房颤合并冠心病的抗凝选择2018
冠心病合并房颤患者的抗凝选择ppt课件
冠心病合并房颤患者的抗凝选择ppt课件•冠心病与房颤概述•抗凝治疗原则与策略•常用抗凝药物介绍及比较•合并其他心血管问题时的抗凝选择目录•出血风险评估与监测方法探讨•总结与展望冠心病与房颤概述冠心病定义及流行病学冠心病定义流行病学房颤定义及流行病学房颤定义流行病学房颤患病率随年龄增加而增长，且男性多于女性。
房颤患者发生血栓栓塞事件的风险增加。
两者关联性及危害关联性危害抗凝治疗原则与策略抗凝治疗目的和意义预防血栓形成通过抑制凝血因子的活性，减少血液凝固，从而防止血栓形成，降低栓塞事件的风险。
改善患者预后抗凝治疗可以降低冠心病合并房颤患者的死亡率、减少心肌梗死等严重心血管事件的发生，改善患者预后。
不同类型患者抗凝策略选择非瓣膜性房颤患者瓣膜性房颤患者冠心病合并房颤患者出血风险评估与处理方法出血风险评估处理方法常用抗凝药物介绍及比较定期监测凝血功能华法林治疗窗窄，需定期监测凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR），确保抗凝效果在目标范围内。
避免与其他药物相互作用华法林与多种药物存在相互作用，如抗生素、非甾体抗炎药等，合用时应调整剂量或避免使用。
优缺点分析优点抗凝效果确切：华法林通过抑制维生素K依赖的凝血因子合成，达到抗凝目的，对于预防房颤患者血栓栓塞事件具有显著效果。
治疗窗窄出血风险直接凝血酶抑制剂直接Xa因子抑制剂优缺点分析优点无需常规监测凝血功能：NOACs具有稳定的抗凝效果，无需像华法林那样频繁监测凝血功能。
NOACs与食物和药物的相互作用较少，患者用药更为方便。
降低颅内出血风险与华法林相比，NOACs可降低颅内出血风险。
较少食物和药物相互作用VS价格较高缺乏特异性拮抗剂其他辅助药物在抗凝治疗中作用抗血小板药物01调脂药物02控制心室率药物03合并其他心血管问题时的抗凝选择合并高血压或糖尿病时抗凝策略调整合并心力衰竭时抗凝策略调整0102特殊情况下（如手术、创伤等）抗凝处理建议对于需要手术的冠心病患者，应在术前停用抗血小板药物，并根据患者的具体情况决定是否使用抗凝药物。
老年房颤患者抗凝治疗的安全性策略(2018版)ppt模板
专业门诊对患者随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性 INR即时检测技术（POCT）简化了抗凝治疗的检测流程，为门诊、急诊快速检测以及家庭监测INR提供便利 临床研究显示,与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效 有条件的医院应该成立抗凝门诊
环境因素的影响
4、疾病状态的影响 肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺机能亢进等影响凝血因子合成或代谢,增强华法林的抗凝作用。 华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势,对于老年患者可能会出现药效增强现象。
华法林抗凝治疗及监测
初始剂量：建议中国人的初始剂量为1～3mg(国内华法林主要的剂型为2.5mg和3mg),可在2 ～ 4周达到目标范围。 监测指标： PT（最常用，反映凝血酶原、Ⅶ因子、Ⅹ因子的抑制程度。） INR（不同实验室测定的PT经过凝血活酶的国际敏感指数(ISI)校正后计算得到的。INR可使不同实验室测定的凝血指标具有可比性。）
一、房颤与卒中的流行病学 二、房颤患者卒中风险评估与抗凝策略 三、华法林抗凝治疗 四、新型口服抗凝药（NOACs） 五、房颤卒中预防的总体抗凝治疗建议
房颤与卒中的流行病学
房颤是最常见的心律失常之一。在人群中的发病率为1% ～ 2% 根据2004年发表的数据,我国30～ 85岁居民房颤患病率为0.77% 80岁以上人群患病率达30%以上
合并疾病的“上游”治疗
抗凝
节律控制
抗心律失常药物
消融
AF
首次记录
无症状
阵发性
持续性
长期持续性
永久性
心脏复律
抗凝药种类
凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素 直接凝血酶抑制剂：Dabigatran（达比加群酯）、比伐卢定 维生素K拮抗剂：华法林 Xa因子抑制剂：Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班）、Edoxaban（依度沙班）
