窄QRS心动过速鉴别诊断
窄qrs波心动过速的鉴别诊断要点
窄qrs波心动过速的鉴别诊断要点窄QRS波心动过速（narrow QRS complex tachycardia）是一种心律失常的类型，其QRS波宽度小于0.12秒。
在临床实践中，鉴别诊断窄QRS波心动过速的要点对于正确选择治疗和提高患者的预后至关重要。
本文将从不同的角度探讨窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点，以帮助读者更好地理解和应用相关知识。
一、窄QRS波心动过速的定义窄QRS波心动过速是指QRS波的宽度小于0.12秒的心动过速。
通常包括窦性心动过速、房性心动过速、房室交界性心动过速等类型。
在鉴别诊断时，首先需要对心电图上的QRS波进行准确测量，以明确心动过速的类型。
二、窄QRS波心动过速的临床特征窄QRS波心动过速的临床特征通常包括心动过速的发作时间、持续时间、伴随症状等。
在患者就诊时，医生需要详细了解患者的病史，对心动过速的临床特征进行全面评估，以确定心动过速的类型和可能的原因。
三、窄QRS波心动过速的心电图特征窄QRS波心动过速的心电图特征是鉴别诊断的关键。
不同类型的心动过速在心电图上有着特异的表现，如窦性心动过速的P波形态规则、房性心动过速的P波未成对出现、房室交界性心动过速的P波可逆性改变等。
通过仔细观察和分析心电图特征，可以更准确地诊断窄QRS波心动过速的类型。
四、窄QRS波心动过速的鉴别诊断要点1. 注意心动过速发作的时间和持续时间，及时记录患者的症状和体征。
2. 仔细观察心电图上的P波形态、R波的高度和宽度、T波形态等特征，分析心动过速的类型。
3. 注意窄QRS波心动过速的可能原因，如代谢性因素、药物反应、心脏结构性疾病等，及时进行相关检查和评估。
4. 在鉴别诊断过程中，排除其他类型的心动过速，如室上性心动过速、室性心动过速等，以避免误诊和延误治疗。
五、窄QRS波心动过速的治疗及预后对于窄QRS波心动过速，及时准确的鉴别诊断对于选择合适的治疗方法至关重要。
一般而言，窄QRS波心动过速的治疗包括药物治疗、介入治疗和心脏起搏器植入等。
窄QRS波群心动过速鉴别诊断
目 录
• 窄QRS波群心动过速的概述 • 鉴别诊断方法 • 常见窄QRS波群心动过速疾病的鉴别 • 窄QRS波群心动过速的特殊情况 • 窄QRS波群心动过速的治疗与预防
01
CATALOGUE
窄QRS波群心动过速的概述
定义与分类
定义
窄QRS波群心动过速是指QRS时限 小于0.12秒的心动过速。
房速
QRS波形态正常，心房活动呈现规律性，频率一般在100-160次/分。
房扑
QRS波形态正常或呈二度房室传导阻滞型，心房活动呈现快速而不规律性，频 率一般在250-300次/分。
房速与室速的鉴别
房速
QRS波形态正常，心房活动呈现规律性，频率一般在100-160次/分。
室速
QRS波形态异常，心房活动呈现规律性或不规则性，频率一般在100-250次/分 。
05
CATALOGUE
窄QRS波群心动过速的治疗与预防
药物治疗
抗心律失常药物
对于症状较轻的患者，可选用抗心律失 常药物进行治疗，如利多卡因、胺碘酮 等。
VS
心脏起搏器
对于药物治疗无效或症状严重的患者，可 考虑植入心脏起搏器，以控制心率和改善 症状。
非药物治疗
电复律
对于伴有血流动力学障碍的患者，可采用电复律治疗，通过电刺激使心脏恢复正常节律。
心电图特征
QRS时限小于0.12秒，心 律规则或稍不规则，可伴 有ST段和T波的改变。
鉴别诊断
需与其他类型的心动过速 进行鉴别，如房颤、房扑 、室颤等。
特殊检查
必要时可进行心脏电生理 检查、超声心动图等特殊 检查以明确诊断。
02
CATALOGUE
窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断
南京医科大学第一附属医院心脏科 2005年11月12日
窄QRS波心动过速的体表心电图 诊断线索
窄QRS波心动过速分类
• AVRT:50%~75% • AVNRT:25%~50% • AT(IART/IST/EAT):5%~10%
