等级医院现场评审注意事项
等级医院迎评注意的事项
员工如何应对检查--思想上重视，全员参与是保证
等级医院复审是医院的一件大事，等级医院复审能否通过
直接关系到我院的声誉与社会影像，是集体荣誉感的反映， 同时也是我院树立品牌与展示医院整体实力的一次难得的 机遇。等级医院创建工作是一项群体性工作，不是某一两 个人的事件，要求人人参与，希望广大职工思想上要高度 重视，树立院荣我荣，院衰我耻的精神，与医院同呼吸共 命运，大家形成一股绳，全院一盘棋，每位职工均应为医 院的等级复审出一份力，从而为医院顺利创建三级甲等医 院提前交一份满意的答卷。
九、需要培训的内容
1、核心制度（质控手册） 2、病历书写基本规范及评价标准（质控手册） 3、科室对不同层次专业人员制定“三基”培训计划：内容、要求、
重点等及具体“三基”知识培训材料－－业务学习登记本--院科二级 4、本科室级应急预案（消防、停电、成批伤员入住、值班替代、网 络瘫痪）及演练问题 5、各种操作规程与诊疗常规或更新与修订及新增的规程与常规（业 务学习记录本） 6、临床路径与单病种（临床路径与单病种质量管理手册中） 7、本专业医疗风险防范制度、流程及预案、患者安全典型案例分析 （记录于医疗安全管理手册中或单列也可） 8、本科室新制定的相关制度及院级制度（质控手册）
员工如何应对检查--迎检准备中对全院职工的要求
等级医院现场评审注意事项医学ppt
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五、政工处
1、建议迎检介绍科室时，介绍承担条款是什么，承担核心 条款有哪些，自评为“A”的核心条款有哪几条。 2、补充“满意度调查资料”，满意度调查结果、分析、整 改、措施等资料。 3、建议迎检时医院汇报PPT中加1-2张医院文化建设内容。 4、满意度相关数据集中管理，人事、发策、质控办总结性 资料收集到政工处。
评审办现场检查发现 尚存在问题
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10月31日检查济世楼负一楼水电机房， 济安楼负一楼发热门诊进场查看，存在问题 如下：
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发热门诊
1、生活垃圾桶不规范， 使用的是纸篓，应该换成 防渗漏黑色垃圾桶。
2、有部分无菌物品过期， 且有未标注开启时间现象。 建议由感染科负责检查前更 换。
在巡查过程中发现问题，也应该报告不良事件。
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二、高压氧
现场及资料做的很好，但提问“三重一大”等公共条款 需知晓的，没有答上来。现场评审时如果专科条款做的 好，提问公共条款。
三、保卫处
1、敬业楼一楼消火栓不应上锁，应该随时能打开。消
防和安防的监督记录应体现发现的问题。
2、补充巡查发现问题下达给科室的整改记录。
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9、资料最好不要放在办公室，留在现场备用（健康证、培 训演练记录等），食物中毒上报流程图要进资料盒。 10、食堂门口卫生间要按院感要求配洗手图、干手纸巾盒、 洗手液。 11、一次性餐具用品购进要有协议文书、正归渠道（例如超 市购进）购买的东西要留存发票。
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轮转库
污染物品车不规范，平车容易导致物品在运输过程中污 染或掉落，应改换有挡板的车子或专用被服运输桶。
3、保卫处办公室堆放物品杂乱，插座电线在地面缠绕，
等级医院评审中应注意的迎评礼仪
(2)开放式往往是问到系统性问题，要以医院制度、规定、流程为依据，甚至只讲管理规定；专家要求讲具体事件、做法时，可以用“例如•••”“我们科室•••”。介绍自己清楚、能够把握的。
(3)澄清式是评审专家对已做答的有疑问，或多个不同回答做出判断时提出的，也是纠正前期不当回答的机会，所以应当谨慎对待；不确定时，可以做有回旋余地的回答，如“我们会核实一下再回复您”。
3•只回答被问到的问题，并说你知道的，不要提供额外的信息；尤其当你不是百分之百确定时，更不要顾左右而言他，因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。
4.不必记忆也很难记忆所有的东西，必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、院内网、宣传栏等来帮助回答问题，因而，必须明确相关资料的查阅位置和方法。
