2015年内镜下结肠直肠息肉切除术相关指南与共识解读_张荣
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?综 述?
随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，结肠直肠癌在西方国家发病率已上升至恶性肿瘤第二位，我国结肠直肠癌的发病率也日渐增高[1]。研究表明，手术切除结肠直肠容易恶变的息肉如腺瘤，有助于降低结肠直肠癌的发病率和死亡率[2]。因此，早期有选择性地切除结肠直肠息肉对于预防结肠直肠癌至关重要。本文结合相关指南及共识简要概述息肉的定义以及临床息肉的手术治疗，并重点从带蒂和无蒂息肉两个方面进行阐述。1 息肉的定义
从结肠直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉。息肉是起源于上
2015 年内镜下结肠直肠息肉切除术相关指南与共识解读
张 荣1,2，林 辉1*
(1. 同济大学附属第十人民医院消化科，上海 200072；2. 南京医科大学第一临床医学院，南京 210029)
摘要：结肠直肠息肉指肠道表面的隆起型病变，与结肠直肠癌的发生密切相关。内镜下行息肉切除术有助于降低结肠直肠癌的发生率和死亡率。本文综述近年来内镜下息肉切除术的主要技术、适应证及结肠镜监测等相关诊治指南和共识。关键词：内镜；息肉切除；指南；诊断；治疗
中图分类号：R657.1 文献标志码：A 文章编号：1672-9188(2015)12-0814-06DOI ：10.13683/j.wph.2015.12.005
收稿日期：2015-10-29；修回日期：2015-11-30
作者简介：张 荣，硕士研究生，研究方向为消化系疾病临床诊治。通信作者：林 辉，副主任医师，副教授，硕士生导师，研究方向为胃肠道肿瘤的早期诊断与内镜治疗。
基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科研课题(编号：201440477)。
Guidelines interpretation for endoscopic resection of colorectal polyp in 2015
ZHANG Rong 1,2, LIN Hui 1*
(1. Department of Gastroenterology, Tenth People’s Hospital of Tongji University, Shanghai 200072; 2. The First Clinical Medical College of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China )
Abstract: Colorectal polyp refers to the protruded lesions on intestinal tract surface, which has a closed correlation with colorectal cancer. Endoscopic polypectomy is helpful to reducing colorectal cancer incidence and mortality. This review describes recent related guidelines of endoscopic polypectomy including the major techniques and indications and colonoscopy survilliance.
Key words: endoscopy; polypectomy; guideline ; diagnosis; treatment
皮组织非黏膜下肿瘤的隆起。世界卫生组织(2010年)从病理上将肠道肿瘤分为上皮性肿瘤、间叶源性肿瘤和继发性肿瘤。传统意义上的息肉包括腺瘤、异型增生、锯齿状病变和错构瘤等，均属于上皮性肿瘤分类中的癌前病变[3](表1)。2 息肉切除技术
目前常见的内镜下息肉切除术主要有勒除器息肉切除术(SS )、内镜下黏膜切除术(EMR )、分次EMR (pEMR )及内镜黏膜下剥离术(ESD )等[4]。根据内镜下形态学特征，结肠直肠息肉可进行巴黎/日本的形态学分类[5](表2)。大不列颠及爱尔兰肛肠协会(ACPGBI )根据息肉大小以及巴黎/日本形态学分类推荐治疗息肉的方法[6]，见表3。3 带蒂和无蒂息肉的管理 3.1 带蒂息肉的管理
目前关于结肠直肠带蒂息肉的管理尚无统一的
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表1 世界卫生组织(2010年)肠道肿瘤分类(简表)
生物学行为码
上皮性肿瘤癌前病变腺瘤8140/ 0管状8211/ 0绒毛状8261/ 0管状绒毛状
8263/ 0异型增生(上皮内瘤变)，低级别8148/ 0异型增生(上皮内瘤变)，高级别8148/ 2
锯齿状病变增生性息肉
广基的锯齿状腺瘤／息肉8213/ 0传统的锯齿状腺瘤8213/ 0
错构瘤
Cowden 相关性息肉幼年性息肉P-J 息肉癌
神经内分泌肿瘤间叶源性肿瘤继发性肿瘤
注：生物学行为码 / 0为良性；/ 1为不明、交界性或未定组；/ 2为原位癌和上皮内瘤变Ⅲ级；
/ 3为恶性肿瘤。 表3 内镜下息肉切除方法的选择
息肉分类息肉大小/mm ≤56～1011～1516～20＞20SS SS SS SS SS 0 -Ⅰp
SS/EMR EMR EMR EMR pEMR 0 -Ⅱa, 0 -Ⅱa+b
EMR EMR EMR/ESD ESD/Surg Surg 0 -Ⅱc EMR EMR/ESD Surg Surg Surg LST-G EMR EMR EMR pEMR/ESD pEMR/ESD LST-NG
EMR
EMR
EMR/ESD
ESD
ESD/Surg
注：LST-G ：颗粒型侧向发育型肿瘤；LST-NG ：非颗粒型侧向发育型肿瘤；Surg ：外科手术切除术。
表2 巴黎/日本形态学分类标准
息肉形态分级
隆起型病变 有蒂0 -Ⅰp 无蒂0 -Ⅰs 亚蒂0 -Ⅰsp
平坦型病变
轻微隆起型 0 -Ⅱa 完全平坦型0 -Ⅱb 轻微凹陷型0 -Ⅱc 隆起和凹陷混合型
0 -Ⅱa +Ⅱc 0 -Ⅱc +Ⅱa
凹陷型病变 溃疡型0 - Ⅲ混合型
0 - Ⅲc +Ⅲ0 - Ⅲ+Ⅱc
推荐指南，尤其是对良性带蒂息肉的管理。对于恶性带蒂息肉，欧洲临床肿瘤协会(ESMO )指南[7]认为，只要带蒂息肉的形态结构允许，就应在内镜下进行息肉完全切除术。美国结肠直肠外科协会(ASCRS )指南[8]推荐，应根据恶变息肉的形态和病理学结果决定治疗策略。带蒂或亚蒂的息肉不合并病理高危因素(G3-4分化、癌栓等)时才考虑进行纤维结肠镜下切除。ESMO 指南[7]指出，若息肉内有侵袭性癌，需要与病理科全面评估与不良转归相
关的组织学特征。若侵袭性癌仅限于蒂的头部，且不伴有其他不利因素，带蒂息肉大多转归良好。目前一致认为，带蒂息肉可采用内镜下切除术。蒂部有癌变的息肉，在切除边缘清晰且组织学特征良好时，可采用内镜下息肉切除术进行治疗，风险与2级侵犯(侵犯黏膜肌层但限于蒂的头部和颈部)相似。带蒂息肉样癌的治疗标准与包含侵袭性癌的其他带蒂息肉的治疗标准类似。若切除完整，预后良好(无脉管浸润及分化程度良好)，不推荐再行手术切除，但对于病理学高危的恶变息肉需行根治性切除[8]。
3.2 无蒂息肉的管理
2015年6月，英国胃肠病学会(BSG )/ACPGBI 发布了新的管理指南[9]，这是BSG 首次对结肠直肠无蒂大息肉患者的管理提供基于证据的推荐意见。
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3.2.1 相关定义
(1)建议用结肠固定扁平类病变作为无蒂结肠直肠息肉(NPCP )最合适的定义，而巴黎分类及“侧向发育型息肉”(LST )定义或可用于进一步亚分类。尽可能使用巴黎分类对息肉进行形态学描述。同时，用NICE NBI 或工藤(Kudo )腺管开口分型描述息肉表面特征。
(2)建议＞2 cm 的NPCP 为大NPCP (LNPCP )。
