建设项目职业卫生防护设施设计审查申请书
建设项目卫生审查申请书
建设项目卫生审查申请书(总2页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--建设项目卫生审查申请书中华人民共和国卫生监督文书No：Y-01建设项目卫生审查申请书项目名称：申请单位：申请日期：中华人民共和国卫生和计划生育委员会制项目名称及编号负责人联系人申请单位经济性质单位地址电话及邮编工程地址工程起止时间占地面积建筑面积项目类别设计单位建筑规模总投资（万元）建设用途申报材料编号材料名称页数卫生设施：申请单位公章年月日主管部门意见（公章）年月日收到申请书日期年月日卫生监督人员备注：填填写说明1、本申请书由建设单位填写后报卫生监督机构。
2、填写时要用毛笔或钢笔，文字要简练、字迹清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“项目类别”一栏填写新建、改建、扩建，还是续建。
4、在申请期间如遇变更建设目的，增减建设项目内容时，申请者应及时向卫生监督机构提出撤销或变更申请。
5、呈报申请书时，须提交下列材料：（1）建筑物的选址、环境情况。
（2）设计图纸（地形图、总平面图、剖面图、平面图、立面图、透视图）。
（3）卫生专篇。
根据建设项目用途相应提供职业卫生专篇、食品卫生专篇、环境卫生专篇、放射卫生专篇、学校卫生专篇等。
（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。
6、申请书一式二份。
建设项目职业病危害预评价报告审核备案申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
项目地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（万元）
职业卫生投资概算（万元）
建设单位地址
邮政编码
设计单位
预评价单位
职业病危害类别
轻微□一般□严重□
申请类别
备案□审核□
申报材料：
□1.申请建设项目职业病危害预评价审核或备案的公函（2份）
□2.建设项目职业病危害预评价审核（备案）申请书（2份）
□3.属于卫生部建设项目职业卫生审查范围的证明文件（复印件）（2份）
□4.建设项目职业病危害预评价报告（1份）
□5.职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）（1份）
□6.建设项目职业病危害预评价报告专家评审意见（含复核意见、专家签名）（1份）
□7.职业病危害预评价报告修改说明（1份）
□8.职业病危害预评价作委托书（复印件）（1份）
□9.委托申报的，应提供委托申报证明（1份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）
年月日
我编了一个职业卫生三同时审批备案办理指南
我编了一个职业卫生三同时审批备案办理指南（草案），请各位领导、专家提提意见苏宿工业园区建设项目职业卫生“三同时”审批备案办理指南一、基本概念1．建设项目，是指可能产生职业病危害的新建、改建、扩建和技术改造、技术引进建设项目。
2、可能产生职业病危害的建设项目是指存在或产生《职业病危害因素分类目录》或《工作场所有害因素职业接触限值》所列职业病危害因素的建设项目。
3、职业病防护设施是指消除或者降低工作场所的职业病危害因素的浓度或者强度，减少职业病危害因素对劳动者健康的损害或影响，达到保护劳动者健康目的的装置。
4、建设项目职业卫生“三同时”是指建设项目职业病防护设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用。
二、分类管理将可能产生职业病危害的建设项目分为三种类型。
第一种类型：职业病危害轻微的建设项目，第二种类型：职业病危害一般的建设项目第三种类型：职业病危害严重的建设项目，三、办理程序第一种类型建设项目职业卫生“三同时”审批备案程序第一步：职业危害预评价1、建设单位在建设项目可行性论证阶段委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构进行职业病危害预评价，并编制预评价报告。
2、职业病危害预评价报告编制完成后，建设单位对预评价报告进行评审。
3、建设单位向安全生产监督管理部门提出职业病危害预评价备案申请，并提交下列材料：（一）建设项目职业病危害预评价备案申请书；（二）建设项目立项审批证明材料（复印件）；（三）建设项目职业病危害预评价报告；（四）建设单位对预评价报告的评审意见；（五）职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）；（六）其他相关材料。
涉及放射性职业病危害因素的建设项目，建设单位提交建设项目放射防护预评价报告。
4、安全生产监督管理部门收到职业病危害预评价报告备案申请材料后，对申请材料的完整性、合法性进行核对，符合要求的予以备案，并出具备案通知书；不符合要求的，不予备案。
第二步：职业病防护设施设计审查建设单位委托具有资质的设计单位编制职业病防护设施设计专篇。
建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
职业卫生档案和健康监护档案
有□无□
职业病危害事故应急救援预案
有□无□
申报材料：
□1、申请建设项目职业病防护设施竣工验收公函
□2、建设项目职业病危害控制效果评价报告
□3、建设项目预评价报告及卫生审核意见
□4、建设项目防护设施设计卫生审查意见（严重职业病危害建设项目）
