房颤合并冠心病的抗凝选择2018

VKA +低剂量 ASA
传统治疗组
由医生在随机前确定计划 DAPT时间(1, 6 或 12 个月)
ASA：阿司匹林
2016ESC房颤指南推荐
择期支架PCI术后需OAC的AF患者
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
出血风险低
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
出血风险高
PCI术后时间 0
三联治疗a(IIaB)
1个月
3个月 6个月 OAC单药治疗c(IB) OAC单药治疗c(IB) 终生
OAC 阿司匹林75-100mg/天 氯吡格雷75mg/天
12个月
OAC单药治疗c(IB)
终生
OAC 阿司匹林75-100mg/天
OAC单药治疗c(IB)
氯吡格雷75mg/天
ACS：急性冠脉综合征
a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗 b:OAC加单一抗血小板药物。 c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗
N=2,124
WOEST组
入组人群： 接受PCI支架 植入术的阵发 性、持续性或 永久性NVAF 患者
DAPT疗 程：1, 6或 12个月
利伐沙班 2.5 mg BID# + DAPT§ R
利伐沙班 15 mg OD* +低剂量 ASA
ATLAS组
1:1:1

VKA (INR 2.0–3.0)¶ + DAPT§
行PCI术患者具有口服抗凝药指征 主要考虑血栓风险
治疗起始时间
主要考虑出血风险
“6+6”
三联治疗1个月 证据级别IIa B
“1+11”
三联治疗1个月 证据级别IIa B
“12”
双联治疗12个月 证据级别 IIa A
1个月
或
3个月
6个月
三联治疗至6个月 证据级别IIa B 双联治疗至12个月 证据级别IIa A 双联治疗至12个月 证据级别IIa A
12个月
单用口服抗凝药物 证据级别 IIa B
阿司匹林 氯吡格雷
口服抗凝药物
European Heart Journal 2017;0:1-48
2018EHRA： NOAC的AF患者ACS急性期或血运重建管理
服用NOAC的AF患者 择期PCI术
停用NOAC：介入前末次服用＞24h 考虑替代方案： 心脏搭桥手术(单纯球囊血管成形术) 围手术期抗凝治疗： − UFH(每ACT/aPTT) − 比伐卢定(优先) − 避免使用Ⅱb/Ⅲa抑制剂 支架类型： 优选新一代DES(避免使用BMS和第一代 DES) 溶栓 − 只有当没有残 留NOAC (基 于末次服用和 /或凝血试 验)； − 没有残留 NOAC才能使 用UFH或依诺 肝素；
延长联合疗法的因素
• •
A：阿司匹林75-100mg 一日一次；C：氯吡格雷75mg一日一次
Steffel J,et al.Eur Heart J. 2018 Mar 17. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136.
目录
• 房颤与冠心病的关系 • 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略
• NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究
房颤与冠心病互为风险因素
风险因素
房颤
冠心病
风险因素
最常见的心律失常 常并发冠心病
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076 –1084 Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
有效性终点
VKA + 氯吡格雷（双联治疗）（n=279） VKA + 氯吡格雷+ ASA（三联治疗）（n=284）
* *
30 20 10 累积发生率（%） 40 40 30 20 10 0
任何出血 TIMI大出血 TIMI大出血+小出血
23% CV死亡
13.7%
30.6%
*
死亡 MI 卒中
0
双联治疗组中的出血发生率显著降低，而血栓事件发生率与三联治疗组相似
35
30 冠心病发生率(%) 25
20
15 10 5 0
18
Crijns HJ Krahn Lip GYH AFFIRM Choi EK Honloser Van Watson Kralev H. Zhang et AD et et et et Gelder et et et al.1991 et al.1995 al.2002 al.2008 al.2009 et al.2010 al.2010 al.2010 2 al.1995 al.2010
Gibson MC. Prevention of bleeding in…NEJM.2016;375(25):2423-2434
利伐沙班是首个完成的 针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC
研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究
利伐沙班 15 mg OD*# +一种抗血小板药物‡
20.9
79.1
持续性房颤
(4.2%，N=44)
N=831
N=219
永久性房颤
(4.5%，N=47)

