药物相关性急性肾损伤
急性肾损伤的诊断分级及防治演示文稿
发生率
10.7%
38%
2.1% 41.6% 29.2% 60.1% 48.9% 31.1%
34.1%
死亡率
53.7%
20.4%
28% 10.1% 3.6% 15.5% 78.6% 1.8%
54.4%
第十三页，共84页。
第十四页，共84页。
AKI预后
大量研究表明，合并AKI的患 者较无AKI患者死亡率高
第十七页，共84页。
急性肾损伤之病因
• 肾前性(Pre-renal)-肾脏的血液灌流不足
– 全身性灌流血压不足
心源性休克,脓毒症性休克
– 整体体液容积不足
大量失血,脱水状态
– 有效循环血量不足
肝硬化,肾病综合症
– 肾脏本身血流控制失调
ACEI/ARB, NSAIDs/COX II inhibitor
尿型ARF，尿量不减少甚至增加。
第十六页，共84页。
AKI早期诊断标记物
• 目前有很多关于AKI 早期诊断标记物的研究。主要有Cystatin C、KIM-1、NGAL、IL-18、Cyr61 等，就目前的基础研究及少
量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对AKI 的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床 应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠的诊断指标。
阿昔洛韦 MTX, 磺胺嘧啶,磷甲酸, 氨苯蝶啶 大量VitC，麻黄碱， indinavir,
tenofovir,
• 其它
渗透性
静脉免疫球蛋白,淀粉，甘露醇 对比剂
第三十一页，共84页。
抗感染药相关AKI
抗感染药是导致AKI的主要原因，多种抗感染药物均可导致肾损伤。常用 药物种类、药物用法、患者基础状况的变化使导致AKI的常见抗感染药物 类型有所改变。
急性肾损伤诊断和治疗指南规范
急性肾损伤诊断和治疗指南规范急性肾损伤是一种常见且治疗费用高昂的疾病，其发病率和死亡率都较高。
因此，及早发现具有发病风险的患者并开始预防性治疗至关重要。
在急性肾损伤的初期或中期得到迅速地诊断和治疗，可以防止患者发生不可逆的肾损害。
现在已经使用术语急性肾损伤代替了术语急性肾衰竭。
急性肾损伤包括肾功能障碍的所有阶段，从肾功能的微小改变至依赖透析的阶段。
急性肾损伤的特点是肾小球滤过率迅速下降，导致尿素和肌酐突然并且持续升高。
威胁生命的并发症包括高钾血症、肺水肿和代谢性酸中毒。
急性肾损伤越来越常见，每年影响成年患者的比例为500/1,000,000，其中每年每1,000,000人中有200名患者需要透析。
随着年龄增长，急性肾损伤的发病率升高，尤其以80-89岁人群发病率最高。
急性肾损伤占入院诊断的1%，7%以上的住院患者并发急性肾损伤，其中大部分是原有慢性肾脏疾病患者。
患有急性肾损伤且需要透析治疗的患者，其住院期间死亡率约为50%，在重症或者败血症患者中可能达到75%以上。
尽管在支持治疗方面取得了一些进展，过去几十年里该病的存活率仍然没有得到改善。
急性肾损伤的分类方法一直没有达成共识。
为了解决这个问题，2002年引入了RIFLE（肾功能障碍风险期、肾损伤期、肾功能衰竭期、肾功能丧失期和肾脏疾病终末期）分类系统。
RIFLE根据临床参数（尿量）和实验室检查（肌酐）将急性肾损伤分为三个递增的肾功能障碍水平，根据肾功能丧失的持续时间分为两个预后。
RIFLE的分类方法已经通过验证，是有效的死亡预测因素。
在2005年修订的RIFLE分类方法中，急性肾损伤分为肾功能障碍的风险期和肾损伤期两个阶段，分别根据血清肌酐升高和尿量等指标进行分类。
在临床实践中，及早发现急性肾损伤的症状并进行有效的治疗是非常重要的，以避免患者发生不可逆的肾损害。
肾小球滤过率下降50%以上或每小时尿量小于0.5 ml/kg持续12小时以上，都可以被视为急性肾损伤的标志，特别是在肾功能衰竭期（即急性肾损伤阶段3）。
药物性肾损害的机制及其临床表现
由于大部分药物及其代谢产物经肾脏排出体 外， 所以许多药物会导致肾损害。研究显示药物导 致急性肾小管坏死（ Ａ Ｔ Ｎ ） 或急性间质性肾炎（ Ａ Ｉ Ｎ ）
的发生率高达１ ８ ． ３ ％ ＂ ＇ ， 抗生素肾 损害的发生率达
３ ６ ％。多种药物可能损伤肾脏， 如利尿剂， 血管紧张 素转换酶抑制剂（ Ａ Ｃ Ｅ Ｉ ） ， 血管紧张素受体拮抗剂 （ Ａ Ｒ Ｂ ） ， 非类固醇类抗炎药（ Ｎ Ｓ Ａ Ｉ Ｄ ｓ ） ， 免疫抑制剂 以及抗肿瘤及抗凝血药物等等， 通过影响血流动力 学、 直接损伤细胞和组织 、 介导组织炎症反应和影响 肾脏排泄功能， 导致肾功能和结构的损害。由于不 同药物损伤机制不同， 损伤肾脏的部位不同， 导致肾 脏损伤的表现也不相同。本文主要介绍临床常用药 物导致肾脏损伤的机制和临床表现。
尿效果， 由此可能引起血容量减少、 肾灌注不足， 导 致肾前性氮质血症。’ 肾脏对肾灌注的下降十分敏 感， 并具有 自我代偿能力， 一般情况下应用一种利尿 剂不会导致容量平衡的紊乱。但是在以下情况下利 尿剂会引起血容量减少， 导致肾前性氮质血症 ： （ １ ） 存在基础有效循环血容量不足： 如腹泻、 呕吐、 大量 出汗或者出血及心输出量减低、 肝硬化和肾病等。 应用一种利尿剂也会导致严重的容量减少。（ ２ ） 联 合应用利尿剂： 在治疗心衰、 肾病综合征和慢性肾衰
急性肾损害
肾前性氮质血雇 药物可以通过减少血容量和
影响肾脏血流动力学引起肾脏灌注减少， 导致氮质 血症。此时尿沉渣无异常， 钠滤过分数 ＜ １ ％， 尿钠
＜ １ ０ 一 ２ ０ ｍ Ｅ ｑ ／ Ｌ ， 终止诱因， 肾功能可以迅速恢复
正常。 血或其代谢产物可以直接损伤 肾小管损害 肾小管导致急性 Ａ Ｔ Ｎ 。药物导致的 Ａ Ｔ Ｎ可以表现 少尿性或非少尿性 Ａ Ｒ Ｆ ； 近端小管损伤主要表现为 范可尼综合征： 尿钾、 尿钠排泄增多， 尿氨减少， 糖 尿， 蛋白尿， 碳酸氢盐尿， 磷酸盐尿等。远端小管损 伤出现低比重尿， 尿钾增多和镁消耗等。由于药物 损伤的部位和机制不同， 尿液检查可以是阴性， 也可 以为红细胞、 白细胞管型和（ 或） 颗粒管型， 甚至出 现蛋白尿和结晶尿。病理改变表现为肾间质水肿和 肾小管退行性改变如肾小管肿胀， 刷状缘脱落， 空泡 形成， 细胞核增大和多形核， 细胞坏死和凋亡。 由于近端小管在重吸收中发挥重要作用， 所以 药物导致的 Ａ Ｔ Ｎ最易发生在近端小管。导致近端 小管 Ａ Ｔ Ｎ的药物主要包括抗生素、 化疗药物、 二碳 磷酸盐化合物、 免疫抑制剂和造影剂等。这些药物 造成中毒、 缺血 、 炎症或肾小管梗阻， 扰乱线粒体的 正常功能， 分裂溶酶体膜和细胞膜， 破坏离子梯度， 促进 自由基的形成和释放， 最终导致 Ａ Ｔ Ｎ ｏ 近端肾小管上皮细胞表达组织阴离子转运体 （ ｈ Ｏ Ａ Ｔ ） ， 其位于基膜外侧， 可以转运带负电荷的代 谢产物和药物（ 包括水杨酸盐、 尿酸盐、 氨甲喋吟和 核昔类似物如西多福韦和阿德福韦） 进入上皮细 胞， 造成肾小管上皮细胞损伤。丙磺舒能够阻滞此 转运体， 从而减少药物在细胞内堆积， 降低药物的细 胞毒性。血肌醉 ＞ １ ． ５ ｍ 扩ｄ ｌ 的患者在应用抗病毒 治疗前服用丙磺舒可以预防或降低药物的肾毒性。 治疗时应尽量避免联合应用肾毒性药物和抗病毒药 物， 或长时间应用抗病毒药物。由于不同药物肾小 管损害的机制不同， 可能涉及多种机制， 以下对常见 药物导致的肾小管损害分别叙述。 中毒性肾， Ｉ － 管损害 氨基糖营类主要损伤近端 小管和集合管的Ｓ １ ／ Ｓ ２ 节段。其可以自由通过肾小 球滤过膜， 内吞进人细胞并且通过溶酶体抑制溶酶 体酶活性。氨基糖昔类药物进入细胞后， 半衰期明 显延长至 １ ０ ０ ｈ （ 血浆内半衰期 ３ ｈ ） ， 并不断在细胞 内堆积， 持续损伤小管细胞直至细胞坏死。肾损伤 的程度可能与氨基阳离子的数量有关， 其中， 毒性最 大的是新霉素， 其次是庆大霉素， 妥布霉素， 丁胺卡 那霉素和链霉素。氨基糖昔类可以损伤集合管造成 尿镁的消耗和抗利尿激素（ Ａ Ｄ Ｈ） 抵抗 ， 导致低镁血 症和少尿性 Ａ Ｔ Ｎ 。以下一些情况会加重氨基糖昔 类药物的毒性作用： 肾毒性药物的联合应用、 高龄、
药物性肾损害课件
Hale Waihona Puke 中药相关肾损害发生机制• 1 直接导致肾小管中毒性损伤 • 2 通过影响血流动力学导致肾缺血 • 3 通过免疫机制引起过敏反应以及激活多种
途径导致肾间质纤维化等
36
含马兜铃酸类成分中草药及其经配伍制成的 主要的中成药
• 1关木通：龙胆泻肝丸、排石颗粒、导赤丸、分清五淋
丸、妇科分清丸、耳聋丸、安阳精制膏、连翘败毒丸、大 黄清胃丸、跌打丸
胺甲恶唑 • J 喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙
星
12
导致肾损害的常见药物
• K 抗结核类：利福平、异烟肼、对氨基水杨 酸、乙胺丁醇等
• L 抗病毒类：更昔洛韦、阿昔洛韦 • M 抗真菌类：两性霉素B、灰黄霉素 • N 其他类：
13
导致肾损害的常见药物
• 2 非甾体抗炎类及解热镇痛药 • 布洛芬、对氨基水杨酸、阿司匹林（近曲
