等级医院现场评审注意事项

药学部
4.15.2.4
B
医务处
其他问题
1、急救药品（急救车）：全院统一15个品种和数量，基
本做到“三定”管理。
存在问题：一部分科室急救车上的遮光纸没到位，要求
尽快购买；耳鼻喉科（三楼）急救车内药品与定位标签
不符；疼痛科急救车上放置有非急救药品，已现场整改。
2、第二类精神药品要求专柜保存并加锁，实行基数管
训演练记录等），食物中毒上报流程图要进资料盒。 10、食堂门口卫生间要按院感要求配洗手图、干手纸巾盒、 洗手液。 11、一次性餐具用品购进要有协议文书、正归渠道（例如超 市购进）购买的东西要留存发票。
轮转库
污染物品车不规范，平车容易导致物品在运输过程中污 染或掉落，应改换有挡板的车子或专用被服运输桶。
高压供电
查看应急演练记录，记录没有体现备用发电机启动时间， 另外应急预案分析过于简单，记录不细致。建议要考虑周 全，考虑停电后临床、计算机、电梯、医嘱系统、门诊药 房等地方的应急处理。
可回收垃圾站
工作人员要有培训记录。
后勤仓库
应该设置专门的应急物资区域，各类应急物资应齐全，包
括食品等物资。体现不同应急队伍专业性，不同应急的物
行政后勤科主任考试成绩 科室 公关部 护理部 防保感控处 监审处 招标办 基建办 姓名 黄群平 冯晓敏 谢多双 徐勋良 胡荣明 饶 静 分数 96.5 96 95 94.5 94 94 临床、医技科主任考试成绩 科室 疼痛科 姓名 向勇 分数 94.5
慢性病康复中心
心内一
兰培敏
王崇全
93
92.5
眼科
康复院区
张勇
王俊华
92.5
92
财经处 工会、离退休工作 处 信息统计处
质控办
杨金彩
倪 静 方孝梅 许大国
94
93 92.5 92.5
干部病房
心功能室 重症医学科 心内二病区 妇科一病区
潘庆敏
周建华 郑翔 党书毅 刘永珍
91
91 91 90.5 90
第二部分 到期督办通知落实情况通报
医疗院感组共专项督导77项问题，其中 完成72项，未完成5项。
六、监审处
要有体现医德医风考评记录与绩效挂钩的资料，考核情
况具体到科室，具体到人。
七、信息资源部
1、整体环境拥挤杂乱，有报废设
备堆放。
2、查看外出人员（出差、下派、 进修）的ID有正在使用情况，建 议用CA认证监管外出人员ID使用。 3、危机值管理工作需要做更细致，
电子预警的危机值应与纸质登记一
致。 4、信息资源部应该给临床提供便 利的数据查询方式。
门诊部
百度文库
正在补充中
综合管理组共专项督导30项问题，其中 完成29项，未完成1项。
针对条款尚需进 一步完善的部门
条款
自评结 结合自评结果需完善的内 果 容
完成情况
后勤服务中心
6.9.4.3
A
C2 检验科特殊装备人员 培训资料要到位（培训 已经请人培训，正 证明）、办好上岗证件 。 在补办证书 B完善自查和检测质量资 料
红色点代 表未灭菌
5、急救车物品一览表与车内放置实物不对应，应根 据统一目录准备。现场检查有多出的物品，有标签 不合理的物品。
血压计写的 是肝病中心
多出来一个接线板
6、医疗废物桶不统一，发热门诊一律换成标注“感 染性废物”的医疗废物桶。
7、氧气钢瓶无固定架，存 8、外包装应拆包后进物品 在安全隐患（已整改、增加 柜。 固定架）。
一、后勤中心
食堂
1、纸碗裸放不卫生。一次性餐具要有来源，三证齐全，
卫生安全可追溯。
2、外来包装袋、包装盒不能直接放置保鲜冰箱，建议用食 品保鲜盒或保鲜袋装食品再放入冰箱。
3、留样冰箱没有温湿度计、没有温度湿度登记，并且标签
不规范。
4、生熟案板要有标识，生熟刀具也要有标识。
5、储存间的门要加挡水板，
建议加可活动式挡水板。 6、垃圾桶过大，且放在食 品加工间和通道上，不卫 生也不利于消防。
7、高温消毒后餐盘上仍然 8、现场环境仍有待改善，液化 有水，高温消毒后，储存 气罐随意摆放，部分设备锈迹斑 的餐盘上不应有水。 斑，需要进一步整理、整修。
9、资料最好不要放在办公室，留在现场备用（健康证、培
针对条款尚 需进一步完 善的部门 病理科
条款
自评 结合自评结果需完善的 主控或配合部 结果 内容 门 A 免疫组化自动染色机 A 新购买一台 药学部
完成情况 等药学部签订 试剂购买合同 后到位 季度自查资料 有，未按月补 充