□5、评价机构资质证明
备注：
设计单位
审核机关
审查时间
审核意见文号
职业病危害控制效果评价单位
职业健康检查
职工总人数
职业病危害接触人数
男
已体检人数
体检合格数
女
已体检人数
体检合格数
职业卫生培训
受培训负责人
培训单位
应培训职业数
实际培训人数
职业卫生管理制度
职业病防治计划和实施方案
有□无□
设置或指定的职业卫生管理机构
有□无□
职业卫生管理制度和操作规程
签名：日期签名：日期
以下由卫生局填写
卫生局法制与监督科意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
签名：日期签名：日期
卫生局主管局长意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
签名：日期签名：日期
批复文号：穗开卫职预字[ ]第号
发放日期：
领取人签名(请用正楷书写)：身份证号码：
编号：
建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
法定代表人
项目负责人
联系人
职业卫生验收申请书
职业卫生验收申请书
煤矿建设项目职业病防护设施竣工验收申请书
建设项目名称神木县惠宝煤业有限公司资源整合项目
建设单位（公章）神木县惠宝煤业有限公司
申请日期2014年9月15日
填写说明
一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收的公函”由建设单位主管部门出具。
属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。
属于省级及以下煤矿安全监察机构受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级煤矿安全监察机构规定。
建设项目职业卫生“三同时”管理制度（4篇）
建设项目职业卫生“三同时”管理制度职业卫生是指对工作场所环境、劳动过程及工作人员健康状况进行科学研究和综合管理的一门学科。
为了保障职工的身体健康和工作安全，建设项目中必须要制定并严格执行职业卫生“三同时”管理制度。
本文将详细介绍职业卫生“三同时”管理制度的内容，主要包括现状分析、制度建设、执行措施等方面。
一、现状分析1.1 职业卫生管理的重要性职业卫生管理是保障劳动者健康的重要举措，它关系到千家万户，关系到国家安全和社会稳定。
在建设项目中，工作环境复杂、工种繁多，需要进行科学的职业卫生管理，以减少职工职业病和事故的发生。
1.2 职业卫生管理存在的问题在建设项目中，职业卫生管理存在以下问题：缺乏相关制度、制度执行不到位、职业卫生设施不完善等。
这些问题导致职业卫生管理效果不佳，职工健康受到威胁。
二、制度建设2.1 制定职业卫生“三同时”管理制度职业卫生“三同时”管理制度包括：（1）工作环境管理同时：对建设项目中的工作环境进行评估，确定合理的防护措施，确保工作环境符合职业卫生标准；（2）劳动过程管理同时：对建设项目中的劳动过程进行评估，确定合理的作业方法和防护措施，控制职业危害因素的产生和传播；（3）工作人员健康管理同时：对建设项目中的工作人员进行职业健康检查，定期监测职业病发生情况，提供相应的预防和治疗服务。
2.2 确定管理责任部门和人员建设项目中，职业卫生管理责任部门应由项目管理部门负责，具体负责职业卫生管理的人员应具备相关专业知识和技能。
同时，要建立健全职业卫生管理责任制，明确各个部门的职责和权限。
2.3 完善职业卫生设施建设项目中，应根据工作环境和劳动过程的需求，建设相应的职业卫生设施，包括通风设施、防护设施、卫生设施等。
同时，要定期检查和维护职业卫生设施，确保其正常运行。
三、执行措施3.1 加强培训和教育为了提高职工的职业卫生意识和技能，建设项目中应开展职业卫生培训和教育。
培训内容包括职业病知识、职业卫生管理方法等。
山东省放射诊疗建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
山东省卫生和计划生育委员会制定
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（万元）
其中：放射卫生投资万元
实际总投资（万元）
其中：放射卫生实际投资万元
建设单位地址
邮政编码
□5、委托申报的，应提供委托申报证明（1份）
□6、卫生行政部门规定的其他资料（1份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）
年月日
有□无□
放射应急救援预案
有□无□
申报材料：
□1、放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表（2份）
□2、申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函（2份）
□3、放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告（2份）
□4、放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件）（1份）
职业病危害预评价报告审核或备案
报告编制单位
审核机关
审核时间
审核批准文号
职业病危害类别
一般□严重□
职业病危害数
男
女
职业病危害
接触人数
上岗前体检人数
体检合格人数
培训单位
职业禁忌证人数
实际培训人数
放射卫生管理措施
放射卫生管理制度和操作规程
有□无□
放射卫生档案和健康监护档案
职业危害三同时制度