30
中药
• 导致肾损害的常见中药：近百种
• 1植物类：7类 • a 含生物碱类：雷公藤、昆明山海棠、草乌、川乌、山慈
菇、秋水仙、益母草、蓖麻子、毒艹覃（xu）、钩吻、麻 黄等 • b 含蛋白类：巴豆、黑豆等
• c 含苷(甙)类：强心苷类（洋地黄、夹竹桃、海木亡果等 ）、皂苷类（土牛膝、贯众等）、黄酮苷类（及己）蒽醌 苷类（芦荟）、其他苷类（ 苍耳子、鸦胆子、使君子、 铁扁担、土三七等）
25
诊断
• 理论上：在患者肾组织或尿液者检出特点 药物、代谢产物、特异抗体或特定生物标 志物。
• 遗憾：药物在体内代谢反应复杂，迄今缺 乏检出药物的特异方法。
• 部分药物可通过监测血药浓度了解患者用 药是否处在安全线以内。
26
诊断
• 根据与发病密切相关的服药史、 • 具有药物所致肾损害的主要临床特征、 • 停药后肾脏病变可恢复等，线索来做出临
预防对比剂相关性急性肾损伤的研究进展
预防对比剂相关性急性肾损伤的研究进展樊汇1，马宇2，李曦铭2，3△摘要：对比剂相关性急性肾损伤（CA-AKI ）是在诊断或介入手术中使用对比剂所引起的一种严重并发症，目前已成为住院患者新发急性肾功能不全的主要原因之一。
选择相对低毒的对比剂，减少对比剂暴露的时间和剂量对CA-AKI 有一定的预防作用，他汀等药物以及术前术后的水化能够降低CA-AKI 的风险，目前纳米药物已被证明在动物模型中获益。
该文就当前CA-AKI 的防治进行综述，为进一步深入研究新的干预措施奠定基础，并为临床治疗提供理论依据。
关键词：造影剂；急性肾损伤；羟甲基戊二酰基CoA 还原酶抑制剂；纳米粒子；补液疗法中图分类号：R692 文献标志码：A DOI ：10.11958/20230617Research progress in the prevention of contrast-related acute kidney injuryFAN Hui 1, MA Yu 2, LI Ximing 2,3△1 Tianjin Medical University, Tianjin 300070, China;2 Department of Cardiology, Chest Hospital of Tianjin University; 3Tianjin Key Laboratory of Cardiovascular Emergency and Critical Care△Corresponding Author E-mail:******************Abstract: Contrast-associated acute kidney injury (CA-AKI) is an important complication caused by the use of contrast medium (CM) in diagnostic or interventional surgery. At present, it has become one of the major causes of acute renal insufficiency in hospitalized patients. Choosing a relatively low toxic CM and reducing the exposure time and dose of CM can prevent CA-AKI occurrence to some extent. Drugs such as statins and postoperative hydration can reduce the risk of CA-AKI. In addition, nanomedicine has shown a benefit in animal models. This paper reviews the current prevention and treatment of CA-AKI to lay the foundation for further study of new interventions and provide a theoretical basis for clinical treatment.Key words: contrast media; acute kidney injury; hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors; nanoparticles; fluid therapy 基金项目：天津市卫生健康科技项目青年人才项目（TJWJ2021QN056） 作者单位：1天津医科大学（邮编300070）；2天津大学胸科医院心血管内科；3天津市心血管急危重症重点实验室 作者简介：樊汇（1997），女，硕士在读，主要从事对比剂相关性急性肾损伤方面研究。
膦甲酸钠氯化钠注射液致药源性急性肾损伤1例
膦甲酸钠氯化钠注射液致药源性急性肾损伤1例郑丽丽;罗琳;黄荳;李伟;张玲【期刊名称】《江西医药》【年(卷),期】2018(053)011【总页数】2页(P1324-1325)【作者】郑丽丽;罗琳;黄荳;李伟;张玲【作者单位】江西省妇幼保健院药剂科,南昌 330006;江西省妇幼保健院药剂科,南昌 330006;江西省妇幼保健院药剂科,南昌 330006;江西省妇幼保健院药剂科,南昌330006;江西省妇幼保健院药剂科,南昌 330006【正文语种】中文【中图分类】R692.391 病例介绍患者，31岁。
因同房后出血近2年，发现宫颈病变1个月余收入院。
既往无药物致变态反应史。
入院体检：体温36.7℃，脉搏84次/min，呼吸20次/min，血压111/66mmHg。
相关检查示：肝肾功能正常，HPV33型阳性，HPV-DNA扩增定量2.57pg/ml。
宫颈活检病理示：宫颈高级别鳞状上皮内病变。
入院诊断为：宫颈高级别上皮内病变。
入院后给予膦甲酸钠氯化钠注射液(武汉大安制药，规格：250ml：3g，批号：201702181-1）250ml静脉滴注，qd，抗病毒处理。
用药1d后患者于2017年12月13日在全麻下行宫颈锥切术。
术中相关用药包括芬太尼 0.1mg，静脉注射，st；丙泊酚 120mg，静脉注射，st；异丙酚 400mg，静脉泵入，st；咪达唑仑10mg，静脉滴注，st；平衡液 500ml，静脉滴注，st。
术后给予注射用头孢曲松钠1.5g，溶入0.9%氯化钠注射液250ml内缓慢静脉滴注，qd×1d预防感染；钠钾镁钙葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，qd，补液；膦甲酸钠氯化钠注射液250ml，静脉滴注，qd，抗病毒处理。
术后第2d患者出现头晕，乏力，恶心呕吐、吐黄色液体，面部稍有水肿，血压130/80mmHg，24h 总尿量1610ml。
肾功能示：血肌酐345umol/L。
腹部彩超示双肾正常。
急性肾损伤
急性肾小管坏死 （Acute Tubular Necrosis ATN ）
发病率： 最常见类型，占ARF 50-70% ，占肾实 质性急肾衰病因的60-90%。 病 因 主要有二大类型：肾中毒、肾缺血
肾中毒
包括内源性和外源性肾毒性物质 高危因素： ① 年龄，特别是小儿和老年人；② 血容量不足；③ 原有慢性肾脏病；④ 同时使用利 尿剂；⑤ 高凝状态，如肾病综合征、糖尿病或多 发性骨髓瘤状态；⑥ 短期内过大剂量、 疗程过长、 重复应用肾毒性物质。
高分解代谢常见原因
少尿期或无尿期
尿量减少：少于400ml/24h，＜100ml/d称无尿。 少尿时间：1~2周， 短至数小时，最长达数月 超过4周者要考虑肾皮质坏死或有其它加重因素。 少尿期越长，预后越差。 进行性氮质血症：尿毒症各系统表现 每天血Cr升高44.2-88.4 μmol/L，BUN升高3.6-7.1 mmol/L； 每天血Cr超过177.8 μmol/L， BUN超过10.1mmol/L/d为高代谢型。 系统症状: 包括消化道、心血管、神经系统、血液系统、骨骼和内分 泌系统等，其中以消化系统症状最为常见和最早出现。
水-电解质和酸硷平衡失调 水中毒：水控制不良，主要是补液过多，出现稀释性低钠血症。临床 表现为水肿，体重增加，高血压，急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿； 严重者出现头痛、抽搐、昏迷和眼底水肿。 高钾血症：早期症状隐匿，无特征性表现；后期乏力、鼓肠、心率减 慢、室颤、严重高钾血症可引起心跳骤停。但临床上血钾与ＥＫＧ表 现可不一致。高血钾是发病一周内最常见死亡原因。早期透析可预防。 代谢性酸中毒：乏力、嗜睡、呼吸深大、快、心律失常。严重者可出 现抽搐、昏迷、呼吸麻痹、和心搏骤停。 低钙、高磷血症：常于少尿２天后发生，低钙血症可抽搐，但高磷血 症常症状不明显。
急性肾损伤病例分析
用药时间 万古霉素的治疗时间被认为是导致肾毒性发生的一个独立危险因素，
研究表明万古霉素肾毒性发生的时间大多集中在用药第6 ~ 14 天，其 中发生肾毒性最快者出现在用药后第 3 天。
因此，2009 年IDSA 制定的万古霉素治疗指南推荐在第 4 次给药 前监测万古霉素血药浓度是非常有必要的。