慢－慢型 RP<PR
RP>120ms
PPI-TCL>115ms SA-VA>85ms
30 atypical AVNRT None 0f 40 AVRT using septal AP
AVRT AVNRT
@VA=70ms @VA=－40ms
鉴别方法（4）
• 心动过速时心室刺激法 1.HIS束不应期RS2刺激：比HIS束前向激动提前 35～55ms的心室刺激 （1）如提前激动心房（A－A缩短）或使心房激动延 迟或落在AP不应期而终止心动过速－－AVRT ＃RV刺激对部分左侧AP不能提前心房 （2）如心室RS2刺激同时经AP和AVN逆传，间隔部 位逆行心房激动早于HIS逆行激动之前－－AVRT
慢-快型 AVNRT RP<PR
RP<70ms
快-慢型 AVNRT RP>PR
rSr’
慢－快型AVNRT
RP>PR
快慢型AVNRT
RP>PR
快慢型AVNRT
慢慢型AVNRT
RP<PR RP>120ms
AV Nodal Dual pathway
AVRT
RP>120MS
AVRT
SR
SVT(AVNRT)
P
Acute Therapy Vagal maneuvers Adenosine Verapamil / Diltiazem
窄QRS波心动过速的鉴别诊断
慢-慢型AVNRT
二、心电图鉴别作用—P波位置和RP间期
快-慢型AVNRT
不融于QRS波（RP>PR） 绝大多数的房速 快一慢型AVNRT 慢旁路AVRT（PJRT）
二、心电图鉴别作用—P波位置
窄QRS心动过速的鉴别诊断
狼？狗？狐？ AVRT？AVNRT？AT？
其他
频率>100bpm QRS<0.12s RR间期规则
窦速、不适当窦速 窦-房折返性心动过速 非阵发交界区心动过速 多源性房速 房颤
一、临床特点：发病率、与性别
AVNRT（50%-60%），AVRT（30%-40%），AT（10%） AVNRT的男女比值：1:2 原因：女性的慢、快径不应期差值大 AVRT患者男性多，AT患者女性多 ～60岁女性SVT，首先考虑AVNRT WPW 40 ～ 1995-1998年中国统计资料 64.2%
常见：典型AVNRT（100%）
10.7%？
48%
22.3%？
46%
V1的假r’
Ⅱ、Ⅲ和aVF的假S
窦律 V1
67%
SVT
二、心电图鉴别作用—P波位置和RP间期
部分或完全融合于QRS波
少见：房速
二、心电图鉴别作用—P波位置和RP间期
不融于QRS波（RP<PR）
常见：绝大多数的AVRT 少见：慢-慢型AVNRT 罕见：房速
II
III
aVF
二、心电图鉴别作用
—QRS电交替—
定义
相邻二个QRS波振幅差>1mm
【心系列705】窄QRS波心动过速：这些鉴别诊断方法不可不知
【心系列705】窄QRS波心动过速：这些鉴别诊断方法不可不知窄QRS 波心动过速一般为QRS 时间≤ 0.10 s、心率＞100 次/min 的心动过速，绝大多数窄QRS 波心动过速为室上性心动过速，但也包括少数分支型室速也表现为窄 QRS 波心动过速。
分类1. 原发性房性心律失常：窦房结折返性心动过速（SNRT）、心房扑动（AFL）以及心房颤动（AF）、房内折返性心动过速（IART）、自律性房速（AAT）、多源性房性心动过速（MAT）等。
2. 折返性心动过速（包括房室结以及旁路）：房室结折返性心动过速（AVNRT），房室折返性心动过速（AVRT）。
鉴别诊断1. 心率：房速的频率通常为100~220 次/min，房扑的心房频率为250~350 次/min，二者皆有重合，临床上如果心动过速时心率在 150 次/分左右，首先要想到房扑 2:1 的可能，并注意观察 II III aVF 是否存在大锯齿波，是否有等电位线，临床上予以鉴别。
2. P 波与 QRS 波之间的关系（即 PR 间期与 RP 间期的比例）：在心动过速中，如果能识别 P 波将有助于诊断。
根据 P 波位置又分为：① RP 间期＜PR 间期常为 AVNRT 以及 AVRT。