山西xx集团xx煤业关于建设项目职业卫生“三同时”管理制度的通知矿各科、队（室）：为预防、控制和消除建设项目可能产生的职业病危害，加强和规范建设项目职业病防护设施建设的监督管理，根据《中华人民共和国职业病防治法》、国家安全监管总局《工作场所职业卫生监督管理规定》等法律法规的要求，结合用人单位实际情况制定本制度，望相关科、队严格执行。
一、建设项目职业危害防护设施应当与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用（以下简称职业卫生“三同时”）。
职业危害防护设施所需费用应当纳入建设项目工程预算。
二、用人单位对可能产生职业病危害的建设项目，应当向安全生产监督管理部门申请职业卫生“三同时”的备案、审核、审查和竣工验收。
建设项目职业卫生“三同时”工作可以与安全设施“三同时”工作一并进行。
三、建设项目职业卫生“三同时”工作实行分类监督管理。
根据建设项目可能产生职业危害的风险程度，分为职业病危害一般、较重、严重三类建设项目。
（一）职业病危害一般的建设项目，职业病危害预评价报告应向安全生产监督管理部门备案，职业病防护设施由用人单位自行组织竣工验收，并将验收情况报安全生产监督管理部门备案；（二）职业病危害较重的建设项目，职业病危害预评价报告应当报安全生产监督管理部门审核；职业病防护设施竣工后，由安全生产监督管理部门组织验收；（三）职业病危害严重的建设项目，职业病危害预评价报告应当报安全生产监督管理部门审核，职业病防护设施设计应当报安全生产监督管理部门审查，职业病防护设施竣工后，由安全生产监督管理部门组织验收。
四、对可能产生职业病危害的建设项目，用人单位应当在建设项目可行性论证阶段委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构进行职业病危害预评价，编制预评价报告。
五、职业病危害预评价报告编制完成后，用人单位应当组织有关职业卫生专家，对职业病危害预评价报告进行评审。
用人单位对职业病危害预评价报告的真实性、合法性负责。
六、用人单位应当向安全生产监督管理部门申请职业病危害预评价备案或者审核，并提交下列文件、资料：（一）建设项目职业病危害预评价备案或者审核申请书；（三）用人单位对预评价报告的评审意见；（四）职业卫生专家对预评价报告的审查意见；（五）职业病危害预评价机构的资质证明（影印件）；（六）法律、行政法规、规章规定的其他文件、资料。
关于印发建设项目职业病危害预评价报告审核(备案)申请书等文书的通知(安监总厅安健[2012]69号)
![关于印发建设项目职业病危害预评价报告审核(备案)申请书等文书的通知(安监总厅安健[2012]69号)](https://img.taocdn.com/s3/m/7587d073a417866fb84a8eb4.png)
国家安全监管总局办公厅关于印发建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书等文书的通知安监总厅安健〔2012〕69号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局：根据《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）的有关规定，我局修订了《建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书》等3种文书的格式和内容要求，现印发给你们（电子文本可从国家安全监管总局政府网站下载），自2012年6月1日起使用。
附件：1.建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书2.建设项目职业病防护设施设计审查申请书3.建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书国家安全生产监督管理总局办公厅二〇一二年五月二十八日附件1建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病危害预评价报告审核（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。
属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。
属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
附件2建设项目职业病防护设施设计审查申请书建设项目名称建设单位（公章）申请日期填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。
国家安全监管总局关于进一步加强建设项目职业卫生“三同时”工作的通知
国家安全监管总局关于进一步加强建设项目职业卫生“三同时”工作的通知文章属性•【制定机关】国家安全生产监督管理总局(已撤销)•【公布日期】2011.12.22•【文号】安监总安健[2011]192号•【施行日期】2011.12.22•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】职业与放射卫生,劳动安全保护正文国家安全监管总局关于进一步加强建设项目职业卫生“三同时”工作的通知（安监总安健〔2011〕192号）各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产监督管理局，各中央企业：为深入贯彻落实《职业病防治法》、《国家职业病防治规划（2009-2015年）》和《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》（中央编办发〔2010〕104号）精神，进一步加强新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（煤矿除外，以下统称建设项目）的职业卫生“三同时”工作，现就有关事项通知如下：一、充分认识做好建设项目职业卫生“三同时”工作的重要意义建设项目职业卫生“三同时”工作是从源头上预防、控制和消除建设项目可能产生的职业病危害的根本措施，也是贯彻落实“预防为主、防治结合”方针、保障从业人员健康权益的有效手段。