高龄：老年人存 在 生理性的肾功能减退，若忽略了内生肌酐清除率的变化，则会 导致万古霉素给药剂量偏高。
12.8—12.14 12.15—12.21 12.15—12.21
➢ 肾毒性-----是万古霉素常见不良反应之一，有文献报道在不同人群 中万古霉素肾毒性的发生率为 5% ~43%。
➢ 红人综合征------与药物纯度和输注速率有关。 ➢ 耳毒性 ➢ 其他------胃肠道反应、血细胞减少等
• 万古霉素的药动学特点 • 万古霉素相关肾损伤的高危因素 • 万古霉素致肾损伤的预防
2.5ml bid
12.10
37
12.8—12.24
盐酸溴己新葡萄糖 121.1050ml ivgtt35b.i1d
12.8—12.23
左氧氟沙星
12.201.6g ivgtt 3q1d1
12.8—12.14
五水头孢唑林 哌拉西林他唑巴坦
万古霉素
12.222g ivgtt 4q387h.8 12.22.35g ivgtt5q389h.8 12.214g ivgtt q61221h.2
高给药剂量：每天≥4g
由于万古霉素高剂量给药的安全性尚未得到证，故当常规剂量不能获得满意临 床治疗效果时，可考虑更换其他药物（利奈唑胺、替加环素、达托霉素），不建议 使用高剂量。
说明书提示：通常用盐酸万古霉素每天2g（效价），可分为每6小时500mg 或每12小时1g，每次静滴在60分钟以上，可根据年龄、体重、症状适量增减。老 年人每12小时500mg或每24小时1g，每次静滴在60分钟以上。
小儿药物性肾损伤80例临床分析
小儿药物性肾损伤80例临床分析摘要目的分析探讨药物对儿童肾损伤临床特点。
方法80例服用药物后肾脏有不同程度损伤患儿，对其进行对症治疗，并观察疗效。
结果经过积极的治疗后，62例康复出院，15例转为慢性肾功能损害，3例死亡。
结论药物对人体的损害很大，可引发各种肾病综合征，应尽早发现并立即治疗。
关键词小儿；药物性肾损伤；临床分析肾脏是人体排泄的主要器官[1]，服用药物后进入体内的药物有很大一部分是经过体肾小球过滤、肾小管分泌和肾小管重新吸收后从肾脏在次排除体外的。
在排泄的过程中，药物的副作用或者药物的毒性作用会给肾间质或肾脏细胞造成伤害，临床常见的药物如抗肿瘤药物、各种抗生素和部分中草药等对人体均会照成不同程度的肾损伤，不同的药物毒性作用对人体不同的组织会造成不同程度损害，近年来，随着各种药物的广泛使用和药物的滥用，药物对人体的伤害和各种药物的副作用越来越明显[2]，肾脏是人体排泄和代谢的主要器官，药物引起的肾损害日益增多，常见的临床表现有急性肾功能衰竭、肾病综合征、肾小管-间质疾病、单纯性血尿蛋白尿、慢性肾功能衰竭、肾病综合征等、溶血尿毒综合征、梗阻性肾伤害、尿崩症、水电解质紊乱等，因此，人们应该加强药物对人体损伤的认识，以降低药物性肾损害的[3]。
1 资料与方法1. 1 一般资料选取2011年4月～2013年11月在本院就诊的80例肾损伤患儿，年龄在1～14岁，其中男45例，女35例，平均年龄7.3岁，80例患儿中均有不同程度的肉眼血尿，其中5例患儿少尿或者无尿，10例患儿有不同程度的高血压，27例患儿有肾病综合征，20例患儿有肾炎综合征，10 例患儿患有单纯性血尿，15例患儿患有肾小管间质疾病，8例患儿患有慢性肾功能衰竭。
在使用了这些对肾脏有一定作用的药物后，经过血液、尿液、核素检查、X射线、B超和药物特异性淋巴细胞转化实验等的判定，患儿均为使用药物后造成的肉眼血尿。
1. 2 治疗方法一旦疑似或确定为药物性肾损伤，应立即减少药量或者停止用药，及时纠正患儿的电解质、水及酸碱平衡紊乱，很多患儿往往在停止用药后尿改变和临床症状迅速消失，立即恢复。
文献阅读：万古霉素相关的急性肾损伤
文献一万古霉素与AKI的风险：系统评价和荟萃分析
（图2).研究之间的异质性 ，七项研究中有六项显示万古霉素组发生肾损伤的风险更高。使用随机效应模型进行的分析显示出非常相似的结果（RR，2.42;95% CI，1.69至3.55）。
图2纳入的随机对照试验的森林图。使用固定效应模型和Mantel-Haenszel方法显示每项研究和合并分析的风险比（RR）和95%置信区间（95%置信区间）。RR>1.0意味着万古霉素组肾损伤的风险大于对照组。
分析了至AKI的时间(天)(图3)。比较万古毒素+哌拉西林-他唑巴坦与万古霉素+头孢吡肟的研究分别报告了各组至AKI的时间。研究显示，万古霉素联合听拉西林-他唑巴坦组的AKI时间较短，但无显著性差异。
文献三
与每种对照药物相比，万古霉素+哌拉西林-他唑巴坦增加了AKI的几率。VAN + PT与万古霉素+头孢吡肟或碳青霉烯（VAN + FEP/CAR）（B）万古霉素+哌拉西林-他唑巴坦与万古霉素单药治疗（VAN）（A）VAN+PT与哌拉西林-他唑巴坦单药治疗（PT）（C）
No.3
结论联合应用万古霉素和派拉西林/他巴坦可增加住院儿童发生 AKI 的风险。
联合应用万古霉素和派拉西林/他巴坦可增加住院儿童发生 AKI 的风险。
文献四
No.2
No.1
文献五
Aljefri, D.M.; Avedissian, S.N.; Rhodes, N.J.; Postelnick, M.J.; Nguyen, K.; Scheetz, M.H. Vancomycin area under the curve and acute kidney injury: A meta-analysis. Clin. Infect. Dis. 2019, 69, 1881–1887
肾病科药物相关性肾损害诊疗规范2023版
药物相关性肾损害诊疗规范2023版一、抗生素相关性肾损害抗生素是住院患者中最常见的肾毒性药物。
某种药物肾脏损害的发病率很难明确。
危重患者经常使用抗生素，所以容量不足、血流动力学不稳定、败血症和肾毒性药物等因素经常同时出现。
因此，急性肾衰竭经常是多因素的，很难归结于某个单一因素。
抗生素可以通过很多机制引起肾脏毒性，包括直接细胞毒性、免疫或富敏反应以及药物沉积所引起的肾小管堵塞。
表17-24-1-1根据抗生素的肾毒性作用机制进行了归纳。
抗生素肾毒性最常见的临床表现是无尿型急性肾衰竭。
值得注意的是，某些药物可以通过干扰肌乾分泌或肌肝测定引起假性血肌SF升高。
此外，很多抗生素可以引起电解质和酸碱紊乱。
(-)P-内酰胺类(青霉素和头抱菌素类)抗生素尸检发现，接受过青霉素治疗且伴有青霉素相关抗体的患者在其肾小管基底膜上有沉淀物，但并无间质性肾炎的证据，说明免疫应答基因对发病是必需的，这可以解释为什么几乎各种青霉素都有引起本病的报道，但发生本病的却为数不多。
对甲氧西林的表17-24-1-1抗生素相关肾毒性的临床表现肾毒性作用机制抗生素肾血管收缩两性霉素B肾小球损害青霉素礴IW米急性间质性肾炎青霉素甲氧西林氨节西林利福平磺胺类急性肾小管坏死氨基糖昔类肾小管综合征过期四环素两性霉素B庆大霉素金霉素磺胺类阿昔洛韦电解质紊乱竣节西林替卡西林咪康哩异烟腓酸碱紊乱两性霉素B青霉素研究颇深入，但此药现已很少使用。
近年氨节西林引起木病的报道增多，奈夫西林钠等亦偶有报道。
曾用木类药物中的一种而罹患本病且康复者，再次使用本类药物中任何一种都有引起木病复发的危险。
潜伏期为2天至数周，通常为2周。
儿童多见，用药剂量与发病无关。
临床表现除急性间质性肾炎表现外，部分病例呈现肾性失钠、高氯性酸中毒和高钾血症；肾外表现可有发热、皮疹、关节痛和外周血嗜酸性粒细胞增多等；部分患者可有无菌性脓尿和/或嗜酸性粒细胞尿。
停药后数周，大多能恢复，少数病例需透析治疗。
泮托拉唑致急性肾损伤1例
泮托拉唑致急性肾损伤1例摘要：目的探讨泮托拉唑致急性肾损伤的处置措施，为临床提供依据。
方法分析1例泮托拉唑致急性肾损伤患者诊疗经过，探索泮托拉唑诱发急性肾损伤的机制及处理措施。
结果患者口服泮托拉唑第7天后出现急性肾损伤，先后行3次血液透析治疗，血肌酐值由925μmol·L-1降至134μmol·L-1。
结论泮托拉唑引起的急性肾损伤通常被误诊，误诊导致给予可能加重病情的治疗，因此对泮托拉唑引起的急性肾损伤进行适当的诊断和治疗是必要的。
病例资料患者，男，75岁，身高165cm，体重70kg。
主因胸闷心悸1年余，再发1月余于2022-04-19日门诊入院。
入院诊断：不稳定型心绞痛、缺血性心肌病、高血压病3级、持续性心房颤动、脑梗塞后遗症、高脂血症。
入院查体：体温36.0℃，脉搏63次/分，呼吸20次/分，血压120/61mmHg。
血常规：白细胞8.27×109•L-1，中性粒细胞百分率71.2%。
生化：血尿素6.9 mmol •L-1，血肌酐99μmol •L-1，谷草转氨酶32U•L-1，谷丙转氨酶24U•L-1。
尿常规：尿蛋白（-）。
患者入院第2天给予泮托拉唑钠肠溶片[湖南九典制药股份有限公司，规格：40mg*28片，批号：52201021]1片qd护胃。
入院第8天血肌酐483μmol •L-1，停用可疑药物后血肌酐持续升至850μmol •L-1，伴双下肢浮肿，生命体征正常，无感染无休克，立即停用泮托拉唑，余治疗继续予冠心病二级预防用药治疗，考虑急性肾损伤并转入肾内科，血肌酐上升至925μmol •L-1。
在肾内科经过3次血药透析治疗后及护肾治疗后血肌酐降至134μmol •L-1，因前列腺增大并膀胱尿潴留，转入泌尿外科进一步治疗，并于2022-05-18日出院。
