医院感染管理考核评价实施细则(试行)
安徽省实施《医院感染管理办法》细则
安徽省实施《医院感染管理办法》细则第一章总则第一条为贯彻落实卫生部《医院感染管理办法》，加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染，切实提高我省医疗机构医疗质量，维护人民群众的就医安全和医务人员的职业安全，制定本细则。
第二条本细则依据《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《突发公共卫生事件应急条例》和卫生部有关预防和控制医院感染的行政法规、技术规范等规定，并结合本省实际而制定。
第三条医院感染管理是各级卫生行政部门、医疗机构及医务人员针对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险因素进行预防、诊断和控制活动.第四条我省境内各级各类医疗机构包括向地方开放的军队医疗机构、采供血机构、疾病预防控制机构应当严格按照《医院感染管理办法》和本细则的规定实施医院感染管理工作。
明确医院及其他医疗机构在医院感染管理方面应承担的责任和必须遵循的工作原则、技术标准、规范等，是本细则的重点.第五条医务人员的职业卫生防护按照《职业病防治法》及其配套规章和标准的有关规定执行。
第六条各级卫生行政部门负责本行政区域内医院感染管理的监督管理工作。
第二章组织管理第七条各级各类医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准,有效预防和控制医院感染，防止传染病病原体、耐药菌、条件致病菌及其他病原微生物的传播.医院感染管理核心制度包括:医院感染管理组织建设及其责任制,医院感染培训制度，重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度，医院感染病例监测、报告与控制制度,医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报与控制制度,抗菌药物合理应用管理制度，环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量改进制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度，手卫生管理，无菌技术操作规范，生物安全管理制度,医疗废物管理制度，医务人员职业卫生防护制度，医院感染质量控制与考评制度等。
第八条医院院长作为医疗安全和医疗质量的第一责任人，也是医院感染管理的第一责任人，应切实履行职责,严防医院感染暴发。
口腔门诊医院感染管理评价细则(月日)
口腔门诊医院感染管理评价细则(月日)————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：目录第一部分：管理要求一.医疗机构 (1)二.管理部门 (1)三.医务人员 (2)四.诊疗用品、材料和设备 (2)五.消毒产品 (2)第二部分：预防与控制措施一.诊疗区环境 (2)二.诊疗用品储存 (3)三.诊疗操作 (3)四.牙科综合治疗台用水 (4)五.口腔技工要求 (5)六.口腔放射要求 (6)第三部分：建筑布局基本要求一.设计合理 (7)二.建筑材料 (8)三.通风要求 (8)项目评价要点分值评价方法及扣分标准第一部分：管理要求一.医疗机构1.应根据国家相关法律法规和本规范要求，结合本单位实际工作情况，制定本机构的管理制度，并设置具体管理部门和专（兼）职管理人员。
2.应针对口腔医务人员所从事工作特点组织相应的医院感染知识培训，对重点感染控制环节的培训应有考核。
3.应根据标准预防的原则制定口腔医务人员职业防护具体措施，并提供必要的符合国家标准的个人防护用品（如手套、口罩、面罩、护目镜、帽子、隔离衣等）。
4.新改扩建的口腔门诊建筑布局宜符合本标准第7章要求。
5.口腔诊疗过程中产生的医疗废物应按照《医疗废物管理条例》和相关配套文件要求进行处理。
6.口腔诊疗过程中产生的污水排放应符合GB18466要求。
7.当发现医院感染病例、疑似医源性感染病例或疑似医源性感染病例、医源性感染病例时，医疗机构应组织人员调查分析感染源、感染途径等，采取有效处理和控制措施。