《职业病防治法》实施以来，各级监管部门和有关建设单位加强了建设项目职业卫生“三同时”工作，但仍存在一些问题，有的建设单位对建设项目职业卫生“三同时”工作不重视，不执行相关制度，大量建设项目未经职业卫生“三同时”审查就开工建设，致使一些工作场所不符合职业卫生要求的建设项目投入生产和使用，“带病”运行，给职业健康带来隐患。
各级安全监管部门要高度重视建设项目职业卫生“三同时”工作，加强监督管理，督促指导建设单位特别是职业病危害严重的中小企业严格落实建设项目职业卫生“三同时”的各项制度要求，强化前期预防，从源头上控制职业病危害。
二、对可能产生职业病危害的建设项目实行分类管理职业卫生技术服务机构应当根据建设项目是否存在职业病危害因素，工作场所可能存在职业病危害因素的毒理学特征、浓度（强度）、潜在危险性、接触人数、频度、时间、职业病危害防护措施和发生职业病的危（风）险程度等情况进行综合分析，确定建设项目可能产生的职业病危害程度，并将建设项目分为职业病危害轻微、职业病危害一般和职业病危害严重三类。
建设项目职业卫生“三同时”监督管理办法
建设项目职业卫生“三同时”监督管理方法（草案）第一章总则第一条为了预防、限制和消退建设项目可能产生的职业病危害，加强和规范建设项目职业病防护设施建设监督管理工作，依据《职业病防治法》等法律法规，制定本方法。
其次条在中华人民共和国领域内可能产生职业病危害的新建、改建、扩建和技术改造、技术引进建设项目（以下统称建设项目，煤矿除外）职业病防护设施建设的监督管理工作，适用本方法。
第三条建设单位是建设项目职业病防护设施建设的责任主体。
建设项目职业病防护设施必需与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和运用（以下简称职业卫生“三同时”），职业病防护设施所需费用应当纳入建设项目工程预算。
第四条建设单位应当依照本方法对可能产生职业病危害的建设项目，向平安生产监督管理部门申请职业卫生“三同时”备案、审核、审查和竣工验收。
第五条县级以上平安生产监督管理部门负责建设项目职业卫生“三同时”的监督管理，对可能产生职业病危害的建设项目实施职业病危害预评价报告备案、审核，职业病防护设施设计备案、审查，职业病危害限制效果评价报告备案、审核以及职业病防护设施竣工验收。
第六条国家平安生产监督管理总局对全国建设项目职业卫生“三同时”实施综合监督管理，并在国务院规定的职责范围内担当国务院及其有关主管部门审批、核准或者备案的建设项目职业卫生“三同时”的监督管理。
县级以上地方各级平安生产监督管理部门对本行政区域内的建设项目职业卫生“三同时”实施综合监督管理，并在本级人民政府规定的职责范围内担当本级人民政府及其有关主管部门审批、核准或者备案的建设项目职业卫生“三同时”的监督管理。
跨两个及两个以上行政区域的建设项目职业卫生“三同时”由其共同的上一级人民政府平安生产监督管理部门实施监督管理。
上一级人民政府平安生产监督管理部门依据工作须要，可以将其负责的建设项目职业卫生“三同时”监督管理工作托付下一级人民政府平安生产监督管理部门实施。
第七条国家对可能产生职业病危害的建设项目实行分类监督管理，将可能产生职业病危害的建设项目分为职业病危害稍微、职业病危害一般和职业病危害严峻三种类型。
卫生部关于印发《建设项目职业卫生审查规定》的通知
卫生部关于印发《建设项目职业卫生审查规定》的通知文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2006.09.18•【文号】卫监督发[2006]375号•【施行日期】2006.09.18•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】职业与放射卫生正文卫生部关于印发《建设项目职业卫生审查规定》的通知（卫监督发〔2006〕375号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，卫生部卫生监督中心，中国疾病预防控制中心：为贯彻执行《职业病防治法》和《建设项目职业病危害分类管理办法》（卫生部令第49号），进一步加强建设项目职业卫生审查，规范卫生行政许可工作，我部组织制定了《建设项目职业卫生审查规定》，现印发给你们，请遵照执行，并就有关问题通知如下：一、卫生部委托卫生部卫生监督中心负责承担卫生部负责备案、审核、审查和竣工验收的建设项目的审查、受理工作，包括：建设项目职业病危害预评价、防护设施设计和竣工验收的受理，组织有关人员进行职业病防护设施的设计审查和竣工验收。
二、考虑到建设项目职业卫生评价审查周期长，在《建设项目职业病危害分类管理办法》施行前已完成评价、进入审查程序的，有关文件资料要求可适当放宽到9月30日。
三、卫生部卫生监督中心咨询电话： 64047878转2211，地址：北京市东城区交道口北三条32号，邮编：100007。