(3)高风险恶变者：腺管开口分型Ⅴ、巴黎形态学分类0-Ⅱc 或0-Ⅱa+Ⅱc 、非颗粒型LST (LST-NG )、有主体的颗粒型LST (LST-G )、表面扭曲型、有颜色和血管[英国国家健康和临床优化研究所(NICE )窄带成像(NBI )Ⅲ型] 、厚且微血管不规则[佐野(Sano )微血管形态Ⅲ型][6]。
(4)切除不完整/复发风险高者：＞40 mm 、位于回盲瓣、阑尾、憩室或齿状线；位于结肠炎的炎症区域；内镜难以发现(如肠曲或折褶后、狭窄性憩室内)；黏膜下注射后无抬举征；曾切除失败或原切除位置复发(单个微小易切除病灶/首次检查时的消融后残余腺瘤除外)。
(5)复杂NPCP ：具有恶变风险高、不完整切除/复发风险高、发生不良事件风险高或体积、形态、大小及可及性(SMSA )评分达4分中任一项者。3.2.2 切除NPCP 时使用抗凝剂和抗血小板药物
近年来，许多国家都推荐内镜下切除息肉过程中抗凝及抗血小板药物的使用[10-12]，然而这些指南并未就带蒂和无蒂息肉进行区分。2015年BSG/ACPGBI 新指南[9]仅对无蒂大息肉进行如下推荐：
(1)在LNPCP 患者停用/继续低剂量阿司匹林的证据等级弱时，应根据患者风险进行个体化决策。
(2)LNPCP 患者至少于息肉切除术前7 d 停止使用氯吡格雷、普拉格雷及替卡格雷等抗血小板药物。
(3)LNPCP 患者至少于息肉切除术前5 d 停用华法林，确保国际标准化比值(INR )＜1.5。
(4)由于缺乏证据，对具有不同特性的新型抗凝药物如利伐沙班和达比加群，不建议做出一般推荐意见，使用此类药物应寻求专业建议。
(5)推荐评估个体风险级别，对高风险级别患者
应给予低分子肝素桥接方案的建议。
(6)若患者因共患疾病无法或不确定是否可停用抗凝或抗血小板药物，应寻求专业建议；若需暂时服药，对病灶评估后癌变风险较低者，在可停药时进行息肉切割。
(7)建议权衡息肉切除术后出血和血栓形成风险后，依据个体情况考虑是否重新应用抗凝及抗血小板药物，并寻求进一步的专业建议。3.2.3 关于NPCP 切除
(1)建议治疗LNPCP 领域的临床医生参与多学科协作，如复杂病例的多学科讨论会(MDM )，其中应至少包括1位复杂NPCP 内镜医生、至少1位结肠直肠腹腔镜手术医生和1位病理科医生。对此前未进行复杂息肉MDM 讨论的良性NPCP 患者不推荐进行手术。
(2)所有从事LNPCP 内镜治疗的医生均应具备丰富的标准息肉切除术经验，已取得此类息肉的内镜治疗许可，且必须定期接受考核，以确保其关键绩效指标(KPI )不低于质量标准下限。
(3)无恶变风险LNPCP 的一线治疗为内镜下切除。疑似恶变者避免分次切除(无论是内镜下或手术切除)。
(4)推荐对LNPCP 进行体积评估，开放式圈套器测量最佳。图像增强技术(数字或色素内镜)可提高病灶评估准确度。内镜下切除时，是否活检取决于个体病变的特点[13]。若怀疑癌变，应慎用活检，因活检导致疤痕形成导致黏膜下拴缚的风险。活检应局限于已有疑似癌变指征处，不应使用隧道式活检(多次活检)手段。内镜下切除的腺瘤标本和术后病理诊断应该符合组织学和病理学检查规范[1]。
(5)为提高患者舒适度及安全性，推荐结肠镜检查过程中优选二氧化碳注气。黏膜下注射液推荐采用靛胭脂等对比剂，有助于划定病灶及切除边缘，并使黏膜下层更清晰[9]。在内镜下切除过程中建议黏膜下注射低剂量肾上腺素，可保持切除视野清晰。息肉基底部进行肾上腺素注射可预防即时出血，但对迟发型出血无效[9-10]。
(6)为减少息肉切除术后迟发出血及组织热损伤
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风险，应避免长时间应用单纯电凝电流。常规圈套器不推荐用于初次治疗以及黏膜下注射合理但抬举失败者。推荐内镜下完整圈套器切除＜20 mm 的病灶，以降低复发风险，同时确保组织病理学诊断更为准确。因其热损伤及穿孔风险高，对LNPCP 应慎用。
(7)当微小残余息肉不能被圈套器切除时，可辅助使用氩等离子体凝固(APC )及柔和电凝等热凝固技术以减少复发率。
(8)推荐分次内镜下黏膜切除术者术后2～6个月进行初次随访。随访中应积极查找疤痕部位并仔细观察、留取图像。染料喷雾及数字增强等图像增强技术有助于发现息肉切除疤痕处的残留病灶。对疑似息肉残留区域应行组织诊断及确定性治疗。建议由具备复杂NPCP 治疗经验的内镜医生处理残余/复发息肉。
(9)BSG 和ACPGBI 指南[14]推荐对分块切除的无蒂腺瘤，应在切除2～3个月后进行重新检查，内镜下彻底检查后对小的残留息肉进行完全切除。对于手术后广泛残留的息肉，可考虑外科切除或推荐在息肉切除技术方面有独特专长的内镜学家进行切除。
(10) 美国肿瘤学临床实践指南(NCCN )[15]指出，与带蒂恶性息肉相比，内镜下切除广基恶性息肉后，不良预后事件[如肿瘤残留，肿瘤复发，血道转移(不包括淋巴结转移)，死亡]的发生率似乎更高[16-17]。但细胞分化为1或2级、切缘阴性、无脉管浸润的恶性广基息肉则能够通过内镜下切除获得成功治疗[18]。对持续复发患者应进行复杂息肉MDM 。若经复杂息肉MDM 讨论后，怀疑为恶性或存在内镜下不完整切除的可能，推荐进行手术治疗。推荐优选腹腔镜手术而非开放性手术。如患者是广基息肉(腺瘤)伴浸润性癌，内镜下标本完整切除，且具有预后良好的组织学特征，此时无需再施行手术切除[19]。如果镜下切除标本破碎或切缘未能评估或具有预后不良的组织学特征，建议行结肠切除和区域淋巴清扫。 4 息肉切除术后随访监测
70%～80%的结肠息肉是腺瘤，超过95%的结肠直肠癌来源于腺瘤型息肉。所有的腺瘤型息肉都表现出异型增生，因此对腺瘤性息肉尤其是进展性腺瘤进行随访监测有助于降低结肠直肠癌的发病率和死亡率[20]。腺瘤检出率(ADR )是一个预估结肠镜检查后间期结肠直肠癌的独立因素[21]。结肠直肠癌筛查委员会间期肿瘤专家工作组将间期结肠直肠癌定义为在结肠直肠筛查项目中未发现，而在下一次推荐的筛查日期之前发现的结肠直肠癌[22]。
结肠镜是息肉切除后随访监测的主要手段[23]。 美国的息肉研究计划始于1980年，1993年美国在该研究基础上发布了关于息肉切除后的监测指南，提出腺瘤性息肉的大小、数目、病理类型(是否有绒毛状成份，是否有高级别异型增生)与息肉癌变的风险相关[24]。2006年美国更新的指南[25]关键点是根据初次结肠镜检查所见(baseline colonoscopy ) 的息肉数目、大小和病理性质进行风险分层以决定监测的间隔时间。2012年美国结肠直肠癌多学科工作组和癌症学会(US MSTF )对2006年息肉结肠镜监测指南进行修订[26](表4)，新指南最主要的变化包括①建议随访监测间隔时间不仅依据患者最近一次肠镜检查结果，还应考虑之前发现新生瘤状物生成的第一次结肠镜检结果；②该指南第一次提出关于锯齿状病变的随访周期。2013年欧洲胃肠内镜协会(ESGE )[27]、2012年韩国[28]和2013年加拿大胃肠病学会(CAG )[29]均根据US MSTF 的指南制定了息肉随访监测指南，其内容与美国指南类似，监测的间隔时间均根据息肉的数目、大小和病理性质决定。
此外，2002年BSG/ACPGBI 发布了结肠直肠腺瘤性息肉随访监测指南，英国指南的特点是只对息肉的数目和大小进行风险分层而不涉及病理性质。在2010年英国指南修订时专家组认为没有出现新的临床证据，因此未对该部分推荐意见进行修改[14]，但新指南强调了除患者个体因素外，还有两个重要的结肠直肠癌风险因素，分别为结肠镜检查的质量及确保大的无蒂息肉的完全切除。2011年英国国家卫生与临床优化研究所(NICE )发布的腺瘤随访指南[20]与BSG/ACPGBI 的指南保持高度一致，即根
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据基线结肠镜高中低不同的风险和监测复查的结果决定下一次结肠镜检查的间隔时间(表5)。表4 2012年息肉切除术后监测指南(US MSTF )
基线结肠镜所见
推荐的监测时间/年
支持推荐的证据质量无息肉
10中等结肠和乙状结肠的小(＜10 mm )增生型息肉10中等1～2个小(＜10 mm )低级别异型增生管状腺
瘤(低风险组)5～10中等>10个腺瘤(高风险组)<3中等3～10个管状腺瘤
3中等1个或者更多≥10mm 的管状腺瘤(高风险组)