丹红注射液联合华法林在房颤合并冠心病患者治疗中的作用
丹红注射液联合华法林在房颤合并冠心病患者治疗中的作用于萍【期刊名称】《血栓与止血学》【年(卷),期】2018(024)003【摘要】目的探究丹红注射液联合华法林在房颤合并冠心病患者治疗中对抗凝血指标、神经功能的影响作用.方法选取2014年6月至2016年6月期间在我院被确诊为房颤合并冠心病的124例患者,根据数字表法随机分为观察组和对照组,每组各62例.对照组给予口服华法林治疗,观察组在对照组的基础上联合丹红注射液治疗.对两组患者治疗前后凝血四项指标和血小板活化指标进行检测,以及随访1年后对其不良事件发生率进行调查.结果治疗前,两组患者的凝血指标、血小板活化指标差异无统计学意义(P＞0.05),治疗后,所有指标均一定程度上改善.组间比较,观察组的改善程度显著高于对照组(P＜0.05).另外,随访1年,观察组不良事件发生率显著低于对照组(P＜0.05).结论丹红注射液联合华法林在对房颤合并冠心病患者治疗中,可以显著改善患者血液高凝状态,降低不良事件发生.【总页数】3页(P444-446)【作者】于萍【作者单位】北京市和平里医院心内科,北京,100013【正文语种】中文【中图分类】R541.4【相关文献】1.不同的华法林抗凝疗法对合并心房颤动的高龄冠心病患者进行治疗的效果研究[J], 胡国春2.华法林联合卡维地洛对高血压合并冠心病患者的凝血指标和血压的改善作用 [J], 李雪锋3.脉血康联合华法林治疗非瓣膜性心房颤动合并急性脑梗死临床疗效及对神经功能和脑梗死复发率的影响 [J], 张巧宁; 王红霞; 任娟; 董乐妮4.医护联合门诊在提高非瓣膜病房颤患者华法林治疗依从性中的作用 [J], 陈丽华;吴晓晖;陈子微;秦玲;季云5.沙班类抗凝药与华法林比较治疗心房颤动合并冠心病患者PCI术后有效性和安全性的m eta分析 [J], 李庆勇;汤宝鹏;俎振英;孙琦;刘素萍;芦颜美因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
1例房颤患者的抗凝治疗病例分析
1例房颤患者的抗凝治疗病例分析一、病例介绍：患者男，68岁。
因“发现房颤1年余，反应迟缓、言语不利2月余”入院。
现病史：患者2018-03外院体检，查心电图示：房颤，患者无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，未诊治。
2019-03复查心电图仍为房颤，患者无不适，当地医院建议口服抗凝治疗，患者拒绝。
2019-07患者突发上腹不适，伴反应迟缓、言语不利、行动笨拙，就诊外院，查心电图示房颤，头MRI提示颅内多发缺血梗死灶。
8-5于我院神经内科住院治疗，查头常规MRI+T2*WI：左侧半卵圆中心及右侧基底节区脑软化灶。
予阿司匹林0.1g qd抗板、阿托伐他汀20mgqn降脂，缬沙坦80mg qd、比索洛尔2.5mg qd、非洛地平5mg qd控制血压，期间因转氨酶升高停用阿托伐他汀，患者病情好转于8-29出院。
出院后患者规律口服阿司匹林、缬沙坦、比索洛尔、非洛地平治疗，无心悸、胸闷、胸痛、黑矇、头晕、乏力等，活动耐量可（步行3层楼无喘憋）。
10-14于我院门诊复查心电图示房颤，患者要求行射频消融术。
今为进一步治疗入院。
吸烟36年，约20支/1周，已戒烟12年；少量饮酒40余年。
入院查体：BP:139/83mmHg，P 61bpm,HR 70bpm,双肺呼吸音清，第一心音强弱不等，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部查体无殊，双下肢无水肿。
辅助检查：粪便常规+潜血:OB 阳性(+),尿常规+沉渣:PRO NEGg/L,BLD NEGCells/μl,肾肝脂全:K 3.9mmol/L,Alb 42g/L,TBil 21.1μmol/L,hsCRP4.64mg/L,ALT 13U/L,Cr(E) 81μmol/L,TC 2.43mmol/L,TG 0.92mmol/L,HDL-C0.76mmol/L,LDL-C 1.39mmol/L,甲功2:正常，HbA1c 4.9%,肿瘤标志物:PSA-T1.680ng/ml,PSA-F 0.623ng/ml,F/T 0.37。
房颤患者如何选择抗凝药