在 AVNRT 中 P 波的位置在 QRS 波内或者紧跟其后，在 II III aVF 导联会出现类似于 s 波，在aVR，V1 导联会出现类似于r＇波，并且此时若RP 间期＞70ms，多数为 AVRT 若≤ 70ms，则 AVNRT 可能性大；② 若RP 间期＞PR 间期则需要考虑为房速，非典型的AVNRT （快慢型），以及慢旁路参与的AVRT。
若无P 波可见首先要想到心房纤颤的可能，具体观察 RR 间期是否匀齐：若匀齐，则是否有大锯齿波即 FL 波，若无则为 AVNRT 的可能。
因在 AVNRT 的 P 波多为逆传型，半数隐藏于 QRS 中不得辨认，半数紧接 QRS 波之后出现，在下壁导联酷似 s 波。
窄QRS心动过速的鉴别诊断
心動過速的自限性 SART持續時間一般較短 , 是因本身的自限性引起。 心動過速可由適時的房性 期前收縮、 竇性期前收縮 誘發和終止。
小結（1）
窄QRS波心動過速的特點
心電圖特徵 AVNRT
AVRT
AVB（自發或 誘發） QRS波電交替
P波位置
P波寬度
差異性傳導
2:1傳導可 終止心動過
見
速
罕見
常見（特別 是快頻率）
心室超速刺激對心動過速的影響
S1 超速起搏不奪獲心房 房速
S1奪獲心房,但停止心室起搏後心房激動呈 A-A-V關係(A-A與其
前後的V波明確分開)
房速
超速起搏拖帶心動過速並有QRS融合波者=AVRT,可排除 AVNRT與AT
右室心尖部刺激VA間期(VAa)與基底部同頻率刺激VA間期 (VAb)之差(VA△)
(1)容易誘發 較快竇律，較晚的房早
(2)反復發作
持續性交界區反復性心動過速（ PJRT）
慢旁路逆傳房室折返性心動過速 (3) 靶點處旁路的逆傳時間
常常>100ms (4) 旁路最常見的部位在後
間隔，也可見於游離壁
持續性交界區反復性心動過速（ PJRT）
慢旁路逆傳房室折返性心動過速 (5) 慢旁道屬於脆弱的旁道。有明顯的遞減傳導，
三、慢-慢型AVNRT
三、慢-慢型房室結折返性 心動過速 1.罕見 2.下壁導聯P波倒置 3.P波幾乎位於RR間 期1/2
2.房室折返性心動過速(AVRT)
AVRT
頻率多在 150～250次 /min AVRT的平均心率較 AVNRT快
❖預激綜合征
在房室之間存在不同的旁路
1.左側游離壁：55% 2.右側游離壁：9% 3.後間隔：33% 4.前間隔：3%
心内窄QRS心动过速鉴别诊断
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窦性心动过速
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房性心动过速
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房性心动过速
自律性房性心动过速 折返性房性心动过速 紊乱性房性心动过速
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自律性房性心动过速
心率通常是150-200次/分。 P’波形态与窦性不同。 常出现二度房室传导阻滞，呈现2:1房室
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折返的三要素：
存在传导速度和不应期不同的两条路径 其中一条出现单向阻滞 激动沿另一条传导缓慢径路传导，再沿发
生单向阻滞的径路逆传
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心房 房室结
希氏束
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窦律
房早
房早诱发AVNRT
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一、慢-快型AVNRT 折返环路特点：
•慢径前传 •快径逆传
传导，但心动过速不受影响。 P’波之间存在等电位线。 发作及终止时心率逐渐改变。 刺激迷走神经不能终止心动过速发作。
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自律性房性心动过速