4.17.1.3
康复医学科 4.12.2.1
B
B1针对患者及家属说明 康复治疗计划，预后， 医务处 落实情况的自查，评估、 分析、反馈、整改资料 B1康复治疗与训练效果 评定及无效终止康复训 练登记等落实情况自查、 医务处 评估、分析、反馈、整 改资料。
医疗区大厅和电梯口
大厅内和电梯口设
置有灭烟处，不符
合管理要求，意味
着患者或家属可以 把点着的烟带到大 厅或电梯口再灭。 由健康宣教处巡查 大厅，并统一拆除。
临床科室质量控制记录本目前记录仅记录 至9月份，缺10月份相关数据，需信息统计处、 药学部等部门提供10月数据，以完善10月记录。
第二轮科主任考试前十名排行榜
护理组共专项督导12项问题，全部完成。 药事组共专项督导20项问题，其中完成
19项，未完成1项。
针对条款尚需 进一步完善的 部门
条款
自评 结合自评结果需完善的 主控或配 结果 内容 合部门
C医生在患者入院时应 及时填写身份证号码， 方便麻醉药品处方数据 统计
完成情况
患者的身份证号 在病案首页不是 要求的必填项目， 部分病历仍然没 有填写患者身份 证号。
5、办公区域和库房混为一体，堆放杂乱
专家边检查边指导，给我们介 绍了很多迎检经验，最后总结如下：
1、自身专科条款要准备好，会被询问公共条款。知晓率100%， 90%、 80%……的条款都会提问。 2、不是本部门负责的条款，被问到时不能说“不知道，不是我 部门分管”，问道后也要耐心介绍。例如问信统科病历质量质控 （医务处负责）时也要回答。 3、行政科室被检查时不要过多介绍自己科室，说的越多越容易 有漏洞。只需介绍承担条款是什么，承担核心条款有哪些，自评 为“A”的核心条款有那几条。 4、部门之间环环相扣，例如检查后勤、医务处的条款可能在信 息资源部被查，所以准备要全面，多部门联合。 5、在被检查时，如果一个分管人员没有做好准备，主管人员不 应当面训斥，这样会给评审员留下平时管理监督不严的形象。
评审办现场检查发现
尚存在问题
10月31日检查济世楼负一楼水电机房， 济安楼负一楼发热门诊进场查看，存在问题 如下：
发热门诊
1、生活垃圾桶不规范， 使用的是纸篓，应该换成 防渗漏黑色垃圾桶。 2、有部分无菌物品过期， 且有未标注开启时间现象。 建议由感染科负责检查前更 换。
3、一律取消无菌罐浸泡体温 4、一次性隔离衣未达到 表，更换成病房统一的体温 灭菌效果：灭菌指示卡蓝 表消毒盒子，并建立登记本。 色为合格。
2、补充在用设备、修理中和报废设备的数量登记，被访谈者要知晓各 类设备数量，对答自如。
3、查看大型设备经济情况审计情况记录，购买设备申请单无申请科主
任签字，大型设备成本效益分析报告未体现监审处参与，审计报告做的 不规范不完整。50万元以上大型从计划、立项、论证、招标、审批、购
进、成本效益分析等方面均应体现规范审计工作。
五、政工处
1、建议迎检介绍科室时，介绍承担条款是什么，承担核心
条款有哪些，自评为“A”的核心条款有哪几条。
2、补充“满意度调查资料”，满意度调查结果、分析、整 改、措施等资料。 3、建议迎检时医院汇报PPT中加1-2张医院文化建设内容。 4、满意度相关数据集中管理，人事、发策、质控办总结性
资料收集到政工处。
9、多余物品堆放，检查前 需清理走。
10、药房等处堆放有空纸 箱，检查前需清理走。
11、发热门诊药房样柜不 规范，缺玻璃、缺锁，标 签与药品不一致。
12、发热门诊设施不齐全， 门诊挂号房无凳子。
后勤中心济世楼负一楼
1、动力部机房设备运行记录不完整，设备保养记录
不完整，需对各类记录进行梳理补充，确保检查签各
一张办公桌，将这些药品放入专用抽屉中加锁保存，正
在整改。
4、备用药品的品种已确定，品种数量已大大减少，按
规定申报基数，交接班登记本符合要求。 存在问题：（1）药品标签中药品名称不规范，尤其内 分泌科I、II病区存在大量不规范标签，要求尽快整改， 更换标签；（2）个别科室的备用口服药品没有使用登 记或流水账，如眼科中心； 5、所有临床科室的大输液库存条件符合要求，已放置
康复医学科 4.12.4.1
B
季度自查资料 有，未按月补 充
针对条款尚需 进一步完善的 部门
条款
自评 结合自评结果需完善的 主控或配合部 结果 内容 门