龙源期刊网 房颤患者如何选择抗凝药作者：胡荣来源：《大众健康》2018年第01期对于房颤患者来说，需要终身服用抗凝药来预防中风。
然而有些患者却不知道要吃抗凝药，或是吃错了药，从而造成中风悲剧的发生。
对于动脉粥样硬化导致的中风，阿司匹林具有明确的预防复发的作用。
但是有一种特殊的中风类型，阿司匹林却无能为力，这种特殊类型的中风叫脑栓塞。
脑栓塞是由来自心脏的血栓脱落后，随动脉血流栓在脑血管，导致偏瘫、偏盲、失语等一系列致残症状，而阿司匹林对这种特殊类型的脑栓塞毫无预防作用。
大部分心脏血栓由房颤引起首先，简单说一下心脏里为什么会有栓子。
先天性心脏病、心力衰竭、心肌梗死都会使心脏出现血栓，但是最常见的心脏血栓来源还是心房颤动（简称房颤）导致的。
正常时心脏的心房每分钟有规律地跳50次～100次，并负责把血液挤到心室，左心室再把血液泵到动脉，“灌溉”身体的各个器官。
房颤时心房快速而无规律地乱跳，可以达到200次～300次/分。
心房失去有规律的强力收缩能力，变成颤动或蠕动，心房的血液不能快速有效地挤到心室，而是在心房内形成涡流湍流。
正所谓“流水不腐，户枢不蠹”，失去有效流动性的血液就容易在心房形成血栓，尤其是左心房的心耳部是房颤患者最容易长血栓的部位。
而且，随着年龄等危险因素的增加，血栓形成的风险也加大了，并有可能随动脉的血液流动栓在身体的各个器官，其中最常见（70%）的部位就是脑血管栓塞，简称脑栓塞。
在缺血性中风中，很大比例的类型就是上述房颤血栓脱落形成的脑栓塞。
阿司匹林预防不了房颤血栓先要了解一下两种不同的血栓类型：冠心病和心绞痛的血栓以血小板聚集为主，这时就需要阿司匹林抑制血小板的聚集；房颤的血栓形成源自凝血异常造成，此时需要服用針对凝血因子的药物，如华法林和新型口服抗凝药。
有些房颤患者选择阿司匹林作为预防房颤血栓药物，但是，已经有非常多的临床试验显示，阿司匹林对房颤血栓的预防是无效的。
研究显示，用华法林进行抗凝能使非瓣膜病房颤脑卒中率减少约70%，死亡率减少26%。
冠心病合并房颤的抗凝治疗策略 PPT课件
284例纳入 ITT分析
无治疗史患者给予320mg负荷剂量；
•主要终点为PCI后1年内的出血华法发林生（率IN，R 2次.0）要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、
靶血管血运重建以及支架内血栓。
•两组的中位随访时间均为365天，双联治疗组的平均随访时间为358天，三联治疗组
De为wil3d5e1W天J et al, Lancet 2013;381:1107–1115
284例接受双联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
华法林（INR 2.0）
279例纳入 ITT分析
严重冠脉疾病需行PCI 18-80岁
289例接受三联治疗
氯吡格雷预治疗5天， PCI前24小时负荷剂量300mg，或4小时前600mg；
阿司匹林80-100mg，
冠心病合并房颤的 抗凝治疗策略
徐州市中心医院 韩冰
2018.9.9 扬州
冠心病合并房颤的流行病学
Publication
Result
房颤患者中，合并冠心病的比例为14%-32%
Zoni-Berisso M, et al. Clin Epidemiol. 2014; 16: 213-220
Akao M, et al. J Cardiol. 2013; 61: 260-266
STEMI和NSTE-ACS患者中，合并房颤的比例为7.5%
Rathore SS, et al. Circulation. 2000; 101(9): 969-974
≥65岁急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为22.1%
冠心病合并房颤的流行病学
GARFIELD AF 研究 房颤伴发冠心病的患者比例
2024年度房颤合并冠心病的抗凝选择ppt课件
房颤合并冠心病患者的治疗需要多学 科协作，包括心血管内科、心脏外科 、神经内科等科室的共同努力，为患 者提供全面的诊疗服务。
25
07
总结与展望
Chapter
2024/3/24
26
当前存在问题和挑战
2024/3/24
抗凝治疗并发症风险
01
房颤合并冠心病患者接受抗凝治疗时，出血等并发症风险增加
，从而阻止凝血过程。
适应症
适用于房颤合并冠心病患者的短 期抗凝治疗，如围手术期或紧急