3高等1个或更多绒毛状腺瘤(高风险组)3中等高级别异性增生的腺瘤(高风险组)
3中等＜10 mm 无蒂锯齿状
5低息肉且无异性增生≥10 mm 的无蒂锯3
低
齿状息肉伴有异型增生的无蒂锯齿状息肉
传统的锯齿状息肉锯齿状息肉病综合征
1
中等
注：推荐的前提是基线结肠镜检查完全并且所有可见的息肉均被完全摘除，有关锯齿状病变的推荐是2012 年指南新增的。锯齿状息肉病的定义：①至少有5个近乙状结肠的锯齿状息肉，其中有2个以上>10 mm ；②有近乙状结肠的锯齿状息肉且有锯齿状息肉病家族史；③全结肠有20个以上大小各异的锯齿状息肉。
表5 英国国家卫生与临床优化研究所(NICE )
腺瘤根据危险分级随访指南[14,20]
息肉切除时危险分级第一次监测结肠镜结果
随访间隔/年LRA (低风险组)
(-)停止监测LRA LRA 5(后按LRA 随访)LRA IRA 3 (后按IRA 随访)LRA HRA 1(后按HRA 随访)IRA (中风险组)
(-)3(阴性者停止监测)IRA LRA/IRA 3 (后按IRA 随访)IRA HRA 1(后按HRA 随访)HRA (高风险组)
(-) 3 (后按IRA 随访)HRA LRA 3 (后按IRA 随访)HRA IRA 3 (后按IRA 随访)HRA
HRA
1(后按HRA 随访)
注：第一次监测结肠镜时间：
LRA 考虑5年，IRA 考虑3年，HRA 考虑1年美国指南
[26]
指出，目前结肠镜检查要求充分
的肠道准备，其目标是能够检出>5 mm 的病变，分次服用清肠剂的清肠效果更佳。若肠道准备不充分，
MSTF 建议1年复查肠镜；肠道准备尚可足以发现>5 mm 的息肉，且发现小的LRAS ，建议间隔5年复查肠镜。2010年BSG/ACPGBI 指南[14]认为，若筛查风险大于益处，肠镜随访监控均应终止。2013年ESGE 指南[27]指出，没有足够的证据对停止监测的时间进行推荐。但在80岁时停止内镜监测似乎是合理的，也可以根据患者期望寿命提前终止。美国预防服务协作组(USPSTF ) 规定，85岁以上不宜再做筛查。依照指南和共识意见进行结肠镜筛查，检测的现状仍有待改善，既有过度检查，也有检查不够。相关医疗机构应更加关注和监控审查结肠镜检查的有效性和指南的依从性。5 结语
近年来，内镜下息肉切除技术日趋成熟，也是治疗结肠直肠息肉较为安全有效的方法，同时还可以减少结肠直肠癌发病率。然而目前围绕相关指南的可依从性和可操作性尚存在不少争议。未来会有更多指南为临床的实际操作提供更多更全面的指导。临床医生应多关注指南和共识意见，并认真贯彻执行。当然，新的指南和意见仍会有新的问题出现，还有许多尚未达成的共识，期待新的证据和临床研究结果。参考文献：
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(责任编辑：潘慧敏)
内镜下胃息肉切除术
内镜下胃息肉切除术临床路径 （2011年版） 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。 行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.胃镜发现胃息肉。 2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.内镜下治疗。
（四）标准住院日为5–7天。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及Rh因子； （2）尿常规； （3）大便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）； （6）凝血功能； （7）心电图、腹部超声、胸片。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）； （2）超声内镜； （3）结肠镜检查。 （七）内镜下治疗为住院后第3天。
结肠息肉内镜手术过程记实
一个意外的原因，让我在无麻醉的情况下，亲身体验，目睹了在自己腹中进行的一次手术-----结肠息肉内镜手术切除-----医学名称叫：EMR（内镜粘膜切除术）。为了让希望了解结肠息肉手术切除相关情况的朋友多一点信息，我记下了下面的文字。 ********* 我已经70了,平时胃肠功能较差, 比较瘦弱, 近年来肚子经常咪咕噜咕噜的叫。家人竭力劝说我去做肠镜检查，考虑到自己这部老掉牙的机器已经运转了七十年，理应检修一番，就去上海中山医院做了无痛肠镜检查。检出在距肛缘20厘米处有一个 1.5厘米的结肠息肉,有蒂。病理化验的结果是：绒毛状管状线瘤伴上皮内瘤变低级别。百度一下，看到-----“绒毛管状腺瘤是大肠息肉的一种，容易发生恶变，患者需高度重视治疗。” 既然发现了，那就手术切除呗。挂号中山医院内镜治疗专科门诊就诊。预约手术，等待住院通知。两天后就通知我住院了。排队办理了住院手续，入住中山医院六十七病区--日间病房。所谓,“日间病房”是目前国外发达国家比较流行的一种新型治疗模式,它面向病情较轻、较稳定的患者提供短、平、快式的医疗服务，一两天就出院。 到了病区已经是上午十点了，下午就要进行手
术。我觉得清肠时间根本来不及，上次做肠镜检查我是 前一天晚上就开始服药的，但是护士说没问题，进来的 病人都是这样的：上午服药，下午就进行手术。没有办法，服从命令。马上几乎一口气喝了两千毫升的泄药。 等待腹泻。期间有医生来进行了例行询问，有没有什么 病史啊，有没有过敏史啊。。。。。，又来护士抽了9 管血，进行化验。等了两个多小时，仍然没有动静，我 急了，请示了医生，1点钟的时候又加服了一千毫升药水。下午一点半，开始喊人去手术了，我还没有完成清肠，只能够一再延后。到了四点钟，医生说再不手术，他们要下班了，怎么办呢，我硬了头皮进了手术间， 麻醉医生听讲最后的药水是一点钟喝完的，说不能够进 行麻醉，因为胃里面还有药水，麻醉以后可能会引起 呕吐，呛入肺中就会有危险。所以不能够麻醉，手术要 改期。怎么办呢？幸好手术医生说，那就不进行麻醉， 做有痛手术，20几分钟就可以完成，,不会太疼的。我 想想也只能这样办了。 好了，手术开始。上了手术床，脱右腿的裤管， 向左侧卧。医生叫我忍住，千万不能动。助手将肠镜管 子从肛门插入，插入的时候，感觉到管子的推进，还真 是不怎么疼。这时候，从计算机的屏幕上面，可以看 到进入大肠内部的情况，助手说：“25 厘米了”，管
大肠息肉的分型及中医调理方法
大肠息肉的分型及中医调理方法 分型 ㈠湿瘀阻滞证：大便溏烂不爽或粘液便，或见便下鲜红或暗红血液，或腹痛腹胀，或腹部不适，脘闷纳少。舌质偏暗或有瘀点、瘀斑，苔白厚或腻。 ㈡肠道湿热证：腹胀腹痛，大便溏泻，或粘液便，泻下不爽而秽臭，或有便血，或大便秘结，兼口渴喜饮，小便黄，肛门灼热坠胀，舌质偏红，舌苔黄腻。 ㈢气滞血瘀证：脘腹胀闷疼痛，或有刺痛，便秘、便血或大便溏烂，或有痞块，时消时聚，舌质偏暗或有瘀斑。 ㈣脾虚夹瘀证：见腹痛隐作，大便溏薄，便血色淡，神倦乏力，面色萎黄，纳呆，或畏寒、四肢欠温，舌质淡胖而暗，或有瘀斑、瘀点。 辨证施护 ㈠腹痛 1、疼痛发作时，宜卧床休息。 2、予穴位贴敷、耳穴贴压、艾灸、穴位按摩、红外线照射、穴位注射等治疗。 ㈡泄泻 1、保持肛门及会阴部的清洁，便后用软纸擦拭，用温水清洗。 2、可予艾灸（回旋灸）腹部，穴位按摩，穴位贴敷，耳穴贴压等治
疗。 ㈢便秘 1、餐后1～2小时可顺时针按摩腹部促进肠蠕动。 2、可予穴位按摩，取天枢、上巨虚、大肠俞等穴；耳穴贴压，取大肠、直肠、脾、皮质下、便秘点等穴。 食疗 1、湿瘀阻滞证：宜食行气化湿的食品，如陈皮、薏苡仁、姜黄，少食马铃薯、汽水等。忌食生冷油腻的食品。 2、肠道湿热证：宜食清利湿热的食品，如白萝卜、荸荠、蒲公英、百合、马齿苋等，多吃蔬菜水果，保持大便的通畅。忌食辣椒、酒等。 3、气滞血瘀证：宜食补脾理气的食品，如柑橘、姜、海带、白萝卜、桃仁。少食甘薯、芋艿、蚕豆、栗子等容易胀气的食品。忌食冷饮、雪糕。 4、脾虚夹瘀证：宜食健脾理气的食品，如山药、瘦猪肉、羊肉、白扁豆等。忌食生冷油腻的食品。 5、指导便秘者多饮水，多吃蔬菜水果，平时可饮蜂蜜水，保持大便的通畅。 健康指导 1、腹痛急性发作时宜卧床休息。 2、减少增加腹压的姿势，如下蹲、屏气。不宜久坐、久立、久行和劳累过度。 3、出现情绪烦躁时，使用安神静志法，可闭目静心全身放松，平静