完成情况
检验科
4.16.7.1
A
C4 定期进行量化评估， 有质量与安全监控指标
门诊部
正在补充中
检验科
4.16.7.6
C
POCT 室 间 质 控 资 料 需 补充
4、补充职能部门监管资料。 5、检查不良事件上报等级。临床上报不良事件有记录，但是后勤人员
在巡查过程中发现问题，也应该报告不良事件。
二、高压氧
现场及资料做的很好，但提问“三重一大”等公共条款 需知晓的，没有答上来。现场评审时如果专科条款做的 好，提问公共条款。
三、保卫处
1、敬业楼一楼消火栓不应上锁，应该随时能打开。消
理。 存在问题：部分科室药品使用后没有及时补充，造成药 品数量少于基数，骨科一病区的地佐辛注射液少4支， 骨科四病区的苯巴比妥钠注射液少1支，骨科五病区的 曲马多注射液少1支，要求及时补充；泌尿外科地佐辛 注射液多2支，属于病人当天医嘱没有使用，不应该放 在专柜内，确定当天不使用，应退回药房；感染科和骨 科II病区没有加锁，现场要求整改。
3、高危药品已按要求分类（A、B、C类）、分区存放，
实行基数管理，A类高危药品已专柜加锁保存，交接班 登记表符合要求，药品标签符合要求。 存在问题：个别科室的高危药品使用后没有及时补充， 造成与基数不符，如急诊ICU氯化钾注射液使用2支， 没有及时补充；急诊抢救室内有3种A类高危药品放置 在壁橱中，由于条件所限没有办法加锁，经协商，申领
项记录完整。
2、整体环境卫生较差，楼 3、灭火器、消火栓10月份 梯有烟头，有报废的广告 巡检记录未填写 牌、杂物堆放
4、现场物品杂乱，存放物品柜陈旧。机房内晾晒生活 用品，衣物等。建议评审前整改到位。
太平间
1、尸体存放冰柜未建立温度检测记录。
2、洗手池堆放杂物，无洗手图、干手纸巾盒、洗手
液。 3、太平间工作人员不会七步洗手法，需加强培训。 4、太平间门口应加灭烟标识及灭烟垃圾桶。 5、太平间内有一间消防泵房无设备运行记录。
资分类摆放，如地震应急物资、传染病疫情应急物资。
医疗废物暂存处
处理感染性医疗废物前后应做好职业防护和消毒隔离，
建议院感科对此进行培训。
污水处理站
盐酸库一定要双人双锁。木门上的明锁建议更换为规范的 双人双锁。
综合事务部
1、查看计量设备台账、设备管理台账、大型设备管理资料。需要补充
检测统计表、合格率情况。
在地脚架上，但是数量与申报基数不符，需要尽快整改，
尤其急诊科输液库存量大要求尽快用完，按基数管理。
第三部分 迎检注意事项
迎检准备须知
一 二 三 四 五 现场准备 资料准备 访谈准备
现场评价日程安排
现场评价的相关会议
一、现场准备
1、评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科
主任、护士长、内审员、资料员均应主动迎上，从态度和行动 上显示出欢迎。 2、选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料并将评审员 带到资料存放处。保持办公室环境整洁，不得放置烟灰缸。 3、提供必要的茶水，医护人员礼仪端庄，佩戴胸牌。 4、选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员 接受访谈和接受操作考核（不放心的人员安排夜班）。
模拟评审尚存问题反馈 及迎检注意事项
等级医院复评办公室 2015.11
第一部分 模拟评审尚存问题反馈
10月24日，罗杰院长、涂自良副院长和评审办专班
人员一行陪同外请专家对我院后勤、保卫、高压氧、信
统处、政工处、监审处、信息资源部进行了现场模拟检
查。专家肯定了我院的评审工作，提出了许多宝贵的指
导意见和建议，对我院评审工作起到了很好的促进作用。 同时也指出了现有的不足之处，存在问题如下：
防和安防的监督记录应体现发现的问题。 2、补充巡查发现问题下达给科室的整改记录。 3、保卫处办公室堆放物品杂乱，插座电线在地面缠绕， 容易有火灾隐患。
四、信息统计处
1、建议资料放在一楼病案室备查。
2、人员一览表建议去掉统计人员数量，只放病案人员。 3、病历检查资料里要放入质控资料、处罚情况资料、病 案回收率资料。 4、上墙制度要增加复印流程、封存流程和复印病历的价 目表。 5、不建议查看库房，提供微缩资料即可。