附件：建设项目职业卫生审查规定二00六年九月十八日附件建设项目职业卫生审查规定第一章总则第一条为规范建设项目职业卫生审查工作，保证职业卫生审查工作公开、公平、公正，根据《建设项目职业病危害分类管理办法》，制定本规定。
第二条建设项目职业卫生审查工作包括职业病危害预评价审核或备案、职业病防护设施设计审查、职业病防护设施竣工验收或备案。
第三条建设项目职业病危害预评价报告、建设项目职业病危害控制效果评价报告应当由取得相应资质的机构按照建设项目职业病危害评价规范编制。
建设项目职业病危害(放射防护)设施设计审查申请书
□6.委托申报的，应提供委托申报证明
（1份）
主管部门意见：
主管部门领导（签名）：（单位公章）
年月日Hale Waihona Puke 审核时间审核批准文号
申报材料：
□1.申请建设项目放射防护设施设计审查的公函
（2份）
□2.建设项目放射防护设施设计审查申请书
（2份）
□3.建设项目放射防护设施设计放射卫生专篇
(1份)
□4.建设项目放射防护设施设计单位的资质证明（影印件）
（1份）
□5.建设项目职业病危害（放射防护）预评价报告的批复（复印件）
建设项目职业病危害（放射防护）
设施设计审查申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
陕西省卫生厅制
项目名称
项目地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算（万元）
放射防护投资概算（万元）
建设单位地址
邮政编码
设计单位
放射防护
预评价报告审核
报告编制单位
审核机关
建设项目职业病防护设施竣工验收备案申请书
验收（备案）申请书作者: 日期: 附件3建设项冃职业病防护设施竣工验收（备案）申请书建设项目名称_________________________________建设单位（公章）_____________________________申请日期_____________________________________填写说明一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施竣工验收（备案）的建设单位填写，一式两份。
二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。
三、申请书中“职业病危害类别”栏根据建设项目职业病危害预评价报告结论选择填写；职业病危害类别一般的建设项目在“申请类别”栏选择备案，其他危害类别的建设项目选择“审核”。
四、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函”由建设单位主管部门出具。
属于国家安全监管总局受理范围的建设项目，建设单位为国有企业及其所属独资分（子）公司、控股公司及下属单位的，主管部门指国有企业集团公司（总公司）；其他类型的建设单位，其主管部门为建设单位本身。
属于省级及以下安全监管部门受理范围的建设项目，建设单位主管部门由省级安全监管部门规定。
□ 1.申请建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）的公函（2份）□ 2.建设项目职业病危害预评价报告备案通知书/审核批复文件（复印件）（2份）□3.建设项目立项审批文件（复印件）（2份）□ 4.建设项目职业病防护设施设计专篇/设计专篇审査批复文件（复印件）（2份）□ 5.建设项目职业病危害控制效果评价机构资质证明（影印件）（2份）□6.建设项目职业病危害控制效果评价报告（2份）□7.建设单位和职业卫生专家对职业病危害控制效果评价报告的评审意见（2份）□8.建设项目职业病防护设施竣工自行验收情况报告（2份）□9.建设项目职业病防护设施施工单位和监理单位资质证明（影印件）（2份）。
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□3、建设项目预评价报告及卫生审核意见
□4、建设项目设计单位的资质证明（复印件）
受理日期：年月日
受理经办人（签名）：
以 下 由 卫 生 监 督 所 填 写
卫生监督所经办岗意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
签名：日期 签名：日期
签名：日期 签名：日期
卫生局主管局长意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
签名：日期 签名：日期
批复文号：穗开卫职预字[ ]第 号
发放日期：
领取人签名(请用正楷书写)：身份证号码：
领导日期：
办结情况：
签名：日期
所附资料情况：
签名：日期
备注：
卫生监督所科长意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
签名：日期 签名：日期
卫生监督所主管所长意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的写
卫生局法制与监督科意见：
上一环节□是□否符合规范要求上述不符合规范要求的情况已改正
编号：
建设项目职业卫生防护设施设计审查申请书
项目名称
建设单位（公章）
申请日期
项目名称
工程地址
项目性质
新建□改建□扩建□技术改造□技术引进□其他□
法定代表人
项目负责人
联系人
联系电话
总投资概算
职业卫生投资
建设单位地址
设计单位
职业病危害预评价报告审核
报告编制单位
审核机关
审核时间
审核意见
提交材料：
□1、申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函