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? C、完善关键流程（急诊、病房、 手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程） 的患者识别措施，健全转科交接登记制度：
1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程， 尤其急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生 儿室之间的转接。 2、对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名 氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或） 镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3、科室有转科交接记录或登记。 4、主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。 5、持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实 到位。
9
? B、有手术安全核查的管理 制度与流程：
? 1、有手术安全核查的管理制度与流程。 ? 2、手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉
实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行 “手术安全核查”。 ? 3、手术安全核查表填写完整。 ? 4、主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。 ? 5、持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核 查。
11
? 五、高警示药物的管理，提 高用药安全。
? 六、临床“危急值”管理。
A、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与工作流程。 B、严格执行“危急值”报告制度与流程。
? 七、防范与减少患者跌倒、坠床等 意外事件发生。
A、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止 意外事件的发生。 B、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与 工作流程。
? A、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下 达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重 述确认。在执行时双人核查，事后及时补记 :
1、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。 2、医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认， 双人核查后方可执行。 3、所使用的口头医嘱应6小时内补充开具。 4、主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。 5、持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头医嘱管理 规范。
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? 四、执行手卫生规范，落实 医院感染控制的基本要求。
? A、2医务人员在临床诊疗活动中遵循 《医务人员手卫生规范》有关要求：
1、根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制 度。 2、各相关部门为医务人员提供手卫生培训。 3、医务人员能落实手卫生规范。 4、科室对手卫生执行情况有自查。 5、主管部门对手卫生规范执行情况有检查、分析、反馈。 6、持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。
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? B、在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、病案号等两项核对患 者身份，确保对正确的患者实施正确的操作：
1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对 时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生 年月、病案号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯 一识别方法。 3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。 4、主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。 5、持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。
第二章 医院服务
? 一、门诊服务管理。 ? 二、预约诊疗服务。 ? 三、入院、出院、转科、转院服务流程管理：（ 1、完善患
者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准， 改进服务流程，方便患者。 2、加强出院患者健康教育 和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、 护理及康复措施的知晓度。） ? 四、基本医疗保障服务管理。 ? 五、患者的合法权益：（ 1、有保护患者隐私的设施和管理措施。） ? 六、投诉管理。 ? 七、就诊环境管理：（ 1、执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及 《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。）
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? D、使用“腕带”作为识别患者身份的标示 :
1、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用 “腕带”，对传染病隔离、药物过敏等特殊患者 有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。 2、主管部门有检查与监管。 3、持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实 到位。
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? 二、确立特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤。
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? 三、确立手术安全核查制度， 防止手术患者、手术部位及术 式发生错误。
? A、有手术部位识别标识制度与工作流程:
1、有手术部位识别标识相关制度与流程。 2、涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多 平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一 的标识。 3、对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明 确的规定。 4、患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。 5、主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。 6、持续改进有成效，手术部位标识规范。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三章 患者安全
? 一、确立查对制度，识别患者身份
? A、对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、 新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病案 号等）管理：
1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在 全院范围内统一实施。 2、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、 新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 3、重点部门（急诊、新生儿室、 ICU、产房、手术室）使用“腕带” 条码等技术识别患者（儿）身份。 4、主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。 5、持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位。
等级医院护理评审标准
手术室 杨丽萍 2018年7月
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第一章 医院功能与任务
? 一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划。
? 二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位， 履行相应的社会责任和义务。
? 三、积极开展“双下沉、两提升”工作，完成公立 医院与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务。
? 四、应急管理： ? A、开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急
素质和医院的整体应急能力。 ? B、医院有停电事件的应急对策。 ? 五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与
紧急救治。 ? 六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。 ? 管A理、与针科对普本宣地传区，人普群及健疾康病状预况防特等点相，关开知展识健。康教育、慢性病2