复律治疗。
注意事项
需密切监测凝血功能，及时调整 剂量；长期使用可能导致骨质疏
松和自发性骨折等风险。
2024/3/24
13
04
不同类型患者抗凝治疗选择策 略
Chapter
2024/3/24
14
非瓣膜性房颤患者抗凝治疗选择
个体化治疗策略的完善
基于患者具体病情和基因特征，制定 个体化抗凝治疗策略，提高治疗效果 和患者生活质量。
2024/3/24
多学科协作诊疗模式的推广
加强心血管内科、心脏外科、药学等 多学科协作，为患者提供全方位、综 合性的诊疗服务。
智能化医疗技术的应用
借助人工智能、大数据等技术手段， 实现房颤合并冠心病患者的精准诊断 和治疗方案优化。
慢性稳定性冠心病
在慢性稳定性冠心病患者中，推 荐使用NOACs进行抗凝治疗。对 于合并其他心脏疾病的患者，需 综合考虑使用NOACs或华法林进 行抗凝治疗。
2024/3/24
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05
合并其他疾病时抗凝治疗调整 方案
Chapter
2024/3/24
18
合并高血压或糖尿病时调整方案
房颤规范管理路径-2018版
心房颤动规范管理路径目录一、心房颤动患者得筛查二、心房颤动分诊、诊断及鉴别诊断三、心房颤动风险评估四、心房颤动得抗凝治疗五、心房颤动得心率控制六、心房颤动得节律控制七、心房颤动得介入治疗八、心房颤动得外科治疗九、心房颤动栓塞、出血并发症得会诊及管理十、心房颤动患者得随访十一、心房颤动数据库得填报附录：参考文献心房颤动导管消融临床路径左心耳封堵术临床路径一、心房颤动患者得筛查心房颤动（AF）得筛查工作对于早期诊断、及时给予干预治疗、减少并发症具有重大意义。
筛查开展得地点可以在医院门诊、社区医院、公园及广场等人流量集中得地方。
筛查通常就是免费进行，普通人群自愿参与，此属于机会性筛查。
据统计分析，心血管病专科医院AF筛查阳性率在8%- 10%目前筛查方法及工具多种多样：1、症状询问、脉搏触诊、自动血压测量等，此类方法虽简便易行，敏感性为87%-97%但特异性仅70%-81% 2、单导联心电图，为目前进行AF 筛查得首选工具，具有方便快捷、识别准确、图形可以保存并通过电子邮件发送等优点，其敏感性为94%- 98%，特异性76%-95% [1, 2] ；3、多导联心电图，如医院常用得 3 导Holter 、12 导Holter 等，结果准确可靠，但存在费用相对较高、耗时太长、无法进行广泛筛查等问题；4、与智能手机、智能手表相结合得智能穿戴设备，可以由筛查对象自行购置，用于长期监测，其敏感性98、5%，特异性91、4% [3~6]；5、植入设备，如植入式Holter 、永久性起搏器、ICD、CRT 等，此类设备可以提示心房高频事件，部分设备可以提供心腔内电图以助诊断，结果可靠，可以有长达数年得监测时间，但费用昂贵、为有创性诊疗、无法大面积筛查[7-9]。
二、AF 患者得分诊、诊断及鉴别诊断 1 AF 患者得分诊流程AF 患者到达医院后，医护人员需要根据病情严重程度、血流动力学就是否稳定进行分 诊，既要保证危重患者得到及时救治，又要保证医疗资源不被浪费图1 AF 患者得筛查流程图 [10, 11]图2 AF患者得分诊流程图2症状性AF得诊断及鉴别诊断AF 得主要症状有心悸、胸闷等，在缺乏直接证据得情况下，需要鉴别有相同症状得其她疾患，如阵发性室上性心动过速、频发早搏、甲状腺功能亢进等。
内科急性冠脉综合征及常见并发症的诊疗策略
急性冠脉综合征及常见并发症的诊疗策略房颤合并急性冠脉综合征PCI术后如何抗凝房颤患者无禁忌症下抗凝治疗持续时间是（D）（C）是房颤合并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者的唯一治疗选择，严重肾功能不全患者首选（C）对于高血栓风险患者应优选（A）2018年专家共识更新中规定，在选择抗凝药物治疗的选择上，除非有禁忌症，否则大多数患者应首选（A）抗血小板治疗，替格瑞洛负荷剂量（B），维持剂量是（B）急性心肌梗死PCI术后并发消化道出血的治疗策略（A）是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物胃肠出血风险高者在DAPT基础上合用PPIs的共识建议中服用氯吡格雷的患者优先选择（）或（），不建议使用（D）等下列选项中关于规范化联合应用抗栓药物的描述中错误的是（B）对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应（A）具备以下任意一条不能判断为胃肠出血风险高者的是（C）急性心肌梗死PCI术后并发脑出血的治疗策略下列选项中关于颅内出血的说法中错误的是（C）出现下列（A）情况时，若为缺血事件高风险者，可以考虑停药7~10天后再考虑恢复抗血小板治疗。
