新版CDS指南解读

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2018版CDS更新解读
糖尿病流行病学
糖尿病诊断及治疗
糖尿病慢性并发症管理
2013版指南中，我国糖尿病患病率为9.7%
中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 [M]. 北京大学医学出版社, 2014.
2017版指南中，最新流调数据显示，我国糖尿病 患病率达10.9%
糖尿病诊断及治疗
糖尿病慢性并发症管理
2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标（A） 起始宜用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调 整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B） 如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使 LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代 目标（B） 部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可将其 LDL-C从基线值降至30%左右（A）
源自文库
本次指南修订历程
• 独立的指南编写委员会 • 由内分泌、心血管、精神心理、中医、文献管理等 多个领域专家组成 • 从2016年9月至今，经过五次专家会讨论
指南修订专家会
2018CDS指南更新概要
1 2 3 纳入最新的中国人群研究证据。
按照中华医学会指南制定规则，每章节前增加要点提示和证据级别。
糖尿病综合控制标准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管专科医师 撰写相应章节。 更新高血糖治疗流程图，改为单药、二联、三联、胰岛素治疗；突出二甲 双胍地位；二联治疗区分口服药和注射类药物，方便基层医生。 妊娠糖尿病合并高血糖状态的表述更准确。 糖尿病流行病学继续用WHO糖尿病诊断标准，暂未使用HbA1c诊断标准。 将国内新上市的降糖药治疗证据写入指南。 重视传统医学的价值，增加《糖尿病与中医药》一章。
胰岛素起始治疗方案 基础胰岛素 （中效或长效胰 岛素类似物） 预混人胰岛 或 素或预混胰 岛素类似物
或
预混胰岛素每 日1~2次注射 （预混人胰岛 素/预混胰岛素 类似物）
胰岛素多次注射方案
胰岛素强化治疗方案
基础+ 餐时胰 岛素每 日1~3 次注射
或
预混胰 岛素类 似物每 日2~3 次注射
或
持续皮 下胰岛 素输注 （CSII）
根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常3~5天调整1次， 根据血糖的水平每次 调整1~4U，直至空腹血糖达标
如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标，应考虑调整胰 岛素治疗方案
胰岛素短期强化治疗路径
2013年版
HbA1c＞9.0%或FPG＞11.1mmol/L
2017年版
HbA1c≥9.0%或FPG＞11.1mmol/L
2型糖尿病心脑血管疾病防治：调脂治疗
依据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险高低， 推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值
危险等级
极高危 高危 中危
LDL-C(mmol/L）
＜1.8 ＜2.6 ＜3.4
非HDL-C（mmol/L)
＜2.6 ＜3.4 ＜4.1
2型糖尿病心脑血管疾病防治：降压治疗
可选适应症
BMI≥32kg/m²，有或 无合并症的2型糖尿病
慎选适应症
BMI28~32kg/m²且有 2型糖尿病，尤其存在 其他心血管风险因素时， 慎选
BMI25.0~28kg/m²，合 并2型糖尿病，并有向心 性肥胖、且至少有高甘油 三酯、低HDL-C、高血压 中的两项
暂不推荐
代谢手术管理
术前筛选及评估
2018版CDS更新解读
糖尿病流行病学
糖尿病诊断及治疗
糖尿病慢性并发症管理
糖尿病的诊断标准（此部分未更新）
*：空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受 损或糖耐量异常
本次指南更新未将HbA1c纳入诊断标准
中华糖尿病杂志, 2014,6（7）:447-498
2型糖尿病心血管疾病防治：调脂治疗
明确糖尿病合并血脂异常的危险分层 危险等级
极高危
定义
有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史
无ASCVD病史，年龄≥40岁或糖尿病史大于10年合并 一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危险因素者
高危
中危
无ASCVD病史及相关危险因素，年龄≤40岁或糖尿病 史小于10年
新诊断2型糖尿病患者
新诊断2型糖尿病患者
短期胰岛素强化治疗方案
基础+ 餐时胰 岛素每 日1~3 次注射 预混胰 岛素每 日2~3 次注射 持续皮 下胰岛 素输注 （CSII）
短期胰岛素强化治疗方案
或
或
基础+餐时 胰岛素每 日1~3次 注射
预混胰 岛素每 日2~3 次注射
持续皮下 胰岛素输 注（CSII）
口服降糖药分类
双胍类
磺脲类 格列奈类
• 促进胰岛 • 素分泌
TZDs
α -糖苷 酶抑制 剂
• 延缓碳水 • 化合物在 肠道的消 化吸收
DPP-4 抑制剂
减少体内 GLP-1的 分解 •
SGLT2 抑制剂
抑制尿液 中葡萄糖 的重吸收
•
减少肝脏 葡萄糖的 输出
改善胰岛 素抵抗
2013版指南中，2型糖尿病高血糖治疗路径
2型糖尿病的代谢手术适应症
2013年版 2017年版 BMI≥32.5kg/m²，有 或无合并症的2型糖尿 病 27.5≤BMI≤32.5kg/m² 且有2型糖尿病，尤其存 在其他心血管风险因素 时，慎选
25≤BMI≤27.5kg/m²，合 并2型糖尿病，并有向心 性肥胖、且至少有高甘油 三酯、低HDL-C、高血压 中的两项
中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 [M]. 北京大学医学出版社, 2014.
