解】 词解】 胃口干： ① 胃口干：指胃中津液不足。 ② 消渴：指渴饮不止、饮不解渴的症状，不是 消渴：
• • • •
少少与饮之： ③ 少少与饮之：多次少量饮用之意。 胃气和： ④ 胃气和：即胃的功能恢复正常的意思。 讨论】 【讨论】本条是辨胃中津亏与蓄水证治。 本条应分作两段解释： 1、“太阳病……令胃气和则愈”为第一段， 说明大汗伤津至胃中干的证治。 2、“若脉浮……五苓散主之”为第二段， 说明太阳蓄水证的主证主方，这是“太阳 病，发汗后”的第二种病变。
伤寒有热——表邪未除 主证 少腹满，小便利——血蓄下焦
• 病机：血结较深，病情较缓。 • 治法：破血逐瘀，丸剂缓攻。 • 方药：抵当丸（药物组成同抵当汤）
蓄血证治小结
鉴别 不同之点 神志
腹诊 病机 治疗 服药 反应
桃核承气汤证
如狂 少腹急结 热重瘀轻 泄热化瘀，表解乃 可攻里
抵当汤证 抵当丸证
发狂 少腹硬满 瘀重热轻 少腹满 结深势缓
• • •
少腹急结：指下腹部拘急硬痛。 攻之：指祛邪的治疗方法。此处指通下瘀 热的治法。 【提要】蓄血轻证的病因，症状及治疗步 骤和方法。
• • • • • •
【讨论】 病因——“太阳病不解，热结膀胱” 证状——“其人如狂，少腹急结。” 病理 其人如狂——邪入血分，瘀热上扰心神。 少腹急结——瘀热下阻，气血凝滞。
• 【讨论】 • 若“表证仍在”，脉应见浮，今“脉微而 沉”，说明邪已入里。此时还有没有表证 呢？ • 两种看法： • 蓄血与表证并存，因里证急故先治其里 （讲义持此观点）。 • 邪已去表入里；
• “脉微而沉”——脉沉而涩滞不起之状 • “反不结胸”——病位不在上中二焦，又非 与 • 痰水互结 • ——邪热随经深入下焦，与血结 • 试对比抵当汤证与桃核承气汤证之差异
鉴别： 鉴别：
五苓散之烦渴——脉浮数（表证发热） 脉浮数（表证发热） 五苓散之烦渴 脉浮数 身热不高，小便不利， 身热不高，小便不利，苔 白滑
白虎汤之烦渴——脉洪大（里证发热） 脉洪大（里证发热） 白虎汤之烦渴 脉洪大 火热大汗，小便自利， 火热大汗，小便自利，苔 黄燥
缺水） 71） （胃中干） 无表证 （缺水） （71）前半段 胃中干）
邪与水结， 邪与水结 ， 病在 膀胱气分
邪与血结， 邪与血结 ， 病在 下焦血分
少 腹 急 胀 或 硬 满
口渴，小 便不利， 鉴 神识正常 别 要 点 如狂或发 狂，小便 自调
小便：利 与不利 但亦
有由血及气而 小便不利者
神态：正 常与否
小结
• 主证：少腹急结，小便自利，其人如狂， （或发热、午后或夜晚为甚）舌红苔黄或 有瘀斑，脉沉涩。 • 病理：热与血结于下焦。 • 治法：泻热逐瘀。 • 方药：桃核承气汤（桃、黄、桂、硝、草） • 注意：①方后注：“先食温服”，卽饭前 服药 ②本方内含调胃承气汤，服后有泻 利作用
湿热发黄——湿热郁蒸，肝胆疏泄失常 身黄 脉沉结 少腹硬
——小便不利，黄色鲜明如桔子色，伴心 烦或懊憹，无发狂（但黄疸性肝炎严重者出现肝 昏迷时，也可见烦躁，神志错乱发狂等，中医称 之“急黄”，脘腹痞胀。）
瘀血发黄——热与血结，营气不敷
——小便自利，黄色带晦，伴如狂或发狂 少腹硬满疼痛拒按
小结
• 主证：少腹硬满，其人发狂，小便自利， 身黄晦暗，脉沉涩或沉结，舌质紫或有瘀 班。 • 病理：热与血结，蓄于下焦。 • 治法：破瘀泻热。 • 方药：抵当汤（水蛭（熬）、虻虫（炒）、 桃仁、大黄）
• 【原文】中风发热，六七日不解而烦，有 表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水 逆，五苓散主之。（74） • 【词解】 • 表里证：表证指太阳表证，里证指蓄水证。 • 水逆：是蓄水重证的一种表现，卽渴而饮 水，水入则吐。 • 【提要】蓄水重证的临床特点和治疗。