讨论AKI的诊断标准为：①血肌酐48 h内升高≥26.5 mmol•L-1，或②血肌酐在7 d内升高≥1.5倍极限值，或③持续6 h的每小时尿量<0.5 m L•kg-1[1]。
一例急性肾损伤患者的病例分析
无
伤
足至肾功能损伤
无 无
肿瘤相关性AKI证据不足
考虑药源性AKI
药源性AKI诊断标准
>> （1）有明确的用药史。 >> （2）用药后14d内发生肾功能减退，达到AKI的诊断标准。 >> （3）肾脏大小正常或增大。
药物性AKI的药物一览表
肾损伤原因分析
1月202029 日
2月20910日
6月202151 日
肾损伤原因分析
1月202029 日
2月20910日
6月202151 日
290月12
印度版吉非 替尼
培美曲塞 +卡铂 方案化疗（ 6个
周期）
培美曲塞 维持 化疗（ 2周期） 唑来磷酸 治疗
骨转移
放射治疗 30次，因放射 治疗所导致的神经痛， 口服双氯芬酸钠 胶囊等
非甾体类止痛药治疗
双氯芬酸钠引起急性肾损害？
1.急性肾损伤 2.左肺周围型腺癌 双颈部淋巴结转移 左腋下淋 巴结转移 多发骨转移T3N3M1 Ⅳ期 3.精神神经异常待查 ①代谢性脑病 ②肿瘤脑转移 ③血栓性血小板减少性紫癜
肾功能
AKI的临床病因
A KI 的临床病因 肾前性 A KI 慢性肾病基础上 肾毒性药物 肿瘤相关 多脏器功能衰竭 败血症综合征 肾后性A KI 其他
290月12
印度版吉非 替尼
培美曲塞 +卡铂 方案化疗（ 6个
周期）
培美曲塞 维持 化疗（ 2周期） 唑来磷酸 治疗
骨转移
放射治疗 30次，因放射 治疗所导致的神经痛， 口服双氯芬酸钠 胶囊等
非甾体类止痛药治疗
目的 评价吉非替尼(Gefitinib)治疗晚期肺腺癌的疗效及毒副反应.方法 对55例化疗失败 或不宜化疗的Ⅳ期肺腺癌患者给予吉非替尼口服250 mg/d,至病情进展或出现不可耐受 的不良反应.结果 55例患者中无CR患者,PR 21例(38.2%),SD 15例(27.3%),疾病控制率 (DCR=CR+PR+SD)65.5%,PD19例(34.5%).中位肿瘤进展时间(TTP)为7.2月,1年生存 率为43.6%.与药物相关的不良反应依次为痤疮样皮疹28例(50.9%),皮肤干燥19例 (34.5%),腹泻14例(25.5%),恶心7例(12.7%),肝功能异常(ALT,AST升高)1例(1.8%).结论 吉非替尼治疗晚期肺腺癌有效,毒副反应轻微,患者依从性和耐受性好.
急性肾损伤
引起急性肾小管坏死的主要内源性肾毒性物质 肾毒性物质及病因分类 常见临床疾病及诱因 肌红蛋白 肌肉损伤 创伤、电休克、低温、高热 肌肉运动过度 癫痫、谵妄状态、体育运动 肌肉缺血 长时间压迫（如昏迷）、大血管损伤如血栓栓塞 代谢性疾病 低钾、低钠、低磷、高钠、高渗、酮症酸中毒 感染 流感、感染性单核细胞增多症，破伤风 毒素 乙醇、异丙醇、乙二醇、甲苯、蛇毒、虫毒 免疫性疾病 多发性肌炎、皮肌炎 血红蛋白尿 免疫性 输血反应 感染及毒素 疟疾、毒蛇咬伤、破伤风、毒蜘蛛咬伤 药物及化学物质 苯胺、砷化三氢、蚕豆、肼苯达嗪、奎尼丁 机械损伤 机械瓣膜、体外循环、微血管病性溶血性贫血 高尿酸血症伴高尿酸尿 原发性尿酸生成增多 次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶缺泛 继发性尿酸增多 恶性肿瘤化疗
（三）、肾后性AKI病因 各种原因所致急性尿路梗阻：结石、肿瘤、前列腺肥大、 肾乳头坏死、血凝块、以及腹膜后疾病等、。尿酸盐、 草酸盐、阿昔洛韦、磺胺类、甲氨蝶呤等可在肾小管形 成结晶，导致肾小管梗阻。
• 总的来说，院内获得性急性肾损伤最常见的病因是： • 继发于肾小管缺血性损伤的急性肾小管损伤。约占所有病例的 45%，是由 多种损害（例如败血症、低血压和使用肾毒性药物）引起的多因素性疾病 • 手术后的急性肾小管损伤。这种情况占院内获得性急性肾损伤病例的25%， 大部分都是由于肾前性病因导致的 • 急性造影剂相关性肾病。这是使用碘造影剂诊断和治疗（例如计算机断层扫 描、冠状动脉和非冠脉动脉血管造影）的过程中常见的并发症，约占所有病例 的 12%。
肺水肿
代谢性酸中毒。
二、病因 广义：肾前性、肾性、肾后性。 狭义：仅指急性肾小管坏死ATN。是最常见类型。占全部 AKI的75%-80%，通常由缺血或肾毒性因素所致。
• （一）肾前性 又称肾前性氮质血症，指各种原因引起的肾 脏血流灌注降低所致的缺血性肾损伤，约占AKI的55%。 有效血容量不足：各种原因所致的失血、失液；肾性液体丢失 如：大量利尿剂、尿崩症，肾上腺皮质功能不全；皮肤粘膜 体液丢失如：烧伤、高热等；向细胞外液转移：胰腺炎、挤 压综合征、低蛋白血症。 心排血量降低：各种心脏疾病；肺动脉高压、肺栓塞；正压机 械通气。 全身血管扩张：药物：降压药、麻醉药。脓毒血症；肝硬化失 代偿期（肝肾综合征）；过敏反应。 肾血管收缩：药物：肾上腺素、去甲肾上腺素，麦角胺。高钙 血症；脓毒血症。 肾血流自主调节反应障碍：ACER、ARBE及非甾体类抗炎药、 环孢素等。
抗菌药物相关性急性肾损伤
抗菌药物引起 的 肾损 害 发病 机理 、 毒性 、 用部 位具 有 多样 作
性， 因此临床表 现和预后亦不 相 同。现 就常见抗 菌药 物所致 肾损害 的原 因、 发病 机制 、 临床表现及治疗预后等特点介绍 如
下：
伤 时可进一 步减慢氨基糖 苷类抗 菌药物排泄 ， 导致血 药浓度
升高 ， 从而进一步加重 肾损伤 、 耳毒性。同时肾功能可随年龄 的增加而逐 渐衰退 ， 氨基糖 苷类 药物排泄 速率也 随之 逐渐减
害， 最终导致 急性 肾功能衰竭。
这种直接 肾毒性作用 ， 往是 由于抗 菌药 物在 肾脏细 胞 往
内浓度 过高引起 的组织损 伤 ， 与抗 菌药物 的剂 量及疗程成 正
性相关 。而产生直接 肾毒性 的抗菌药 物主要有 氨基糖 苷 、 两
性霉素 Ｂ和多烯类抗菌药物等 。
物性肾损害 的主 要药 物之一 … 。Ｂ ｋｒ ａｅ 等 ’ １８例 间质 对 ２
近曲小管细胞 的分泌和重 吸收作用 ， 肾髓质存 在 的逆 流倍 增
机制使 髓质和乳 头部抗菌药 物浓度显著 升高 ， 极易发生 蓄积
中毒性 肾病变 ， 导致 肾乳头坏死 。 １ ２ 加重因素 （ ） ． １ 肾脏缺 血 、 氧情 况下 ， 缺 肾脏对 药物 毒
肾损伤分子1与急性肾损伤的研究进展
㊃综述㊃通信作者:王月华,E m a i l :w a n g yu e h u a @m e d m a i l .c o m.c n 肾损伤分子1与急性肾损伤的研究进展娄菲菲1,吕 哲2,王月华1(1.河北医科大学第三医院肾内科,河北石家庄050081;2.河北省中医院肾内科,河北石家庄050011) 摘 要:急性肾损伤(a c u t ek i d n e y i n j u r y,A K I )是临床常见病,许多患者进展为终末期肾脏病需要行肾脏替代治疗,并且医院获得性的A K I 发生率正在增加㊂患有A K I 的人群进展为慢性肾脏病和终末期肾脏病的风险更高㊂肾小管上皮细胞在急性损伤后具有修复功能,肾损伤分子1在此过程中发挥重要作用㊂关键词:肾疾病;肾小管,近端中图分类号:R 692 文献标识码:A 文章编号:1004-583X (2016)07-0793-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2016.07.026 急性肾损伤(A K I )是48小时内血肌酐急剧升高㊁肾功能快速下降的临床综合征,包括肾前性氮质血症㊁急性肾小管坏死㊁急性间质性肾炎㊁急性肾小球肾炎和血管炎㊁梗阻性肾病等不同病因㊂A K I 占据了危重肾脏病患者中一定比例[1-3],尤其是在进入肾脏替代治疗后患者需要大量的医疗支出因而背负了沉重的经济负担[4-7]㊂A K I 患者的病死率在90天可达到34%,根据随访资料也发现出院10年的患者病死率会更高[8]㊂即使表现较轻的A K I 患者仍长期预后不良,病死率亦增加㊂由于肾脏近端小管对缺血㊁毒性损伤等刺激较敏感,且肾损伤分子1(K I M -1)在近端肾小管受损时表达量明显高于其他蛋白,因此K I M -1在A K I 后特异性高表达于受损的近端肾小管并且参与了损伤后的修复从而保护肾功能㊂在金属蛋白酶作用下胞外段可脱落到尿液中被检测出来,尿K I M -1在肾损伤早期也可先于其他指标被检测到,酶联免疫吸附法(E L I S A )可对其表达进行定量,并且不受尿液理化性质影响㊂因其特异性㊁敏感性和无创性好,K I M -1可作为检测早期肾损伤的可靠指标,现对K I M -1与A K I 的研究进展进行概述㊂1 K I M -1的结构I c h i m u r a l 等[9]1998年在缺血再灌注大鼠肾细胞中首次发现K I M -1是一种Ⅰ型跨膜蛋白,表达于近端肾小管上皮细胞㊂人类K I M -1相对分子质量约10400,属于免疫球蛋白超家族,包含334个氨基酸序列,其结构主要为胞内区㊁胞外区㊁跨膜区3部分,其中胞外区又包括I gG 样结构域和黏蛋白样结构域(m u c i n),其中黏蛋白样结构域在肾小管损伤后的先天免疫应答中发挥重要作用㊂人类K I M -1基因定位于第5号染色体长臂(5q 33.2),免疫球蛋白家族包括黏附素细胞黏附分子1(m u c o s a la d d r e s s i nc e l la d h e s i o n m o l e c u l e -1,MA d C AM -1),C D 34㊁C D 96和甲型肝炎病毒受体1(H A V c r -1),K I M -1黏蛋白结构域为丝氨酸㊁苏氨酸㊁脯氨酸的重复序列,含有O -糖基化位点,K I M -1胞内区较短,有一个保守的酪氨酸磷酸化位点,为转导受体-配体相互作用的细胞内信号转导通路[10]㊂其两种异构体K I M -1a 和K I M -1b除胞浆区C -末端部分不同外其余结构均相同,K I M -1a 因其酪氨酸磷酸化序列的缺乏而在肝脏中表达,K I M -1b 具有酪氨酸磷酸化位点致其在肾脏中高表达㊂K I M -1的表达具有组织特异性,在正常人肝㊁脾㊁肾有微弱表达,损伤时肾组织表达增强,且其主要表达于形态相对正常的肾小管,完全萎缩的肾小管基本不表达,K I M -1参与了肾小管上皮细胞的修复过程[11]㊂2 K I M -1的功能2.1 参与A K I 后的修复过程 肾小管上皮细胞极性丧失㊁去分化㊁凋亡㊁坏死与肾小管的损伤和修复过程相关,坏死的肾小管上皮细胞从基底膜脱落形成管型,去分化细胞移行至暴露的基底膜,增殖和再分化后使上皮细胞极性和功能得到重建[12]㊂I c h i m u r a l 等[13]研究发现,K I M -1表达阳性的肾小管上皮细胞有与巨噬细胞相似的吞噬性,K I M -1是磷脂酰丝氨酸受体,其介导损伤部位的细胞结合并吞噬凋亡㊁坏死细胞,抑制促炎症因子的活化㊂在多囊肾中,上皮细胞极性的丧失会诱导K I M -1表达,周围间质细胞增殖,其参与多囊肾中肾间质纤维化,导致了肾单位的损害[14]㊂2.2 参与免疫应答 由于人类K I M -1基因的定位㊃397㊃‘临床荟萃“ 2016年7月5日第31卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 5,2016,V o l 31,N o .7Copyright ©博看网. All Rights Reserved.包含了H A V c r-1㊁T i m家族的基因,与小鼠 T细胞气道高反应表型基因座 同源㊂T i m家族影响T细胞和巨噬细胞的分化,参与免疫应答㊂T i m-1表达于C D4+T h2细胞,且H A V c r可与甲型肝炎病毒相互作用,抑制T h2细胞分化减少哮喘的发病率㊂T i m-3表达于T h1细胞,可抑制巨噬细胞分化,下调免疫反应[15]㊂2.3释放胞外段对抗黏附性损伤 K I M-1向培养基中释放其可溶性的胞外段,其I g G结构域可与膜型K I M-1分子竞争性结合,使基底膜顶部的整合素失活,避免脱落细胞之间及脱落细胞与纤连蛋白的黏附,减少管型生成和小管堵塞;被释放的黏蛋白结构域位于肾小管腔面,干扰细胞间和细胞与肾小管间质的相互作用从而为上皮细胞提供抗黏附的保护层[16]㊂2.4参与肾间质纤维化 K I M-1阳性表达的肾小管周围间质和损伤区域中K I M-1阴性的肾小管周围有大量增殖细胞核抗原(P C N A)和平滑肌肌动蛋白(α-S MA)阳性表达,相比之下未损伤的K I M-1阴性的肾小管周围间质中P C N A阳性细胞较少㊂P C N A 和α-S MA可引起肌纤维母细胞增殖,导致肾间质纤维化㊂且从K I M-1阳性的萎缩肾小管周围纤维化和炎症反应中可以认为,K I M-1与间质细胞增生和纤维化相关联,参与多囊肾(P K D)肾间质纤维变性,也终将导致肾单位的进行性损害㊂3K I M-1与A K I3.1 K I M-1在A K I中的病生理学意义在缺血再灌注损伤中K I M-1阳性的近端肾小管上皮细胞有吞噬凋亡细胞和细胞碎片的功能㊂并且K I M-1结合凋亡细胞上的氧化低密度脂蛋白,与B细胞有类似的清道夫功能㊂Y a n g等[17]通过研究发现近端肾小管上皮细胞在A K I时有类似专业吞噬细胞功能,吞噬凋亡细胞和碎片,这一作用是通过与P I3K通路的调节亚基P85相互作用而实现的,K I M-1在A K I发生时可与P85相互结合,吞噬凋亡细胞或碎片,抑制N F-κB的活性,从而抑制先天免疫应答㊁减轻炎症反应㊂因此,肾小管上皮细胞在A K I发挥了类似于专业吞噬细胞的清道夫作用㊂有研究表明K I M-1是白细胞单免疫球蛋白样受体5(l e u k o c y t e m o n o-i mm u n o g l o b u l i n-l i k e r e c e p t o r5,L M I R5)/C D3的内源性配体,L M I R5是D A P12耦联活化受体,主要的表达部位是髓系来源的细胞,其与K I M-1结合的部位在I g G样结构域,不影响K I M-1与磷脂酰丝氨酸的结合和K I M-1介导的吞噬作用[18]㊂L M I R5敲除小鼠缺血再灌注模型中K I M-1表达上调,中性粒细胞浸润减少,肾小管坏死和管型均减轻,认为K I M-1与L M I R5的作用可能对髓系来源细胞有免疫调控作用㊂3.2 K I M-1作为A K I的生物学标志物肾小管上皮细胞受损时在金属蛋白酶作用下K I M-1的胞外段从胞体脱落,从而在尿中可被检测到,尿液中脱落的K I M-1与体内K I M-1的表达密切相关,可反映近端肾小管上皮细胞的损伤,因此尿K I M-1的检测可能会成为A K I诊断以及评判病情及预后的重要生物学标志㊂有研究表明,缺血再灌注级药物毒性损伤造成的A K I模型中,尿K I M-1明显高于血肌酐㊁尿素氮㊁尿乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N A G)㊁尿糖等,考虑K I M-1是A K I的早期诊断指标,且敏感性较高[19-20]㊂H a n等[21]对临床病例进行前瞻性研究,发现在缺血损伤后12小时尿中可检测到人K I M-1蛋白,且表达情况与肾组织一致,K I M-1升高的程度高于其他类型的急㊁慢性肾损伤,K I M-1升高1U则急性肾衰竭的可能性增大12倍,提示K I M-1除作为早期诊断指标外,还可用于对病情的检测㊂尿K I M-1的检测可使用E L I S A,检测范围为0~50μg/L,最低限为0.38μg/L[22]㊂急性肾小管坏死(A T N)所致的急性肾衰竭㊁糖尿病肾病和系统性红斑狼疮性肾病患者尿K I M-1水平比较,发现糖尿病肾病和系统性红斑狼疮肾病患者出现显著的蛋白尿之后尿K I M-1亦未明显增加,有助于鉴别A T N的病因和急慢性肾衰竭[23]㊂L i a n g o s等[24]发现尿K I M-1随急性生理功能和慢性健康状况Ⅱ评分(A P A C H EⅡ评分)和多脏器衰竭评分增加,认为尿K I M-1可作为预测急性肾衰竭患者不良临床后果的临床指标,尿K I M-1表达较高的A K I住院患者有较高的肾脏替代治疗和病死率风险㊂因此,认为K I M-1诊断急性肾衰竭,可避免肾活检造成的损伤,属于无创性检查,快速且有效㊂另有研究报道,K I M-1在A K I中患者尿液中的变化来评估K I M-1对于诊断A K I的作用,收集A K I㊁外伤㊁终末期肾脏病和健康对照组的血清㊁尿等临床资料,依据R I F L E标准将患者分为轻度和中重度,发现A K I 组尿K I M-1较其他组明显升高,其中中度A K I较轻度A K I升高幅度更大,提示在A K I发生时检测尿K I M-1有助于早期的诊断,而且K I M-1升高可能与氧化应激有关[25]㊂相似的报道,探讨了A K I患者尿㊃497㊃‘临床荟萃“2016年7月5日第31卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y5,2016,V o l31,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.K I M-1及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(N G A L)的变化,分别收集A K I患者及慢性肾小球肾炎㊁慢性肾衰竭以及健康人的尿液做E L I S A,发现A K I组患者尿K I M-1与其他组差异有统计学意义,且不同分期间差异亦有统计学意义,血肌酐与K I M-1正相关,认为K I M-1是反映A K I的敏感生物学标志,且表达量的高低与疾病的严重程度有关[26]㊂H a n等[27]收集心脏术后90例患者,监测其K I M-1表达水平,发现36个患者在术后72小时之内就出现了A K I,术后立即测和3小时后测K I M-1的曲线面积分别为0.68和0.65,另外加测N A G和N G A L两种指标,发现3种指标联合监测相对于独立监测某种指标而言对术后A K I的患者敏感性更高㊂另一项相似的研究,发现术前K I M-1和α谷胱甘肽巯基转移酶(α-G S T)能够预测A K I的预后[28]㊂3.3 K I M-1可监测肾脏的药物或毒性损伤由于抗生素等肾毒性药物的非规范化使用,药物引起的A K I发病率逐渐升高[29]㊂因此,药物相关性A K I的诊断和干预变得愈发重要,研究发现不同程度的药物相关性A