8.当疑似或医院感染暴发时应按照《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处置管理规范》的要求上报所在地的县级地方人民政府卫生行政部门和所在地疾病预防控制机构。
二.管理部门1.应根据管理制度实施医院感染管理，定期（每年至少2次）对制度落实情况进行检查，对存在的问题进行分析和落实整改，并形成文字记录。
院感工作考核细则
院感工作考核细则
标题：院感工作考核细则
引言概述：院感工作考核细则是医疗机构对院感工作进行评估和监督的重要工具，通过建立科学合理的考核制度，可以提高院感工作的质量和效率，保障患者和医护人员的安全。
一、院感工作考核的目的
1.1 确保医疗机构院感工作符合相关法律法规要求
1.2 提高医疗机构院感工作的整体水平和质量
1.3 促进医疗机构院感工作的持续改进和创新
二、院感工作考核的内容
2.1 医疗机构院感管理制度的建立和实施情况
2.2 医疗机构院感防控设施和装备的完善程度
2.3 医疗机构院感培训和教育的开展情况
三、院感工作考核的方法
3.1 定期组织院感工作考核专家进行现场检查和评估
3.2 制定院感工作考核指标和评分标准
3.3 结合医疗机构实际情况，灵活调整考核方法和内容
四、院感工作考核的评价标准
4.1 院感工作考核结果与实际工作情况的符合度
4.2 院感工作考核结果的客观性和公正性
4.3 院感工作考核结果的及时性和有效性
五、院感工作考核的改进措施
5.1 根据考核结果及时制定改进计划和措施
5.2 加强院感工作考核结果的反馈和沟通
5.3 不断优化院感工作考核制度，提高考核的科学性和实用性
结语：建立健全的院感工作考核细则是医疗机构提高院感管理水平、保障患者和医护人员安全的重要举措。
通过不断完善和改进院感工作考核制度，可以有效提升医疗机构的院感管理水平，实现院感工作的可持续发展。
医院感染管理质量控制评价内容及考核标准(检验科)
2、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧。
10分
四
指导临床用药
每月对科室进行消毒效果监测。每季度为临床科室提供耐合计得分
100
备注：一项不符扣1分；情况较严重扣2分；情况较严重造成不良后果不得分。
7.菌（毒）种管理符合生物安全管理要求。
8.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
监测
（20分）
1.消毒灭菌效果监测合格率100%。
2.定期发布本院的细菌谱及药敏情况。
3、按时发布检验结果及监测结果。
医疗
废物
管理
（20分）
1.医疗废物与生活垃圾分开放置，并有明确标识。
5分
6、操作台及各种物体表面、地面每日用消毒液擦拭。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
5分
7、地面湿式清扫，拖布分开使用有标记，悬挂晾干。垃圾按要求正确分类处置。检查冰箱的温度，及里面物品摆放情况。
10
三
医疗废物处理
1、使用后的吸管、试管、玻片等一次性物品使用后用消毒液浸泡后再处理，锐器放入防渗漏容器内，交卫生员送无害化处理，有记录。检查使用后血袋的保存情况。医疗垃圾的分类、处理应按《医疗废物管理办法》的要求进行处理。
2.医疗废物分类收集，标识清楚。
3.医疗废物有交接记录，项目填写完整。
传染病
管理
（20分）
1.传染病检验结果登记本，记录及时、准确、完整。
2.传染病阳性结果应及时报告防保科或相关医生、。
注：满分100分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣2分。
病房医院感染管理质量考核细则
病房医院感染管理质量考核细则1.感染监测和报告1.1每天对病房内患者进行感染监测，并及时记录相关信息。
1.2对疑似或确诊感染患者应及时向相关部门报告，并按照规定采取相应的隔离措施。
1.3每周汇总并报送感染监测数据给卫生部门，确保及时且准确地报告感染情况。
2.感染控制措施2.1严格执行手卫生和消毒制度，提供足够的手卫生设备，并对医护人员进行相关培训。
2.2定期对病房内环境进行清洁、消毒，确保病房的卫生状况符合标准。
2.3对患者进行有效的隔离措施，确保感染传播的有效阻断。
2.4合理使用抗生素，避免滥用和误用，减少耐药菌的产生。