? C、完善关键流程（急诊、病房、 手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程） 的患者识别措施，健全转科交接登记制度：
1、患者转科交接时执行身份识别制度和流程， 尤其急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生 儿室之间的转接。 2、对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名 氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或） 镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3、科室有转科交接记录或登记。 4、主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。 5、持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实 到位。
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? B、有手术安全核查的管理 制度与流程：
? 1、有手术安全核查的管理制度与流程。 ? 2、手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉
实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行 “手术安全核查”。 ? 3、手术安全核查表填写完整。 ? 4、主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。 ? 5、持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核 查。
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? 五、高警示药物的管理，提 高用药安全。
? 六、临床“危急值”管理。
A、根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立 “危急值”管理制度与工作流程。 B、严格执行“危急值”报告制度与流程。
? 七、防范与减少患者跌倒、坠床等 意外事件发生。
A、对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止 意外事件的发生。 B、有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与 工作流程。
? A、在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下 达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重 述确认。在执行时双人核查，事后及时补记 :
1、有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。 2、医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认， 双人核查后方可执行。 3、所使用的口头医嘱应6小时内补充开具。 4、主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。 5、持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头医嘱管理 规范。
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? 四、执行手卫生规范，落实 医院感染控制的基本要求。
? A、2医务人员在临床诊疗活动中遵循 《医务人员手卫生规范》有关要求：
1、根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制 度。 2、各相关部门为医务人员提供手卫生培训。 3、医务人员能落实手卫生规范。 4、科室对手卫生执行情况有自查。 5、主管部门对手卫生规范执行情况有检查、分析、反馈。 6、持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。
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? B、在诊疗活动中，严格执行“查对制 度”，至少同时使用姓名、病案号等两项核对患 者身份，确保对正确的患者实施正确的操作：
1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及 诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对 时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。 2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、出生 年月、病案号。不得采用条码扫描等信息识别技术作为唯 一识别方法。 3、相关人员熟悉上述制度和流程并执行。 4、主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。 5、持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。
第二章 医院服务
? 一、门诊服务管理。 ? 二、预约诊疗服务。 ? 三、入院、出院、转科、转院服务流程管理：（ 1、完善患
者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准， 改进服务流程，方便患者。 2、加强出院患者健康教育 和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、 护理及康复措施的知晓度。） ? 四、基本医疗保障服务管理。 ? 五、患者的合法权益：（ 1、有保护患者隐私的设施和管理措施。） ? 六、投诉管理。 ? 七、就诊环境管理：（ 1、执行《无烟医疗卫生机构标准（试行）》及 《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。）
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? D、使用“腕带”作为识别患者身份的标示 :
1、住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用 “腕带”，对传染病隔离、药物过敏等特殊患者 有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。 2、主管部门有检查与监管。 3、持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实 到位。
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? 二、确立特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤。
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? 三、确立手术安全核查制度， 防止手术患者、手术部位及术 式发生错误。
? A、有手术部位识别标识制度与工作流程:
1、有手术部位识别标识相关制度与流程。 2、涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多 平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一 的标识。 3、对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明 确的规定。 4、患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。 5、主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。 6、持续改进有成效，手术部位标识规范。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三章 患者安全
? 一、确立查对制度，识别患者身份
? A、对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、 新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病案 号等）管理：
1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在 全院范围内统一实施。 2、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、 新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。 3、重点部门（急诊、新生儿室、 ICU、产房、手术室）使用“腕带” 条码等技术识别患者（儿）身份。 4、主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。 5、持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位。
等级医院护理评审标准
手术室 杨丽萍 2018年7月
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第一章 医院功能与任务
? 一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中 长期发展规划。
? 二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位， 履行相应的社会责任和义务。
? 三、积极开展“双下沉、两提升”工作，完成公立 医院与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务。
? 四、应急管理： ? A、开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急
素质和医院的整体应急能力。 ? B、医院有停电事件的应急对策。 ? 五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与
紧急救治。 ? 六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。 ? 管A理、与针科对普本宣地传区，人普群及健疾康病状预况防特等点相，关开知展识健。康教育、慢性病2