5.回答评审专家的问题时可以参照政策：尽可能以相应制度或流程来支持你的答案。
等级医院评审中应注意的迎评礼仪
―、礼仪规范
（一）仪表行为礼仪
1•衣着整洁、美观。
要与自身职业、身份、特定活动氛围相和谐。佩带胸卡工作人员、礼仪人员佩带工作牌礼仪人员统一着装。
2•举止稳重、端庄。
与领导握手时应面带微笑自然目视对方，忌漫不经心。
不在公众场合吸烟，不准随地扔烟头，不准随地吐痰。
3•言语热情、大方。
电话铃响后应马上拿起话机接话，并首先问好，报单位名，不要任凭铃声大作而无动于衷。
回话完毕说“再见”，然后将话筒放回原处。
通话时要简明扼要，不要闲谈或长时间占用线路。
五、服务敬语
医院职工在为患者服务中，应文明礼貌，举止文雅，语言亲和，要有服务语言的修养。
1•十字文明用语：请、您好、谢谢、对不起、再见。
评审须知(医院)
医院等级（评）复审现场评审须知陕西省卫生计生委医政医管局20 年月日一、现场评审组成员领队：副领队：现场评审专家组：管理组：医疗组：药事组：护理组：感控组：监督员：联络员：二、现场评审时间此次现场评审时间为年月日- 日。
三、日程安排（一）现场评审日程安排（见下表）日期时间内容地点主持人入驻当天下午评审组全员入驻后专家工作会住地会议室第一天08:00-08:40 见面会医院会议室08:40-12:00 现场检查医院12:00-13:30 午餐及专家共识会就餐地点14:30-18:00 现场检查医院18:00-22:00 晚餐及专家共识会就餐地点第二天08:00-12:00 现场检查医院12:00-13:30 午餐及专家共识会就餐地点14:30-16:00 现场检查医院18:00-22:00 晚餐及专家共识会就餐地点08:00-12:00 查缺补漏及查阅资料医院第三天12:00-13:30 午餐及专家共识会就餐地点14:30-16:30 评审组合议形成报告会议室16:30-17:30 评审反馈会医院会议室（二）现场评审会议安排（见下表）（三）现场评审会议具体议程安排1、专家工作会（1）介绍评审组成员；（2）介绍评审员现场评审注意事项；（3）各组介绍现场评审要点（4）联络员进行评审软件使用培训；（5）联络员协助指导评审员进行评审软件使用操作培训；（6）现场评审专家组组长分析医院病案首页信息，协助评审员抽取终末病历；（7）专家组设计检查路径。
2.见面会（1）介绍评审组成员；（2）专家组组长介绍评审模式和日程安排；（3）医院院长做工作汇报（《医院自评与持续改进工作报告》PPT）；（4）省卫生计生委领导讲话；（5）强调评审期间医院及评审组双方纪律要求；（6）医院各组协调员与各评审员工作对接。
3.现场评审反馈会（1）评审组监督员发言；（2）医院管理组反馈发言；（3）医疗药事组反馈发言；（4）护理院感组反馈发言；（5）专家组组长反馈发言；（6）院长表态性发言；（7）省卫生计生委领导讲话。
等级医院现场评审注意事项
确保提供的文件完整、准 确、及时，避免在评审过 程中出现遗漏或错误。
安排评审接待工作
01
02
03
接待流程
制定详细的接待流程，包 括评审专家的接送、住宿、 餐饮等，确保接待工作有 序进行。
接待人员
指定专门的接待人员，负 责与评审专家进行沟通和 协调，确保评审工作顺利 进行。
接待环境
确保接待环境整洁、舒适， 提供必要的设施和服务， 为评审专家创造良好的工 作条件。
评审重点
明确评审ห้องสมุดไป่ตู้重点领域和关 键指标，确保医院在这些 方面有足够的准备和支撑 材料。
整理医院资料与文件
STEP 01
资料分类
STEP 02
文件完整性
将医院的各种资料和文件 进行分类整理，便于快速 查找和提供。
STEP 03
资料更新
对于近期的资料和文件， 要特别关注其更新情况， 确保其与评审标准相符。
Part
02
评审现场应对
保持专业形象与态度
穿着得体
评审现场应穿着正式，展 现出专业和严谨的态度。
言谈举止
在评审过程中，言谈举止 应保持礼貌、尊重和自信。
态度积极
对于评审专家的提问和建 议，应积极回应，虚心接 受。
准确回答评审专家提问
准备充分
实事求是
提前了解评审内容，熟悉相关资料和 数据。
对于存在的问题和不足，应如实回答， 不隐瞒或歪曲事实。
言简意赅
回答问题时，应简洁明了，避免冗长 和模糊的表述。
针对不足之处制定改进计划
深入分析
对于评审专家指出的问题和不足， 应深入分析其原因和影响。
制定计划
根据分析结果，制定切实可行的改 进计划和措施。