2017版指南中， 2型糖尿病高血糖治疗路径
如血糖控制不达标（ HbA1c ≥7.0%）则进入下一步治疗 单药治疗 二甲双胍 生 活 方 式 干 预 二联治疗 二甲双胍+ 口服类 胰岛素促泌剂/α -糖苷酶抑 制剂/二肽基肽酶IV抑制剂/ 噻唑烷二酮类/钠-葡萄糖协 同转运蛋白2抑制剂 注射类 胰岛素（1-2次/d）/胰高血 糖素样肽1受体激动剂 α -糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂
三联治疗
二甲双胍+ 上述不用作用机制的两种药物
胰岛素多次注射
二甲双胍+
基础胰岛素+餐时胰岛素 每日多次预混胰岛素
胰岛素常规治疗路径
2013年版
较大剂量多种口服药联合治疗后仍 HbA1c≥7.0%
2017年版
口服降糖药治疗三个 月后HbA1c≥7.0%
胰岛素起始治疗方案
基础胰岛素睡 前注射（中效 胰岛素/长效胰 岛素类似物）
•
首选ACEI或ARB，通常需要多种药
动药物治疗，并可以采取联合治疗
物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为
基础的联合治疗方案 •
（A）
推荐以ACEI或ARB为基础的联合降 压治疗方案，钙拮抗剂、小剂量利尿 剂、选择性β 受体阻滞剂（A）
小结
更新了高血糖治疗流程图，突出二甲双胍地位 的同时，继续强调AGI/促泌剂的一线治疗备选 地位； 二联治疗区分口服药和注射类药物，更方便基 层医生； 更强调糖尿病的综合管理，糖尿病综合控制标 准与国内相关学术机构保持一致，并由心血管 专科医师撰写相应章节。
2017版CDS最新指南解读
我国CDS指南的发展历史回顾
2013年版 2010年版
2007年版 2003年版
本届分委会于2016年9月启动新版指南修订
我国CDS指南的发展历史回顾
2017年版：中国指南，中国证据，中国实践 • 尽可能采用国内最新研究资料，流行病学反应民族差异 • 将国内新上市药物纳入指南 • 高血糖治疗流程与国际接轨 2013年版 • 初步收集中国人群临床证据 • 使指南的体例更符合临床指南的要求 2010年版 • 依据循证医学进展和中国人群资料 • 修改血糖控制目标，强调综合治疗和心血管病变的防治 2003年版和2007年版 • 以“九五纲要”为依据，坚持预防为主的方针 • 重点关注糖尿病高危人群的筛查，及早发现和监护 • 对糖尿病及其并发症的三级预防提出明确目标和措施 • 强调早期达标的重要性，血糖控制目标更为严格
基础+餐时 胰岛素 每日1~3 次
预混胰 岛素 每日 2~3次
持续皮下 胰岛素输 注（CSII）
胰岛素起始剂量 基础胰岛素
包括中效或长效胰岛素 仅使用基础胰岛素治疗时，不必使用胰岛素促分泌剂 持续口服降糖药物治疗，联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似 物睡前注射。 起始剂量为0.1~0.3U（kg.d）
新诊断糖尿病患病率： 6.9%
10.9%
男性：11.7% 女性：10.2%
既往已知糖尿病患病率： 4.0% * 男性：3.9%
* 男性：7.7%
* 女性：6.1%
* 女性：4.1%
发病年轻化：40岁以下患病率高达5.9% • • 横断面研究，全国抽样170287例 采用2010年美国糖尿病学会(ADA)诊断标准
2013年版
• • • • • 目标＜140/80mmHg 部分年轻没有并发症的可将收缩压＜ 130mmHg ＞120/80mmHg启动生活方式干预 ≥140/90mmHg考虑启动药物治疗 ≥160mmHg必须启动药物治疗 • • •
2017年版
目标＜130/80mmHg（A） 老年或伴严重冠心病的糖尿病患者， 可采取相对宽松的降压目标值（A） ＞120/80mmHg启动生活方式干预 （B） ≥140/90mmHg者可考虑开始药物 降压治疗。≥160/100mmHg或者 高于目标值20/10mmHg应立即启
谢谢观看
• 内科医生进行筛选和术前评估
代谢手术治疗
• 在二级及二级以上的综合性医疗单位开展 • 术者应是中级及中级以上职称胃肠外科医 师 • 限制总热量，保证蛋白质的摄入，每天 至少60~120g • 补足水分，补充维生素、微量营养素 • 坚持运动 • 终身随访
术后管理
术后随访
2018版CDS更新解读
糖尿病流行病学