K I尿K I M-1的表达水平均高于其他组,升高的程度随病情加重而增加㊂并且,药物相关性A K I患者尿K I M-1较血肌酐和血清胱抑素C更早升高,可作为药物相关性A K I的早期诊断指标[30]㊂有学者应用内毒素刺激制作大鼠A K I模型E L I S A 法检测其血清㊁尿N G A L及尿K I M-1的变化,发现K I M-1的表达在内毒素刺激后呈时间依赖性并与肾组织的病变程度相一致,可作为监测A K I病情的指标,且随着损伤时间的延长K I M-1㊁N G A L㊁血肌酐均进行性升高[31]㊂有报道[32]发现在庆大霉素㊁汞㊁铬的肾毒性模型中,小剂量干预24小时即出现了肾组织和尿K I M-1的显著升高,且高水平持续到72小时,同等刺激下并未发现血肌酐㊁尿素氮等指标的明显变化㊂另给予大剂量氨基半乳糖的肝损伤物质后发现血清转氨酶升高,而尿K I M-1无明显波动,提示K I M-1在早期A K I中有高度敏感性和组织特异性㊂在顺铂㊁环孢素㊁雷帕霉素㊁叶酸等大鼠A K I模型中发现顺铂刺激可引起肾小管上皮细胞凋亡㊁坏死,刺激1~2天后近端肾小管上皮细胞表达K I M-1蛋白,同时尿K I M-1表达也随之升高;叶酸给药后24小时肾组织和尿中K I M-1均表达升高,且持续至给药7天后;环孢素和雷帕霉素均可引起K I M-1表达上调,其两药合用升高幅度明显强于单种给药,证明K I M-1参与了药物及毒物刺激引起的肾小管上皮细胞损伤这一过程㊂国内学者应用马兜铃酸(A A)制作肾小管上皮细胞损伤A K I模型[33]发现,体外培养的人近端肾小管上皮细胞(H K-2)给A A药物刺激,12小时后N G A L达峰并呈一过性,K I M-1在24~48小时持续较高水平表达㊂K I M-1作为肾小管上皮细胞受损时表达特异性升高的标志,具有敏感性高㊁操作性好等优点,可用于A K I的早期诊断和筛查,并且可监测疾病的严重程度,一定程度上可减少肾穿刺活检带来的创伤和后遗症等风险㊂K I M-1的生物学功能需要在科研工作中进一步阐明,尿K I M-1测定方法的研究和在临床的广泛开展将提高对A K I的防治能力㊂参考文献:[1] N i s u l aS,K a u k o n e n KM,V a a r aS T,e ta l.I n c i d e n c e,r i s kf a c t o r sa n d90-d a y m o r t a l i t y o f p a t i e n t s w i t h a c u t e k i d n e yi n j u r y i nF i n n i s h i n t e n s i v e c a r e u n i t s:t h e F I N N A K I s t u d y[J].I n t e n s i v eC a r eM e d,2013,39(3):420-428.[2] M e d v eL,A n t e k C,P a l o c z iB,e ta l.E p i d e m i o l o g y o fa c u t ek i d n e y i n j u r y i nH u n g a r i a n i n t e n s i v e c a r e u n i t s:am u l t i c e n t e r, p r o s p e c t i v e,o b s e r v a t i o n a l s t u d y[J].B M CN e p h r o l,2011,12:43.[3] O s t e r m a n n M,C h a n g RW.A c u t e k i d n e y i n j u r y i n t h ei n t e n s i v e c a r eu n i ta c c o r d i n g t o R I F L E[J].C r i tC a r e M e d,2007,35(8):1837-1843.[4] A h l s t röm A,T a l l g r e n M,P e l t o n e n S,e ta l.S u r v i v a la n dq u a l i t y o fl i f eo f p a t i e n t sr e q u i r i n g a c u t er e n a lr e p l a c e m e n t t h e r a p y[J].I n t e n s i v eC a r eM e d,2005,31(9):1222-1228.[5] L a u k k a n e nA,E m a u s L,P e t t i läV,e t a l.F i v e-y e a r c o s t-u t i l i t ya n a l y s i s o f a c u t e r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y:a s o c i e t a lp e r s p e c t i v e[J].I n t e n s i v eC a r eM e d,2013,39(3):406-413.[6] G o p a l I,B h o n a g i r i S,R o n c oC,e t a l.O u t o f h o s p i t a l o u t c o m ea n d q u a l i t y o fl i f ei n s u r v i v o r so fc o mb i n e d ac u t e m u l t i p l eo r g a na n dr e n a lf a i l u r et r e a t e d w i t hc o n t i n u o u sv e n o v e n o u sh e m o f i l t r a t i o n/h e m o d i a f i l t r a t i o n[J].I n t e n s i v e C a r e M e d,1997,23(7):766-772.[7] K o r k e i l aM,R u o k o n e nE,T a k a l a J.C o s t s o f c a r e,l o n g-t e r mp r o g n o s i s a n d q u a l i t y o f l i f e i n p a t i e n t s r e q u i r i n g r e n a l r e p l a c e m e n t t h e r a p y d u r i n g i n t e n s i v ec a r e[J].I n t e n s i v eC a r eM e d,2000,26(12):1824-1831.[8] G a mm e l a g e rH,C h r i s t i a n s e nC F,J o h a n s e n M B,e ta l.O n e-y e a rm o r t a l i t y a m o n g D a n i s h i n t e n s i v e c a r e p a t i e n t sw i t h a c u t ek i d n e y i n j u r y:ac o h o r ts t u d y[J].C r i tC a r e,2012,16(4): R124.[9]I c h i m u r a T,B o n v e n t r e J V,B a i l l y V,e t a l.K i d n e y i n j u r ym o l e c u l e-1(K I M-1),a p u t a t i v e e p i t h e l i a l c e l l a d h e s i o nm o l e c u l ec o n t a i n i n g a n o v e li mm u n o g l o b u l i n d o m a i n,i su p-r e g u l a t e d i n r e n a l c e l l s a f t e r i n j u r y[J].JB i o lC h e m,1998,273(7):4135-4142.[10] B jör k r o t hK J,S c h i l l i n g e rU,G e i s e nR,e t a l.T a x o n o m i c s t u d y㊃597㊃‘临床荟萃“2016年7月5日第31卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y5,2016,V o l31,N o.7Copyright©博看网. All Rights Reserved.o fW e i s s e l l ac o n f u s aa n dd e s c r i p t i o no f W e i s s e l l ac i b a r i as p.n o v.,d e t e c t e d i n f o o d a n d c l i n i c a l s a m p l e s[J].I n t J S y s t E v o lM i c r o b i o l,2002,52(P t1):141-148.