内镜下消化道息肉切除 EMR ESD术
内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术 操作： 在（镇静/咽部局麻/静脉麻醉/静脉麻醉+气管插管），内镜下进行（高频点凝切除治疗/黏膜切除治疗（EMR）/黏膜下层剥离术治疗（ESD））风险： 1.胃肠道准备所造成的水电解质紊乱、低血糖等并发症。 2.药物不良反应、麻醉意外。 3.局部损伤：咽喉部、胃肠粘膜损伤、食管粘膜撕裂等。 4.消化道出血。 5.消化道穿孔。 6.心脑血管意外。 7.部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。 8.少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。 9.部分病例由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。 10.因各种原因（如患者疾病原因、解剖异常等）不能完成治疗或一次性完成治疗。 11.术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。 12.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重，甚至死亡。 13.其他。
（以上内容为医师所告知患者的病情、所需手术／操作／治疗及其风险。） 相关替代治疗方案： 外科手术治疗。 相关替代治疗方案的风险： 外科手术治疗：优点：可以完整的切除病变组织，部分病例可以根治。缺点：（1）手术创伤大，住院时间长；（2）费用相对要高；（3）并发症相对多。 患者声明： 1.医生已向我解释内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关内容。 2.我已了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关风险，以及这些风险带来的后果。 3.我同意授权操作相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。 4.我了解当内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。 5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。 6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。 7.我已了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术中所取器官或标本将由院方处理。 8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。 9.医生已解释患者预后及不进行内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术
结直肠息肉切除术及 EMR 管理建议
ESGE(欧洲胃肠道内窥镜学会)2017 指南： 结直肠息肉切除术及EMR 管理建议 近日，欧洲消化内镜协会（ESGE）在Endoscopy 上发表了结直肠息肉切除术及结肠镜下黏膜切除术（EMR）的管理指南，在制订推荐意见时主要依据息肉的类型和大小，其核心内容整理如下。 定义、分类 1. 建议使用巴黎分类系统描述息肉的大体形态，大小用毫米（mm）描述（中等质量证据，强烈推荐） 2. 建议平坦或无蒂（巴黎分型II 和Is）≥ 10 mm 的息肉，命名为侧向发育区域（LSLs）或侧向发育肿瘤（LSTs），表面的形态学描述使用颗粒样或非颗粒样（中等质量证据，强烈推荐） 3. 建议将除微小（≤ 5 mm）的直肠息肉或直肠乙状结肠高度怀疑增生性息肉外的所有息肉予以内镜下切除（高等质量证据，强烈推荐） 4. 建议将所有切除的息肉行组织病理学检查。在专家中心，有高度自信的专家往往进行选择性诊断，并对微小息肉考虑实行「切除和丢弃」的策略（中等质量证据，强烈推荐） 针对息肉＜20 mm 的切除建议 1. 微小息肉（≤ 5 mm）的切除建议 1）建议对微小息肉行冷圈套切除术（CSP），这一技术完全切除率高、可提供足够的组织学样本且并发症发生率低（高等质量证据，强烈推荐） 2）不建议使用不完全切除率较高的冷活检钳（CBF）钳除术，当息肉大小在1～3 mm 且冷圈套切除术技术难度高或不可行时可考虑使用CBF 钳除术（中等质量证据，强烈推荐）3）不建议使用热活检钳（HBF）钳除术，该技术不完全切除率较高、无法提供足够的供组织病理学检查的样本，且不可接受的不良事件（如较深的热损伤和迟发性出血）发生率较高（高等质量证据，强烈推荐） 2. 小息肉（6～9 mm）的切除建议 1）建议对6～9 mm 大小的无蒂息肉行圈套切除术，因活检钳除术的不完全切除率较高，故不建议对该类息肉行活检钳除术治疗（高等质量证据，强烈推荐）
内镜下息肉电凝电切术操作规范(仅限借鉴)
内镜下息肉电凝电切术操作规范 1、目的： 内镜下高频电刀治疗消化道息肉 2、适应症： 经内镜下确诊为消化道息肉； 禁忌症： 严重的心脏病患者； 已安装心脏起搏器的患者； 有出血倾向的患者。 3、仪器: 日本产Olympus-70型电子胃镜. Olympus-V70型电子肠 镜ERBEIcc80高频电发生器、电凝切圈套器、活检钳、内镜注射针等. 4、术前准备 所有病例术前检查血Rt ,肝功、凝血酶原时间、ECG、胃息肉常规胃镜检查，肠息肉使用硫酸镁清洁肠道（禁用甘露醇）。 5、操作方法 插入内镜找到息肉后，根据息肉大小以及有无蒂来决定手术方法，由助手协助插入圈套器或活检钳，对直径小于0.5厘米的息肉，一般采用活检钳咬除或电凝灼除，使息肉发白，电凝指数为1.2、通电时间为3-4秒即可。直径小于2厘米的亚蒂或无蒂息肉，多采用圈套+电凝切除法；
圈套器钢丝在息肉基底稍上方为息肉切除的最佳部位，或在基底部注射盐水，使形成蒂，再切除；有蒂息肉采用圈套器+电凝切除法，尽可能保留残蒂 1厘米左右长；直径大于2厘米的无蒂息肉可采用圈套器法，但需先将高渗盐水或1：10000肾上腺素溶液在息肉基底部粘膜下注射2-4 点，每点0.5-1毫升，然后再行圈套电凝切除；凝切指数均为30-35，先行电凝再行电切，每次凝切时间均为3-4秒。大的息肉也可分块分期切除，2-3周后行第二次切除。切除的息肉用异物钳或经活检孔负压吸引连同内镜一块拔出后送病理检查。 6、并发症及注意事项 一、消化道息肉出血 是最常见的并发症，迟发性出血是指发生于术后24小时的出血，文献报道迟发性出血的发生率为1%-2%，常见原因由于操作者的经验不足有关，迟发性出血的原因与下列因素有关（1）、电凝不充分，电凝指数过小或电凝时间不足；（2）、电凝过度，电凝指数过高或电凝时间过长使创面过大过深，结痂脱落后出血；（3）、套切不彻底，残蒂过长；（4）、套切面位于大血管处；（5）、患者血管弹性差，PT 减少；（6）、创面继发感染；（7）、术后患者饮食运动未严格控制。一旦发现出血，需进行适当处理，即在内镜下行各种措施止血，及药物喷洒，硬化药注射，电凝、激光、微波等。 二、穿孔
内镜下胃息肉切除术临床路径(县级医院版)
内镜下胃息肉切除术临床路径 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。 行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.胃镜发现胃息肉。 2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.内镜下治疗。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及Rh因子； （2）尿常规； （3）大便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）； （6）凝血功能； （7）心电图、腹部超声、胸片。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）； （2）超声内镜； （3）结肠镜检查。 （七）内镜下治疗为住院后第3天。 1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。 2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要
