处方点评细则

第一部分处方点评

一、概述

根据《处方管理办法》，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。

二、不合理处方

不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

三、制定指南的法规依据

1.《处方管理办法》（卫生部令第53号）

2.《医疗机构药事管理规定》

3.《医院评价体系管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）

4.《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）

四、判断为不规范处方情况

【点评标准】

1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

6.未使用药品规范名称开具处方的；

7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

11.单张门急诊处方超过五种药品的；

12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性

病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药

品处方未执行国家有关规定的；

14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；

15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求

标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

【点评细则】

1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

【点评要点】

●前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或

病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目：

⏹麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证

明编号。

●正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、

数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕；

●后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或

者加盖专用签章；

●书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识

别。

【点评细则】

2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

【点评要点】

●医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方，签名或签章

式样改变应重新备案。

【点评细则】

3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配

药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

【点评要点】

●具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全

用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；

●适宜性审核内容包括：

⏹规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；

⏹处方用药与临床诊断的相符性；

⏹剂量、用法的正确性；

⏹选用剂型与给药途径的合理性；

⏹是否有重复给药现象；

⏹是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；

⏹其它用药不适宜情况。

●处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。

【点评细则】

4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

【点评要点】

●新生儿、婴幼儿年龄表示：

⏹从出生到1个月用日龄表示，如：16天；

⏹大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月；

⏹大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。

●体质弱、体重轻的要求写明体重。

* 根据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。

【点评细则】

5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

【点评要点】

●西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方；

●中药饮片应单独开具处方。

【点评细则】

6. 未使用药品规范名称开具处方的；

【点评要点】

●药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名

称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。

⏹没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；

⏹拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号；

⏹医疗机构制剂的名称必须与批准的名称一致。

*参照现行法定药品标准或文件执行，《处方常用药品通用名目录》（2007.3）收载1012种药品。

【点评细则】

7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

【点评要点】

●药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位：

⏹重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；

⏹容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；

⏹中药饮片以克（g）为单位。

●各制剂书写单位：

⏹片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；

⏹溶液剂以支、瓶为单位；

⏹软膏及乳膏剂以支、盒为单位；

⏹注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；

⏹中药饮片以剂为单位。

●剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直接写成0.1、0.5即可，

其它单位必须写明；“0.5mg”避免写成“.5 mg”，小数点后不应出现拖尾的0（如5.0 mg）；

●包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”。

【点评细则】

8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；