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折返性房速
P’波与窦性形态不同 PR间期通常延长。 常见房室传导阻滞，呈2:1下传。 突发突停。 刺激迷走神经通常不能终止心动过速。
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AVRT 和AVNRT的鉴别
房室折返性心动过速
发生与维持需要心房、心室、房室结的共同参与。
逆行P波：总在心室波之后，与QRS波之间有等电 位线。
与窦性心律相比较，在ST段或T波上寻找高频
电信号
左侧旁路：逆传激动首先激动左房，
逆行P波在I 、avL导联倒置，V1导联直立 （或表现高尖T波）。
窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断
AVNRT 逆传激动经与窦性激动顺向传导时功能相同的优势径
路 ,几乎同步激动间隔及左右心房 ,逆传 P 波向量垂直于aVR ,因此在大多数AVNRT无aVR导联的 ST段抬高。
AVRT 逆传激动由旁道在心房附着点处经低速的纵向或横向
心内电生理检查
心内电位图： 观察窦律或心动过速时激动顺序
心房、心室刺激: 分级递增, 程序刺激
特殊心脏刺激方法: 拖带 RS2刺激
药物： ATP、心律平
迷走神经刺激: 刺激咽部 压迫眼球 屏气
总节
窄QRS波心动过速的心电图特点
心电图特征
AVNRT
AVB（自发或诱发） 2:1传导可见
少数为触发机制
房性心动过速
5. 无休止性 房速少见
6. 危害大， 血流动力 学障碍
7. 形成心动 过速性心 肌病
——异常自律 性
房性心动过速
起源位于心房，不依赖于房室结参与
房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部
房性心动过速
房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞， 出现房室阻滞时，心动过速不受影响。
根据P波的位置
对比窦律与心动过速时12导联心电图大多数做出较准确的鉴别。 一、逆行P波
1. P波位于QRS波之间. RP<PR AVRT AVNRT(SF) AT(伴Ⅰ°AVB)
RP>PR
AT PJRT AVNRT(F-S) ST AFL
伴I°房速
短RP 长RP
根据P波的位置
3.前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为：
窄QRS波群心动过速的鉴别诊断
窄QRS波群心动过速的鉴别诊断窄QRS波群心动过速指QRS时间＜0.11s，频率＞100次/min的心动过速。
其绝大部分为室上性心动过速，包括窦性心动过速、窦房折返性心动过速、房性心动过速、心房扑动、心房颤动、房室结折返性心动过速（AVNRT）及顺向型房室折返性心动过速（AVRT）等。
部分特发性室性心动过速的患者，尤其是儿童，其QRS时间也可＜0.11s。
AVNRT及AVRT为最常见的类型，临床医师不易鉴别。
今天查房的患者男性，51岁。
因反复心悸20年，加重3个月就诊。
患者20年来无明显诱因下反复发作心悸，突发突止，每次持续数分钟至数小时，近3个月发作频繁，曾在外院诊断为阵发性室上性心动过速。
入院体检：心率65次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清晰，腹部检查（-）。
常规心电图未见异常（图略），为进一步明确诊断，行食管电生理检查。
食管电生理检查中以150次/min S1S1刺激诱发窄QRS波群心动过速（图1），房室呈2：1传导，心房率158次/min，心室率79次/min，P-波分别出现在QRS波群终末部及两QRS波群中间，P-波在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，aVR直立，V1形成假性r’波，心动过速持续数分钟后偶见房室呈3∶2传导合并心室内差异性传导，并由1次室性期前收缩终止心动过速（图2箭头示）。