三级医院评审迎检注意事项及技巧(迎检手册)
三级医院评审迎检注意事项及技巧
（迎检手册）
目录：
一、现场准备注意事项如下:
二、访谈准备
三、如何应对评审专家的文件审查
四、模拟案例考核的应对
五、通讯要求
六、其他事
七、做好现场整改
正文：
一、现场准备注意事项如下:
1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受
检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。
检查结束，科主任、护士长
至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。
2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。
尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无
关的私人物品。
选择相对适合的办公室或会议室集中放
置资料井将评审员带到资料存放处。
保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。
3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。
4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的
医护人员接受访谈和接受操作考核。
5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包
括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救。
三级医院评审迎检注意事项及技巧(迎检手册)
三级医院评审迎检注意事项及技巧（迎检手册）目录：一、现场准备注意事项如下:二、访谈准备三、如何应对评审专家的文件审查四、模拟案例考核的应对五、通讯要求六、其他事七、做好现场整改正文：一、现场准备注意事项如下:1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。
检查结束，科主任、护士长至少要陪同专家到病区门口(电梯口)。
2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。
尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无关的私人物品。
选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料井将评审员带到资料存放处。
保持办公环境整洁，不得放置烟灰缸。
3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求。
4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核。
5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室(药品基数管理、无过期药品和一次性耗材)、各处悬挂的手部消毒剂(手消)、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备(设备处于完好状态及维护保养记录填写完整)、标识标牌等。
6、手术室、ICU、消毒供应中心、透析室等院感重点科室，评审员在检查进入时科室为评审员准备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走。
7、迎检期间尽量不申请床边X线光机检查，因为现场防护很难做到位。
条件允许的情况下，可送至医学影像中心检查。
8、禁烟管理员要经过初步培训，并安排至各楼层区域巡查，主要任务:巡视劝阻在医宁区吸烟，并清除烟头，同时提供向路指引。
手术室门口，ICU门口为吸烟“重灾区”，适当增加人数。
9、职工(含外包公司)严禁穿工作服到食堂买饭、就餐，食堂门口需安排专人检查和劝阻。
二、访谈准备1.保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。
如与评审专家相遇，应停下来面对评审专家并主动问候。
2.只回答被问到的问题。
三级综合医院现场评审方法汇总整理
三级综合医院现场评审方法汇总整理一、现场评审目标和原则：1.目标：评估医院各项工作是否符合相应的标准和规范，提供改进医疗卫生质量的措施和建议。