小结
• 主证：发热恶风，汗出，小便不利，少腹 胀满，烦渴，甚者渴欲饮水，水入则吐， 舌苔白滑，脉浮或浮数。 • 病理：表邪未解，水气内蓄， • 治法：化气行水，兼以解表。 • 方药：五苓散（猪、茯、术、泽、桂）
水停中焦与水蓄下焦之鉴别： 水停中焦与水蓄下焦之鉴别：
• 【原文】太阳病，小便利者，以饮水多， 必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127） • 【原文】伤寒，汗出而渴者，五苓散主之； 不渴者，茯苓甘草汤主之。（73） • 【词解】 • 心下悸：指上腹部动筑不宁。 • 苦里急：因小便不畅利，苦于少腹部有急 迫不舒的感觉。
• 蓄水的主要脉证是：脉浮、微热、消渴、 小便不利。参127，当有“苦里急”，即少 腹胀满不舒
脉浮、身有微热——表邪未尽 消渴——津不上承 小便不利——水不下泄 膀胱气化不行 表 里 同 病
• 【原文】发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓 散主之。（72） • 【提要】补述蓄水证的重要脉证。 • 【讨论】 • “烦渴”症鉴别需注意！
临床运用： 临床运用：
瘀热闭经，证见少腹硬痛，神情烦躁，甚者如狂，本方用之有效。 产后恶露不下而见喘胀欲死或神志狂妄者。（血气痛属实者） 本方和桂枝茯苓丸（《金匮》方桂、苓、丹、芍、桃）交替服用，可 治子宫肌瘤。 胎盘残留，宫外孕，阴道血肿，子宫脱垂等。 癫狂病（精神分裂症狂躁型），脑充血，痹证，外伤瘀血疼痛，暴发 型痢疾，瘀热引起吐衄，齿龈脓胀等等。 近来报导桃核承气汤加味用于流行性出血热少尿期，也取得了较好的 效果。 刘渡舟教授认为：本方与大柴胡汤合用，凡是痛在两胁或胸腹之侧， 而属气血凝滞的实证，无论其部位在上在下，皆能获效。甚至冠心病、 阑尾炎等急症也可治疗。
• 方义：本方为破血逐瘀之峻剂。 • 集活血化瘀之大成，非一般活血剂所能比 拟。 • 水蛭、虻虫——性峻猛，善破瘀积恶血； 桃仁、大黄——活血化瘀，推陈致新，清 泻血热。 • 用本方破坚荡结，力大功专，故取名“抵 当”。
• 临床运用： • 本方加柴胡、半夏、菖蒲、郁金等疏肝化痰药， 治疗精神分裂症；也可用于闭经发狂。 • 治疗“中心性视网膜炎”视力下降，而有瘀血证 者。 • 服药后均有泻下，且多为臭秽之物或小便犹如血 汁，闭经者则下瘀血块。下后症状大减。 • 方后注：“不下更服”意在言外，得下则停服或 化裁换方。
• 医方集解：通治诸湿肿满，水饮水肿，呕 逆泄泻，水寒射肺，或喘或咳，中暑烦热， 身热头痛，膀胱积热，便秘而渴，霍乱吐 泻，痰饮湿疟，身痛身重。 • 可见本方应用范围因水停部位不同而异， 决不限于论中经腑两病。
• 方义： • 茯苓、猪苓、泽泻导水下行，能利小便； 白术健脾燥湿；桂枝既能解肌表之邪，又 能通阳化气以行水，合为外解表邪，内通 水府的表里双解之剂。 • 药用白饮（米汤）和服，与桂枝汤啜粥的 意义一样，并多饮热水，助药力发汗解表， 化气行水，故方后注“汗出愈“。
•
治疗：本条治疗步骤分三种情况处理：
①血自下——自愈； 血自下——自愈； 血自下——自愈 蓄血 ②表证未解——先解表； 表证未解——先解表； 表证未解——先解表 ③表证已解——桃核承气汤攻下； 表证已解——桃核承气汤攻下； 表证已解——桃核承气汤攻下
蓄血与蓄水的鉴别
蓄水
蓄血
太 阳 表 邪 随 经 入 里
胃中津亏证——口燥舌干，小便少——补水——少少与饮之则愈 胃中津亏证 轻——（71）后半段，（72） 脉浮、身热、小便不利 重 —— 渴 欲 饮 水 ， 水 入 则 吐 （水逆）
（表热） 表热） （蓄水） 蓄水）
烦渴
蓄水证
化气利 水解表
五 苓 散