[11]I c h i m u r aT,A s s e l d o n kE J,H u m p h r e y s B D,e t a l.K i d n e y i n j u r ym o l e c u l e-1i s a p h e s p h a t i d y l s e r i n e r e c e p t o rt h a t c o n f e r s ap h a g o c y t i c p h e n o t y p eo n e p i t h e l i a lc e l l s[J].J C l i nI n v e s t, 2008,118(5):1657-1668.[12] O l a n o A,C h u a J,S c h r o e d e r S,e ta l.W e i s s e l l a c o n f u s a(B a s o n y m:L a c t o b a c i l l u s c o n f u s u s)b a c t e r e m i a:ac a s er e p o r t[J].JC l i n M i c r o b i o l,2001,39(4):1604-1607.[13]I c h i m u r aT,A s s e l d o n k E J,H u m p h r e y sB D,e ta l.K i d n e yi n j u r y m o l e c u l e-1i s a p h o s p h a t i d y l s e r i n e r e c e p t o r t h a t c o n f e r sa p h a g o c y t i c p h e n o t y p eo ne p i t h e l i a lc e l l s[J].JC l i nI n v e s t,2008,118(5):1657-1668.[14] K u e h n E W,P a r k KM,S o m l o S,e t a l.K i d n e y i n j u r ym o l e c u l e-1e x p r e s s i o n i nm u r i n e p o l y c y s t i ck i d n e y d i s e a s e[J].A mJP h y s i o lR e n a l P h y s i o l,2002,283(6):1326-1336.[15] K u c h r o oV K,U m e t s u D T,D e K r u y f fR H,e ta l.T h e T I Mg e n e f a m i l y:e m e r g i n g r o l e s i n i mm u n i t y a n dd i s e a s e[J].N a tR e v I mm u n o l,2003,3(6):454-462.[16] B a i l l y V,Z h a n g Z,M e i e rW,e t a l.S h e d d i n g o f k i d n e y i n j u r ym o l e c u l e-1,a p u t a t i v e a d h e s i o n p r o t e i n i n v o l v e d i n r e n a l r e g e n e r a t i o n[J].JB i o l C h e m,2002,277(42):39739-39748.[17] Y a n g L,B r o o k s C R,X i a o S,e t a l.K I M-1m e d i a t e dp h a g o c y t o s i s r e d u c e s a c u t ek i d n e y i n j u r y t ot h ek i d n e y[J].JC l i n I n v e s t,2015,125(4):1620-1636.[18] Y a m a n i s h i Y,K i t a u r a J,I z a w a K,e t a l.T I M1i s a ne n d o g e n o u sl i g a n df o r L M I R S/C D300b:L M I R5d e f i c i e n c ya m e l i o r a t e s m o u s ek i d n e y i s c h e m i a/r e p e r f u s i o ni n j u r y[J].JE x p M e d,2010,207(7):1501-1511.[19] V a i d y a V S,R a m i r e z V,I c h i m u r a T,e ta l.U r i n a r y k i d n e yi n j u r y m o l e c u l e-l:as e n s i t i v e q u a n t i t a t i v eb i o m a r k e r f o re a r l yd e t e c t i o no fk i d n e y t u b u l a ri n j u r y[J].A m JP h y s i o lR e n a lP h y s i o l,2006,290(2):F517-529.[20] T o n o m u r aY,T s u c h i y a N,T o r i i M,e ta l.E v a l u a t i o no ft h eu s e f u l n e s s o f u r i n a r y b i o m a r k e r s f o r n e p h r o t o x i c i t y i n r a t s[J].T o x i c o l o g y,2010,273(1-3):53-59.[21] H a n WK,B a i l l y V,A b i c h a n d a i n R,e ta l.K i d n e y i n j u r ym o l e c u l e-1(K I M-1):a n o v e l b i o m a r k e rf o r h u m a n r e n a lp r o x i m a l t u b u l e i n j u r y[J].K i d n e y I n t e r n,2002,62(1):237-244.[22]徐良贤,郑美蓉,何玉茂.肾损伤分子1在肾脏损伤中作用研究进展[J].南昌大学学报:医学版,2012,52(9):89-92,97. [23]I c h i m u r aT,H u n g C C,Y a n g S A,e t a l.K i d n e y i n j u r y m o l e c u l e-1:at i s s u ea n du r i n a r y b i o m a r k e r f o rn e p h r o t o x i c a n t-i n d u c e d r e n a l i n j u r y[J].A mJP h y s i o l,2004,286(3):F552-563.[24] L i a n g o sO,P e r i a n a y a g a m M C,V a i d y aV S,e t a l.U r i n a r y N-a c e t y l-b e t a-(D)-g l uc o s a m i n id a se a c t i v i t y a n d k i d n e y i n j u r ym o l e c u l e-1l e v e l a r e a s s o c i a t e dw i t ha d v e r s e o u t c o m e s i na c u t e r e n a l f a i l u r e[J].JA mS o cN e p h r o l,2007,18(3):904-912.[25]何楠,周巧玲,洪学敏,等.肾损伤分子1在急性肾损伤早期诊断中的意义[J].中国血液净化,2010,9(3):129-132. [26]吴继明,刘畅,安成,等.急性肾损伤患者尿液K I M-1及N G A L的变化[J].现代中西医结合杂志,2010,19(12):1431-1433.[27] H a n WK,W a g e n e rG,Z h uY,e t a l.U r i n a r y b i o m a r k e r s i nt h e e a r l y d e t e c t i o no f a c u t ek i d n e y i n j u r y a f t e r c a r d i a c s u r g e r y[J].C l i nJA mS o cN e p h r o l,2009,4(5):873-882.