也可根据病情适抗血小板药物的种类或剂量，并且严密监测出血抗栓治疗合并颅内出血的手术适应证，幕上出血大于等于30ml,幕下出血大于等于10ml的脑出血患者，具备以下（B）条时，不可作为绝对手术指征影响颅内出血的自身因素不包括（C）（D）是诊断早期脑出血的金标准老年急性冠脉综合征的诊断及院前急救与转运非ST段抬高急性冠脉综合征缺血性ST段降低：ST段缺血性下移＞（A）（水平型、下斜型）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）心电图ST段压低、T波倒置更明显、更持久，并有系列演变过程，部分出现（C）AMI应该注意和一些疾病进行鉴别诊断，以下哪项不是（D）凡老年患者突然出现（D）均应考虑AMI的可能性，以下哪项不是以下哪项不是AMI早期临床表现的体征（D）急性冠脉综合征介入治疗护理新进展急性冠状动脉综合征不可改变的危险因素中包括（C）急性冠脉综合征介入术后持续心电监护（A ）小时，密切观察血压、心率、心律和各项生命体征的变化下列（B）不属于急性冠脉综合征的临床表现下列关于急性冠脉综合征的治疗原则中，说法错误的是（D ）急性冠状动脉综合征可改变的危险因素中不包括（A）老年急性冠脉综合征再血管化治疗策略完全血管重建与罪犯血管重建比较现状说法错误的是（B）老年AMI患者再灌注治疗随年龄增加而接受再灌注治疗的比例（C）影响老年冠心病患者再灌注治疗冠状动脉病变特点有（D）PCI与CABF比较（D）老年人STEMI直接PCI注意事项有（D）。
房颤合并冠心病的抗凝选择
房颤合并冠心病的抗凝选择摘要：房颤和冠心病是两种常见的循环系统疾病，它们的并存使得患者面临着更高的心血管事件风险。
本文旨在探讨房颤合并冠心病患者的抗凝治疗选择，以期为临床实践提供参考。
关键词：房颤；冠心病；抗凝治疗；抗血小板治疗；抗凝药物1.引言房颤（AtrialFibrillation,AF）是一种常见的心律失常，其特点是心房肌细胞无序放电，导致心房快速而不规则地收缩。
冠心病（CoronaryHeartDisease,CHD）是由于冠状动脉供血不足引起的心肌病变，其主要临床表现为心绞痛和心肌梗死。
房颤合并冠心病患者的心血管事件风险较高，因此，合理选择抗凝药物具有重要意义。
2.房颤合并冠心病的抗凝治疗原则房颤合并冠心病患者的抗凝治疗旨在降低血栓栓塞风险，同时平衡出血风险。
抗凝治疗原则包括评估血栓栓塞风险、选择合适的抗凝药物、监测抗凝效果和调整药物剂量。
3.抗凝药物的选择3.1抗血小板药物抗血小板药物如阿司匹林、氯吡格雷等，主要用于降低冠心病的血栓风险。
然而，在房颤合并冠心病患者中，抗血小板药物不能有效降低血栓栓塞风险。
因此，对于具有高血栓栓塞风险的房颤合并冠心病患者，应优先选择抗凝药物。
3.2传统抗凝药物传统抗凝药物包括华法林和肝素。
华法林是一种口服抗凝药物，通过抑制维生素K依赖性凝血因子的合成，达到抗凝效果。
肝素是一种注射用抗凝药物，通过增强抗凝血酶活性，迅速达到抗凝效果。
传统抗凝药物在房颤合并冠心病患者中的应用受到一定限制，主要原因是需要定期监测凝血功能，且药物剂量调整复杂。
3.3新型口服抗凝药物4.抗凝治疗的监测与评估在抗凝治疗过程中，应定期评估患者的血栓栓塞风险和出血风险，以调整药物剂量。
常用的评估工具包括CHA2DS2-VASc评分和HAS-BLED评分。
CHA2DS2-VASc评分用于评估房颤患者的血栓栓塞风险，分数越高，血栓栓塞风险越大。
HAS-BLED评分用于评估出血风险，分数越高，出血风险越大。
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
.MKT.02.2018.5177
入组结果
利伐沙班15 mg qd * 氯吡格雷95%, 替格瑞洛4%, 普拉格雷1%
•2100例NVAF患者
• 行PCI置入支架
随
• 既往无卒中/TIA 史，Hb<10 g/L,
机