一项中国队列研究共纳入来自中国人民解放军总医院的1050例年龄≥60岁的冠心病患者，平均随访417天，评估随访期间 全因死亡率
Shihui Fu, et al. Am J Med. Clinical Interventions in Aging 2014:9 301 –308
停用肠外抗凝后，根据说明书重新使用同种NOAC联合单或双联抗血小板药物。
考虑使用质子泵抑制剂 出院按预先设定方案
Steffel J. European Heart Journal 2018;00:1-64
2018EHRA：PCI或ACS后长期抗栓治疗策略
PCI 1-7天/出院 三联疗法 NOAC+A+C 1个月 3个月 双联疗法 NOAC+C/(A) 6个月 1年 NOAC 单一疗法
CHA2DS2-VASc=1
低中危(HAS-BLED 0-2) 稳定CAD 如果行PCI
0
CHA2DS2-VASc≥2
低中危(HAS-BLED 0-2) 稳定CAD 如果行PCI
三联或双 联治疗*
高危(HAS-BLED≥3) 稳定CAD 如果行PCI
高危(HAS-BLED≥3) 稳定CAD 如果行PCI
双联治疗**
O A或C
双联治疗**
O A或C
三联或双 联治疗*
O A C
双联治疗**
O A或C
双联治疗**
O A或C
或DAPT
A C
12个月 终生 PCI/ACS后时间
单药治疗***
O A 阿司匹林75-100mg/d
单药治疗***
C 氯吡格雷75mg/d
O
O 口服抗凝药物
Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298.
1. Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964. 2. Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
中国老年冠心病患者并发房颤的比例达20.9%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
非房颤 房颤
阵发性房颤 (12.2%，N=128)
IIa
B
IIa
C
IIa
C
IIa
B
IIb
C
2016ESC房颤指南推荐
AF并发ACS后需OAC的患者
相较于ACS或支架内血栓形成的风险Baidu Nhomakorabea
出血风险低
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
出血风险高
ACS后的时间
0 1个月 3个月 6个月 三联治疗a(IIaB) 双联治疗b(IIaC) 双联治疗b(IIaC)
三联治疗a(IIaB)
PCI：经皮冠状动脉介入治疗
双联治疗b(IIaC)
双联治疗b(IIaC)
12个月
a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗 b:OAC加单一抗血小板药物。 c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗
2017 ESC 双抗指南：PCI术后需服OAC的患者须根 据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法
三联或双 联治疗*
O A C
ACS
ACS
ACS
ACS
三联或双 联治疗*
O A C
三联治疗
O A C
4周
或 DAPT
A C
双联治疗
O C
O A C
三联或双 联治疗*
O A C
三联治疗
O A C
三联或双 联治疗*
O A C
第四步：抗栓治疗
6个月
双联治疗**
O A或C
或 DAPT 双联治疗**
O A或C
A C
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
• 房颤与冠心病的关系 • 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略
• NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究
• NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1
50 45 40 36 38 30 24 22 46 40 34 42
*p<0.05 ** 全因死亡（CV & 非CV死亡，p = 0.207 & 0.069）
Dewilde WJ et al. Lancet 2013；381：1107–1115
PIONEER AF-PCI研究
利伐沙班是第一个为PCI术后房颤患者提供与VKA 比较的前瞻性独立的RCT证据的NOACs
择期PCI，使用 新一代DES
替代：仅，DAPT，若CHA2DS2-VASc=1(男)或2(女)&高出血风险
三联疗法 NOAC+A+C
双联疗法 NOAC+C/(A)
NOAC 单一疗法
PCI/ACS
NOAC+A+Tica 双联疗法NOAC+/C/(Tica)/A NOAC 单一疗法
缩短联合疗法的因素
• • (无法纠正的)高出血风险 低血栓风险(若择期REACH或SYNTAX评分；若ACS则GRACE≥140) 第一代DES 高血栓风险(评分同上；左主支、左前降支、近端分叉植入支架；复发性心梗等)和低出血风险
ACS
入院：停用NOAC； 负荷ASA(150-300mg)+/-P2Y12抑制剂
STEMI
PCI（优先考虑）
Non-STEMI
紧急 首选进行PCI 非紧急 − 延迟PCI； − 末次服用NOAC ＞12h开始使用 磺达肝素(优先) 或LMWH； − 避免比伐卢定、 UFH或Ⅱb/Ⅲa 抑制剂；
-桡动脉入路； -优选新一代DES； -另加UFH， LMWH，比伐卢定 (不管末次 NOAC)； -避免使用Ⅱb/Ⅲa 抑制剂(除非急救) -避免璜达肝素
最常见的血栓性疾病 房颤潜在风险因素
抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
房颤 冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗
双联抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12. Bertrand ME, et al. Circulation. 2000 Aug 8;102(6):624-9.
• NOAC在冠脉领域的探索
是否需要双联或三联治疗？ WOEST试验

中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性 终点进行了比较 在WOEST研究中， 69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者
安全性终点
50 累积发生率（%） 50
2016ESC房颤指南推荐
推荐 稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿 司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑 缺血事件 植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格 雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件 未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡 格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件 双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩 短治疗时间 部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联 治疗 类别 等级
目录
• 房颤与冠心病的关系 • 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略
• NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究
• NOAC在冠脉领域的探索
2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南 推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”
非瓣膜性房颤 第一步：评估卒中风险 第二步：评估出血风险 第三步：评估临床情况