2.原则：客观、公正、权威、全面。
二、现场评审内容和方法：1.医疗质量评审内容：(1)医疗质量管理制度和流程；(2)医务人员的资质、培训和考评；(3)医疗设备的质量和维护情况；(4)医院环境和清洁卫生；(5)医疗卫生质量数据的管理和分析。
2.现场评审方法：(1)文件审查：对医疗质量相关的文件进行仔细审查，包括质量管理制度、规范标准、评审报告等。
(2)观察和记录：通过实地观察医院各项建设和管理情况，如手术室、病房、门诊等，以及医务人员的专业素质和服务态度等，进行全面记录。
(3)访谈和调查：与医务人员、患者及其家属进行访谈和调查，了解他们的反馈和意见。
(4)问卷调查：向医务人员、患者和患者家属发放问卷，了解他们对医疗质量的评价和建议。
(5)数据统计和分析：对医疗质量数据进行统计和分析，如手术成功率、住院感染率、药物错误率等。
(6)专家评议：邀请相关专家对医疗质量进行评议，提出改进意见和建议。
三、现场评审注意事项：1.评审组成员的选择：评审组成员应具备专业知识和经验，能够客观公正地评估医院的质量管理水平。
2.评审时间和安排：评审时间应合理安排，确保各项工作都能够全面评估。
3.评审结果的反馈：评审结束后，应及时向医院相关部门和管理人员反馈评审结果，并提供改进意见和建议。
4.评审报告的编写：评审报告应详细记录评审过程和结果，提供有关指导意见和建议。
5.评审结果的监督和跟踪：医院应建立监督机制，对评审结果的改进措施进行跟踪和监督。
通过三级综合医院的现场评审，可以及时发现和解决医疗质量方面存在的问题，推动医院不断提高医疗水平和服务质量。
同时，现场评审也是对医院管理人员的一种激励和考核，提高了他们对医疗质量的重视程度和责任感。
现场评审注意事项--必须掌握
关于强调迎接省卫计委医院等级评审专家组对我院现场评审注意事项的通知各部门科室：为认真迎接山东省卫计委专家组对我院进行医院等级评审的现场评审，请注意以下事项：1.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求。
2.全体员工知晓其岗位相关的常用法律法规。
3.职能部门人员知晓本部门、本岗位管理责任目标、科室工作计划的主要目标。
4.科室员工知晓本科室计划的主要目标。
5.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。
★6.员工知晓本科室质量与安全管理计划及相关培训内容（尤其是科主任）。
7.熟知本专科诊疗规范、临床路径和单病种管理、技术操作规范和临床诊疗指南。
★8.全院职工熟悉消防常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警，初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。
★9.医护人员应熟知并严格执行核心制度。
★10.全院员工需熟练掌握心肺复苏技术。
11.科室对住院超过24周患者（综合科30天的患者），作为大查房重点，有评价分析记录。
12.各类申请单要填写完整，尤其是无抽搐电休克治疗。
13.医务人员熟悉本专科常见疾病（手术后）的常见并发症及预防措施（病历中要有体现）。
14.麻醉医师知晓麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程（无抽搐电休克治疗）。
15.医务人员要熟知本科室开展的临床路径病种及其表单内容。
★16.医护人员知晓危重症患者科转入和转出标准及流程。
17.临床医生知晓用血指征及流程。
18.员工知晓本科室院长行政查房记录内容。
19.感染委员会成员熟知《医院感染管理委员会制度》及职责。
20.院感科、检验科、药学部、医务处工作人员熟知本部门在多重耐药菌管理协作机制中的职责和要求。
★21.重点部门（临床科室、细菌室、急诊室）工作人员知晓医院前五位的医院感染多重耐药菌名称及耐药率。
22.医务人员全员知晓医院感染暴发处置流程及预案。
23.医护人员熟悉危急值报告项目和范围。
等级评审医院应知应会手册