2.5加强医护人员的个人防护措施，确保他们不仅不感染，也不传播感染。
3.知识培训和教育3.1对医护人员进行感染管理相关知识的培训，并定期组织复习和考试，确保他们具有必要的知识和技能。
3.2定期组织演练和检查，测试医护人员对感染管理措施的熟悉程度，及时发现和纠正问题。
3.3定期对患者及其家属进行感染预防知识的宣教，提高他们的自我保护意识。
4.感染调查和分析4.1对感染患者进行调查和分析，追踪感染源和传播途径，制定相应的控制措施。
4.2对感染事件进行分析和评估，总结经验教训，并及时对病房的感染管理制度进行改进。
4.3定期组织例会，讨论感染管理方面的问题和解决方案，促进经验交流。
5.感染监测指标和评估5.1确立感染率和感染变迁率等指标，并定期进行监测和评估。
5.2对病房的感染管理工作进行定期内部评估，评估内容包括感染控制措施的执行情况、人员培训的效果、感染事件的处理情况等等。
5.3对病房的感染管理工作进行定期外部评估，聘请专业的第三方机构对感染管理质量进行评估，提供中立和专业的意见。
6.感染管理质量改进6.1建立健全的感染管理质量改进机制，确保及时发现问题并采取相应的措施。
6.2形成科学、规范的的感染管理制度和工作流程，提供明确的责任和操作指南。
6.3加强宣传和教育，提高医护人员和患者的感染预防意识和水平。
有关医院感染管理的若干实施细则的规定
有关医院感染管理的若干实施细则的规定
一、医院感染管理细则的目标
1.减少和有效预防医院感染，保护病人、医护人员和其他员工的健康。
2.提高医院的质量和管理水平，实现安全、高效、节约和可持续的服
务质量。
3.建立和实施有效的感染控制程序，以制定、落实和更新医院感染控
制策略，确保病人和医护人员安全。
4.提供医院感染控制的相关技术指导，改善被动预防措施和动态监测
措施，提高感染控制工作效率。
二、对医院的感染管理细则的要求
1、高度重视：医院感染控制工作必须获得医院领导的高度重视和支持，并做到责任明确，做到全面监督，持续改进。
2、明确权责：医院感染控制工作的负责人是感染控制科室，各科室
的领导和医护人员要有责任感，认真履行职责，确保医院感染控制的有效性。
3、加强管理：医院应针对实际情况，制定完善的感染管理制度，加
强感染管理原则的遵守，在过程中不断改进和完善感染控制工作。
4、统计分析：医院应对感染控制情况进行统计分析，明确责任，定
期交换信息，及时掌握感染控制情况，持续改进。
医院感染控制建设标准与管理规范考评细则
直看现场，酌情扣分，无隔离间扣0∙5分；查看资料，
现场询问工作人员和病人一项不符合要求扣0.2分.
项目
考评内容
分值
考核评分方法
(2)有消毒隔海制度.血液透析机应定期(每人次)消毒，豆用和监测按照《血液透析器豆用操作规范》执行.每月对血液净化系统进行监测，有记录,透析器、管道按产品说明书要求使用.
1
现场查看,查资料，制度缺一项扣O∙2分，监测少一项扣0.5分.
（五）传染病管理（3分）
1、按规定设立传染病管理科，严格贯彻执行传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规念常规，建立健全规章制度并组织实施，有预防和控制传染病传播和医源性感染的具体措施.
1.5
无传染病管理科扣1分；查资料，缺一项扣S2分；现场直看传染病管理情况，提问医务人员传染病防治知识，一项次不符合要求扣0.2分.
0.5
现场叠看、直阅资料，一项不符合要求全扣.
(3)内镜的清洗、消毒、灭菌、储存符合《内镜清洗消毒技术掇作规危》的要求.
1
现场查看、直阅资料，一项不符合要求扣0.5分.
6、血液净化室
(1)布局合理，区域划分明确，设隔离净化间.对工作人员定期体检，做好个人防护。病人首次接受血液净化前应进行肝功能、HBsAg和HCY抗体等检测.
1
现场查看,查资料，一项不符合要求扣0.5分.
8、消毒供应室
(1)布局合理符合功能流程，无交叉逆行；室内表面光滑，便于清洗，无落尘，消毒员持证上岗.
1
现场直看不符合功能澹程,分区不清楚扣0.5分.宜证件，无证扣0∙5分.
项目
考评内容
分值
考核评分方法
（2）有清洗、消毒操作规程及消毒隔商制度.有压力蒸汽灭菌和环氧乙烷灭菌工艺监测，灭菌包内外有化学监测；每月有生物学监测.预真空压力蒸汽灭菌锅每天灭菌前迸行B-D试蛇.