CrCI<30 mL/min
1 mo:16% 6 mos:35% 12 mos:49%
利伐沙班2.5 mg bid 氯吡格雷95%, Ticag 4%,
普拉格雷1% 阿司匹林75-100 mg qd‡
1 mo:16% 6 mos:35% 12 mos:49%
类似WOEST
利伐沙班15 mg QD 阿司匹林75-100 mg qd
类似ATLAS
VKA（目标INR 2.0-3.0） 氯吡格雷95%， Ticag4%，
.MKT.02.2018.5177
2017 ESC 指南：PCI术后需服OAC的患者须根据血 栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法
治疗起始时间
1个月 3个月 6个月 12个月
行PCI术患者具有口服抗凝药指征
主要考虑血栓风险
“6+6”
三联治疗1个月 证据级别IIa B
三联治疗至6个月 证据级别IIa B
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
.MKT.02.2018.5177
目录
• AF与ACS的关系 • AF合并ACS的抗凝抗栓策略 • NOAC在AF患者行PCI术的前瞻性研究
.MKT.02.2018.5177
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1
双联治疗至12个月 证据级别IIa A
主要考虑出血风险
房颤合并冠心病的抗栓治疗策略探讨【35页】
RE DUAL研究结论
达比加群＋P2Y12抑制剂联合治疗用于接受PCI治疗的房颤患者出血风险显著低于华法林＋P2Y12抑制剂＋阿司匹林三联治疗达比加群＋P2Y12抑制剂联合治疗合并方案血栓栓塞事件风险不劣于华法林＋ P2Y12抑制剂＋阿司匹林三联治疗
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
随机对照研究，纳入1965例PCI患者，分为阿司匹林组、阿司匹林+华法林组或阿司匹林+噻氯匹定组，主要终点为30天内死亡、靶病变再次血运重建、造影证实的血栓或心梗
所有组间P=0.001
对于房颤患者，OAC较DAPT显著降低脑卒中风险
随机对照研究，纳入6706例伴至少1种卒中危险因素的房颤患者，接受口服抗凝治疗(OAC)或阿司匹林+氯吡格雷组，中位随访1.28年
AUGUSTUS研究设计
前瞻性、多中心、2×2析因设计、随机对照研究，阿哌沙班与华法林为开放随机，阿司匹林与安慰剂为盲法随机；入组标准：年龄≥18岁，活动性/既往房颤或房扑，计划使用或已经服用口服抗凝药预防血栓；过去14天内ACS（STEMI,NSTEMI或UA），和/或进行PCI治疗；计划在未来6个月内使用P2Y12类药物
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
与标准治疗组相比，
达比加群两个治疗组心肌梗死的发生率
HR 1.16(95%CI：0.66-2.04)P=0.61
Cannon CP, et al. N Engl J Med 2017; 377(16):1513-24
+ DAPT§
VKA (INR 2.0–3.0)¶
房颤合并冠心病的抗凝选择2018
OAC单药治疗c(IB)
OAC单药治疗c(IB)
OAC
阿司匹林75-100mg/天
氯吡格雷75mg/天
a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗 b:OAC加单一抗血小板药物。 c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗
50 45 40 35 30 25 24 20
46
38 36
42 40
34
30
22 18
15
10
5
0
Crijns HJ Krahn Lip GYH AFFIRM Choi EK Honloser Van Watson Kralev H. Zhang
et
AD
et
et
et
et联治疗至6个月 证据级别IIa B
双联治疗至12个月 证据级别IIa A
主要考虑出血风险
“1+11” “12”
三联治疗1个月 证据级别IIa B
或
双联治疗12个月 证据级别 IIa A
双联治疗至12个月 证据级别IIa A
单用口服抗凝药物 证据级别 IIa B