内镜下胃息肉切除术临床路径
镜下胃息肉切除术临床路径 一、镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。 行镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。 （二）诊断依据。 根据《实用科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生，2005年9月，第12版）、《消化镜学》（益农、陆星华主编，科学，2004年4月，第2版）等国、外临床、镜诊断及治疗指南。 胃镜发现胃息肉。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生，2005年9月，第12版）、《消化镜学》（益农、陆星华主编，科学，2004年4月，第2版）等国、外临床、镜诊断及治疗指南。 1.科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.镜下治疗。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病
编码。 2.符合胃息肉镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及Rh因子； （2）尿常规； （3）大便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）； （6）凝血功能； （7）心电图、腹部超声、胸片。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）； （2）超声镜； （3）结肠镜检查 （4）胃放大染色镜。 （七）镜下治疗为住院后第3天。 1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。 2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要
结直肠息肉886例病理形态分析
结直肠息肉886例病理形态分析 发表时间：2016-01-22T16:12:12.377Z 来源：《医药前沿》2015年第30期供稿作者：陈永宏 [导读] 山西省汾阳医院病理科 Muto T[2]等提出的“腺瘤-癌序贯学说”已得到公认，结肠息肉尤其是腺瘤性息肉被认为是一种癌前病变，一旦发现应及时切除。 陈永宏 （山西省汾阳医院病理科 032200） 【摘要】目的：探讨结直肠息肉的诊断方法。方法：分析总结结直肠息肉的病理形态特征。结果：结直肠腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉各具有各自的病理形态特征。结论：详细分析结直肠息肉的病理形态特征有助于结直肠息肉的病理诊断与分类，可以为临床治疗提供准确的依据。 【关键词】结直肠；息肉；病理特征 【中图分类号】R36 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0221-01 结直肠息肉是消化道十分常见的一种疾病，是一种起源于结直肠粘膜上皮的赘生物，发病率相对较高，有研究报道65岁以后的人群腺瘤的发病率可达30％～50％。其中约3％～5％可进展为恶性肿瘤[1]。Muto T[2]等提出的“腺瘤-癌序贯学说”已得到公认，结肠息肉尤其是腺瘤性息肉被认为是一种癌前病变，一旦发现应及时切除。现在随着内镜技术的普及，结直肠息肉在内镜下切除的技术越来越成熟，然而经内镜下治疗后，腺瘤性息肉仍较易复发，3～5年的复发率可达20％～50％，因此准确诊断结直肠息肉的类型至关重要，现将我科近两年来诊断的结直肠息肉复习整理一下，汇报如下。 1.材料与方法 1.1 材料 2014年1月至2015年7月期间于山西省汾阳医院行结肠镜切除结直肠息肉标本，年龄22～84岁，平均为(55.2±15.98)岁。男性患者498例，女性患者388例；炎性息肉321例，增生性息肉245例，错构瘤8例，腺瘤性息肉312例。 1.2 方法 内镜切除标本，中性甲醛固定，石蜡包埋切片，HE染色，树胶封固。光镜观察，分析统计。 2.结果 从粘膜表面突出到结直肠肠腔内的隆起状的病变，在未确定病理性质前均称为结直肠息肉，结直肠息肉主要包括腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，腺瘤性息肉分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤，非肿瘤性息肉分为炎症性息肉、增生性息肉和错构瘤性息肉。炎性息肉，肠粘膜受长期炎症刺激增生的结果，表面上皮不增生，可能有萎缩，间质水肿，炎细胞浸润，纤维组织增生；增生性息肉则表面上皮增生明显，腺体结构紊乱，囊性扩张变形，腺上皮无异型性。错构瘤型息肉，其组织病理学特征，腺上皮为树枝状结构、发育良好的平滑肌，表面为增生的腺上皮组织呈乳头状增生。错构瘤型息肉是色素沉着息肉综合征(pigmentation polyposis syndrome)的一种表现，色素沉着息肉综合征又名普杰病(Peutz-Jeghers syndrome)，为一种常染色体显性遗传性疾病，其特征为口腔黏膜、口周皮肤等部位黑素斑，胃肠道多发性息肉，并有家族遗传性，所以错构瘤型息肉又称P-J息肉。腺瘤性息肉又称“息肉状腺瘤”，多呈息肉状或乳头状，见于胃肠黏膜，更多在结直肠，单发性或多发性，有蒂或无蒂，易发生恶性变。腺瘤性息肉间质增生不明显，表面上皮增生拥挤，呈“克隆”性增生，多具有异型性。 其中炎性息肉，增生性息肉，错构瘤性息肉很少发生癌变，其中腺瘤性息肉发生癌变的概率最大，约占全部结直肠癌的70％～90％[3,4]，被称为癌前病变。所以腺瘤性息肉与炎性息肉，增生性息肉，错构瘤性息肉的鉴别诊断异常重要。从息肉中分选出腺瘤性息肉，为临床医师进行合理准确的治疗提供确切的组织依据。 3.结论 我们病理医师在诊断的过程中，详细分析结直肠息肉的病理形态特征有助于结直肠息肉的病理诊断与分类，可以为临床治疗提供准确的依据。这样就可以得到更好的治疗，取得更好的治疗效果，减少更多的痛苦。 【参考文献】 [1] Bonithon-Kopp C，Piard F，Fenger C，etal.European Cancer Prevention Organisation Study Group．Colorectal adenoma characteristics as predictors of recurrence[J]．Diseases of the colonrectum，2004，47(3)：323-333．[2] Muto T，Bussey HJ R，Morson BC，eta1．The evolution of cancer of the colon and rectum[J]．Cancer，1975，36(6)：2251-2270． [3] Cotton S，Sharp L，Lime J．The adenoma—carcinoma sequence and prospects for the prevention of colorectal neoplasia [J].Crit Rev 0ncog,1996.7(5-6):293-342． [4] Itzkowitz SH．Gastrointestinal adenomatous polyps[J]．Semin Gastrointet Dis.1996.7(2):105-116．
肠息肉内镜下切除348例病理分型