胃热津伤——五大一黄、无表证、无少腹胀满、无水逆——清热 胃热津伤 里热） 生津——白虎汤 （里热）
• （三）抵当丸证 126 • 【原文】伤寒有热，少腹满，应小便不利， 今反利者，为有血也。当下之，不可余药， 宜抵当丸。（126） • 【词解】 • 不可余药：有二释：一是不可用其它的药； 二是连药渣一起服下。从用方看，是第一 说，从服法看，是第二说，两说皆通。 • 【提要】瘀血缓证的辨治。
• 【讨论】
• 【提要】水停中焦与水蓄下焦的鉴别要点。 重在辨停水与蓄水 • 【讨论】 • 依据什么来判断水停部位？ 口渴与否 小便利与 不利
五苓散证的Байду номын сангаас路有哪些？ 太阳随经之邪入里，影响膀胱气化而成； 饮水过多而伤于水，水蓄膀胱不行而成
五苓散与茯苓甘草汤两方证之鉴别归纳 ：
五苓散——膀胱气化失常，水蓄下焦， 五苓散——膀胱气化失常，水蓄下焦，津不上承 ——膀胱气化失常 ——汗出口渴 小便不利，少腹胀满， 汗出口渴， ——汗出口渴，小便不利，少腹胀满， （苦里急）无心下悸 苦里急） ——通阳利水 ——通阳利水 茯苓甘草汤——胃阳转输无力，水停中焦， 茯苓甘草汤——胃阳转输无力，水停中焦，上犯心 ——胃阳转输无力 阳 ——汗出口不渴 心下悸， 汗出口不渴， ——汗出口不渴，心下悸，或有四肢厥 胃脘部有振水音，小便自利， 冷，胃脘部有振水音，小便自利，无 少腹里急 ——温胃化饮 ——温胃化饮
• 【原文】太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬， 小便不利者，为无血也；小便自利，其人 如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125） • 【词解】 • 身黄：卽身自发黄 • 无血：此处指无瘀血。 • 谛：确实的意思。 • 【提要】补叙蓄血发黄及其与湿热发黄的 鉴别。
• 【讨论】 • 瘀血发黄与湿热发黄的鉴别 ：
相同之点 备 注
逐瘀缓剂，服后微 利，不一定下血 小便自利
破结逐瘀，纵有表证亦 当攻里为先 逐瘀峻剂，服后当下血
抵当汤尚有身黄，脉沉结等脉证
蓄 血 三 方 证
轻—— 热重瘀 轻 —— 如 狂 ， 少 腹 急 结 —— 泄 热 祛 瘀 （ 有 表 解 ——桃核承气证 表）——桃核承气证 发狂， 发狂， 热轻瘀重—— 热轻瘀重—— 少腹硬 满，身 黄 结深势急——峻下逐瘀 结深势急——峻下逐瘀——抵当汤 峻下逐瘀——抵当汤 纵有表证，亦应先攻里） （纵有表证，亦应先攻里） 结深势缓——缓下攻瘀 缓下攻瘀——抵当丸 结深势缓——缓下攻瘀——抵当丸
L/O/G/O
Thank You!
Add Your Company Slogan
二、蓄血证
• （一）桃核承气汤证 106 • 【原文】太阳病不解，热结膀胱，其人如 狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未 可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结 者，乃可攻之，宜桃核承气汤。（106） • 【词解】 • 热结膀胱：膀胱广义代表下焦，包括胞宫 等。热结膀胱，为邪热与瘀血蓄于下焦。 • 如狂：指神志错乱，但较发狂为轻。
• 太阳病发汗是其正治法，但汗不如法而太过，则 可能有三种不同的转机： 汗后津伤自愈证 ； • ——本证是“缺水”，故而“补水”；五苓散证 是“蓄水”，故而“行水”。 汗后表邪未解，随经入里而成蓄水证； • ——生理：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气 化则能出矣”。 若伤及中焦胃肠，胃虚不能游溢（吸收输布）水 精，以致水饮不化而停留于心下（胃）