目录第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求二、如何应对检查者提问三、如何应对模拟案例的检查四、如何应对评审专家的文件审查第二章、医院文化及管理一、医院宗旨二、医院院训三、医院的功能任务四、医院愿景五、什么是“三重一大”六、员工通过何种方式参与医院管理，提出建议和意见七、哪个部门负责员工投诉及患者投诉八、员工及患者投诉渠道有哪些九、信访首诉负责制★十、卫生部推动“平安医院”创建九点要求第三章、医疗应知应会★一、患者十大安全目标二、病人的合法权益主要包括哪些内容三、什么是“三基三严”四、我院门诊便民措施有哪些五、什么是医疗事故？如何处理？如何划分等级的★六、科室质量与安全管理小组的职责是什么七、质量管理工具的常用工具有哪些（试列五种）八、临床、医技科室负责人应当掌握哪些基本情况？★九、心肺复苏（CPR）的5环生存链是什么★十、2010年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么十一、单人徒手心肺复苏操作流程十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么十三、模拟三级查房★十四、医疗安全（不良）事件定义，分级及上报十五、医疗安全（不良）事件类别十六、医务人员保护患者隐私的具体措施★十七、如何进行患者身份识别★十八、手术安全核查由谁在什么情况下核查★十九、医学“危急值”定义；临床医师如何处置二十、医疗技术分为哪三类？二十一、医疗技术损害处置步骤二十二、医疗技术风险预警的目的及范围二十四、我院建立手术分级管理制度，手术如何分级二十五、手术医师如何分级？二十六、各级医师手术范围二十七、手术前讨论制度★二十八、手术（有创操作）患者知情同意制度二十九、重大手术界定及手术权限三十、重大手术审批权限三十一、急诊手术范围三十二、绿色通道保障措施三十三、非计划再次手术三十四、《献血法》相关知识：三十五、《医疗机构临床用血管理办法》三十六、成分输血指南三十七、手术及创伤输血指南三十八、内科输血指南三十九、我院输血考核项目四十、输血不良反应处理规范四十一、抗菌药物各项控制指标有哪些四十二、围手术期抗菌药物使用要求四十三、抗菌药物如何分级四十四、抗菌药物的处方权限四十五、我院指定四名抗菌药物会诊专家四十六、什么叫突发公共事件四十七、疫情报告的时限是如何规定的四十八、请列出我院的核心制度四十九、简述我院电子病历修改及签名的要求五十、什么是临床路径的变异五十一、新技术审批流程五十二、填空部分五十三、医疗相关的法律法规第四章、医院感染管理一、医院感染的定义二、医院感染分类三、医院感染管理体系四、科室医院感染管理小组组成及职责五、医院感染暴发定义，疑似医院感染暴发定义六、医院感染的报告时限是多少★七、医院感染暴发上报八、哪些措施能有效预防医院感染九、消毒与灭菌的定义十、洗手六步法具体内容是什么十一、手卫生指征十二、洗手与卫生手消毒应遵循一下原则十三、外科手消毒应遵循的原则十四、什么是标准预防十五、标准预防的范围十六、标准预防包括如下预防感染措施十七、我院感染前五位微生物有哪些十八、多重耐药菌感染主要通过什么传播，有哪些预防控制措施十九、隔离标志有哪些★二十、职业暴露的预防二十一、医务人员接触病源物质时，应当采取防护措施★二十二、职业暴露处理程序二十三、艾滋病职业暴露处理措施如何二十四、医院垃圾如何分类第五章、医院应急管理★一、火灾应急处置★二、停电后临床各科应急程序三、停水后临床科室应急程序四、氧气故障临床科室应急程序★五、信息系统故障应急程序★六、患者突发晕倒急救流程第六章、物资设备管理一、医疗设备操作使用时是否培训、方式、有无考核二、医疗设备有没有专人定期负责维护保养三、医疗器械采购途径如何★四、设备故障时紧急替代流程五、医疗器械安全事件报告奖励制度★六、医疗器械安全事件（不良反应事件）处理流程第七章、其它应知应会一、优质护理的目标二、护士分级管理三、回民患者标识、有过敏史患者标识四、我院医保联网结算的险种五、在保护患者的隐私权、尊重民族习惯方面有哪些需要注意的问题六、医德医风相关管理规定七、医疗废弃物的定义和分类★八、药物不良反应概念★九、药品不良反应监测报告制度第一章、迎接评审注意事项一、对员工的要求★1．牢记本人岗位职责，本岗位相应制度；2．熟知本岗位质量标准或改进方法；3．知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求；4．值班人员(含总值班)做好应急考核和处理问题能力考核的准备；5．接受对领导、医院现状的满意度调查，保证满意率≥95％；6．仪表端正、服装整齐，挂牌规范、文明礼貌、准时上班；7.做好应急电话考核和模拟案例检查的准备；8．正确掌握灭火器材的使用方法；★9．全员正确掌握徒手心肺复苏技术；★10．全员正确掌握六步洗手方法。
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训演练记录等），食物中毒上报流程图要进资料盒。 10、食堂门口卫生间要按院感要求配洗手图、干手纸巾盒、 洗手液。 11、一次性餐具用品购进要有协议文书、正归渠道（例如超 市购进）购买的东西要留存发票。