中华人民共和国卫生部 医院感染管理规范(试行)
中华人民共和国卫生部医院感染管理规范（试行）(二○○一年一月二日)第一章总则第一条为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量,制定本规范。
第二条本规范适用于中华人民共和国境内的各级各类医院。
其它医疗机构，参照执行。
第三条各级各类医院必须将医院感染管理作为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。
第二章医院感染管理组织与职责第一节卫生行政部门第四条县以上卫生行政部门负责对辖区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。
第五条卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。
医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第六条卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。
三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
四、进行医院感染控制的技术指导与研究。
五、完成卫生部交办的其它相关任务。
第七条省、自治区、直辖市卫生行政部门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。
第八条省医院感染管理专家咨询委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。
二、根据国家有关医院感染管理的政策法规和规章制度，拟订实施细则。
三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。
四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。
五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。
六、完成省卫生行政部门交给的其它相关任务。
第九条计划单列市、地（市）、县卫生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。
第二节医院第十条各级各类医院必须成立医院感染管理委员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。
湖南省医院感染管理督查评价细则(通用版)(总分100分)
附件1
湖南省医院感染管理督查评价细则（通用版）（总分100分)
（适用于二级及二级以上的医疗机构)
1、此《细则》由省卫生计生委医政医管处和省医院感染管理质量控制中心组织相关专家制定，征求并汇总了委基层卫生处、妇幼保健处及各市州卫生行政和院感质控中心意见,实施中相关意见建议可反馈至委医政医管处或省院感质量控制中心；
2、此《细则》中涉及的专科医院和部分二级医院没有的学科，市州卫生行政在抽查评价中根据实际情况确定检查条目,客观进行评价；
3、此《细则》为基本条款，医疗机构缺失的管理条款,要通过检查不断规范和完善，持续改进，确保医疗质量和安全。
卫生部关于印发《医院管理评价指南(试行)》的通知
卫生部关于印发《医院管理评价指南(试行)》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2005.03.17•【文号】卫医发[2005]104号•【施行日期】2005.03.17•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】正文卫生部关于印发《医院管理评价指南(试行)》的通知（卫医发[2005]104号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属部管医院：为指导各级卫生行政部门加强对医院的管理，科学、客观、准确地评价医院，促进医院加强内涵建设，不断提高医院管理水平，推动“医院管理年”活动的开展，更好地为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务，我部组织制定了《医院管理评价指南（试行）》，现印发给你们，请认真贯彻落实。
省级卫生行政部门可据此制定实施细则。
二00五年三月十七日附件：医院管理评价指南(试行)为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，指导医院坚持“以病人为中心”，端正办院方向，牢固树立为人民服务的宗旨，把社会效益放在首位，遵循社会主义市场经济和医疗卫生事业发展的内在规律，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求，根据卫生管理法律、法规、规章等有关规定，制定本指南。
医院据此加强内涵建设，卫生行政部门据此对医院管理进行指导、评价、检查和监督。