肠息肉内镜下切除348例病理分型 【摘要】目的研究肠息肉内镜下的病理分型。方法对348例肠息肉患者采用内镜下切除，并行病理检测。结果本组348例患者，共切除息肉987个，其中多发性息肉140例，779枚；息肉分布情况：直肠355枚，占36.0%，乙状结肠236枚，占24.0%，降结肠121枚，占12.2%，横结肠104枚，占10.6%，升结肠99枚，占10.0，盲肠50枚，占5.0%，回盲部22枚，占2.2%。其中直肠所占比例最大，其次为乙状结肠和横结肠，回盲部所占比例最小。结论部分肠息肉有恶变的可能，术后需要定期随访。 【关键词】肠息肉内窥镜病理检查 大肠息肉是中老年人的常见病和多发病，是大肠表面隆起病变的总称，以大肠腺瘤最为常见，其临床症状不典型，易被患者忽视[1]。研究表明大肠息肉与大肠癌的发生有密切关系。因此研究大肠息肉的分布、临床症状、病理类型有重要意义。随着内镜技术的发展，大肠息肉的诊断、治疗水平有了很大的提高。我院采用肠息肉内镜下切除取得了良好的效果，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取2004年2月—2009年3月在我院采用内镜切除的肠息肉患者348例作为研究对象，其中男227例，女121例；年龄19～84岁，平均年龄（42±23）岁；病程6个月～3年；临床表现为便血、腹痛、便秘、消瘦等；其中多发性息肉84例，包括结肠多发性息肉36例，结直肠多发性息肉30例，直肠多发性息肉18例；单发性
息肉264例，包括直肠123例，乙状结肠71例，横结肠和回盲部各18例，升降结肠各17例。息肉多表现为半球形、球形、乳头状和扁平状。
1.2方法 1.2.1采用OlympusEVIS200系列电子肠镜及ERBEICC200型高频电发生仪。如果息肉的直径≤0.5cm，用活检钳钳除整个息肉送病理检查；直径>0.5cm采用高频电发生仪（PSD）套切完整息肉送病理检查，根据息肉大小选择功率，每次通电35s直至息肉被切除，回收息肉送病理检查；直径>2.0cm的巨大息肉，不能一次性切除的，采用分块、分次套切送病理检查。 1.2.2观察不同年龄（19～40岁，>40岁）肠息肉的分布和病理类型。 2结果 本组348例患者，共切除息肉987个，其中多发性息肉140例，779枚；息肉分布情况：直肠355枚，占36.0%，乙状结肠236枚，占24.0%，降结肠121枚，占12.2%，横结肠104枚，占10.6%，升结肠99枚，占10.0，盲肠50枚，占5.0%，回盲部22枚，占2.2%。其中直肠所占比例最大，其次为乙状结肠和横结肠，回盲部所占比例最小。 3讨论 大肠息肉是消化系统的常见病、多发病，约占肠道疾病的16.4%～42.6%，并有随年龄增加，发病率增高的趋势[2]。大肠息肉分为非肿瘤性和肿瘤性，其中非肿瘤性息肉包括炎性息肉、增生性息肉、幼年性息肉等，这些非肿瘤性息肉无恶变的可能；肿瘤性息肉包括腺瘤和家族性结肠腺瘤样息肉病，上述两种属于癌前病变，与其组织学类型有关；炎性息肉是慢性炎症所导致的黏膜增生性反应；而增生性息是
改良ESD手术治疗结直肠息肉
改良ESD手术治疗结直肠息肉 导读给医生点赞：医生凭借丰富的临床经验，针对直肠息肉手术进行有效的改良，在改良的圈套器下进行内镜黏膜下剥离术取得了较好的效果。 结直肠息肉指结直肠黏膜上皮的局限性隆起病变,组织学上分为腺瘤性、错构瘤性、增生性和炎性息肉，腺瘤性息肉是结直肠癌的癌前病变，大部分结直肠癌起源于腺瘤样息肉，所以早期发现和切除结直肠腺瘤样息肉对预防结直肠癌的发生具有重大意义[1]。 结直肠息肉的主要症状为： 1、便血，便血一般是在排便时候无痛性便血，出血量一般比较少，一般息肉位置越低出血的可能性越大，轻度出血或者手纸带血一般很少引起患者重视，只有出血增多引起患者的重视后才来就医。结直肠息肉的便血的特点是手纸带血或粪便表面附着新鲜血液并没有肛裂那种剧烈疼痛和滴血症状。 2、脱垂，当息肉较大或者数量比较多的时候，会因为重力的关系而牵拉肠粘膜，使其与肌层分离而向下脱垂，患者排便动作时间过长或者排便过于用力会导致直肠的脱垂，从而被患者发现而就医。
3、肠道刺激症状，主要表现为下腹部不适，腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等腹部症状。由于结直肠息肉的症状并不典型，单纯依靠症状还不能明确诊断，需要结合直肠指检以及结直肠镜进一步明确诊断。对于直肠中、下段的息肉，直肠指检可触及柔软、光滑、活动的结节状肿物。结直肠镜可以看到息肉的外形，可以初步判断息肉的具体的组织学类型，但是最终确诊需要病理检查。 由于结直肠息肉有恶变的可能，所以一般诊断为息肉的患者首先需要考虑进行切除手术治疗。对于结直肠息肉常见手术方法为：直径较小的息肉一般用圈套器进行黏膜切除术（EMR），但对于直径较大的息肉（≥2．0 ｃm），使用圈套器很难完整切除病灶，故多采用高频切开刀行内镜黏膜下剥离术（ESD）[2] 。 本人对手术方式进行了改良，在改良的圈套器下进行内镜黏膜下剥离术取得了较好的效果。术前准备和普通手术一样，手术过程：改良圈套器是指将圈套器尖端突出0.1~0.2ｃm。首先在内镜下发现病灶并确定病灶范围，利用圈套器尖端于病变边缘外5 mm 处进行电凝标记，黏膜下注射肾上腺素美蓝生理盐水，使剥离部位的病变黏膜充分隆起；切开病灶边缘，用圈套器尖端进行黏膜病变剥离，剥离过程中可反复进行黏膜下注射，时刻保持剥离处黏膜充分隆起，剥离时注意预防出血与穿孔；剥离完成后进行充分的止血。 改良手术的优点： 1、将圈套器尖端伸出0.1~ 0.2ｃm 具有电凝、电切功能，能够更加安全有效地进行ESD 术切除结直肠息肉。 2、术中加用肾上腺素进行黏膜下注射有助于预防出血，同时提前发现黏膜下血管并使用圈套器尖端进行电凝，预防出血效果好，不仅操作方便而且可以有效的预防穿孔的发生。在病灶完整切除率、手术时间、术后住院时间、术后并发症等方面均优于传统的ESD手术，值得临床广泛应用以及推广。
浅谈内镜下胃肠息肉摘除术的护理
浅谈内镜下胃肠息肉摘除术的护理 文章整理：成都男科医院https://www.360docs.net/doc/671622592.html,/ 近年来，我国消化道癌症的发病率在逐年升高，早期预防显得极为重要，早期发现并切除胃肠息肉是减少发病率的重要措施，现将我科自2008年一月至今908例胃肠息肉患者用高频电发生器与微波手术器等方法进行治疗的护理体会报告如下。 1.临床资料 本组病例908例为胃肠息肉，其中胃息肉300例，男180例，女120例，年龄8～81岁，平均47岁。临床主要症状为上腹痛(不适)、黑便等。结肠息肉608例，男421例，女187例，年龄3～84岁，平均45岁。主要症状为腹痛(不适)、便血、腹泻等。所有病例在治疗前均由内镜检查证实有1枚或1枚以上息肉。其中4例患者结肠息肉呈葡萄状。有无数个，予分次治疗。 2.护理 2.1 术前准备。 2.1.1 术前应详细了解病情，询问有无出血性疾病史，常规测定出凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数。年龄大于60岁或原有心脏病患者应作心电图检查，必要时行心电监护。 2.1.2 按常规做好胃肠道的清洁准备，禁食禁饮8～12h。胃息肉治疗者，前一日晚进清淡饮食，行肠息肉治疗者，术前3天进无渣半流汁，术前1天进流汁;术日晨口服硫酸镁。肠道准备充分无粪水残留可使视野清晰，利于操作的成功。预防并发症的发生。 2.1.3 进行腹部检查，向病人说明操作过程，消除顾虑，以良好的心理状态配合治疗。 2.1.4 仔细查看患者上次检查报告，根据息肉类型，具体情况做好仪器及附件的准备，选用合适的胃(肠)镜，高频电发生器、微波手术器，圈套器及氩离子凝固器导管等。术前妥善连接各导线，测试性能完好。 2.1.5 术前用药。胃息肉者，口服利多卡因胶浆10ML，肠息肉者，术前30min肌肉注射杜冷丁50mg、654-210mg，必要时给予镇静剂。术前针的应用、咽部充分麻醉可使胃肠蠕动减慢，利于手术顺利进行。 2.2 术中配合。 2.2.1 术中配合要默契，特别是收圈时要慢慢收紧，用力均匀，切忌用力过猛、速度过快而引起机械切割导致出血。并发症发生率的高低除与息肉的大小、形态，选择的治疗方法是否得当、还与操作者熟练程度密切相关。 2.2.2 按常规行内镜检查，发现息肉后，根据息肉的形态、大小和蒂的长短采用不同的摘除方法。有蒂、亚蒂和分叶状息肉宜用圈套器电凝电切。在合适的时机、部位放圈、收圈，
内镜下治疗肠息肉技术(EMR ESD APC等)