轮转库
污染物品车不规范，平车容易导致物品在运输过程中污 染或掉落，应改换有挡板的车子或专用被服运输桶。
一、后勤中心
食堂
1、纸碗裸放不卫生。一次性餐具要有来源，三证齐全，
卫生安全可追溯。
2、外来包装袋、包装盒不能直接放置保鲜冰箱，建议用食 品保鲜盒或保鲜袋装食品再放入冰箱。
3、留样冰箱没有温湿度计、没有温度湿度登记，并且标签
不规范。
4、生熟案板要有标识，生熟刀具也要有标识。
5、储存间的门要加挡水板，
六、监审处
要有体现医德医风考评记录与绩效挂钩的资料，考核情
况具体到科室，具体到人。
七、信息资源部
1、整体环境拥挤杂乱，有报废设
备堆放。
2、查看外出人员（出差、下派、 进修）的ID有正在使用情况，建 议用CA认证监管外出人员ID使用。 3、危机值管理工作需要做更细致，
电子预警的危机值应与纸质登记一
致。 4、信息资源部应该给临床提供便 利的数据查询方式。
模拟评审尚存问题反馈 及迎检注意事项
等级医院复评办公室 2015.11
第一部分 模拟评审尚存问题反馈
10月24日，罗杰院长、涂自良副院长和评审办专班
人员一行陪同外请专家对我院后勤、保卫、高压氧、信
统处、政工处、监审处、信息资源部进行了现场模拟检
查。专家肯定了我院的评审工作，提出了许多宝贵的指
导意见和建议，对我院评审工作起到了很好的促进作用。 同时也指出了现有的不足之处，存在问题如下：
项记录完整。
2、整体环境卫生较差，楼 3、灭火器、消火栓10月份 梯有烟头，有报废的广告 巡检记录未填写 牌、杂物堆放
4、现场物品杂乱，存放物品柜陈旧。机房内晾晒生活 用品，衣物等。建议评审前整改到位。
太平间
1、尸体存放冰柜未建立温度检测记录。
2、洗手池堆放杂物，无洗手图、干手纸巾盒、洗手
液。 3、太平间工作人员不会七步洗手法，需加强培训。 4、太平间门口应加灭烟标识及灭烟垃圾桶。 5、太平间内有一间消防泵房无设备运行记录。
4、补充职能部门监管资料。 5、检查不良事件上报等级。临床上报不良事件有记录，但是后勤人员
在巡查过程中发现问题，也应该报告不良事件。
二、高压氧
现场及资料做的很好，但提问“三重一大”等公共条款 需知晓的，没有答上来。现场评审时如果专科条款做的 好，提问公共条款。
三、保卫处
1、敬业楼一楼消火栓不应上锁，应该随时能打开。消
高压供电
查看应急演练记录，记录没有体现备用发电机启动时间， 另外应急预案分析过于简单，记录不细致。建议要考虑周 全，考虑停电后临床、计算机、电梯、医嘱系统、门诊药 房等地方的应急处理。
可回收垃圾站
工作人员要有培训记录。
后勤仓库
应该设置专门的应急物资区域，各类应急物资应齐全，包
括食品等物资。体现不同应急队伍专业性，不同应急的物
在地脚架上，但是数量与申报基数不符，需要尽快整改，
尤其急诊科输液库存量大要求尽快用完，按基数管理。
第三部分 迎检注意事项
迎检准备须知
一 二 三 四 五 现场准备 资料准备 访谈准备
现场评价日程安排
现场评价的相关会议
一、现场准备
1、评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科
主任、护士长、内审员、资料员均应主动迎上，从态度和行动 上显示出欢迎。 2、选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料并将评审员 带到资料存放处。保持办公室环境整洁，不得放置烟灰缸。 3、提供必要的茶水，医护人员礼仪端庄，佩戴胸牌。 4、选择应知应会知识掌握牢固的、技能操作规范的医护人员 接受访谈和接受操作考核（不放心的人员安排夜班）。
针对条款尚 需进一步完 善的部门 病理科
条款
自评 结合自评结果需完善的 主控或配合部 结果 内容 门 A 免疫组化自动染色机 A 新购买一台 药学部
完成情况 等药学部签订 试剂购买合同 后到位 季度自查资料 有，未按月补 充
4.17.1.3
康复医学科 4.12.2.1
B
B1针对患者及家属说明 康复治疗计划，预后， 医务处 落实情况的自查，评估、 分析、反馈、整改资料 B1康复治疗与训练效果 评定及无效终止康复训 练登记等落实情况自查、 医务处 评估、分析、反馈、整 改资料。
资分类摆放，如地震应急物资、传染病疫情应急物资。
医疗废物暂存处
处理感染性医疗废物前后应做好职业防护和消毒隔离，
建议院感科对此进行培训。
污水处理站
盐酸库一定要双人双锁。木门上的明锁建议更换为规范的 双人双锁。