一、医院管理认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。
评价指标（一）依法执业考核内容：1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
3、加强各科室服务能力建设，提供与其功能任务相适应的医疗服务。
4、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
医院感染管理质量控制与考评制度(五篇)
医院感染管理质量控制与考评制度根据卫生部《医院感染管理办法》及内蒙古自治区《医院感染管理质量控制评价标准》、《内蒙古自治区二级医综合医院评审标准实施细则》等要求规范，切实加强和落实我院医院感染管理工作，结合我院实际情况分别制定了临床科室、医技科室等医院感质量考核评分标准。
一、考评方法：1、医院感染管理考评为日常考评、月考评和季度考评；医院感染管理科随时进行日常考评；综合考评每月一次；院部组织的季度考评有院长、护理部、医务科共同参于，不论何种考评应及时做好考核记录，科室负责人签字生效。
2、考核要求及评分指标、扣分理由、实行____分制。
每个科室满分是____分，减去扣分后所得分就是科室的实际得分。
二、考评内容：1、认真贯彻落实医院感染管理相关法律法规。
2、科室院感管理组织制度建设及落实。
3、科室院感管理各项流程的制订及措施的落实。
4、检查临床科室医院感染发病率及上报与登记情况、住院病人监控及医院感染调查表填写质量；5、定期不定期检查病区无菌技术规范、消毒隔离制度的落实工作。
重点检查高危科室如手术室、产科、母婴同室、内镜室、血透室、检验科、供应室、治疗室等；6、每月检查一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理；7、定期或不定期检查监控小组的活动情况。
如消毒灭菌效果、消毒灭菌剂、环境卫生学监测情况。
8、每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用情况并进行分析反馈。
9、每月检查医疗废物分类收集、运送、贮存工作。
10、随时或定期检查医务人员手依从性执行情况。
11、定期检查医务人员职业防护措施的落实情况；职业暴露后的上报的登记等情况。
12、定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
三、检查结果与反馈：1、对于检查时存在的问题采用口头反馈和书面反馈的方法；2、对存在的问题提出整改建议，并限期整改、科室对反馈的问题应有书面的整改措施。
3、根据科室的整改措施和整改时限，定期复查，如没有整改或整改不符合要求的报分管院长。
医院感染管理质量考核细则
医院感染管理质量考核细则1.感染管理团队及其组织结构：医院应设立感染管理团队，团队成员应包括感染科主任、医院感染科医师、感染预防控制护士和相关科室的代表。
团队应按照科室和责任划分明确，确保责任到人。
2.治疗操作规范：医院应建立和实施治疗操作规范，包括手卫生规范、穿戴规范、消毒灭菌规范、医疗废物处理规范等。
同时，医院应定期组织培训和考核，确保医务人员遵循规范操作。
3.感染监测和报告：医院应建立健全感染监测系统，对院内感染进行实时监测和报告。
监测内容应包括感染率、感染病原菌分布、耐药菌监测等。
医院应定期向上级卫生主管部门报告感染情况。
4.感染控制制度：医院应建立感染控制制度，包括感染风险评估、感染防控措施、感染报告流程等。
制度应明确责任和程序，确保感染防控工作的顺利进行。
5.设施和装备管理：医院应保证设施和装备的清洁、消毒和维护，确保其符合卫生要求。
特别是高风险科室，如手术室、重症监护室等，应特别重视设施和装备的管理。
6.医务人员培训和考核：医院应定期开展感染管理相关的培训和考核，包括感染控制知识、操作规范、疾病防控政策等。
医务人员应定期参加培训，并通过考核评估其掌握的知识和操作能力。
7.患者教育和参与：医院应加强患者的感染防控教育和参与，提高患者对感染防控措施的了解和配合度。
同时，医院应开展患者满意度调查，也将患者意见和建议作为考核的重要指标之一8.预防措施的执行情况：医院应检查和考核各科室、护士站等是否按照预防措施进行操作，并建立评价体系。
例如，对手卫生的执行情况可以通过抽查医务人员的手卫生合规性和指征使用情况等进行评估。
9.感染事件处理：医院应建立健全感染事件处理机制，及时处理和报告感染事件，并追溯病因和流行因素，防止类似事件再次发生。
医院应将感染事件的处理记录作为考核内容之一10.药物管理和细菌耐药监测：医院应加强药物管理，包括抗菌药物的使用和记录。
同时，医院应定期进行细菌耐药监测，确保抗菌药物的合理使用和抗菌药物耐药性的监测。
医院感染管理办法实施细则（4篇）
医院感染管理办法实施细则根据《医院感染管理办法》，以下是该办法实施细则的主要内容：1. 医院感染管理委员会的设立和职责：- 医院应设立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，包括相关科室的主治医师、护士长、院感科医师等组成。