内镜下治疗肠息肉技术 肠息肉主要包括增生性息肉、腺瘤性息肉和息肉病综合征。其中，腺瘤性息肉、息肉病综合征与结肠癌密切相关，有研究显示内镜检出、切除腺瘤可使结直癌的发生减少76%~90%，下面就介绍几种内镜下清除肠息肉的技术。 内镜下黏膜切除术（EMR） EMR常用于切除无蒂息肉，通过注射缓冲液到黏膜下层的空间，使上皮与底层组织分开，使病变分离。EMR比单纯使用圈套器或电凝术切除病变更安全。 EMR通常用于＜20mm 的息肉，这是因为用这种技术整块切除更大的息肉是有难度的。然而用黏膜分片切除法（EPMR）对更大的息肉是可行的。EPMR 先从病变周围注射液体使病变隆起，然后用圈套器分片将病变切除，先切除病变中央部，再切除残余病变。EPMR对于结直肠大而无蒂的息肉是一种安全的方法，但是由于其高复发率应谨慎用于恶性息肉。如果EPMR术后有残留的息肉组织，可用氩离子凝固术清除。分片切除后3~6个月内应该复查病灶处有无残余息肉组织。
EMR的适应证 内镜下黏膜切除术的适应证各国并不统一，同一个国家的不同医院、医生掌握的适应证也不完全一样。首先要获得组织标本用于常规活检未能明确诊断的黏膜下病变的病理学诊断；其次切除消化道早癌及癌前病变，无淋巴结转移、浸润深度较浅、采用可以完全切除的消化道早癌均为内镜下黏膜切除术的适应证。但临床实际应用过程中，判断准确、可操作性强的绝对适应证标准还有争议。 日本食管协会制定的内镜下黏膜切除术治疗早期食管癌的绝对适应证为：病灶局限于m1、m2层、范围＜2/3食管周长、长度＜30mm，病灶数目少于3-4个；相对适应证为：病灶浸润至m3、sm1，直径30 ~50mm，范围≥3/4食管周长或环周浸润、病灶数目5~8个。 根据日本胃癌学会编写的《胃癌治疗指南（2004年4月版）》规定，内镜下黏膜切除术的手术适应证为：（1）病理类型为分化型腺癌；（2）内镜下判断癌组织的深度限于黏膜层（m）；（3）病灶直径＜2c m；（4）病变局部不合并溃疡，以上4个条件需同时具备。近年来，随着内镜设备、附件的改进和内镜技术的提高，治疗的适应证有所放宽，经常根据新的研究结果而修正。
内镜下胃息肉切除术
内镜下胃息肉切除术 This manuscript was revised on November 28, 2020
内镜下胃息肉切除术临床路径 （2011年版） 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。 行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.胃镜发现胃息肉。 2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.内镜下治疗。 （四）标准住院日为5–7天。
（五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及Rh因子； （2）尿常规； （3）大便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）； （6）凝血功能； （7）心电图、腹部超声、胸片。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA 等）； （2）超声内镜； （3）结肠镜检查。
脾胃科 大肠息肉(结肠息肉)中医诊疗方案(试行版)
大肠息肉（结肠息肉）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：大肠息肉是指大肠黏膜上的单个或多个赘生物。以腹痛或腹部胀满不适，大便溏泻或粘液便，或便血、便秘等为临床表现。 2．西医诊断：参照《胃肠病学（第三版）》（郑芝田主编，人民卫生出版社）《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 （1）有腹痛、腹泻及粘液便或便秘、便血等症状或局部压痛体征。也可无症状及体征。 （2）X线钡剂检查：根据病史、症状作X线钡剂灌肠检查，可检出息肉，气钡双重造影更清晰。 （3）内镜检查：结肠镜检查是结肠息肉诊断最佳方法。根据病史、症状作结肠镜检查，可检出息肉。同时进行黏膜活检，有助于与其他赘生物鉴别和了解息肉的组织学类型。 （二）证候诊断 1．湿瘀阻滞证：大便溏烂不爽或粘液便，或见便下鲜红或暗红血液，或腹痛腹胀，或腹部不适，脘闷纳少。舌质偏暗或有瘀点、瘀斑，苔白厚或腻，脉弦或涩。 2．肠道湿热证：腹胀腹痛，大便溏泻，或粘液便，泻下不爽而秽臭，或有便血，或大便秘结，兼口渴喜饮，小便黄，肛门灼热坠胀，舌质偏红，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。 3．气滞血瘀证：脘腹胀闷疼痛，或有刺痛，便秘、便血或大便溏烂，或有痞块，时消时聚，舌质偏暗或有瘀斑，脉弦或涩。 4．脾虚夹瘀证：见腹痛隐作，大便溏薄，便血色淡，神倦乏力，面色萎黄，纳呆，或畏寒、四肢欠温，舌质淡胖而暗，或有瘀斑、瘀点，脉虚或细涩。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1．湿瘀阻滞证 治法：行气化湿，活血止痛。 推荐方药：平胃散合地榆散加减。苍术、陈皮、地榆、槐花、茯苓、薏苡仁、莪术、丹参、赤芍、槟榔等。 2．肠道湿热证
消化道息肉内镜下治疗
消化道息肉内镜下治疗 消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下金属圈套切断息肉，息肉蒂部注射 无水乙醇等药物或冷冻治疗，电凝电切术，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。 本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整 体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状（如出血、梗阻等）的目的。 [适应证] 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉 直径一般应〈2cm; 3.病理组织学证实为非浸润型者； 4.多发性息肉数目在30个以内； 5.局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 [禁忌证] 1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者； 2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠 正者； 3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底＞2 cm或肠息肉＞1.5cm者； 4.息肉型癌已浸润恶化者； 5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6.患者及家属不合作者。 [术前准备] 1.患者准备 （1）检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用3止血药物。 （2）胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。 （3）大肠息肉患者术前3d进无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作；术前1d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泻， 以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 2.器械准备 （1）高频电流发生器 （2）各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。 这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。 （3）电凝电切圈套器及其附件（三爪钳、圈套器、异物网篮等）最好用前端绝缘的圈套器。 检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切圈套器与高频电流发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切圈套器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。 严格按高频电流电凝电切等安全使用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。 [操作方法及程序] 1.患者通常取左侧卧位。根据息肉位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位， 但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。