综合事务部
1、查看计量设备台账、设备管理台账、大型设备管理资料。需要补充
检测统计表、合格率情况。
医疗区大厅和电梯口
大厅内和电梯口设
置有灭烟处，不符
合管理要求，意味
着患者或家属可以 把点着的烟带到大 厅或电梯口再灭。 由健康宣教处巡查 大厅，并统一拆除。
临床科室质量控制记录本目前记录仅记录 至9月份，缺10月份相关数据，需信息统计处、 药学部等部门提供10月数据，以完善10月记录。
第二轮科主任考试前十名排行榜
五、政工处
1、建议迎检介绍科室时，介绍承担条款是什么，承担核心
条款有哪些，自评为“A”的核心条款有哪几条。
2、补充“满意度调查资料”，满意度调查结果、分析、整 改、措施等资料。 3、建议迎检时医院汇报PPT中加1-2张医院文化建设内容。 4、满意度相关数据集中管理，人事、发策、质控办总结性
资料收集到政工处。
一张办公桌，将这些药品放入专用抽屉中加锁保存，正
在整改。
4、备用药品的品种已确定，品种数量已大大减少，按
规定申报基数，交接班登记本符合要求。 存在问题：（1）药品标签中药品名称不规范，尤其内 分泌科I、II病区存在大量不规范标签，要求尽快整改， 更换标签；（2）个别科室的备用口服药品没有使用登 记或流水账，如眼科中心； 5、所有临床科室的大输液库存条件符合要求，已放置
5、办公区域和库房混为一体，堆放杂乱
专家边检查边指导，给我们介 绍了很多迎检经验，最后总结如下：
1、自身专科条款要准备好，会被询问公共条款。知晓率100%， 90%、 80%……的条款都会提问。 2、不是本部门负责的条款，被问到时不能说“不知道，不是我 部门分管”，问道后也要耐心介绍。例如问信统科病历质量质控 （医务处负责）时也要回答。 3、行政科室被检查时不要过多介绍自己科室，说的越多越容易 有漏洞。只需介绍承担条款是什么，承担核心条款有哪些，自评 为“A”的核心条款有那几条。 4、部门之间环环相扣，例如检查后勤、医务处的条款可能在信 息资源部被查，所以准备要全面，多部门联合。 5、在被检查时，如果一个分管人员没有做好准备，主管人员不 应当面训斥，这样会给评审员留下平时管理监督不严的形象。
康复院区
张勇
王俊华
92.5
92
财经处 工会、离退休工作 处 信息统计处
质控办
杨金彩
倪 静 方孝梅 许大国
94
93 92.5 92.5
干部病房
心功能室 重症医学科 心内二病区 妇科一病区
潘庆敏
周建华 郑翔 党书毅 刘永珍
91
91 91 90.5 90
第二部分 到期督办通知落实情况通报
医疗院感组共专项督导77项问题，其中 完成72项，未完成5项。
门诊部
正在补充中
综合管理组共专项督导30项问题，其中 完Байду номын сангаас29项，未完成1项。
针对条款尚需进 一步完善的部门
条款
自评结 结合自评结果需完善的内 果 容
完成情况
后勤服务中心
6.9.4.3
A
C2 检验科特殊装备人员 培训资料要到位（培训 已经请人培训，正 证明）、办好上岗证件 。 在补办证书 B完善自查和检测质量资 料
2、补充在用设备、修理中和报废设备的数量登记，被访谈者要知晓各 类设备数量，对答自如。
3、查看大型设备经济情况审计情况记录，购买设备申请单无申请科主
任签字，大型设备成本效益分析报告未体现监审处参与，审计报告做的 不规范不完整。50万元以上大型从计划、立项、论证、招标、审批、购
进、成本效益分析等方面均应体现规范审计工作。
红色点代 表未灭菌
5、急救车物品一览表与车内放置实物不对应，应根 据统一目录准备。现场检查有多出的物品，有标签 不合理的物品。
血压计写的 是肝病中心
多出来一个接线板
6、医疗废物桶不统一，发热门诊一律换成标注“感 染性废物”的医疗废物桶。
7、氧气钢瓶无固定架，存 8、外包装应拆包后进物品 在安全隐患（已整改、增加 柜。 固定架）。
建议加可活动式挡水板。 6、垃圾桶过大，且放在食 品加工间和通道上，不卫 生也不利于消防。
7、高温消毒后餐盘上仍然 8、现场环境仍有待改善，液化 有水，高温消毒后，储存 气罐随意摆放，部分设备锈迹斑 的餐盘上不应有水。 斑，需要进一步整理、整修。
9、资料最好不要放在办公室，留在现场备用（健康证、培
3、高危药品已按要求分类（A、B、C类）、分区存放，
实行基数管理，A类高危药品已专柜加锁保存，交接班 登记表符合要求，药品标签符合要求。 存在问题：个别科室的高危药品使用后没有及时补充， 造成与基数不符，如急诊ICU氯化钾注射液使用2支， 没有及时补充；急诊抢救室内有3种A类高危药品放置 在壁橱中，由于条件所限没有办法加锁，经协商，申领