- 医院感染管理委员会负责制定医院感染管理制度和相关政策，监督和评估医院感染控制工作的执行情况，并做好汇报工作。
2. 医院感染管理岗位的设置和职责：- 每个科室应设置感染管理岗位，由专职或兼职人员担任。
感染管理岗位负责科室感染控制工作的组织、协调和督促，负责感染管理培训和教育，及时处理感染事件。
3. 感染监测和报告：- 医院应对感染发生进行定期监测，并制定具体监测指标和评估标准。
- 发现感染事件应及时报告相关部门或委员会，并进行调查和分析，采取必要的控制措施。
4. 感染防控措施：- 医疗机构应制定医院感染管理制度，明确各级感染监测、防控和管理工作的具体要求。
- 医院应合理配置感染控制资源，包括消毒设备和消毒药剂、防护用品等，并定期检测和评估其使用情况。
5. 感染控制培训和教育：- 医院应定期组织感染控制培训和教育，包括感染控制知识的宣传、操作规范的培训和学习等。
- 医院还应定期对医务人员进行感染控制知识的考核和评估。
6. 医院感染事件处理和纠纷解决：- 医院应制定感染事件处理和纠纷解决机制，确保对感染事件进行及时处理和跟踪，并及时解决相关纠纷。
7. 监督检查和评估：- 医院感染管理工作应接受上级卫生行政部门的监督检查和评估，对评估结果不合格的医院应及时整改。
这些是医院感染管理办法实施细则的基本内容，具体的细则可能会因不同地区和医院的要求而有所变化。
医院感染管理办法实施细则（二）第一章总则第一条【目的与依据】为了加强医院感染管理工作，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者、医务人员和就诊者的安全与健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国卫生健康法》、《中华人民共和国医疗卫生机构条例》等相关法律法规，制定本办法。
医院感染管理规范(试行)
医院感染管理规范(试行)【法规类别】卫生机构与人员【失效依据】本篇法规已被《卫生部关于印发＜医院感染管理规范(试行)＞的通知》（发布日期：2000年11月30日实施日期：2000年11月30日）废止【发布部门】卫生部(已撤销)【发布日期】1994.10.12【实施日期】1994.10.12【时效性】失效【效力级别】部门规范性文件医院感染管理规范（试行）（１９９４年１０月１２日卫生部发布）医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。
做好医院感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。
健全的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供依据，管理措施的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。
三者相辅相成，缺一不可。
现就三个环节要求如下：一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责：１．拟定有关医院感染管理政策。
２．建立健全全国医院感染监控管理网络。
３．拟定有关医院感染管理规范。
４．对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。
５．组织医院感染管理人员的培训工作。
６．组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。
二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责：１．组织实施国家有关政策法规。
２．制定本地区有关医院感染管理政策。
３．建立本地区医院感染监控管理网络。
４．对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处理意见。
５．组织本地区医院感染管理的培训工作。
６．根据本地区存在问题，开展调查研究。
三、医院感染管理委员会（组）各级医院应根据卫生部（８８）卫医字第３９号文件（建立健全医院感染管理组织的暂行办法》，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责：１．制定全院医院感染控制规划及管理制度。
医院感染质量控制与考评制度(5篇)
医院感染质量控制与考评制度一、院感办按照制订的考核标准及每月计划对全院各临床科室和重点部门进行质量考核，考核标准____分为满分，考核结果和医院综合目标考核及奖金挂钩。
二、考评以查看文字资料、现场查看问题、检查病历为主要形式，检查结果以书面形式向科室反馈，科室接到反馈后进行整改，于一周内将整改报告上交院感办。
院感办将对改进效果进行再次评价，且每季度汇总后上报医院感染管理委员会，三、科室感染管理小组不能发挥监、控、管作用，发生医院感染爆发又未及时上报，未采取有效措施，造成不良后果的，将追究感染爆发科室主任、护士长的相关责任。
四、造成医疗事故的除按照医院相关规定对科室及责任人进行处罚外，则全科奖金下浮____%五、全年考核平均分数的前三名科室分别奖励____元、____元、____元。