阿司匹林
氯吡格雷
口服抗凝药物
2018EHRA： NOAC的AF患者ACS急性期或血运重建管理
Shihui Fu, et al. Am J Med. Clinical Interventions in Aging 2014:9 301–308
房颤与冠心病互为风险因素
风险因素
房颤
冠心病
最常见的心律失常 常并发冠心病
风险因素
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076–1084 Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
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IIa
B
IIa
C
IIa
C
IIa
B
IIb
C
2016ESC房颤指南推荐
AF并发ACS后需OAC的患者
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
出血风险低
相较于ACS或支架内血栓形成的风险
出血风险高
ACS后的时间
0 1个月 3个月 6个月 三联治疗a(IIaB) 双联治疗b(IIaC) 双联治疗b(IIaC)
三联治疗a(IIaB)
房颤与冠心病互为风险因素
风险因素
房颤
冠心病
风险因素
最常见的心律失常 常并发冠心病
David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 1076 –1084 Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.
停用肠外抗凝后，根据说明书重新使用同种NOAC联合单或双联抗血小板药物。
考虑使用质子泵抑制剂 出院按预先设定方案
Steffel J. European Heart Journal 2018;00:1-64
2018EHRA：PCI或ACS后长期抗栓治疗策略
PCI 1-7天/出院 三联疗法 NOAC+A+C 1个月 3个月 双联疗法 NOAC+C/(A) 6个月 1年 NOAC 单一疗法
1. Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964. 2. Zhang H. et al. Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8
中国老年冠心病患者并发房颤的比例达20.9%
中国老年冠心病患者并发房颤的比例
非房颤 房颤
阵发性房颤 (12.2%，N=128)
三联或双 联治疗*
O A C
ACS
ACS
ACS
ACS
三联或双 联治疗*
O A C
三联治疗
O A C
4周
或 DAPT
A C
双联治疗
O C
O A C
三联或双 联治疗*
O A C
三联治疗
O A C
三联或双 联治疗*
O A C
第四步：抗栓治疗
6个月
双联治疗**
O A或C
或 DAPT 双联治疗**
O A或C
A C
N=2,124
WOEST组
入组人群： 接受PCI支架 植入术的阵发 性、持续性或 永久性NVAF 患者
DAPT疗 程：1, 6或 12个月
利伐沙班 2.5 mg BID# + DAPT§ R
利伐沙班 15 mg OD* +低剂量 ASA
ATLAS组
1:1:1
VKA (INR 2.0–3.0)¶ + DAPT§
行PCI术患者具有口服抗凝药指征 主要考虑血栓风险
治疗起始时间
主要考虑出血风险
“6+6”
三联治疗1个月 证据级别IIa B
“1+11”
三联治疗1个月 证据级别IIa B
“12”
双联治疗12个月 证据级别 IIa A
1个月
或
3个月
6个月
三联治疗至6个月 证据级别IIa B 双联治疗至12个月 证据级别IIa A 双联治疗至12个月 证据级别IIa A
双联治疗**
O A或C
双联治疗**
O A或C
三联或双 联治疗*
O A C
双联治疗**
O A或C
双联治疗**
O A或C
或DAPT
A C
12个月 终生 PCI/ACS后时间
单药治疗***
O A 阿司匹林75-100mg/d
单药治疗***
C 氯吡格雷75mg/d
O
O 口服抗凝药物
Gregory Y.H. Lip. et al. Eur Heart J. 2014 Aug 25. pii: ehu298.