图1患者食管电生理检查的心电图图2患者的心电图给予基础周期800ms 的S 1S 2心房期前刺激（图3），S 1-S 2间期460ms 时，S 2-R 2间期240ms，S 1-S 2间期450ms（递减10ms）时，S 2R 2跳跃性延长至330ms，并在R 2中出现一次P -波（图3箭头示），在V1形成假性r’波，食管导联R 2-P -间期＜70ms，S 1-S 2间期缩短至350ms 时，S 2-R 2间期进一步延长至350ms 后诱发出窄QRS 波群心动过速（图4），频率与图1一致，但房室呈1：1传导，心室率为图1的两倍，P -波出现在QRS 波群终末部，在V1形成假性r’波，食管导联R-P-间期＜70ms，P -波形态及R-P -间期均与图1一致。
【精彩视频】黄卫斌教授：窄QRS心动过速的鉴别诊断
【精彩视频】黄卫斌教授：窄QRS心动过速的鉴别诊断
来源：朱晓晓心电资讯
专家简介
黄卫斌，主任医师、教授，北京大学医学博士、硕士生导师。
现任厦门大学心血管病医院（厦门市心血管病医院）心内科副主任，心脏起博与电生理研究室主任。
首届厦门市卫生系统学科与技术带头人。
卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会常委，中华医学会心电生理与起搏分会房颤工作组及室性心律失常工作委员会成员，中国生物医学工程学会心律学分会委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会委员，福建医学会心电生理与起搏分会副主任委员，厦门市医学会心电生理与起搏分会主任委员。
从事心脏电生理研究多年，擅长各种心血管疾病诊治，尤其在心律失常诊治方面具有很高造诣，在福建省率先开展房颤的射频消融治疗，成功率达到国内先进水平。
福建省山海合作先进个人，获“北京市科技进步二等奖”，厦门大学医学院优秀新技术一等奖。
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一.
RP>PR AT AVRT(S) AVNRT(FS) 2. P波与QRS重 假 S波 AVNRT 假r’波
二.概率推算
•
心动过速频率
•
QRS电压交替
发生率 AVRT多，LAP为主, AVNRT中老年女性多
•
最早心房激动点在间隔部的 心 动过速鉴别诊断
包括间隔部隐匿性旁路参与的AVRT, AVNRT 和间隔部起源的AT
一.
二.
心动过速时心房与心室激动的时间关系VA间 期<65ms可排外AVRT 室房传导特征
• •
无递减传导 提示典型房室旁路 有递减传导 支持AVNRT，但不能排除慢旁路
三. 希氏束旁刺激
1. 刺激方法 2. 观察指标(不夺获HB－RB时) 心房激动顺序 S-A间期 H-A间期 3. 结果判断: S-A间期与心房顺序不变=旁路逆传 S-A延长,H-A不变,且心房顺序也不变=房室结逆 传(无旁路) 起搏心房顺序不 同=既有旁路也有房室结逆传
四. RS2刺激(心动过速时希氏束不应期内心 室早搏刺激)
窄QRS心动过速鉴别诊断
——北京阜外心血管病医院
.
窄QRS心动过速类型
房室折返性心动过速（AVRT) 60-70% 房室结折返性心动过速（AVNRT）3040% 房性心动过速（AT）5-10% IART SART 异位AT
体表心电图鉴别诊断价值
对比窦律与心动过速时12导联心电图大多 数能做出较准确的鉴别. 逆行P波
心房激动提前或推后或中止过速时无心房 夺获均提示房室结之外有其他连接通路,为 房室旁路.
五. 心室超速刺激对心动过速的影响
• •
•
S1 S1 超速起搏不夺获心房 房速 夺获心房,但停止心室起搏后心房激动呈 A-A-V关系(A-A与其前后的V波明确分开) 房速 超速起搏拖带心动过速并有QRS融合波者 =AVRT,可排除AVNRT与AT
六. 右室心尖部刺激VA间期(VAa)与基底部 同频率刺激VA间期(VAb)之差(VA△)
•
• • •
VA△=VAa －Vab VA△>10ms=间隔旁路(不包括游离壁旁路) VA△<0 排除间隔旁路 刺激部位远离旁路时会有假阴性
鉴别诊断流程图
谢 谢