六、接受上级检查时出现问题，并给医院造成不良影响的根据具体情况进行处理。
医院感染质量控制与考评制度（2）是一种管理制度，旨在有效控制和防止医院内感染的发生和传播，提高医疗质量和安全，保护患者和医护人员的健康。
该制度通常包括以下内容：1. 感染控制指南：制定医院感染控制的操作规范和指南，包括手卫生、消毒和无菌技术、废物处理等方面的要求。
2. 感染监测与报告：建立感染监测系统，定期收集和分析医院内感染的发生、类型和分布情况，并及时报告相关部门。
3. 医院环境管理：保障医院环境的清洁、整洁和无菌，对医疗设备、床单、手术室等进行管理和维护。
4. 医护人员培训：针对医护人员进行感染控制知识和技能的培训，提高其防控感染的意识和能力。
5. 感染事件管理：建立感染事件的报告和处理机制，对感染事件进行调查和分析，采取相应措施，防止类似事件的再次发生。
6. 考核与评估：对医院的感染控制工作进行定期考核和评估，包括医院感染率、员工培训情况、设施设备的维护和管理等。
7. 奖惩制度：建立奖惩机制，对感染控制工作表现出色的医护人员进行表彰和奖励，对违反规定的行为进行处罚。
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实得分
减 分 理 由
8、医务人员严格执行手卫生的规范
（5分）
医务人员在直接接触病人前后；进行无菌操作前；接触清洁、无菌物品之前；处理污染物品之后；摘手套后；手有可见污染物时应进行手部卫生处理
现场核查
未进行手卫生处理，每人减1分
2
用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥
现场核查
不符合要求减1分
1
干手设施，应避免造成二次污染
现场核查
不符合要求减1分
1
手部有可见污渍时应在流动水下按“六步洗手法”洗手，用皂液揉搓双手至少15秒钟
手部无可见污染物时，可以使用快速手消毒剂消毒双手代替洗手
现场抽查医护人员
洗手操作不规范减1分
1
9、落实一次性使用无菌医疗器械和消毒产品管理
（5分）
3清洁后物品不得检出污物残留
注：
1.牙科手机能否使用超声清洗和酶溶液应征询制造商意见；牙科手机需按照厂商说明润滑保养，首选自动注油机，也可选择手工注油，需做好个人防护
2.超声洁治器手柄应可拆卸，流动水下清洁手柄表面及工作尖接口处（工作尖处理同常规复用器械）
现场核查
个人防护不到位，酌情减分
抽检灭菌后器械，有污物残留，一件减1分
现场询问医院感染管理专（兼）职人员
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由
7、医务人员严格执行消毒隔离工作制度和无菌技术操作
（38分）
原则
进入患者口腔内器械必须做到一人一套，一用一消毒或灭菌
现场核查
单项否决,感染控制不合格
牙科手机须 “一人一机一灭菌”
诊疗室、消毒室的地面、墙面、天花板应光滑易清洁
现场核查
诊疗环境不洁减1分
通风不良且未使用空气净化消毒设施减2分
地面、墙面及其他物体表面不耐清洁、易潮霉变减1分
1
2
1
各诊室应设有流动水洗手设施、皂液、干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染
洗手池不得刷洗污染器械
洗手开关宜选用非手触式
可配备快速手消毒产品
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由
7、医务人员严格执行消毒隔离工作制度和无菌技术操作
（38分）
常规复用器械消毒、灭菌
器械消毒灭菌前应彻底清洁
●1污染后未及时清洁的物品需保湿或预浸泡于酶溶液或清水中
2清洗时首选酶溶液超声清洗（牙科手机、超声洁治器手柄等除外），也可手工清洗，但须做好个人防护（防水围裙、护目镜、手套、口罩、帽子等）
未更换或未消毒石英砂1分
1
1
外科、种植等门诊手术需在独立房间进行，手术前需进行空气消毒，空气净化器开启2小时或紫外线灯照射至少30分钟
现场核查或提问医护人员
门诊手术环境未达标减2分
2
医护人员治疗操作过程须严格执行无菌操作原则
现场核查
一项不符减1分
2
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
1
2
任何器械不得有锈渍，需定期润滑和除锈处理
现场核查
抽检灭菌后器械发现锈迹，一件减0.5分
1
灭菌物品应有明显的灭菌标志和有效日期
现场核查
无包外化学指示标识减1分
灭菌日期及有效期标识不清减1分
1
1
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由
7、医务人员严格执行消毒隔离工作制度和无菌技术操作
（38分）
常规复用器械消毒、灭菌
灭菌物品必须在有效期内使用
布包和开启式容器，一般建议，温度25℃以下10d～14d,潮湿多雨季节应缩短天数；一次性无纺布和塑封包装物灭菌后有效期一般六个月或依相关文件而定
塑封包装袋等应提供卫生许可批件或进口消毒产品备案凭证
灭菌物品储存超过有效期一件减1分
2