目录
• 房颤与冠心病的关系 • 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略
• NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究
• NOAC在冠脉领域的探索
2014 EHRA AF合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南 推荐房颤合并冠心病抗栓治疗“4步走”
非瓣膜性房颤 第一步：评估卒中风险 第二步：评估出血风险 第三步：评估临床情况
Gibson MC. Prevention of bleeding in…NEJM.2016;375(25):2423-2434
利伐沙班是首个完成的 针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC
研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究
利伐沙班 15 mg OD*# +一种抗血小板药物‡
2016ESC房颤指南推荐
推荐 稳定性冠心病合并有卒中风险的AF患者，择期支架植入术后推荐使用阿 司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物三联治疗1个月，以预防复发冠脉和脑 缺血事件 植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林、氯吡格 雷和口服抗凝药物三联治疗1-6个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件 未植入支架的ACS合并有卒中风险的AF患者，推荐使用阿司匹林或氯吡 格雷和口服抗凝药物双联治疗12个月，以预防复发冠脉和脑缺血事件 双联治疗，尤其是三联治疗，应权衡冠脉缺血事件和出血风险，尽量缩 短治疗时间 部分病人使用氯吡格雷(75mg/天)加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联 治疗 类别 等级
• NOAC在冠脉领域的探索
是否需要双联或三联治疗？ WOEST试验
Байду номын сангаас
中等规模、开放性WOEST研究（N=573）对三联治疗（VKA+氯吡格雷+ASA）与双联治疗（VKA+氯吡格雷）的安全性 终点进行了比较 在WOEST研究中， 69%的患者有房颤，包括置入人工瓣膜的患者
安全性终点
50 累积发生率（%） 50
CHA2DS2-VASc=1
低中危(HAS-BLED 0-2) 稳定CAD 如果行PCI
0
CHA2DS2-VASc≥2
低中危(HAS-BLED 0-2) 稳定CAD 如果行PCI
三联或双 联治疗*
高危(HAS-BLED≥3) 稳定CAD 如果行PCI
高危(HAS-BLED≥3) 稳定CAD 如果行PCI
最常见的血栓性疾病 房颤潜在风险因素
抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
房颤 冠心病
静脉血栓
动脉血栓
抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗
双联抗血小板治疗降低不良事件风险
房颤合并冠心病患者 抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？
ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12. Bertrand ME, et al. Circulation. 2000 Aug 8;102(6):624-9.
PCI：经皮冠状动脉介入治疗
双联治疗b(IIaC)
双联治疗b(IIaC)
12个月
a:选定的患者，尤其是未植入支架或距指标事件时间较长，可考虑使用OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗 b:OAC加单一抗血小板药物。 c:冠脉事件风险高的患者，可考虑OAC和抗血小板药物(阿司匹林或氯吡格雷)双联治疗
2017 ESC 双抗指南：PCI术后需服OAC的患者须根 据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗方法
有效性终点
VKA + 氯吡格雷（双联治疗）（n=279） VKA + 氯吡格雷+ ASA（三联治疗）（n=284）
* *
30 20 10 累积发生率（%） 40 40 30 20 10 0
任何出血 TIMI大出血 TIMI大出血+小出血
23% CV死亡
13.7%
30.6%
*
死亡 MI 卒中
0
双联治疗组中的出血发生率显著降低，而血栓事件发生率与三联治疗组相似
ACS
入院：停用NOAC； 负荷ASA(150-300mg)+/-P2Y12抑制剂
STEMI
PCI（优先考虑）
Non-STEMI
紧急 首选进行PCI 非紧急 − 延迟PCI； − 末次服用NOAC ＞12h开始使用 磺达肝素(优先) 或LMWH； − 避免比伐卢定、 UFH或Ⅱb/Ⅲa 抑制剂；
-桡动脉入路； -优选新一代DES； -另加UFH， LMWH，比伐卢定 (不管末次 NOAC)； -避免使用Ⅱb/Ⅲa 抑制剂(除非急救) -避免璜达肝素
房颤合并冠心病患者的抗凝选择
目录
• 房颤与冠心病的关系 • 房颤合并冠心病的抗凝抗栓策略
• NOAC在房颤患者行PCI术的前瞻性研究
• NOAC在冠脉领域的探索
既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高
既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率1
50 45 40 36 38 30 24 22 46 40 34 42
35
30 冠心病发生率(%) 25
20
15 10 5 0
18
Crijns HJ Krahn Lip GYH AFFIRM Choi EK Honloser Van Watson Kralev H. Zhang et AD et et et et Gelder et et et al.1991 et al.1995 al.2002 al.2008 al.2009 et al.2010 al.2010 al.2010 2 al.1995 al.2010
12个月
OAC单药治疗c(IB)
终生
OAC 阿司匹林75-100mg/天