[28] K o y n e r J L,V a i d y a V S,B e n n e t t M R,e t a l.U r i n a r yb i o m a r k e r s i n t h ec l i n i c a l p r o g n o s i s a nde a r l y d e t e c t i o n of a c u t ek i d n e y i n j u r y[J].C l i n JA m S o cN e p h r o l,2010,5(12):2154-2165.[29] N a s hK,H a f e e zA,H o u S.H o s p i t a l-a c q u i r e d r e n a l i n s u f f i c i e n c y[J].A mJK i d n e y D i s,2002,39(5):930-936.[30]廖纯兴,潘巧玲,杨建泉,等.肾损伤分子1在药物相关性急性肾损伤早期诊断中的意义[J].热带医学杂志,2012,12(7): 854-856.[31]李锦艳,刘虹,辛小梅,等.内毒素致大鼠急性肾损伤早期N G A L和K I M-1的变化[J].中国医疗前沿,2011,6(9):18-19.[32] Z h o uY,V a i d y aV S,B r o w nR P,e t a l.C o m p a r i s o no f k i d n e yi n j u r y m o l e c u l e-1a n d o t h e r n e p h r o t o x i c i t y b i o m a r k e r s i nu r i n ea n dk i d n e y f o l l o w i n g a c u t ee x p o s u r e t o g e n t a m i c i n,m e r c u r y,a n d c h r o m i u m[J].T o x i c o l S c i e,2008,101(1):159-170.[33]孙烨,刘志红,王生余,等.马兜铃酸诱导肾小管上皮细胞损伤中N g a l和K i m-1的变化及其意义[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2007,16(4):340-344.收稿日期:2016-04-28编辑:武峪峰㊃697㊃‘临床荟萃“2016年7月5日第31卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y5,2016,V o l31,N o.7Copyright©博看网. 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急性肾损伤(AKI)的诊断标准
急性肾损伤是内科常见急症，重症监护病房中约50%可合并此症； 医疗实践中抗生素、免疫抑制剂等药物种类和使用频率增多以及各种造影检查，化疗，放疗、介入治疗日益普及，肾脏负担受损几率增加，导致急性肾损伤的发病率明显上升； 虽然近年来材料学和血液净化发展，出现许多新型血液净化方式，但重症监护病房中合并急性肾损伤患者死亡率仍高达50%； 因此，正确的急性肾损伤的临床诊治思路非常重要。
急性肾损伤(AKI)
内容提要
概论 急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准 AKI的诊断标准 急性肾损伤的诊断思路
概论： 前 言
急性肾损伤(Acute kidney injury AKI)不是新名词，取代急性肾衰竭(ARF)也有十余年。 纠缠于命名是舍本求末，偏离正道之嫌？ARF不能准确反映对这一疾病的认识，才提出AKI这一概念。 自人类伊始即存在急性肾衰竭这一疾病，现代医学对此的认识却只有400余年历史。 出发点：在致病因子作用下，有些患者已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段，衰竭(failure)不如损伤(injury)更能体现早期的病理生理变化；近年研究血肌酐轻微改变就已经与不良预后相关，因此亟需早期诊断、早期干预争取改善预后。所以Injury较Failure更好反映疾病的病理生理学本质，而且有的损伤并未达到衰竭地步。 拉丁语renal不如英语kidney更为通俗易懂。 与临床需要解决的问题相比，这种语言学的的细节似乎微不足道，Farley SJr指出，精确的命名是准确的定义的第一步。
内容提要
概论 急性肾衰竭/急性肾损伤定义和诊断标准 AKI的诊断标准 急性肾损伤的诊断思路
急性肾衰竭/急性肾损伤 定义和诊断标准
ARF是一常见病，死亡率相当高，其定义和诊断标准据不完全统计有30余种； AKI首次出现于1990年，不同文献也存在不同的定义和诊断标准； ARF/AKI是指一种短期肾功能急剧下降并持续一段时间的状态，但“短期是多久”“肾功能下降多少”“持续多长时间”并没有统一标准。
急性肾损伤
急性肾损伤是一组临床综合征，是指突发(1-7d内)和持续(>24h)的肾功能突然下降，定义为血清肌酐（SCr）至少上升0.5mg/dl 1，表现为氮质血症、水电解质和酸碱平衡以及全身各系统症状，可伴有少尿（<400ml/24h或17ml/h）或无尿（<100ml/24h）。
西医学名：急性肾损伤英文名称：acute kidney injury所属科室：内科 - 肾内科发病部位：肾脏主要症状：尿量减少，氮质血症，液体平衡紊乱，电解质紊乱疾病分类根据病变部位和病因不同，急性肾损伤可分为肾前性、肾性和肾后性三大类，各有不用的病因和发病机制。
发病原因肾前性因素导致的急性肾损伤1. 血管内容量减少: 细胞外液丢失 (烧伤，腹泻，呕吐，利尿剂，消化道出血), 细胞外液滞留 (胰腺炎，烧伤，挤压综合征，创伤，肾病综合征，营养不良，肝功能衰竭)。
2. 心输出量减少: 心功能不全 (心肌梗死, 心律失常，缺血性心脏病，心肌病，瓣膜病，高血压，严重肺心病)。
3. 外周血管扩张: 药物(降压药), 脓毒症, 其他 (肾上腺皮质功能不全,高镁血症,高碳酸血症，低氧血症)。
4. 肾血管严重收缩: 脓毒症，药物(NSAIDs, ß-阻滞剂), 肝肾综合征。
5. 肾动脉机械闭锁: 血栓, 其他 (栓塞, 创伤[如血管成形术])。
肾实质或肾血管疾病相关性急性肾损伤1. 肾血管性疾病：血管炎，恶性高血压，硬皮病，TTP/ HUS，DIC，肾动脉机械闭塞（手术，栓子，血栓栓塞），肾静脉血栓形成。
2. 肾小球肾炎：感染后、膜增生性、急进性肾炎（特发性，系统性红斑狼疮，PAN，韦格纳氏综合征，MPA，肺出血肾炎综合征，过敏性紫癜，药物）。
3. 间质性肾炎：药物（青霉素，磺胺类，利福平，环丙沙星，苯茚二酮，西咪替丁，质子泵抑制剂[奥美拉唑，兰索拉唑]，硫唑嘌呤，苯妥英，卡托普利，噻嗪类，呋塞米，布美他尼，别嘌呤醇，非甾体抗炎药，包括选择性COX-2抑制剂，5-氨基水杨酸），高钙血症。
断进展肌酐产生减少对于肾脏功能的反应能力也进一步下
重点推荐：Current Awareness本期重点推荐1篇文章，来自美国匹兹堡大学医院Kellum教授关于药物相关性AKI的解读，从儿童药物性相关AKI入手，介绍了血肌酐及尿量诊断AKI的局限性、药物相关性AKI的高危人群及高危药物，并对未来如何预防药物相关性AKI提出了建议。
推荐：药物相关性急性肾损伤，谁在危险之中？Drug-associated acute kidney injury: who’s at risk?背景和目的：1. 危重症患者，如脓毒症、休克、多种药物使用都是发生药物相关性AKI的高危因素；2. 合理减少肾毒性药物的使用，减少药物相关性AKI的发生。
主要内容：1．血肌酐及尿量的诊断局限：临床医生通常通过患者的血肌酐水平及尿量评估其肾脏功能，并依据不同水平的肌酐及尿量来进行治疗策略的制定。
肌酐在成人体内的半衰期约为3.85h，但当患者出现肾功能受损时，则半衰期则会升至77h，所以当约50%的肾脏功能已经受损时血肌酐才开始出现升高变化。
同时对于需要进行液体复苏或已存在液体超负荷的患者，肌酐因体内液体过多而被稀释，而且随着疾病的不断进展，肌酐产生减少，对于肾脏功能的反应能力也进一步下降。
2．AKI发病的危险因素：列举了多项阐述AKI危险因素的研究多项大型研究显示约16-25%的成人患者是由于使用肾毒性药物而导致的AKI。
不论成人儿童、重症或非重症患者，肾毒性药物的使用都大大增加了AKI的发生几率。
3．药物相关性AKI的高危人群1) 重症患者：重症患者血流动力学不稳定，易出现肾脏灌注不足。
在脓毒症患者中，低血压、全身炎症反应都可能导致急性肾小管坏死。
同时，血管活性药物使用、机械通气也都是AKI发生的高危因素；2) 心功能不全：心脏功能下降会导致肾脏灌注不足，如同时使用ACEI、ARB或NSAIDs类药物都可能进一步减少肾脏灌注；3) 肿瘤疾病：化疗药物的使用会导致肾脏细胞损伤，同时溶瘤综合征也会导致肾小管堵塞从而减少肾脏血流量。