灭菌后物品应干燥保存
相关文件及会议记录
不符合规定，不得分
2
3、医院感染管理部门和人员职责明确，并有岗位培训
（4分）
医院感染管理专（兼）职人员应有明确职责（符合医院感染管理办法第八条）
相关文件
没有岗位职责，不得分；岗位职责落实不到位，酌情减1－2分
2
专（兼）职人员接受医院感染管理专业知识学习与更新
继续教育证明
没有接受学习和更新，不得分
7
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减分 理由
2、根据《医院感染管理办法》要求和医疗机构功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系
（4分）
应当有医院感染管理专（兼）职人员
相关工作记录
无医院感染管理专（兼）职人员，不得分，未开展工作，减1分
2
医院感染管理责任人由机构负责人或业务负责人担任并主持工作
医院感染管理考核评价实施细则（试行）
结果评价：<75分为不合格。此分数乘以0.3系数，纳入医疗质量管理与持续改进考核评价总成绩
注：打“●”项目，为调查项目，不计入评价记分
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
或现场核查
考 核 与 评 价 方 法
分 值
实得分
减 分 理 由
1、根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度
使用前无菌水未彻底冲洗减1分
消毒浸泡灭菌后的物品保存不当减1分
3
接触完整皮肤、粘膜的器械应当消毒，有条件应灭菌，或选用一次性用品
现场核查
消毒方法选择不当减3分
3
器械灭菌处理符合流程和操作规范
●保湿或预浸－清洁－保养－干燥－包装－灭菌－储存
现场核查
流程缺1项减0.5分
（●保湿或预浸不计分）
3
考核评价指标
现场核查
洗手设施不完善，缺一项减1分
污染洗手池，减1分
2
1
消毒灭菌区及配备设施
（8分）
布局合理，严格按照污染－清洁－消毒灭菌顺行流程，不得逆行操作
有无菌物品存放区
各区有明确标识
现场核查
分区不清，流程非单向顺行设计减2分
无菌物品无专区或专柜储存减1分
各区标识不清减1分
3
3
2
考核评价指标
检查主要内容
提供文档资料
检查工作记录
每锅次无化学监测减1分，无记录减1分
2
生物监测：需常规每月监测及每次维修后监测
检验报告
无报告或无记录减2分，
不全减1分
2
6、 医务人员严格执行职业卫生防护制度（6分）
个人防护用品的使用
（3分）
医务人员在进行口腔诊疗操作和接触污染物时，应戴口罩、帽子、手套。在有可能出现血液、体液、污染物和化学制剂飞溅时，应戴护目镜、必要时穿隔离衣
未提供减1分，记录不全酌情减分
1
医疗废物必须分类收集，分类包装，标识明确，密封后送出，探针、镊子需放置在耐刺破容器内
现场核查
一项不符减1分
2
不得在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗废物，不得将医疗废物混入生活垃圾
现场核查
一项不符减1分
2
合 计 得 分
检查人员： 检查日期： 年 月 日
现场核查或提问医护人员
未清洁消毒减1分
1
从患者口中取出的需调理修整的装置、义齿，必须进行有效清洁消毒后转入技术加工
现场核查或提问医护人员
未清洁消毒减1分
1
每个患者更换清洁的抛光布轮，更换或消毒石英砂；可选用有效氯250mg／L的含氯制剂，浸泡石英砂，消毒液每日更换
现场核查或提问医护人员
未更换清洁抛光布轮减1分
现场核查
未灭菌处理减2分
2
常规复用器械消毒、灭菌
接触破损皮肤、粘膜，穿破口腔软组织或进入骨组织和牙齿结构的器械必须灭菌（如手术器械、车针等）。首选压力蒸汽灭菌；也可用2％戊二醛浸泡10小时，使用前无菌水冲洗两遍，灭菌后物品不得储存在新洁而灭等低效消毒液中
现场核查
灭菌方法选择不当减3分
消毒液灭菌时间和浓度不当减3分
包装物应完好无损
无菌物品存放柜应保持清洁
现场核查
无菌物品潮湿保存一件减1分
无菌包装物有破损一件减1分
无菌物品存放柜不洁减1分
1
1
1
牙科治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒，包括诊椅、操作台面、痰盂、把手、操作面板等
现场核查
未清洁消毒处理，一件物体减1分
2
使用一次性吸唾管，每次使用后清洁消毒吸唾管路接口处及外表面（也可更换覆盖物），并清洗吸唾管路，每日终末消毒吸唾管路
应符合《医院感染管理办法》的要求
提供加盖企业印章的《医疗器械产品注册证》和《医疗器械经营企业许可证》复印件
机构应提供相应文件，科室可略，无法提供一项减1分
2
不使用包装破损、失效、霉变的产品
抽查物品，验查产品合格证
不合格减1分
1
一次性物品不得重复使用
现场核查
一次性物品复用减1分
1
一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管
（7分）
及时完善、修订各项规章制度情况
1、医院感染管理制度
2、消毒隔离工作制度（含手卫生工作要求）
3、消毒与灭菌效果监测制度