直肠息肉
住院号：399142 入院记录： 主诉：阵发性腹痛3个月。 现病史：患者3个月前无明显诱因出现阵发性腹痛。无里急后重，无潮热、盗汗，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、黄疸。在当地医院，静滴抗炎药物3天具体不详，治疗过后有好转，行结肠镜检查提示：直肠息肉，为求进一步诊治收入院。自发病以来，饮食、睡眠可，小便正常。 既往史：一年前因脑外伤行钻孔引流术，无肝炎、结核等传染病史及其密切接触史，无输血史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。 家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者，无家族性及遗传性疾病史。 体格检查 T 36.8 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分BP 112/90 mmHg 老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣、瘀点、瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。听力可，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛，鼻无异常分泌物，通气良好，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽，语颤无增强，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率75次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部低平，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。双下肢无水肿。腹部反射、肱二头肌、三头肌以及跟、膝腱反射正常存在，Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。 专科检查：腹部低平，无胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分。 辅助检查 时间项目结果医院 2009-06-18 肠镜 直肠：粘膜充血水肿，血管纹理模糊不清。 进镜10cm，粘膜可见一0.8*1.0cm大小的结 节，软，光滑。乙状结肠：粘膜充血，血管 纹理清晰。 慢性直肠、乙状结肠炎；直肠息肉 滨州中心医 院 初步诊断: 直肠息肉 首程： 病例特点： 1.阵发性腹痛3个月。 2.患者3个月前无明显诱因出现阵发性腹痛。无里急后重，无潮热、盗汗，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、黄疸。在当地医院，静滴抗炎药物3天具体不详，治疗过后有好转，行结肠镜检查提示：直肠息肉，为求进一步诊治收入院。自发病以来，饮食、睡眠可，
内镜下息肉电凝电切术操作规范
内镜下息肉电凝电切术操 作规范 This manuscript was revised by the office on December 22, 2012
内镜下息肉电凝电切术操作规范 1、目的： 内镜下高频电刀治疗消化道息肉 2、适应症： 经内镜下确诊为消化道息肉； 禁忌症： 严重的心脏病患者； 已安装心脏起搏器的患者； 有出血倾向的患者。 3、仪器: 日本产Olympus-70型电子胃镜.Olympus-V70型电子肠镜ERBEIcc80高频电发生器、电凝切圈套器、活检钳、内镜注射针等. 4、术前准备 所有病例术前检查血Rt,肝功、凝血酶原时间、ECG、胃息肉常规胃镜检查，肠息肉使用硫酸镁清洁肠道（禁用甘露醇）。 5、操作方法
插入内镜找到息肉后，根据息肉大小以及有无蒂来决定手术方法，由助手协助插入圈套器或活检钳，对直径小于0.5厘米的息肉，一般采用活检钳咬除或电凝灼除，使息肉发白，电凝指数为1.2、通电时间为3-4秒即可。直径小于2厘米的亚蒂或无蒂息肉，多采用圈套+电凝切除法；圈套器钢丝在息肉基底稍上方为息肉切除的最佳部位，或在基底部注射盐水，使形成蒂，再切除；有蒂息肉采用圈套器+电凝切除法，尽可能保留残蒂 1厘米左右长；直径大于2厘米的无蒂息肉可采用圈套器法，但需先将高渗盐水或1：10000肾上腺素溶液在息肉基底部粘膜下注射2-4 点，每点0.5-1毫升，然后再行圈套电凝切除；凝切指数均为30-35，先行电凝再行电切，每次凝切时间均为3-4秒。大的息肉也可分块分期切除，2-3周后行第二次切除。切除的息肉用异物钳或经活检孔负压吸引连同内镜一块拔出后送病理检查。 6、并发症及注意事项 一、消化道息肉出血 是最常见的并发症，迟发性出血是指发生于术后24小时的出血，文献报道迟发性出血的发生率为1%-2%，常见原因由于操作者的经验不足有关，迟发性出血的原因与下列因素有关（1）、电凝不充分，电
内镜下胃息肉切除术
内镜下胃息肉切除术临床路径 （201１年版） 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一)适用对象。 第一诊断为胃息肉(ＩＣＤ—１0：K31、7/D13、1). 行内镜下胃息肉切除术(ＩＣD－9—CＭ-3:43、４１02）. (二）诊断依据。 根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2０05年9月,第１2版）、《消化内镜学》(李益农、陆星华主编，科学出版社,20０4年4月,第2版)等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南. 1、胃镜发现胃息肉。 ２、钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉. （三）治疗方案得选择。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社,20０５年9月，第12版）、《消化内镜学》(李益农、陆星华主编,科学出版社,2004年4月,第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1、内科基本治疗（包括生活方式、饮食等). ２、内镜下治疗。 (四）标准住院日为5–7天. (五）进入临床路径标准。
１、第一诊断必须符合ICD-10：K31、7/D1３、１胃息肉疾病编码。 ２、符合胃息肉内镜下切除适应证. 3、当患者同时具有其她疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断得临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1、必需得检查项目: (1）血常规、血型及Rｈ因子; （2）尿常规； (3）大便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒); （6)凝血功能； （7)心电图、腹部超声、胸片。 ２、根据患者情况可选择得检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查(CＡ199、CA２４2、CEA等)； (2）超声内镜； （3)结肠镜检查. （七)内镜下治疗为住院后第3天。 １、术前完成胃镜检查与治疗同意书。 ２、可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后